Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

. A.. 4. (1) 1....Lampiran 3 Surat No........ 2. .. 5..... 2....02. 4.. . ISU DAN PERMASALAHAN 1. : 42/M/UM. 3.....................03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:..... PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO.......... 3..... KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) ............. dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B..... .

..................... JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP...02.. JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP..... JUTA UNIT RP.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:.. JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP.... JUTA UNIT RP. JUTA RP............. JUTA PERUMAHAN SWADAYA . : 42/M/UM. KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP..Lampiran 4 Surat No.. JUTA UNIT RP... JUTA UNIT RP.. JUTA UNIT RP... PERUMAHAN FORMAL NO...

USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D.Lampiran 5 Surat No. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A.02. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP . : 42/M/UM.

berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. --------------------------------. Direktur Pondok Pesantren. Kementerian Perumahan Rakyat. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Kementerian Agama*. 4. Gubernur/Bupati/Walikota*. prajurit TNI/POLRI. Kepala Kepolisian RI. Kementerian Pertahanan*. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Rektor/Ketua Yayasan. Kemenag*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. PNS. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. 5. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Assarpras Mabes POLRI *. tahun : …………………. Kementerian Pendidikan Nasional. 6. tanggal. Pimpinan Badan Usaha. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa.1. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. 3. Ditjen Pendidikan Islam. 8.bulan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. 2. 6.**) 3. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah.. Jl Raden Patah I No. . Dirjen Kuathan. 4. Menteri Pertahanan. dan santri di seluruh Indonesia.. 2. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. pekerja. Gubernur/Bupati/Walikota. Deputi Bidang Perumahan Formal. mahasiswa. 7. 5. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota.

bulan..................... tanggal......…………………………………………...................... Kementerian Pertahanan*... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan..... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi.. --------------------------------.. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.. kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat..............………………………........... Nama kota... Kepada Yth..................... 2.. Kementerian Pendidikan Nasional.......... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.......... Fax : ……………. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait....................……………………………………………………………........................ Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……... 5...……………………………………………………………......................... dan 3..LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No............ Assarpras Mabes POLRI *.... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..... Kepolisian RI................. tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... Kementerian Perumahan Rakyat.......... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.... Alamat : ……………………........ 4....... * ) Pendidikan Tinggi …………………………............ * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren... Gubernur/Bupati/Walikota*.... Jabatan : …………..... dukungan dari Kementerian Pertahanan......... . .....................…………………......... Telepon : …………........................ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia........…………………........................................................ ...............**) 3...................... Jl Raden Patah I No...... DIrjen Kuathan....... Deputi Bidang Perumahan Formal..........1.. Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1.....……………………………………………………….............. * ) POLRI........................ 2....………………………………………….

Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 7. Kementerian Agama*. Direktur Pondok Pesantren. 4. Menteri Pertahanan. Ditjen Pendidikan Islam. 3. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Kementerian Pendidikan Nasional. Kemenag*. 8. Gubernur/Bupati/Walikota. Kepala Kepolisian RI. 6. . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 2. 5.6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

............... Alamat : …………………….....…………………………………………..... Kementerian Agama*... Deputi Bidang Perumahan Formal.. 4........ 5......……………………….. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan...... Direktur Pondok Pesantren....... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………......... Jabatan : …………........ Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi...................................... * ) POLRI....................**) 3................ tahun (Ttd......... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota................ surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan............................. .... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan................. yang telah ditentukan terdiri dari: 1. dan rencana biaya pengelolaan)......... struktur badan pengelola...... Kementerian Perumahan Rakyat.. 3........ 6.... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….......................... Fax : …………….. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun....... tanggal...... Dirjen Kuathan................... Ditjen Pendidikan Islam......... 6.... Nama kota............... 7.. *) Istitusi/Badan Usaha..…………………………………………. 2. 8.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola..... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam......………………………………………………………........................ dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab........ Gubernur/Bupati/Walikota*....……………………………………………………………. Telepon : ………….......................... Kementerian Pertahanan*...... 4............... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan. Kemenag*.. Kementerian Pendidikan Nasional *........... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1................... --------------------------------. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.............. untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup............ Assarpras Mabes POLRI *...LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No........... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren....... ................…………………... 2..............……………………………………………………………............................ 5..... bulan................. 7... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..... ..........................

Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 6. 2. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 5. 4. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 3.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Kepala Kepolisian RI. Gubernur/Bupati/Walikota. . Menteri Pertahanan.

..........**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... Assarpras Mabes POLRI *....... 8... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.... 2. Direktur Pondok Pesantren... tahun (Ttd... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya. Jabatan : ………….................................... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.............. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...………………………………………….................... Kementerian Agama*......... sarana dan utilitas. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.......... Gubernur/Bupati/Walikota*........……………………………………………………………... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam...... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana............. penyediaan prasarana............. Fax : ……………........ Deputi Bidang Perumahan Formal.......................... * ) POLRI......... 3............…………………………………………. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------..... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.......…... Nama kota.. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........ 2. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik. terdiri dari: a.......…... Ditjen Pendidikan Islam............. Kemenag*......... Kementerian Perumahan Rakyat. bersedia untuk penyambungan listrik. kemudahan dalam proses perizinan/IMB... bulan..... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun................ Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa............LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No..... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Dengan ini menyanggupi : 1. Dirjen Kuathan........ terdiri dari: a...... Kementerian Pertahanan*. ............……………………….... Telepon : …………............. tanggal.......... 4. b.………………………………………………………... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). 5.... 7.......... c........... ..... dan c. dan d.. jaringan air minum dan jaringan komunikasi........ Sarana dan Utilitas Umum....................…………………....... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa... Kementerian Pendidikan Nasional.... ... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……. Alamat : ……………………....... 6..... b.. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...................

3. Gubernur/Bupati/Walikota.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan. 4. 2. 6. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Kepala Kepolisian RI. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. . 5.

1.1. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Maksud dan Tujuan 1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.2. 4.2. 6. 6.1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. 4.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .1.2.2.1. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.3. Badan / Unit Pengelola 6. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2. 4. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.1. Rencana Induk Pengembangan 5.2.3. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. Latar Belakang 1.3.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1. sosial.2. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. Struktur Badan Pengelola.4.

Santri dan Umum) II. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. c. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Kriteria Lokasi: a. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. dan d. GHB. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. 2. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. b. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Polisi. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Pekerja. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. c. III. d. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Mahasiswa. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. TNI. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Persyaratan Teknis 1. kering dan siap bangun. dan g. bebas dari bencana banjir dan longsor. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. b. yayasan. e. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. kondisi tanah rata. f.

.

. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. tahun : …………………. 2. 2.1. 8. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. mahasiswa. Menteri Pertahanan. 7. Gubernur/Bupati/Walikota. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Kepala Kepolisian RI. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Kementerian Perumahan Rakyat. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Ditjen Pendidikan Islam. Kementerian Pertahanan*. 6. pekerja. Deputi Bidang Perumahan Formal.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa.bulan.. 4. 6. dan santri di seluruh Indonesia.. Rektor/Ketua Yayasan. Kemenag*. . : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Gubernur/Bupati/Walikota*. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 4. prajurit TNI/POLRI. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Assarpras Mabes POLRI *. --------------------------------. Direktur Pondok Pesantren. Kementerian Pendidikan Nasional. tanggal. Jl Raden Patah I No. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Kementerian Agama*. 3. 5. Dirjen Kuathan. PNS. 5. Pimpinan Badan Usaha. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.**) 3. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.

......... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.................................…………………..........…………………………………………............... Kementerian Perumahan Rakyat............................. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi......... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan..................... DIrjen Kuathan. dukungan dari Kementerian Pertahanan............. --------------------------------........... Gubernur/Bupati/Walikota*..... Alamat : ……………………..... Telepon : …………........………………………………………………………..... ........... Kementerian Pertahanan*.. 4......... 5................ Fax : ……………. * ) Pendidikan Tinggi …………………………..... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa................ tanggal.. Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..........…………………. Kepolisian RI................... Jabatan : …………........... Kepada Yth.............. ............. Deputi Bidang Perumahan Formal.... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.. 2.... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait........... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Kementerian Pendidikan Nasional.................………………………........................ Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati................1...........…………………………………………......................**) 3. Assarpras Mabes POLRI *. Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia...................…………………………………………………………….…………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1............ * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..... bulan..... * ) POLRI...LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No...................... Jl Raden Patah I No. Nama kota......... 2............... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...... .......... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat........ dan 3......

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 4. Kementerian Agama*. Kepala Kepolisian RI.6. 7. Menteri Pertahanan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ditjen Pendidikan Islam. 3. . Kementerian Pendidikan Nasional. Direktur Pondok Pesantren. Gubernur/Bupati/Walikota. 8. Kemenag*. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 5. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 2. 6.

. .... 7. Telepon : ………….…………………………………………………………….... tahun (Ttd..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi...…………………......... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.............. 5........... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam............ * ) POLRI.. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan.........................LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No....... Fax : ……………............ *) Istitusi/Badan Usaha............. untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.…………………………………………............................. --------------------------------....................................... 4...... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan...... Alamat : ……………………..........…………………………………………............ tanggal... bulan. Kementerian Pendidikan Nasional *.. Kemenag*......... Deputi Bidang Perumahan Formal................... Nama kota....... Kementerian Agama*...................................... surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.. Ditjen Pendidikan Islam.. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan......... 4.......... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... 7. Gubernur/Bupati/Walikota*................ Kementerian Perumahan Rakyat.... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi............. dan rencana biaya pengelolaan). Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan..... ...... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)..... 5.................................…………………………………………………………….......... . cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………....... struktur badan pengelola. Kementerian Pertahanan*........... Jabatan : ………….. 6...………………………………………………………................. 2............. yang telah ditentukan terdiri dari: 1.... Direktur Pondok Pesantren.......... Dirjen Kuathan.... 6.……………………….... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab...... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI........................................... 3. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola........................................................ 2....... Assarpras Mabes POLRI *.......... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.... 8......**) 3......

Menteri Pertahanan. 3. Gubernur/Bupati/Walikota.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 5. Kepala Kepolisian RI. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. . 6. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 2. 4.

.. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1..... Kementerian Agama*. b.............……………………………………………………………...... Assarpras Mabes POLRI *.. tanggal.................. b.............. 3..... Kementerian Pertahanan*........ 6........... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….. 2. Dengan ini menyanggupi : 1. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...... Nama kota.……………………….... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...…………………………………………............. 2..... Sarana dan Utilitas Umum.. Gubernur/Bupati/Walikota*.........….... sarana dan utilitas....... c....... Alamat : …………………….... 4... Kemenag*... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.... Jabatan : ………….............. Dirjen Kuathan.... jaringan air minum dan jaringan komunikasi.. untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.. * ) POLRI...………………………………………………………....LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No........ . kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik........... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.... Fax : ……………....... bulan. Telepon : ………….. air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya...... 8....... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.............. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota....…………………………………………......... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler......... 7........ Direktur Pondok Pesantren........………………….... Kementerian Perumahan Rakyat...................................... bersedia untuk penyambungan listrik................ .................................. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------... dan c......... Ditjen Pendidikan Islam.......... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.…. kemudahan dalam proses perizinan/IMB... terdiri dari: a................................... terdiri dari: a..... dan d............ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)........ Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.......... Deputi Bidang Perumahan Formal. Kementerian Pendidikan Nasional.... tahun (Ttd....... penyediaan prasarana. 5....

Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Menteri Pertahanan. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. . 6. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. 5. Kepala Kepolisian RI. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 2.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 4.

4.2. Badan / Unit Pengelola 6. Struktur Badan Pengelola. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.3. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.4. 6.2. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).2. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. sosial.1. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.1.2. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . 6. 4. Rencana Induk Pengembangan 5. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. 4.1. Latar Belakang 1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. 4.3.1. Maksud dan Tujuan 1.2.1.1.2.3.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.

Pekerja. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Persyaratan Teknis 1.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. b. GHB. kering dan siap bangun. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. c. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . f. Santri dan Umum) II. bebas dari bencana banjir dan longsor. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. c. Polisi. dan d. e. Mahasiswa. d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. Kriteria Lokasi: a. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Pondasi Dangkal atau Dalam d. yayasan. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. kondisi tanah rata. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. TNI. dan g. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. III. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. b. 2.

. 1. Rencana Induk Pengembangan 2. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH .. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2.. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. luas cakupan wilayah pelayanan d. 3.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1. Struktur Badan Pengelola. Latar Belakang 2. dan ekonomi) b. 3. Badan / Unit Pengelola 2. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . jumlah MBR c. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah .. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . sosial. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1. Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1... Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1.. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . Maksud dan Tujuan 3. 1. Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI . alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2... Data Umum Penerima Bantuan a.. 4.

rencana pemanfaatan. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. dll) .LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. usulan lokasi. perumahan. ekonomi. demografi. latar belakang kebutuhan. dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). bersedia mengelola. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. kondisi geografis. menyediakan lahan siap bangun. dukungan PSU. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov.

perpajakan./ bln. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB.. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. 1. prajurit TNI. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. perijinan. 2. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. pekerja peserta Jamsostek. Tanah Rata dan Kering b. Petugas Kesehatan. bersedia mengelola. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Petugas Perbatasan Lainnya. Pondasi Dangkal e. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. Quarantina. Security. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Polri. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b.000. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. 2. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d. Immigration. terdiri atas PNS. Petugas Mercusuar. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. Diperlukan dukungan penyediaan tanah. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). pelaku usaha mikro dan menengah. Kriteria : . dukungan PSU. Kapolri. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. Education. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. menyediakan lahan siap bangun. Menhankam.000.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1.

4. Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana. sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas. .Lokasi 3. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah. sarana dan utilitas.

. .. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota... Kementerian Perumahan Rakyat...... 2.Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi………….... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. : 1... di Kabupaten/Kota ………. .Lokasi ……….....LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth.pada TA 20...... 20.......... Gubernur Provinsi ……………………....Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.. Menteri Perumahan Rakyat Cq. adalah sebagai berikut: .Lokasi ………. Walikota/Bupati ……… 4.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat....... 3. …………………………… Tembusan Yth. Arsiparis... ... di Kabupaten/Kota ………..... Terlampir kami sampaikan pertimbangan.... Provinsi . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan........1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. : : .

oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan.Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… .. …………………………… Tembusan Yth.. di – ………………….LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth.Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ....... oleh (di isi siapa pelakunya) . Kabupaten/Kota .. 2.. ... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.. Bupati/Walikota ……………………... sebagai berikut: ....Lokasi ………..... Gubernur …………. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan...Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.. .... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. oleh (di isi siapa pelakunya) .Lokasi ………....... site plan (rencana tapak). : : ..Dokumen RP3KP... : 1. 3.. Demikian kami sampaikan...Lokasi ………. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan .Foto-foto dan data pendukung lainnya. Kementerian Perumahan Rakyat... 20....... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota..... Arsiparis... dan DED .Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi .

Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang . . 2..Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi .. . … unit rumah .. …………………………… Tembusan Yth... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…. … unit rumah ... Walikota/Bupati di – ………………….... 20. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ...Lokasi ……….Lokasi ………. dan DED .....Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.Lokasi ………. Direktur Utama PT ……………………. 3..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih..Dokumen RP3KP..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. Arsiparis...LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth.. : 1. Demikian kami sampaikan. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan.Foto-foto dan data pendukung lainnya...... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20...... sebagai berikut: . Gubernur Provinsi 4..... untuk perumahan : : ...... Kementerian Perumahan Rakyat.Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… ... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota... site plan (rencana tapak).. .

.................. yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ......................................LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN …………………………….........) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR).. maka bersama ini. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar............ ....... Provinsi........ maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga........................... Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur ... dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana......... menyatakan akan/telahmembangun ..... Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012......... (............................................................. dengan total luas lahan yang dimiliki*) ............ Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012................. ....... Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana....... Yang Membuat Pernyataan PT ..... PT. yang berlokasi di Desa/Kelurahan.............. derta bersedia untuk diaudit.............................. Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP.... Kecamatan ....) hektar. (. kami selaku Direktur PT ...................... Kabupaten/Kota.

Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ………. : 1.Lokasi ………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. di Kabupaten/Kota ………... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… .Lokasi ……….. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 .Lokasi ……….... Walikota/Bupati ……… 5... .. bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK. yaitu: ... Kementerian Perumahan Rakyat.. b.... 2. ... kabupaten/kota. 4. .. Kepada Yth.Lokasi ……….. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. 3. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. 20. di Kabupaten/Kota ………... Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya ..LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : ....... di Kabupaten/Kota ……….. sebagai berikut: a.. Kementerian Dalam Negeri. Arsiparis... dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014...... Gubernur Provinsi ……………………. . Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. di Kabupaten/Kota ……….. …………………………… Tembusan Yth... Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi.. . Kementerian Perumahan Rakyat.....Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. : 1..... 2... Bupati/Walikota ……………………. ..Lokasi ……….. 20... tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh ... .Lokasi ……….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. sebagai berikut: . dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. Demikian kami sampaikan. kabupaten/kota.......Lokasi ………. . atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih... Gubernur …………. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ……….Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK ...... ... Arsiparis. maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………..Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota…………………..LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : .. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan... di – …………………. yaitu: .Surat Keputusan Bupati/Walikota …………………...Foto-foto dan data pendukung lainnya. …………………………… Tembusan Yth. .. pada tahun anggaran 2014..Kuesioner ... Kepada Yth. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan..

Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. sebagai contoh: a. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. d.LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat.. dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan. Namun demikian... pemerintah dapat memberikan bimbingan. c. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah). dst . tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota………….Alasan pemilihan lokasi . bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman. b.Kesediaan pengalokasian dana APBD . e. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan.

Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ………. Susunan Organisasi. dan seterusnya….. Tugas dan Fungsi. Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia..... c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005.. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya..Mengingat : …… dst.. dst. Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004.... sebagai contoh: a. Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992... tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu. .... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman. e.. Nomor: 68.. d... Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… ...... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699)...” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut... b.

.. 3... III.. 2....... IV. II..... Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No. .I... 4. 1........ Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… ...

Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah.. Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.. 4....... Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK... …………………….. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM)... Namun demikian. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK. 7... . 2.……………………2013 Bupati/Walikota ……………… .. 5.... 6... maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1...LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK.. 8. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI…………………………….. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK. “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.. 3... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.

. jumlah backlog rumah sebanyak ……. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. ……………….…. Yth.) . atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. 3... .20. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. . 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. 2. Demikian disampaikan. Berdasarkan data yang ada tahun 20. .. Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat... unit... di Provinsi ……….. Untuk itu. 4. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No.. GUBERNUR ……………… (…………………………. Menteri Perumahan Rakyat Cq.

..20. Catatan: (*) coret yang tidak perlu . 3. Demikian disampaikan.LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No.. tahun 20. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….. jumlah backlog rumah sebanyak …….. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Yth. ………………. .. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.. Berdasarkan data yang ada tahun 20. . atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. unit. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (………………………….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. 2.. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : …………….….. 4. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. di Kabupaten/Kota(*) ………..

.. ..... kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. Sehubungan dengan hal tersebut. bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Ketua UPK/BKM(*) ..... unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir.. Yth. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …... khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.... Catatan: (*) coret yang tidak perlu ...: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20... Demikian disampaikan.) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………. Menteri Perumahan Rakyat Cq.... .... ..20. (………………………….….. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. ………………...LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) …………..

: : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr ..... m2 LayaUTidak Layak...* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan .......... Diketahui Ketua UPI(BKM ........... KECAMATAN ....LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN ......... orang /Rp ... : /Rp. : .. orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : . ... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-.--. m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr .. m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig.....) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ........... * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah ... Subiek Nama NIK KTP (16 : . : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* .. : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : ......... Catatan: ..... ..t) . orang ......... KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr . ...........

**) 2. Kementerian Perumahan Rakyat... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3). tahun : ………………….LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. melalui KPR FLPP. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan... tanggal. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi.. Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri... Deputi Bidang Perumahan Formal... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.. Jl Raden Patah I No..1.. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur.bulan. --------------------------------... : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth... 3. .. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia..

. tanggal.LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4.. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. tahun : …………………. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). Kementerian Perumahan Rakyat. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. Jl Raden Patah I No. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS..... atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. --------------------------------. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri..1. . 6.bulan.. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)... Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth.**) 5. Deputi Bidang Perumahan Formal. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS..

dst ... .LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 ...

....LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 . . dst .

.. dst ... .LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful