STATUS PASIEN ANAK

NO. RM :40167 ANAMNESIS IDENTITAS Nama Umur Berat badan Ruang Nama Ayah Umur Pekerjaan Ayah Pendidikan ayah Alamat Nama Ibu Pekerjaan Ibu Pendidikan ibu Alamat Masuk RS tangal : An. Safiah (P) : 6 Tahun : 15 kg : III A : Bp. Bakri : 37 th : Tukang Becak : Tamatan SD : RT 01 / RW 03 Kec Kokop : Ny.Sakdiyah : IRT : Tamatan SD : RT 01 / RW 03 Kec Kokop : 31 januari 2013

KELUHAN UTAMA : Panas 1. Riwayat penyakit sekarang Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUD, ibu pasien mengatakan Panas (+) sejak 6 hari yang lalu , timbul mendadak, panas sempat turun pada hari ke-3 tetapi kemudian naik lagi, menggigil (-). BAB berwarna hitam seperti petis sejak 3 hr yang lalu, 2x/hari, lembek. Muntah 3 hari yang lalu, muntah 1x, berwarna hitam, sekitar 1 gelas aqua. Sakit pada otot tangan dan kaki, sakit kepala, nafsu makan menurun. Kencing berwarna kuning normal lancar, tidak ada darah, tidak sakit. Batuk (-), Pilek (-)

Tidak pernah bepergian ke luar daerah atau luar pulau. 2. Riwayat Penyakit dahulu Tidak pernah panas seperti ini sebelumnya Tidak pernah muntah dan BAB berwarna hitam sebelumnya 3. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang panas seperti ini Keluarga tidak ada yang muntah dan BAB berwarna hitam 4. Riwayat imunisasi Imunusasi dasar lengkap sampai umur 9 bulan 5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan Lingkungan tempat tinggal di daerah kumuh. Keluarga pasien tergolong keluarga yang tidak mampu. Pekerjaan orang tua tukang becak. Tetangga ada yang sakit panas seperti ini 6.Riwayat makanan Pasien makan nasi putih dan sayur setiap hari. Makan 3 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Tampak lemah Kesadaran Nadi Suhu badan Pernapasan : Compos mentis : 124 x/menit, isi dan tegangan : lemah, teratur : 37,4 C : 22 x/menit,

Tekanan darah : 100/60 mmHg Kesimpulan status gizi : sedang Kulit : Sawo matang, turgor kulit cepat kembali, petekie (-), ikterik (-), sianosis(-) Rumple Leed (+) PEMERIKSAAN KHUSUS: Kepala Rambut : Bulat, simetris, normochepal : Hitam, Tidak mudah dicabut.

Mata Telinga Hidung Mulut

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) normal : Tidak ditemukan kelainan : Pernapasan cuping hidung (-) : Sianosis (-), bibir tidak kering, Tidak ada perdarahan gusi, lidah kotor (-), Hiperemi faring (-).

Leher Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) : Retraksi Dada (-) : Gerak dada Simetris, Fremitus raba simetris : Sonor : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis ICS V MCL Sinistra : Batas jantung normal : S1, S2 Tunggal, Regular, murmur (-) , gallop (-) : Datar : Bising usus (+) normal : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba

Perkusi Ekstremitas

: Timpani (+), Meteorismus (-), Asites (-) : Akral hangat + + + +

oedem

Diagnosa kerja Diagnosa Banding

: DHF grade II : Demam Thyfoid

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG Tanggal 31 januari 2012 Jenis Wbc Lym Mid Gra Lym % Mid % Gra % Rbc Hgb Hct Mcv Mch Mchc Rdw Plt Mpv

Hasil 4,9 1,9 1,2 1,7 39,2 25,4 35,4 4,46 12,6 39 87,5 28,3 32,3 13,4 20 9,6 Ig G (+) Ig M (+) Typhi O (-) Typhi H (-) Paratyphi A (-) Paratyphi B (-) L

Angka Nomal 3,6 - 11 1,0-4,4 0,0-1,5 1,8-7,7 25-40 0-14 50-70 4,4-5,9 13,2-17,3 40-52 84-96 28-34 32-36 11-14,5 10-440 0

Anti DHF Ig G dan Ig M

Tes Widal

Diagnosa Akhir : DHF Grade II

Usulan Terapi

Terapi Cairan Kristaloid Dosis awal : 7 ml/kgbb/1jam - 7 ml x15kg = 105 ml/1 jam - 105 ml x20 tetes = 35 tetes /menit 60 menit Jika membaik => Dosis lanjutan 1: 5 ml/kgbb/1jam - 5 ml x15 kg = 75 ml/1 jam - 75 ml x 20 tetes = 25 tetes /menit 60 menit

Dosis lanjutan 2 : 3 ml/kgbb/1jam - 3 ml x15 kg = 45 ml/1 jam - 45 ml x 20 tetes = 15 tetes /menit 60 menit Jika membaik => 24-48 jam stop Apabila tidak ada respon/memburuk pada dosis awal maka dosis dinaikkan :

Dosis dinaikkan : 10 ml/kgbb/1jam - 10 ml x15 kg = 150 ml/1 jam - 150 ml x 20 tetes = 50 tetes /menit 60 menit Apabila belum ada respon/memburuk pada dosis tersebut, maka dosis dinaikkan :

Dosis lanjutan : 15 ml/kgbb/1jam - 15 ml x 15 kg = 225 ml/1 jam - 225 x 20 tetes = 75 tetes /menit 60 menit Apabila belum ada respon/memburuk pada dosis tersebut, maka => 1. Jika Hct meningkat => berikan koloid 20-30ml/kgbb 2. Jika Hct menurun => transfusi Whole Blood 10ml/kgbb Antipiretik Paracetamol 10 mg/kg/kali maks 4x sehari

Makan disesuaikan dengan kondisi nafsu makannya Observasi ketat keadaan umum dan Tanda vital tiap 10-15 menit Observasi Hb, HCT,PLT tiap 6 jam

Prognosa Dubia ad bonam (dengan pengobatan yang tepat dan adekuat )

HASIL SOAP HARIAN Subjektif Objektif Assesment Planning

1/2/13

(Panas hari ke 7) KU : lemah - Panas (-) - BAB hitam cair1x gelas aqua - Nyeri kepala (-) - Mual (+) Muntah (-) - Nafsu makan berkurang

T :100/60 mmhg DHF Grade II Nadi: 124 x/menit kuat,reguler Suhu: 36,7 C RR :24x/menit Abdomen I: datar A :BU(+) N P : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba P : Tympani Akral hangat + + + + Lab: darah lengkap WBC : 7 RBC : 4,09 HB : 11,7 HCT : 37,8 PLT : 32

- Infus RL 15

tetes /menit - Periksa DL serial

2/2/13

(Panas hari ke 8) KU : cukup aktif - Panas (-) - BAB kuning 1x, ampas (+) - Nyeri kepala (-) - Mual (+) Muntah (-) - Nafsu makan membaik

T :90/60 mmhg DHF Grade II Nadi: 118 x/menit kuat,reguler Suhu: 36,5 C RR :22x/menit Abdomen I : datar A :BU(+) N P : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba P : Tympani Akral hangat + + + + Lab: darah lengkap WBC : 6,8 RBC : 3,47 HB : 11,8 HCT : 36,5 PLT : 37

- Infus RL 15

tetes /menit

3/2/13

(Panas hari ke 9) KU : cukup aktif - Panas (-) - BAB kuning 1x, ampas (+) - Nyeri kepala (-) - Mual (-) Muntah (-) - Nafsu makan membaik

4/2/13

(Panas hari ke 10)

T :100/70 mmhg DHF Grade II Nadi: 120 x/menit kuat,reguler Suhu: 36,6 C RR :23 x/menit Abdomen I : datar A :BU(+) N P : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba P : Tympani Akral hangat + + + + Lab: darah lengkap WBC : 6,5 RBC : 3,34 HB : 12,1 HCT : 37,5 PLT : 63 T :100/70 mmhg Nadi: 118 x/menit DHF Grade II

- Infus RL 15

tetes /menit - Periksa DL serial

KU : cukup aktif - Panas (-) - BAB kuning 1x, ampas (+) - Nyeri kepala (-) - Mual (-) Muntah (-) - Nafsu makan membaik

kuat,reguler Suhu: 36,8 C RR :22 x/menit Abdomen I : datar A :BU(+) N P : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba P : Tympani Akral hangat + + + + Lab: darah lengkap WBC : 6,2 RBC : 4,34 HB : 12,5 HCT : 36,5 PLT : 103

- Infus RL 15

tetes /menit - Periksa DL serial

5/2/13

(Panas hari ke 10) KU : cukup aktif - Panas (-) - BAB kuning 1x, ampas (+) - Nyeri kepala (-) - Mual (-) Muntah (-) - Nafsu makan membaik

T :100/70 mmhg DHF Grade II Nadi: 118 x/menit kuat,reguler Suhu: 36,8 C RR :22 x/menit Abdomen I : datar A :BU(+) N P : Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 cm bawah arcus costa Lien tidak teraba P : Tympani Akral hangat + + + + Lab: darah lengkap WBC : 7,2 RBC : 4,42 HB : 12,6 HCT : 36,4 PLT : 124

- Infus RL 15 tetes

/menit - Periksa DL serial

Pasien pulang