PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR : TAHUN 2011

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA BARAT, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, perlu penataan penyelenggaraan kesehatan yang berjenjang dan berkesinambungan; b. bahwa untuk terwujudnya kesinambungan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan Peraturan Gubernur; : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744) dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);

Mengingat

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2001 tentang Paten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4130); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan, Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219); 5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 10. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700); 11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Dan Pemerintah Daerah Kabupaten Kota .Memperhatikan 12. Seri E. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Tugas dan Wewenang serta Kedudukan Keuangan Gubernur Sebagai Wakil Pemerintah di Wilayah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 82. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 46). 16. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4592). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). 18. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49. Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor ..). Pemerintah Daerah Provinsi. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 9 Seri D. 19.. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun 2008 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 8 Seri E. 17. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637). : 1.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5107).. Tambahan Lembaran Daerah Nomor . Tambahan Lembaran Daerah Nomor 45). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 13 Seri E. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah. 13.. 15.. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 15) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor . Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 922/Menkes/Sk/X/2008 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan Antara Pemerintah. 14.

timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal. dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu 9. RSD adalah Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Barat 7.2. 5. rujukan teknologi. rujukan operasional. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Daerah adalah Provinsi Jawa Barat. Tambahan Lembaran Daerah Nomor7). rujukan kasus. Pemerintah Daerah adalah beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah upaya Pemerintah Kabupaten/Kota dan Provinsi di Jawa Barat dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin di Provinsi Jawa Barat yang sudah memiliki kartu peserta atau yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. diluar peserta Jamkesmas. 6. rujukan tenaga ahli. GUBERNUR JAWA BARAT MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN BAB I KETENTUAN UMUM Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan 1. Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 11 Seri E. 8. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat. rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium(permenkes 922/2008). Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab. 3. . 2.

terpadu. guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Peserta Jamkesda adalah mereka yang memiliki kartu peserta Jaminan Kesehatan Daerah dan bayi yang baru lahir dari peserta yang tercatat dalam kartu keluarga 12. Rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik. Rumah Sakit mampu PONEK adalah Rumah Sakit yang mampu menangani pelayanan kegawatdaruratan persalinan dan bayi baru lahir 24 jam secara paripurna 15. 11. rujukan tenaga dan rujukan operasional dalam upayan kesehatan masyarakat. 18. Masyarakat miskin adalah masyarakat kurang/tidak mampu dari sisi sosial ekonominya yang secara administratif merupakan warga Provinsi Jawa Barat dibuktikan dengan KTP dan Kartu Keluarga yang sah. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan menggunakan prinsip efisien dan efektif sesuai dengan kewenangan medis disetiap tingkatan. Rujukan upaya kesehatan perseorangan adalah rujukan kasus/spesimen yang diselenggarakan dengan pendekatan kewilayahan diutamakan ditujukan untuk kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan medik dasar dan atau spesialistik serta subspesialistik yang bermutu. Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan pelayanan medis dan penunjang. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera. dan paripurna melalui sistem rujukan. . rujukan bahan pemeriksaan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang penyakit. Upaya rujukan pelayanan kesehatan adalah kegiatan yang diselenggarakan secara berkesinambungan. 22. 14. terapi dan tindakan medik berupa pengiriman pasien. 13. 21. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga pelayanan kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur operasional dan kewenangan medis.10. Rujukan upaya kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosa. 23. Puskesmas mampu PONED adalah Puskesmas dengan tempat perawatan yang mampu menangani pelayanan kegawatdaruratan medis dasar pada persalinan dan bayi baru lahir. Rujukan upaya kesehatan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab secara timbal balik baik horisontal maupun vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan 17. 19. 20. 16. Wilayah cakupan rujukan (Wilayah Rujukan Regional) adalah pengaturan wilayah berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur untuk mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sesuai dengan permasalahan kesehatan yang dimilikinya dengan efektif dan efisien.

BAB III JENJANG RUJUKAN MEDIS/SPESIMEN Pasal 3 (1). Posyandu. Puskesmas Keliling. Praktik Bidan b. (2). a.BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 Maksud ditetapkannya Peraturan Gubernur ini adalah agar terwujud suatu mekanisme kerja yang mengatur secara effektif dan efisien alur pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis melalui jalur rujukan. Kader dan dukun bayi. Praktik Dokter Umum f. Pelayanan kesehatan bersumber masyarakat. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (PPK 1) a. Praktik Dokter Gigi g. baik bagi petugas kesehatan maupun bagi masyarakat. b. Klinik Bersalin d. Praktik Perawat c. sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya yang terbatas Pasal 2 Tujuan ditetapkannya Peraturan Gubernur ini sebagai panduan dalam pelaksanaan sistem rujukan pelayanan kesehatan. Poskesdes dan Polindes) h. Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu. Puskesmas DTP mampu PONED . Klinik e.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) b. Laboratorium Klinis/Kesehatan Swasta (4). Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi . Rumah Sakit Wilayah : d. Laboratorium Klinis/Kesehatan Kabupaten/Kota f. Rumah Sakit Vertikal :  Rumah Sakit Rujukan Tertinggi (Top Referal) :            Rumah Sakit Hasan Sadikin RS Jantung Harapan Kita RS Kanker Dharmais Rumah Sakit Jiwa Cisarua Rumah Sakit Paru Rotinsulu Rumah Sakit Marzuki Mahdi Rumah Sakit Al Ikhsan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Rumah Sakit Paru Sidawangi Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon Rumah Sakit Karawang Kabupaten Karawang Rumah Sakit Cibinong Kabupaten Bogor Rumah Sakit Syamsudin Kota Sukabumi Rumah Sakit Tasikmalaya Kota Tasikmalaya b. BKPM e.(3). Rumah Sakit Provinsi : c. Rumah Sakit Swasta c. BKKM d. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga/sub spesialistik sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 3 (PPK 3) a. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua/spesialistik sebagai Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 2 (PPK 2) a.

Kabupaten Bekasi dan Kota Bekasi dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Karawang sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 2. Laboratorium klinik/kesehatan dan RS Kabupaten/Kota. Wilayah Cakupan Rujukan Provinsi yang terdiri dari :  Wilayah Cakupan Rujukan 1 (satu) meliputi Kota Bogor. c. Kota Sukabumi dan Kabupaten Cianjur dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Samsudin SH sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah . praktek swasta. Wilayah administratif kabupaten/kota dan Provinsi d. Balai kesehatan. dan RS Provinsi serta RS Vertikal . Kabupaten Karawang. (2) Wilayah cakupan rujukan dapat ditentukan berdasarkan : a.BAB IV WILAYAH CAKUPAN RUJUKAN Pasal 4 (1) Untuk memudahkan keterjangkauan masyarakat pada pelayanan kesehatan yang bermutu Daerah dan Kabupaten/Kota mengembangkan Wilayah Cakupan Rujukan. Target jumlah penduduk. rumah bersalin. (3) Wilayah Cakupan Rujukan meliputi : a. RS Swasta. seperti puskesmas. Data kunjungan pasien dari dalam dan luar wilayah administratif. b. menurut jarak dan waktu tempuh.  Wilayah Cakupan Rujukan 3 (tiga) meliputi Kabupaten Sukabumi.  Wilayah Cakupan Rujukan 2 (dua) meliputi Kabupaten Purwakarta. Klinik pengobatan. Kabupaten Bogor dan Kota Depok dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Cibinong sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang dibina.

Kota Cirebon. d. Kabupaten Garut dan Kota Banjar dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Kota Tasikmalaya sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi  Wilayah Cakupan Rujukan 6 (enam) meliputi Kabupaten Sumedang. Kabupaten Bandung. Kabupaten Ciamis. Wilayah Cakupan Rujukan Wilayah Kabupaten/Kota dan Fasilitas Pelayananan Rujukan Tertingginya Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta minimal Kelas C dan Laboratorium Klinik Madia ditetapkan dengan SK Bupati/Walikota yang paling banyak meliputi 5 Kecamatan di Kabupaten dan 5 Kelurahan di Kota. Kabupaten Indramayu. Wilayah Cakupan Rujukan Kecamatan/Kelurahan dan Fasilitas Pelayananan Rujukan Tertingginya bisa Rumah Sakit Pemerintah . b. Kota Bandung.Provinsi 3. Kabupaten Majalengka dan Kabupaten Kuningan dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Gunung Jati dan RS Sidawangi sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 4. Kabupaten Bandung Barat dan Kota Cimahi dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Provinsi Al Ikhsan dan RS Jiwa Provinsi sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 6. c. Wilayah Cakupan Rujukan Kabupaten/Kota meliputi seluruh wilayah Kabupaten/Kota dengan Fasilitas Pelayananan Rujukan Tertingginya Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta minimal Kelas B dan Laboratorium Klinik Utama Pemerintah/Swasta ditentukan dengan SK Bupati/Walikota.  Wilayah Cakupan Rujukan (4) meliputi Kabupaten Cirebon.  Wilayah Cakupan Rujukan 5 (lima) meliputi Kabupaten Tasikmalaya. Kota Tasikmalaya.

RSD Gunung Jati. Klinik Utama dan Laboratorium Klinik Pratama ditetapkan dengan SK Bupati/Walikota. (4) Pemerintah Daerah menentukan Rumah Sakit yang ada di Jawa Barat dan di luar Jawa Barat menjadi rujukan tertinggi di Daerah sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis tertinggi. utility Rumah Sakit tinggi terutama dari Kabupaten/kota disekitarnya dan kemudahan akses transportasi di wilayah sekitarnya. (10) Daerah dan Kabupaten/Kota mengembangkan Puskesmas menjadi Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (DTP) minimal 10 Tempat Tidur. Pemerintah Daerah menetapkan Rumah Sakit Rujukan Wilayah berdasarkan Kelas Rumah Sakit minimal Kelas B. yaitu RSD Karawang. dan RSD Syamsudin dengan Surat Keputusan Gubernur (8) Pemerintah Daerah dan Kabupaten/Kota mengembangkan RSD Kabupaten/Kota menjadi Rumah Sakit Rujukan bagi seluruh Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar atau PPK 1 yang ada di Kabupaten/Kota dengan Klasifikasi Kelas B sebagai PPK 2 dengan Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota (9) Daerah dan Kabupaten / Kota mengembangkan Rumah Sakit Pemerintah maupun Swasta Mampu PONEK dengan ratio minimal 1 berbanding 500. RSD Tasikmalaya. dan mampu PONED minimal 1 (satu) perkecamatan sebagai . Puskesmas DTP mampu PONED. RSD Cibinong. (5) Pemerintah Daerah mengembangkan Rumah Sakit Provinsi sebagai Rumah (6) Sakit Rujukan Provinsi dengan klasifikasi Kelas A/B Pendidikan sebagai PPK 3.000 penduduk. Pemerintah Daerah mengembangkan Rumah Sakit Rujukan Wilayah sebagai (7) Rumah Sakit Rujukan dengan klasifikasi Kelas A/B Pendidikan sebagai jejaring PPK 3.atau Swasta Kelas D.

PPK 1 yang menjadi pusat rujukan dari Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar (tingkat pertama) di wilayah kecamatan. Dalam keadaan kegawat daruratan b. (4) Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal (2) dalam keadaan sebagai berikut : a. (5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak memenuhi ketentuan alur rujukan dan wilayah cakupan rujukan dapat diberikan sanksi sesuai ketentuan. (11) Kabupaten/Kota mengembangkan Puskesmas sebagai PPK 1 yang sesuai standar dan melayani persalinan serta mempunyai Unit Gawat Darurat yang berfungsi. . (2) (3) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertical dan horizontal sesuai dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan tidak mempunyai sarana / tenaga yang sesuai dengan kebutuhan. BAB V ALUR RUJUKAN Pasal 5 (1) Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan di kecamatan. Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan dalam 1 (satu) wilayah cakupan rujukan berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari PPK 1 ke PPK 2 dan seterusnya.

Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan. maka : a. maka suatu rujukan hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut : a. b. (4) Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama perjalanan menuju ketempat rujukan. . Jamkesda dan kartu Assuransi lain. baik yang merujuk atau yang menerima rujukan. dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan. e. Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang d. (2) Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan medis Daerah (3) Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai. mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.BAB VI SYARAT RUJUKAN Pasal 6 (1) Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk merujuk. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :    Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh. f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi. c. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan. Kartu Jamkesmas.

b. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi. pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis. harus ada kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tujuan Rujukan i. b. h. rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah sakit kelebihan pasien ( jumlah tempat tidur tidak mencukupi). rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai dengan rujukan kewilayahan. f. pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula. g. c. khusus untuk pasien Jamkesda dan pemegang Assuransi Kesehatan lainnya. rujukan sebagaimana dimaksud huruf f dirujuk ke rumah sakit yang setara atau sesuai dengan jaringan pelayanannya. (5) Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dan atau lengkap hanya dapat dilakukan apabila : a. oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu. pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula. dari hasil pemeriksaan medis. e.cairan infus. d. c. khusus untuk pasien Jamkesda hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara yaitu ke PPK1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan . pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan kegawat daruratan. sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasi.

d. h. memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien harus dirujuk. keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan. surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1) kecuali dalam keadaan darurat.kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Barat. melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dituju sebelum merujuk. f. Jamkesda dan . sebelum dikirim. c. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan e. i. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis. atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk. g. BAB VII KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Pasal 7 Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan : a. pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat rujukan. (6) Fasilitas Pelayanan Kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan. ketentuan-ketentuan yang ada pada Askes. Jamkesmas. b. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.

menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien. membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil. memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan. apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi. melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan. . mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan c. dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama. BAB VIII PENANGGUNG JAWAB SISTEM RUJUKAN Pasal 9 (1) Daerah dan Daerah Kabupaten/Kota bertanggungjawab terhadap tersedianya infrastruktur yang menunjang dapat terselenggaranya system rujukan secara bermutu dan sesuai standar di Provinsi dan Kabupaten/Kota di Jawa Barat (2) Kepala Dinas adalah penanggung jawab sistem rujukan pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.SKTM dan badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku. e. f. membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. Pasal 8 Kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang menerima rujukan : a. d. g. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan. b. serta melaksanakan perawatan.

Keberadaan tempat tidur yang kosong di semua Kelas (2) Fasilitas pelayanan kesehatan di Daerah wajib mengakses sistem informasi rujukan untuk mengetahui kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang akan dirujuk (3) Daerah dan Kabupaten/Kota berkewajiban untuk mengkomunikasikan sistem rujukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui berbagai media. Jenis dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan b. Jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia pada saat tersebut c. yang memuat informasi tentang : a. sistem rujukan pelayanan penanggung kesehatan di Kabupaten/ BAB IX INFORMASI DAN KOMUNIKASI Pasal 10 (1) Daerah dan Kabupaten/Kota harus menjamin ketepatan rujukan dengan mengembangkan sistem informasi rujukan yang bersifat dinamis dan online serta tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan. (4) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah jawab Kota (5) Direktur RSUD Kabupaten/Kota adalah koordinator pelayanan sistem rujukan Kabupaten/Kota (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai mekanisme koordinasi pelayanan sistem rujukan diatur dengan Keputusan Kepala Dinas.(3) Direktur RSHS/FK UNPAD adalah koordinator pelayanan sistem rujukan Provinsi Jawa Barat. (4) Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan pemerintah dan swasta di .

BAB XI KETENAGAAN Pasal 12 (1) Daerah bekerjasama dengan FK UNPAD dan Rumah Sakit Hasan Sadikin berkewajiban untuk mengupayakan ketersedian tenaga medis di wilayah Jawa Barat. Jamkesda. (2) Daerah menetapkan jasa pelayanan sesuai dengan jenjang fasilitas pelayanan kesehatan. BAB X PEMBIAYAAN Pasal 11 (1) Daerah menentukan tariff regional biaya pelayanan kesehatan yang disesuaikan dengan kondisi ekonomi masyarakat dan harga setempat sumber daya kesehatan dengan Peraturan Daerah/SK Gubernur. Jamsostek dan Assuransi lain) (4) Bagi pasien korban kecelakaan lalulintas. Jamkesmas. (2) Daerah mengupayakan keberadaan tenaga dokter di Puskesmas dan Rumah Sakit di Derah dengan mengoptimalkan pendayagunaan pada masyarakat pada kegiatan pengabdian .Daerah wajib untuk mengkomunikasikan sistem rujukan pelayanan kesehatan di Jawa Barat ini kepada seluruh peserta didiknya dan menyebarluaskan masyarakat. biaya rujukan ditanggung oleh PT Asuransi Jasa Raharja sesuai dengan ketentuan yang berlaku di perusahaan asuransi tersebut. (3) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari jasa pelayanan yang menjadi tanggung jawab pihak penjamin (Askes. jenis pelayanan. kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan (medis dan non medis) dengan Surat Keputusan Gubernur.

(3) RSD Kabupaten/Kota dan Puskesmas. (3) Fakultas Kedokteran Perguruan Tinggi di Derah harus meningkatkan mutu dan jumlah dokter dan mengadakan perlakuan khusus bagi putra daerah untuk mendapatkan kesempatan pendidikan dokter. pelayanan kesehatan tingkat kedua dan pelayanan kesehatan tingkat ketiga. (2) RS Hasan Sadikin dan FK UNPAD sebagai koordinator pembinaan teknis medis melaksanakan pembinaan sistem rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga (PPK 2 dan PPK 3) di wilayah Provinsi Jawa Barat. (5) Rumah Sakit Daerah Kabupaten/Kota menjadi jejaring pendidikan spesialis dan di jadwalkan untuk kunjungan spesialis dan atau subspesialistik sesuai dengan kondisi sarana prasarana Rumah Sakit. pelayanan kesehatan tingkat pertama. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 13 (1) Dinas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bekerjasama dengan Assosiasi Rumah Sakit dan Organisasi Profesi di Daerah dan di Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan kepada seluruh sarana pelayanan kesehatan bersumber masyarakat. (4) Rumah Sakit Provinsi dan Rumah Sakit Rujukan Wilayah menjadi jejaring pendidikan subspesialitik dan di jadwalkan untuk kunjungan subspesialistik sesuai dengan kondisi sarana prasarana Rumah Sakit.dokter internsip yang ditempatkan di wilayah Jawa Barat. (4) Puskesmas melaksanakan pembinaan kepada sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama dan sarana pelayanan kesehatan sebagai koordinator pembinaan teknis medis melaksanakan pembinaan sistem rujukan kepada rumah sakit swasta .

termasuk pencatatan dan pelaporannya. (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pembinaan diatur dengan Keputusan Kepala Dinas. memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatnya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Barat. mutu pelayanan dan pelaksanaan pembiayaan sistem rujukan. Agar setiap orang mengetahuinya. BAB XIII MONITORING DAN EVALUASI Pasal 14 Dinas melaksanakan monitoring terhadap penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan kesehatan. BAB XIV PENUTUP Pasal 16 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. mulai dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pasal 15 Dinas melaksanakan evaluasi terhadap teknis operasional sistem rujukan.bersumber masyarakat di wilayah kerjanya. Ditetapkan di Bandung pada tanggal…………………………… . fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua sampai dengan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga.

SERI .GUBERNUR PROVINSI JAWA BARAT H. AHMAD HERYAWAN Diundangkan di Bandung pada tanggal…………………………………… SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT LEX LAKSAMANA BERITA DAERAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2012 NOMOR………..