Anda di halaman 1dari 7

PEMBAHASAN : Pasien Eisenmenger mempunyai risiko yang sangat tinggi ketika menjalani Non Cardiac Surgery (NCS), dengan

kematian mencapai 30%. Patologi yang mendasari NCS sangat diperlukan seperti urgensi, durasi operasi dan anestesi yang digunakan, mempengaruhi risiko perioperatif. Evaluasi Preoperative pasien Eisenmenger harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam mengelolah kasus-kasus yang kompleks. Anamnesa lengkap dan pemeriksaan fisik, keduanya diperlukan selain tes tes lain pada saat pre operasi. Pada pasien ini tidak dilakukan evaluasi pre operasi dengan benar sehingga adanya riwayat penyakit jantung bawaan tidak diketahui sejak awal yang menyebabkan pasien mengalami keterlambatan operasi karena memerlukan tindakan diagnosis dulu untuk mengetahui jenis penyakit jantung bawaan yand dideritanya. Selain itu karena tidak diketahui sejak awal maka persiapan obat dan alatpun masih kurang memadai. Tes yang diperlukan mencakup EKG 12-lead, foto toraks, darah lengkap, kimia darah, tes pembekuan, kadar obat (jika ada) dan mungkin penilaian echocardiographi dari fungsi ventrikel kiri, kanan, ukuran dan fungsi ventrikel dan tingkat keparahan hipertensi pulmonal dan trikuspid regurgitasi. Meskipun nilai prediksi pra operasi EKG masih kontroversial di masyarakat umum, tapi harus dilakukan pada pasien Eisenmenger untuk melihat ritme dasarnya. Pada pasien ini didapatkan Hb awal 18 dengan hematocrit 52,7%, kimia darah dan tes pembekuan darah masih dalam batas normal. Profil hematologi praoperasi pasien Eisenmenger penting karena terkait erythrocytosis

81

sekunder dan potensial komplikasi termasuk kejadian serebrovaskular, penurunan kadar faktor pembekuan dan diathesis perdarahan. Yang terakhir adalah sekunder untuk disfungsi dan kurangnya trombosit sehingga terjadi trombositopenia. Perloff menyarankan untuk terapi phlebotomy pre operasi dengan penggantian cairan yang diindikasikan untuk pasien dengan sindrom hiperviskositas dan hematokrit lebih dari 65% karena hal ini akan memperbaiki defek hemostatik dan mengurangi risiko perdarahan

intraoperatif. Darah yang dikeluarkan saat phlebotomy harus disimpan untuk potensial transfusi autologous. Pada pasien ini didapatkan sianotis pada bibir dan jari-jarinya dengan SpO2 78% dengan O2 masker bening 6 lpm. Tingkat keparahan sianosis, trikuspid regurgitasi dan disfungsi ventrikel kanan memainkan peran penting dalam menentukan risiko perioperatif. Hasil dari evaluasi pre operasi harus ditinjau dengan tim bedah dan

anestesi (sebaiknya jantung) dalam pendekatan kolaboratif dan keputusannya dikomunikasikan pada pasien. Pasien yang dirasa punya risiko yang sangat tinggi untuk NCS dibatalkan atau ditunda tergantung pada urgensinya,

sebaliknya, pasien yang memiliki risiko yang dapat diterima harus sangat hatihati dalam merencanakan NCS. .Variabel hemodinamik seperti perubahan dalam denyut jantung, tekanan darah, volume pembuluh darah, oksigenasi, dan neurohormonal aktivasi dan gangguan tambahan pada system cardiopulmonal yang abnormal. Lamanya operasi, terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik yang memerlukan resusitasi volume cairan yang besar, terkait dengan peningkatan risiko mortalitas perioperatif. Pada pasien ini saat induksi terjadi penurunan tekanan

82

darah,

pasien

diberikan

cairan

dan

kemudian

vasopressor

untuk

mempertahankan SVR nya. Tidak ada teknik anestesi yang terbaik untuk protective myocardial pada pasien yang kompleks ini. Pasien Eisenmenger merupakan tantangan sulit karena mereka telah kehilangan kemampuan untuk beradaptasi dengan perubahan mendadak dalam hemodinamik karena penyakit pembuluh darah paru menetap. tekanan darah sistemik dapat potensial kolaps kardiovaskuler, Akibatnya, sedikit penurunan

meningkatkan shunting kanan ke kiri dan sehingga prinsip dasar dari setiap teknik

anesthesi yang dipilih harus mempertahankan cardiac output dan systemic vascular resistance. Anestesi dapat dicapai dengan menggabungkan short acting, intravena (IV) narkotika seperti fentanil, yang biasanya ditoleransi dengan baik, selain induksi dengan dosis rendah agen seperti sodium thiopental atau ketamin atau agen inhalasi, misalnya, isoflurane. Atracurium dan vecuronium dapat digunakan sebagai relaksan otot karena efek minimal mereka pada sistem kardiovaskular. Selain pilihan teknik anestesi, langkah penting tambahan perlu diambil. Semua IV line merupakan sumber potensial embolisasi sistemik dan harus mempunyai filter. Durante operasi terjadi perdarahan yang banyak dimana terjadi hemodilusi karena pemberian cairan yang banyak sambil menunggu darah yang lama datangnya.

83

Pasien dengan kelainan jantung yang menjalani pembedahan karena trauma kepala, hal penting yang harus di jaga jangan sampai terjadi secondary brain injury dengan cara mencegah hipotensi, hipoksia,

hypercarbia, anemia, hyperglikemi, hiponatremia. Pada pasien dengan kelainan jantung hal ini sangat sulit, sehingga pada pasien ini terjadi penurunan hemodinamik, BGA saat operasi terjadi hypercarbia dan shunting walaupun sudah diberi FiO2 100%, terjadi anemia karena perdarahan yang banyak. Pulse oximeter untuk kontinyu monitor dari tingkat campuran Venoarteri. Pemeriksaan BGA secara periodik memfasilitasi penilaian asidosis, hiperkarbia dan hipoksia, yang dapat meningkatkan resistensi pembuluh

84

darah paru dan meningkatkan shunting kanan ke kiri. Pada pasien ini selama pembedahan SpO2 74-96% dengan FiO2 100%. Pada pasien Eisenmenger disarankan pemasangan CVC dan arterial line terutama untuk deteksi dini perubahan yang tiba-tiba dari volume dan tekanan. Pada pasien ini di pasang CVC durante operasi tetapi karena keterbatasan alat di OK IRD tidak dipasang arterial line. Operasi berlangsung lama dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil menyebabkan otak pasien bulging, diputuskan untuk menghentikan operasi. Perawatan pasca operasi pasien jantung yang menjalani NCS adalah penting sebagai evaluasi pra operasi dan intraoperatif manajemen. Dalam perawatan pasca operasi di ROI prinsip utamanya adalah dengan balance sirkulasi dengan mencegah hipoksia dan hipotensi. Dengan menjaga oksigenasi seperti kadar oksigen normal pasien sendiri. Masalah hipoksia yang biasanya terjadi karena supply oksigen yang tidak adekuat dan gagal nafas. Terjadi ketidakseimbangan sirkulasi dimana SVR turun dan PVR naik diperlukan rebalance sirkulasi dengan menggunakan vasokonstriktor,

oksigenasi dan hiperventilasi seperti yang terjadi pada pasien ini. Pada pasien ini terjadi gangguan faal hemostasis dan trombositopenia hal ini mungkin disebabkan pada pasien dengan kelainan jantung, jumlah trombositnya rendah dan disfungsi trombosit serta gangguan jalur intrinsik (pengurangan aktivasi dari faktor II, VII, IX, X, V dan von Willebrand), pasien sianosis sering menunjukkan perdarahan dan komplikasi tromboemboli. Empat mekanisme terjadinya trombositopeni pada cyanotic congenital heart disease (CCHD) yaitu :

85

1. Penurunan produksi trombosit 2. Penurunan produksi megakaryocyte 3. Peningkatan destruksi trombosit 4. Peningkatan aktivasi platelet. Selain itu, harus dilakukan upaya untuk mencegah hipovolemia dengan memperhatkian dengan cermat keseimbangan cairan. Manajemen nyeri yang memadai juga sangat penting karena stres dari nyeri pasca operasi dapat berakibat gangguan hemodinamik dan

kemungkinan hypercoagulable. Analgesik dapat menyebabkan penurunan afterload dan keduanya menyebabkan lebih shunting kanan ke kiri pada pasien dengan Eisenmenger karena sindrom. Pasien terjadi Eisenmenger ventrikel harus dan

diobservasi

ketat

cenderung

takikardi

supraventrikuler. Selain itu, tergantung pada kondisi co-morbid, mungkin rentan terhadap brady arrhythmia dan iskemi miokard. Dalam perawatan di ROI, pasien mengalami cardiac arrest yang kemungkinan disebabkan karena krisis pulmonari hipertensi, jika terjadi hal ini maka yang dilakukan : berikan oksigen 100%, hiperventilasi, koreksi asidosis metabolic, kurangi rangsangan nyeri, support cardiac output dengan mencukupkan pre load dan pemberian inotropik, pemberian vasodilator pulmonal.

86

KESIMPULAN : Pasien dewasa dengan sindrom Eisenmenger memerlukan perawatan khusus saat menjalani NCS. mereka dan menghindari Ini ditujukan pada status pra operasi komplikasi terkait dengan sindrom

Eisenmenger dan penyakit kardiovaskular dan non kardiovaskuler. Setiap upaya harus dilakukan untuk meminimalkan risiko perioperatif morbiditas dengan merencanakan NCS, walaupun operasi kecil, dan mengantisipasi masalah yang ada pada pasien. Menjaga saturasi pasien sedapat mungkin 'normal' seperti keadaan normal pasien sebelumnya. itu adalah kompromi fisiologis terbaik untuk mereka. Hipertensi pulmonal merupakan risiko tinggi ketika melakukan prosedur intervensi - aktif mengelolanya, .

87