PENDAHULUAN Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi parenkim paru akut yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial.

Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia merupakan suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk membuat suatu definisi tunggal yang universal.1 Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di Negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di bawah umur lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian pada anak di seluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara.2 Insidens pneumonia pada anak < 5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan di Negara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun. Di Indonesia, ISPA (infeksi saluran pernapasan akut) terutama pneumonia merupakan penyebab kematian utana bayi dan balita. Setiap tahunnya sebanyak 150.000 dari 450.000 kematian bayi dan balita disebabkan oleh ISPA.3 Pneumonia diklasifikasikan berdasarkan anatomis, etiologis, tempat terjadinya infeksi, dan berdasarkan peningkatan frekwensi napas (WHO). 4 1. Pneumonia berdasarkan anatomi yaitu pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkopneumonia), dan pneumonia interstitialis (bronkiolitis).4 2. Pneumonia berdasarkan etiologi yaitu bakteri: Diplocococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus; Virus: Respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus citomegalik; Mycoplasma pneumoniae. Jamur: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitides, Coccidiodes immitis, Aspergilus species, Candida albicans; Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing; Pneumonia Hipostatik; Sindrom Loeffler.4 3. Penumonia berdasarkan tempat terjadinya infeksi yaitu pneumonia masyarakat (community-acquired pneumonia) dan pneumonia rumah sakit atau pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia).4,5 4. Pneumonia berdasarkan peningkatan frekwensi napas (WHO)1

Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dapat ditemukan gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal, seperti mual, muntah, atau diare, kadang ditemukan gejala infeksi ektrapulmoner dan gejala gangguan respiratori yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, merintih, dan sianosis. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya peningkatan frekwensi napas, pernapasan cuping hidung, retraksi, suara pernapasan didapatkan ronki basah halus. Dengan pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan adanya leukositosis shift to the left. Kuman biakan dapat ditemukan dari darah. Pada pemeriksaan rontgen dada tampak bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.1,6 Diagnosis banding pneumonia adalah bronkiolitis, gagal jantung, aspirasi benda asing, atelektasis, abses paru, tuberkulosis. Pneumonia dapat mengakibatkan komplikasi empiema, otitis media akut, meningitis, perikarditis, osteomielitis, peritonitis.2,4 Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%.4,10 Anak dalam keadaan malnutrisi dan yang datang terlambat berobat menunjukkan mortalitas yang tinggi.4 Penyakit jantung bawaan (PJB) nonsianotik merupakan penyakit jantung kongenital yang dibawa sejak lahir dan bersifat non-sianotik. Penyakit jantung baawaan non-sianotik ini di bagi menjadi dua, yaitu berdasarkan adanya pirau kiri kekanan dan tanpa pirau. Dimana pembagiannya adalah sebagai berikut :7 1. PJB Non-sianotik dengan pirau kiri ke kanan : Atrial septal defect (ASD) Ventricular septal defect (VSD) Atroventricular septal defect (AVSD) Persisten ductus arteriosus (PDA) Pulmonal stenosis (PS) Aorta stenosis (AS) Coartasio aorta (Co-A)

2. PJB Non-sianotik tanpa pirau :

Dalam beberapa dekade terakhir VSD menjadi salah satu penyakit bawaan non-sianotik yang paling sering ditemukan di indonesia. Dari data yang diperoleh dari sebuah sumber memaparkan bahwa didapati 1-7 kasus per 1000 kelahiran hidup. Defek septum ventrikuler ini sering terjadi pada bayi prematur atau bayi dengan berat badan lahir rendah dengan laopran insidens tertinggi 7,06% per 100 kelahirannya. Angka kejadian ini lebih tinggi dibandingkan dengan pada usia di attas 2 bulan. Dimana 25-40%nya akan menutup secara spontan saat umur 2 tahun dan pada usia diatas 2 tahun yang belum menutup spontan di anjurkan untuk penutupan defek dengan pembedahan.8 Diagnosis VSD di dasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan. Gejala klinis yang timbul tergantung pada tingkat keparahan dari VSD dan usia pasien. Pada VSD yang kecil keluhan yang timbul sangat minimal sedangkan pada VSD sedang-berat keluhan sering dialami ialah infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) atas, sesak saat minum dan tidak bisa menghabiskan porsi makannya, anak tampak kurus serta berat badan yang sukar naik. Dari pemeriksaan fisik, biasanya terdapat penonjolan dari dinding dada dan retraksi, tetapi yang paling utama yang merupakan ciri khas VSD ialah adanya bising pansistolik, di intercosta III-IV linea parasternal sinistra dan dapat menjalar sepanjang garis parasternalis kiri bahkan ke seluruh prekordium. Pada pemeriksaan penunjang, foto thorax biasanya memberikan kesan adanya pembesaran jantung, pada EKG menunjukan peningkatan aktivitas ventrikel kiri bahkan pembesaran atrium kiri sedangkan Ekokardiografi digunakan untuk menunjukan letak serta ukuran defek serta menetukan ada tidaknya kelainan penyerta.7,8 Penangan dari VSD ini tergantung pada usia pasien, defek pada usia 2 tahun pertama mungkin dapat mengecil ataupun menutup spontan, usia 3-4 tahun yang belum menutup spontan bila ada gejala dapat dianjurkan operasi penutupan defek, sedangkan pada usia 6 yang belum ada tanda penutupan spontan maka harus dilakukan operasi penutupan defek. Penutupan defek yang dianjurkan adalah secara transkateter, dengan amplatzer muscular ventricular septal defect occluder (AMVO).7,8

Prognosis umumnya didasarkan usia pasien, dimana pada usia 2 tahun akan lebih besar kemungkinan untuk terjadinya penutupan spontan dari defect sehingga memberikan prognosis yang baik. Sedang pada usia 6 tahun yang belum ada tanda penutupan spontan defek maka kemungkinan untuk terjadinya komplikasi lebih besar.7,8 Melihat dari tingginya kasus yang terjadi, baik oleh pneumonia maupun PJB nonsianotik khusunya VSD maka akan dibahas lebih lanjut mengenai kasus tersebut untuk lebig memudahakan dalam deteksi dini dan penanganan secara cepat dan tepat guna mengurangi tingkat morbiditas maupun mortalitas dari kedua kasus tersebut.

LAPORAN KASUS

Nama Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Lahir di Berat waktu lahir Partus/oleh Kebangsaan Suku bangsa Nama ibu/umur Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Nama ayah/umur Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Alamat No.Telp

: AM : Laki-Laki : 02 November 2012/12 hari. : RSIA Kasih Ibu : 2940 gram : SC/dokter : Indonesia : Minahasa : Ny. EA/ 27 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Tn. RM/ 29 tahun : Karyawan : S1 : Paniki bawah Lingk. II : 081340803113 Perkawinan I Perkawinan I

Dikirim oleh Dengan diagnosa

: RS. Kasih Ibu : NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia Neonatal, Suspek Penyakit Jantung Bawaan Sianotik, Suspek sepsis

Tanggal MRS

: 02/11/2012 Jam 09.30 WITA

Anamnesis diberikan oleh Ayah penderita Anak ke-1 dari 1 bersaudara Anak 1. Family Tree umur 0 hari keterangan Penderita

Keluhan Utama: Biru pada jari-jari tangan dan kaki sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit + sesak napas + merintih Biru-biru pada jari tangan dan kaki di alami pendertita sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, biru pada jari tangan dan kaki ini awalnya timbul sesaat setelah lahir namun walaupun sudah diberi resusitasi tetapi biru pada jari tangan dan kaki tidak menghilang. Sesak napas dan merintih juga di alami penderita beberapa saat setelah lahir, awalnya sesaat setelah lahir bayi tidak langsung menangis dan butuh rangsangan agar bayi menangis kemudian tidak lama berselang bayi mengalami sesak napas dan terus menerus merintih. Bayi juga tidak terlihat aktif bergerak. Kemudian bayi dirujuk ke RSU Prof. Dr. R.D. Kandou. Anamnesis antenatal : ANC tidak teratur sebanyak 9 kali. Suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu penderita dalam keadaan sehat.

Penyakit yang pernah dialami : Morbili Varicella Pertussis Diarrhea Cacing Batuk/Pilek ::::::-

Kepandaian/kemajuan bayi: Pertama kali membalik tengkurap duduk merangkak berdiri berjalan tertawa berceloteh memanggil mama memanggil papa bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang: ASI PASI Bubur susu Bubur lunak Nasi : lahir - sekarang ::::-

Bubur saring : -

Riwayat imunisasi: BCG Polio DPT : - kali : - kali : - kali

Campak Hepatitis

: - kali : - kali

Anamnesis Keluarga: 1. Riwayat keluarga Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini. 2. Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan Penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding beton, lantai semen, jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 4 orang dewasa dan 1 orang anak. WC/KM terdapat di dalam rumah. Sumber air minum dari PAM. Sumber listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang di tempat pembuangan sampah. Pemeriksaan fisik: Umur Berat Badan Tinggi Badan Keadaan umum Gizi Sianosis Anemia Ikterus Kejang Keadaan mental Kulit : Warna Efloresensi Pigmenntasi Jaringan parut Lapisan lemak Turgor Tonus : 0 hari : 2940 gram : 48 cm : tampak sakit : baik, Z Score Weight for length Girls : 0 < -1 SD : (-) : (-) : (-) : (-) : Letargi RR: 68 x/menit : (-) : (-) : (-) : cukup : kembali cepat : eotonus SB: 36,7C SO2: 91 % : sawo matang N: 132 x/menit

Oedema Kepala : Bentuk Rambut Ubun-ubun besar

: (-) : mesocephal : hitam, tidak mudah dicabut : datar

Mata : Exophtalmus / Enophtalmus : -/Tekanan bola mata : normal pada perabaan Konjungtiva Sklera Pupil Lensa Fundus Visus Gerakan Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/-, PCH (+) Mulut : Bibir Lidah Gigi Gusi : sianosis (-) : beslag (-) : karies (-) : perdarahan (-) : anemis -/: ikterik -/: bulat, isokor, refleks cahaya +/+ : jernih : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : normal

Refleks kornea : normal

Mukosa mulut : basah Bau pernapasan : normal Tenggorokan : Tonsil : T1 - T1 hiperemis (-) Faring : hiperemis (-) Leher : Trakea Kelenjar Kaku kuduk Thorax : : letak ditengah : pembesaran KGB (-) : (-) Xiphosternum (-) Pernapasan paradoksal (-)

Bentuk : normal Rachitic Rosary (-) Precordial bulging (-) Ruang intercostal : retraksi minimal Harrisons groove (-)

Paru-paru:

Inspeksi : simetris, retraksi (+) intercostalis, subcotalis, xyphoid (Chest Indrawing) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor kanan = kiri Auskultasi : SP Bronkovesikuler kasar Rhonki basah halus -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Detak jantung : 132 x/menit Iktus kordis : tidak tampak Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra Batas kanan : Linea parasternalis dextra Batas atas : ICS II-III Bunyi jantung apex M1 > M2 Bunyi jantung aorta A1 < A2 Bunyi jantung pulmo P1 < P2 Bising : (-)

Abdomen :

Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal Lien : tidak teraba Tali pusat terawat Hepar : tidak teraba

Genitalia : Kelenjar : Tulang Otot Refleks

perempuan normal pembesaran (-) : deformitas (-) : eutrofi : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologi

Anggota gerak : akral hangat, CRT 3, sianosis (+)

Resume Masuk Bayi laki-laki, umur 0 hari, BB 2940 gram, PB 48 cm MRS 02/11/2012, jam 09.30 WITA. Keluhan: Biru pada jari tangan dan kaki sejak 3 jam SMRS, sesak napas + merintih, dirujuk oleh RSIA Kasih ibu dengan Aterm SMK + Asfiksia neonatal + Suspek Penyakit jantung bawaan. Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen

N: 132x/menit

R: 68x/menit

SB: 36,7oC

SO2: 91 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising pansistolik gr III/6 ICS III/IV LPPS. Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh +/+, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (+) Diagnosis: NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia Neonatal, Suspek Penyakit Jantung Bawaan Sianotik + Suspek sepsis Terapi: CPAP/ Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (ST) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV Oral aff sementara. GDS tiap 24 jam Anjuran pemeriksaan: DL, Diff Count, CRP, Photo Thorax PA, Ekokardiografi Hasil laboratorium tanggal 02-11-2012: Hematokrit Hb Leukosit Trombosit : 42.9 % : 15,0 g/dl : 22.700/ l : 321.000/ l Eusinophil Basophil Batang Segmen Lymphosit Monosit :0 :0 :6 : 56 : 42 :2

CRP kualitatif : Negatif

10

Follow up Perawatan hari pertama (03-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 130x/menit R: 60x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,5oC SO2: 92 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (+) Diagnosis: NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia Neonatal + susp PJB nonsianotik + Susp sepsis Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (2) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (2) Oral aff sementara. GDS tiap 24 jam GDS 144 mg/dL Foto thorax Kesan : Cardiomegali, suspek pulmonal stenosis. Perawatan hari kedua (04-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 134x/menit R: 62x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,8oC SO2: 94 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS

11

Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (3) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (3) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) GDS tiap 24 jam GDS 94 mg/dL Perawatan hari ketiga (05-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 138x/menit R: 60x/menit Kesadaran: letargi SB: 36,4oC SO2: 95 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)

12

Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (4) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (4) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Oral stop GDS tiap 24 jam Perawatan hari keempat (06-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 140x/menit R: 58x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,5oC SO2: 95 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (5) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (5) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Oral stop GDS tiap 24 jam Perawatan hari kelima (07-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 138x/menit R: 58x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,7oC SO2: 96 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.

13

Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (6) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (6) Digoxin 2x0,015 mg (Pulv) Oral stop GDS tiap 24 jam Perawatan hari keenam (08-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 142x/menit R: 56x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,5oC SO2: 97 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (7) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (7)

14

Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Susu (ASI/PASI) 8x4-8ml Via NGT Perawatan hari ketujuh (09-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 140x/menit R: 54x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,9oC SO2: 97 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis : NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (8) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (8) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Susu (ASI/PASI) 8 x 10-15 ml Via NGT

Perawatan hari kedelapan (10-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 138x/menit R: 52x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,4oC SO2: 98 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal

15

Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik Terapi: O2 headbox 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (9) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (9) Digoxin 2 x 0,015 mg (pulv) Susu (ASI/PASI) 8 x 18-22 ml via NGT

Ekokardiografi Kesan : VSD PMO Kecil. Perawatan hari kesembilan (11-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 132x/menit R: 52x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,7oC SO2: 98 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil Terapi: O2 headbox 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (10)

16

Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (10) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Susu (ASI/PASI) 8 x 22 ml via NGT Perawatan hari kesepuluh (12-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 138x/menit R: 52x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,8oC SO2: 99 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil Terapi: O2 headbox 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (11) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (11) Digoxin 2x0,015 mg (pulv) Susu (ASI/PASI) Perawatan hari kesebelas (13-11-2012) Keadaan umum: tampak sakit N: 140x/menit R: 50x/menit Kesadaran: somnolen SB: 36,6oC SO2: 99 %

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-) Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid. Cor: bising (-) Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal

17

Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba Tali pusat terawat Ekstremitas: akral hangat, CRT 3, Sianosis (-) Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil Terapi: O2 headbox 5-7 L/menit IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips) Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (12) Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (12) Digoxin 2x0,015 mg Captopril 3x0,8 mg Inj Furosemid 2x3 mg IV Susu (ASI/PASI) 8x15 ml via NGT

18

DISKUSI Pada penderita ini didiagnosis Penumonia Neonatal + VSD PMO Kecil. Hal ini didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.8 Dari anamnesis didapatkan penderita mengalami biru pada jari-jari tangan dan kaki. Biru-biru pada jari tangan dan kaki di alami pendertita sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, walaupun sudah diberi resusitasi tetapi biru pada jari tangan dan kaki tidak menghilang. Sesak napas dan merintih juga di alami penderita beberapa saat setelah lahir, awalnya sesaat setelah lahir bayi tidak langsung menangis dan butuh rangsangan agar bayi menangis kemudian tidak lama berselang bayi mengalami sesak napas dan terus menerus merintih. Bayi juga tidak terlihat aktif bergerak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi napas 68 kali/menit, adanya pernapasan cuping hidung, retraksi intercostalis, retraksi subcostal, retraksi xyphoid, rhonki basah halus. Hal ini sesuai dengan yang tercantum dalam Pedoman Pelayanan Medis IDAI yang menyebutkan bahwa, diagnosis ditegakkan dari anamnesis yaitu adanya sesak napas serta dengan pemeriksaan fisik diperoleh gejala distress pernapasan seperti takipnea > 60x per menit, retraksi interkostal, bising pansistolik pada ICS III-IV bahkan sianosis pada ekstremitas.1 Berdasarkan gejala dan tanda yang didapatkan, maka dapat digolongkan dalam pneumonia berat sesuai dengan klasifikasi WHO untuk pneumonia pada usia < 2 bulan.1 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan juga, hal ini dapat digolongkan dalam penyakit jantung bawaan sianotik.1,7 Pada pemeriksaan laboratorium darah (2-11-2012) ditemukan leukositosis serta gambaran foto thoraks menunjukkan adanya kardiomegali dengan pulmonal stenosis. Hal ini sesuai dengan dituliskan Marjdanis Said dalam Buku Ajar Respirologi, bahwa pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN.2 Sedangkan pada gambaran foto thorax didapatkan kardiomegali yang menunjang diagnosis penyakit jantung bawaan.1,3,7 Menurut klasifikasi WHO bahwa pneumonia berat adalah jika ditemukannya napas cepat ( > 60x / mneit ) atau retaksi yang berat pada bayi

19

kurang dari 2 bulan. Pada kasus ini penderita beumur 0 hari, dengan napas cepat dan retraksi yang berat didiagnosis dengan penumonia neonatal karena hal ini sesuai dengan klasifikasi. Diagnosis VSD PMO kecil sendiri berdasarkan hasil Echocardigrafi pada tanggal 10 november 2012.6-8 Penderita di rawat di ruang perawatan neonatal, sesuai dengan kriteria rawat inap bayi, dimana saturasi O2 92% dan sianosis, frekuensi napas > 60 kali permenit, adanya distres pernapasan serta keluarga tidak dapat melakukan perawatan dirumah Penatalaksanaan dengan penggunaan CPAP atau head box dengan O2 5-7 liter per menit, antibiotik yang sesuai dengan penggolongan pneumonia, dan untuk menanggulangi penyakit jantung bawaan non-sianotiknya. CPAP digunakan karena saat masuk penderita masuk dalam gangguan napas sedang sesuai kriteria Skor Downe, dan menurut pustaka dengan asfiksia sedang maka perlu dilakukan penanganan dengan CPAP atau pun dengan menggunakan headbox. Skor Gawat Napas Menurut Downe Frekuensi napas Retraksi Sianosis Air Entry Merintih 0 <60x/menit Tidak ada Tidak ada Udara Masuk Tidak merintih 1 60-80x/menit Ringan Hilang dengan O2 Penurunan ringan udara masuk Dapat didengar dengan stetoskop 2 >80x/menit Berat Menetap walau sudah diberi O2 Tidak ada udara masuk Dapat didengar tanpa alat bantu

Keterangan : <4 4-6 >7 : Gangguan napas ringan Head Box/nasal kanul : Gangguan Napas Sedang CPAP : Gangguan Napas Berat Ventilator

Antibiotik yang di berikan pada pasien ini adalah kombinasi antara amoxicillin dan gentamisin.9-11 Dimana obat-obatan ini sesuai dengan yang tertera

20

dalam pedoman pelayanan medis IDAI berdasar rekomendasi UKK Respirologi untuk neonati-2 bulan di gunakan kombinasi ampisilin dan gentamisin. Untuk pengobatan PJB non-sianotik VSD, diberikan digoxin dengan dosis 0,01 mg/Kgbb/hari guna mencegah terjadi komplikasi gagal jantung serta membantu meringankan kerja jantung khususnya bagian jantung sebelah kanan, karena adanya pirau dari kiri ke kanan hingga dapat meningkatkan tekanan dan kerja jantung kanan. Pada perawatan hari kesebalas ditambahkan injeksi furosemid dan captopril secara oral sebagai obat anti gagal jantung, hal ini ditujukan untuk menunjang kerja digoxin untuk meringkan kerja jantung.7,10,11 Prognosis pada pasien ini baik, karena pada pemberian terapinya sudah sesuai dengan prinsip pengobatan pneumonia, serta PJB nonsianotik khususnya VSD. Namun khususnya pada VSD bila defek pada katub tidak menutup spontan pada umur 2 tahun, maka perlu dilakukan koreksi dengan segera atau paling tidak evaluasi terhadap perkembangan penyakit. Karena apabila terdapat perburukan dan tanda-tanda komplikasi pembesaran jantung dan gagal jantung maka perlu secepatnya dilakukan penutupan defek pada septum ventrikel.8

PENUTUP

21

Kesimpulan Pada penderita dapat ditegakan diagnosis pneumonia neonatal dan VSD PMO kecil berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dasar diagnosis dari kasus ini adalah dimana penderita mengalami demam, sesak, pernapasan cuping hidung, retraksi yang dalam, sianosis perifer, leukositosis, dan foto thoraks dengan kardiomegali dan ekokardiografi yang menunjukan VSD PMO kecil. Pada kasus dilakukan tata laksana umum yaitu pemberian oksigen dengan resiko asfiksia sedang menggunakan CPAP, cairan intravena, antibiotik, dan pengobatan simptomatik. Pada kasus ini antibiotik yang diberikan adalah amoxisilin dikombinasikan dengan gentamisin. Saran Perlu memberikan pemahaman pada orang tua tentang pneumonia dan penyakit jantung bawaan non-sianotik VSD serta komplikasi yang dapat terjadi, sehingga dapat segera mencari pengobatan jika menemukan gejala sesak pada bayi. Pencegahan pneumonia dapat dilakukan dengan imunasasi pneumokokus (PCV) 4 kali pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan yang ke empat pada umur 15-18 bulan. Sedangkan pada penyakit jantung bawaan non-sianotik VSD yang utama adalah pencegahan komplikasi dengan pembedahan yang cepat bila tidak terjadi penutupan spontan pada defek.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. 2.

Pudjiadi AH, dkk, editor. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 250-55. Said M. Pneumonia. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama. Raharjoe NN, dkk, editor. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. h. 350-64..

3. 4.

Asrul A. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: PT. Bina Rupa Aksara; 2000. Staf Pengajar lmu Kesehatan Anak FKUI. Bahan Kuliah Jilid 3 lmu Kesehatan Anak Edisi ke-4. Jakarta: Infomedika Jakarta; 2007. h. 1228-35.

5.

Richard M, Mitchel, et al. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbin & Cotran, Ed. 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h. 446

6.

Mantik MFJ, Runtunuwu A, Wantania JM, editor. Bronkopneumonia. Dalam: Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi. Manado: Bagian Ilmu Kesehatan Anak/SMF Anak FK UNSRAT Manado.2001. h. 197-8.

7.

Pudjiadi AH, dkk, editor. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 38-40.

8.

PPNI.

Konsep

dasar

ventrikel

septum

defek.

Available

from

http://ppnikarangasem.wordpress.com/2012/02/26/konsep-dasar-ventrikelseptal-defek-vsd/. Accessed, november 20, 2012. 9. Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Pneumonia. Dalam: Behrman R.E., et.al (editor). Ilmu Kesehatan Anak Nelsons vol. 2 edisi. 15. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC. 2000. h. 885 10. Wardlaw TM, Johansson EW, Hodge MJ. Pneumonia: The Forgotten Killer of Children. UNICEF WHO; 2006. 11. Setiabudi R. Pengantar Antimikroba . Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, editor. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI; 2008. h. 585-98.

23

24