MSN/SPKK/1/88/Pin.

2010

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN TAHAP I, II & III SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
Borang asal sahaja akan dilayani. Permohonan yang diahantar melalui Faks tidak akan dilayani.

PILIHAN KURSUS KOD KURSUS TAHAP TARIKH TEMPAT PENGANJUR

GAMBAR TERBARU (UKURAN PASSPORT)

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III sahaja

TAHAP I

Tahun Lulus :

Kod Kursus :

No. Sijil :

Tempat :

TAHAP II

Tahun Lulus :

Kod Kursus :

No. Sijil :

Tempat :

* Sila lampirkan salinan sijil yang berkaitan

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama Penuh 2. Jantina 4. Taraf Perkahwinan 6. Tempat Lahir 7. Alamat Rumah 3. No. Kad Pengenalan 5. Tarikh Lahir

8. No. Telefon 10. Pekerjaan 11. Nama dan Alamat Majikan

9. E- Mail

12. No. Telefon 1/3

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK

Nama Peperiksaan

Tahun

Keputusan / Kelulusan

BAHAGIAN II : KEGIATAN SUKAN

A. KURSUS SUKAN / SEMINAR YANG TELAH DISERTAI / DIHADIRI Nama Kursus dan Peringkat Tarikh / Peringkat Keputusan / Kelulusan

KEGIATAN / PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH Nama Sukan / Pertandingan dan Peringkat Tahun Peranan (Ketua / Penolong dsb) Pencapaian

KEGIATAN SEBAGAI ATLET Nama Pertandingan Sukan/ Acara Peringkat (Negeri / Kebangsaan / Antarabangsa dsb) Tahun

( Tarikh )

( T. Tangan Pemohon) 2/3

Nota :

1. Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada penganjur yang mengelola kursus sele lewatnya 45 hari sebelum kursus.

2. Yuran Pendaftaran Kursus TAHAP I II III Mengulang JUMLAH RM 100.00 RM 150.00 RM 250.00 RM 50.00

3. Semua pembayaran hendaklah dibuat dalam bentuk Deraf Bank / W ang Pos Money Order dan b di atas nama : MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA

4. Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan mendaftarkan diri di tempat kursus. SEMASA

5. Untuk maklumat lanjut sila hubungi penganjur seperti di dalam takwim.

Folder Kursus Sains Sukan Form mohon KSS / 21/09/2010

3/3