P. 1
Surat Pemberitahuan Rakonreg Kemenpera 2013 - Lengkap Baru

Surat Pemberitahuan Rakonreg Kemenpera 2013 - Lengkap Baru

|Views: 403|Likes:
Dipublikasikan oleh desnda

More info:

Published by: desnda on Mar 07, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/17/2014

pdf

text

original

Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

.. 4........... 3...Lampiran 3 Surat No... 5.. 2....... ........ KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) .. dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B. PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO.. 2.... : 42/M/UM.......... (1) 1...... 4. ISU DAN PERMASALAHAN 1............... .03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:.. A. .....02..... 3...

. JUTA UNIT RP. JUTA PERUMAHAN SWADAYA ..... KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP......... JUTA UNIT RP...... PERUMAHAN FORMAL NO.. JUTA UNIT RP.. JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP........ JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP. JUTA UNIT RP.. JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP.....02..... : 42/M/UM..03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:..Lampiran 4 Surat No.. JUTA RP..... JUTA UNIT RP...........

RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP .02. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D.Lampiran 5 Surat No. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. : 42/M/UM. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F.

. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Ditjen Pendidikan Islam. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Direktur Pondok Pesantren. Assarpras Mabes POLRI *. 6. 8.1. Rektor/Ketua Yayasan. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Kementerian Perumahan Rakyat. 4. 2.. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. 4.bulan. --------------------------------. mahasiswa. 5. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya.. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Pertahanan. pekerja. dan santri di seluruh Indonesia. 5. Jl Raden Patah I No. 6. 2. tanggal. Kementerian Pendidikan Nasional. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. tahun : …………………. Deputi Bidang Perumahan Formal. PNS. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 7..LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Kepala Kepolisian RI. Dirjen Kuathan. Kementerian Agama*. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Kemenag*. Pimpinan Badan Usaha. prajurit TNI/POLRI. Kementerian Pertahanan*. Gubernur/Bupati/Walikota*.**) 3. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.

........ Kepada Yth............ Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab........................ * ) POLRI..... ..... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan........ DIrjen Kuathan.. Telepon : …………............ Kementerian Pendidikan Nasional.... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..…………………...................................................... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI................. Assarpras Mabes POLRI *...... tanggal.……………………………………………………………........ --------------------------------. Jabatan : ………….... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati............. Gubernur/Bupati/Walikota*... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1....................... 4... Deputi Bidang Perumahan Formal.....……………………………………………………………..... bulan....... Nama kota. .............. 5.......... * ) Pendidikan Tinggi …………………………................. Fax : …………….. dan 3..... Jl Raden Patah I No....................... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).......**) 3.................................................... Kepolisian RI......1............ dukungan dari Kementerian Pertahanan............... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi.......... 2.........…………………………………………. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait...............................LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No...... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat...………………………............. Kementerian Pertahanan*.......... ... Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........ Kementerian Perumahan Rakyat...... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa...... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1....………………….............………………………………………………………... Alamat : ……………………. 2.........…………………………………………......

Kepala Kepolisian RI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Direktur Pondok Pesantren. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 8. 6. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 7. Ditjen Pendidikan Islam. Menteri Pertahanan. Kementerian Pendidikan Nasional. Kemenag*. Kementerian Agama*. Gubernur/Bupati/Walikota. . **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 4. 2. 5. 3.

....... struktur badan pengelola......... *) Istitusi/Badan Usaha..............**) 3.. bulan........LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No........ Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi......................... Fax : ……………... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........ ...... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. --------------------------------....................... 3...............…………………………………………. 6...... Alamat : …………………….......................................... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan.... dan rencana biaya pengelolaan)... Kementerian Agama*............................... 4......... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam...... Ditjen Pendidikan Islam...... 2................. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan...... Assarpras Mabes POLRI *....... Gubernur/Bupati/Walikota*.... 4.......... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota.... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...........…………………………………………........................ tahun (Ttd.............. Nama kota......…………………........ Direktur Pondok Pesantren.. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun..........……………………………………………………………... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).................... yang telah ditentukan terdiri dari: 1............ 5. Jabatan : …………... * ) POLRI..... surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola.. Dirjen Kuathan............................... .........………………………. 7............. Kementerian Pertahanan*............... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.... 7.. Telepon : …………............ Kementerian Perumahan Rakyat...................... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...... 5.......... ..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi........................... Deputi Bidang Perumahan Formal........ tanggal.………………………………………………………..........……………………………………………………………..... Kemenag*.......................... 2................ Kementerian Pendidikan Nasional *..... 6. 8......

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan. 4. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. 3. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 2. Kepala Kepolisian RI. . 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.

. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi......... Kemenag*......... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.…………………………………………………………….......... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup...….. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun..………………….………………………......... Alamat : ……………………. Ditjen Pendidikan Islam................... Kementerian Perumahan Rakyat.................. dan c.......... Dirjen Kuathan......…………………………………………... 8................. 6..... 5........... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.................. Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI..... Telepon : …………......... bulan.......... 4. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota......... Nama kota...... 2. Direktur Pondok Pesantren. 3. Fax : …………….......... Deputi Bidang Perumahan Formal.............. c.... 7................. Kementerian Pertahanan*..... bersedia untuk penyambungan listrik.......... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------.. . kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik............ Assarpras Mabes POLRI *............. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….......... kemudahan dalam proses perizinan/IMB....... ...... b.. Jabatan : …………........ 2.............................………………………………………………………... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren......... Gubernur/Bupati/Walikota*.................... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.... .. b...... Sarana dan Utilitas Umum.. Kementerian Agama*................ terdiri dari: a.... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………....…....... penyediaan prasarana..…………………………………………. Kementerian Pendidikan Nasional.....**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana....... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa..... dan d.........LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No. * ) POLRI................ jaringan air minum dan jaringan komunikasi.. tanggal. terdiri dari: a..... tahun (Ttd... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya..... Dengan ini menyanggupi : 1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). sarana dan utilitas.........

4.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Gubernur/Bupati/Walikota. 5. Kepala Kepolisian RI. 3. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 2. Menteri Pertahanan. .

Rencana Induk Pengembangan 5.2.4.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1. sosial.2. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.3.1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. 6.2.4.2. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). 4. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.1.1.1. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6. 4. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Maksud dan Tujuan 1.2. 6.3. 4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .3. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. Badan / Unit Pengelola 6. Struktur Badan Pengelola. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.2. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3.1.

Pekerja. f. c. Persyaratan Teknis 1. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. yayasan. Kriteria Pemilikan Tanah: a. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. bebas dari bencana banjir dan longsor. d. Santri dan Umum) II. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. c. kering dan siap bangun. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. Pondasi Dangkal atau Dalam d. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. 2. kondisi tanah rata. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. Kriteria Lokasi: a. TNI. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). dan d. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. b. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. b.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. III. Mahasiswa. e. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. Polisi. GHB. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. dan g.

.

5. 6. dan santri di seluruh Indonesia. Rektor/Ketua Yayasan. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. . Direktur Pondok Pesantren. Kementerian Perumahan Rakyat. Gubernur/Bupati/Walikota*.bulan.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota.. --------------------------------. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. PNS. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Ditjen Pendidikan Islam. Kementerian Agama*. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Kementerian Pertahanan*. prajurit TNI/POLRI. 5. Jl Raden Patah I No. tanggal. 6. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. pekerja. 2. Kementerian Pendidikan Nasional.**) 3. Kepala Kepolisian RI. Pimpinan Badan Usaha. Kemenag*. 4. Dirjen Kuathan. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Gubernur/Bupati/Walikota. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Menteri Pertahanan. tahun : …………………. 7. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.1.. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. 3. Assarpras Mabes POLRI *.. 4. 8. Deputi Bidang Perumahan Formal. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. mahasiswa.

............... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab............... Telepon : …………................. 2..........................………………….............. dan 3............... Assarpras Mabes POLRI *..... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.............................. Alamat : ……………………................................ Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia..**) 3............... * ) Pendidikan Tinggi …………………………........................ * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..... dukungan dari Kementerian Pertahanan.................. Gubernur/Bupati/Walikota*...... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.... Kepolisian RI........ kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati.. * ) POLRI.... tanggal.. 5........... Fax : ……………..……………………………………………………….... Kementerian Pendidikan Nasional.......... 4..... DIrjen Kuathan.......... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan..... Kementerian Pertahanan*.. .. Jabatan : …………....... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1....................... Kepada Yth. Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI...... ........................ Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi....... 2..................... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren. Kementerian Perumahan Rakyat.……………………….......... Nama kota.…………………………………………..........…………………………………………………………….1............. Jl Raden Patah I No...LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No........... --------------------------------.................................... bulan................... Deputi Bidang Perumahan Formal...............…………………........ untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.. .……………………………………………………………..…………………………………………...... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).

6. Direktur Pondok Pesantren. Kemenag*. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Kementerian Pendidikan Nasional. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI. Kementerian Agama*. 8. . 6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 4. Ditjen Pendidikan Islam. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 7.

...................... struktur badan pengelola..... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........ Direktur Pondok Pesantren... 8..... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1................. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………........... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan................ Nama kota...... Kementerian Pertahanan*.**) 3............ ....... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). 6.............. 2......... Ditjen Pendidikan Islam...... 3.....…………………............ surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola..……………………………………………………………. Jabatan : ………….. Kementerian Agama*. Telepon : ………….................................. *) Istitusi/Badan Usaha........ 7.………………………………………………………....... bulan........................... --------------------------------.......... Dirjen Kuathan........ 6.. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan....... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi......................... * ) POLRI............................ tanggal.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam................... 7.... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota............…………………………………………………………….................. Kementerian Perumahan Rakyat.............. Gubernur/Bupati/Walikota*.... .......... Assarpras Mabes POLRI *.................................. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan....... 4.................. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi........... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup......………………………………………….........……………………….................... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Alamat : ……………………........ Deputi Bidang Perumahan Formal......………………………………………….LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No....... Kemenag*. 5.... dan rencana biaya pengelolaan)................... yang telah ditentukan terdiri dari: 1..... tahun (Ttd............ Fax : ……………. 2...... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI............ 4........................... Kementerian Pendidikan Nasional *............. 5. .

Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6. . 2.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. Kepala Kepolisian RI. 3. 5. Menteri Pertahanan.

....... Telepon : …………. Dirjen Kuathan... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No............... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa..... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun......... Kementerian Perumahan Rakyat..... sarana dan utilitas............ 3................. * ) POLRI..... 2.............. dan c...... Deputi Bidang Perumahan Formal.... Fax : ……………... Gubernur/Bupati/Walikota*... terdiri dari: a......………………………... .......... Assarpras Mabes POLRI *.. tahun (Ttd....... tanggal........................ c.... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..... 7. Ditjen Pendidikan Islam.... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya.…………………………………………....... 6........................ bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler........…............ b........... .... b........ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------............ Kemenag*..........**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1..…. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam........ Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab....………………….. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.......... Alamat : ……………………. dan d.... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota. penyediaan prasarana...... Sarana dan Utilitas Umum.......................……………………………………………………….......…………………………………………..... 8.... bulan... kemudahan dalam proses perizinan/IMB... Nama kota...... jaringan air minum dan jaringan komunikasi...... 4................. Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana............. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........... 2...... terdiri dari: a....... Kementerian Pertahanan*........ * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………. Direktur Pondok Pesantren....... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik..... Jabatan : …………........... Kementerian Pendidikan Nasional..... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. ............……………………………………………………………. 5. Dengan ini menyanggupi : 1.. bersedia untuk penyambungan listrik.......... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...... Kementerian Agama*....

6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 5. 4. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 2. . 3. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.

4. 4.2.1.2.3.1.2. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.4.2.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.1. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Rencana Induk Pengembangan 5. Latar Belakang 1.3. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.1. 4. 6. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. 4. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). Struktur Badan Pengelola.1. Maksud dan Tujuan 1.2. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.3. sosial.1.2. Badan / Unit Pengelola 6. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . 6. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.

f. bebas dari bencana banjir dan longsor. dan g.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Pekerja. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. TNI. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. b. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. Polisi. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. c. dan d. b. Pondasi Dangkal atau Dalam d. e. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. yayasan. d. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. III. Mahasiswa. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). 2. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. Persyaratan Teknis 1. GHB. kering dan siap bangun. kondisi tanah rata. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Santri dan Umum) II. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. Kriteria Lokasi: a. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. c.

Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . 3. Data Umum Penerima Bantuan a. Badan / Unit Pengelola 2.. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . 1.. jumlah MBR c.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1.. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. sosial. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah . Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1. 1. luas cakupan wilayah pelayanan d... Latar Belakang 2. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . 3. Maksud dan Tujuan 3. 4. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH ... gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah... Struktur Badan Pengelola. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2. dan ekonomi) b.. Rencana Induk Pengembangan 2. Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI .

dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. menyediakan lahan siap bangun. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. dll) . bersedia mengelola. demografi. latar belakang kebutuhan. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. usulan lokasi. ekonomi. dukungan PSU.LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. rencana pemanfaatan. kondisi geografis. perumahan. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto.

sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. Polri. Tanah Rata dan Kering b. pekerja peserta Jamsostek. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan./ bln. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. menyediakan lahan siap bangun. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. Security. 1. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. terdiri atas PNS. Pondasi Dangkal e. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). Petugas Kesehatan. Quarantina. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. prajurit TNI. perpajakan. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. 2. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Petugas Perbatasan Lainnya. bersedia mengelola. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. Menhankam. dukungan PSU. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah.000. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. Kapolri. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). Immigration.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1.. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. perijinan. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Education. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. pelaku usaha mikro dan menengah. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. 2. Kriteria : . Diperlukan dukungan penyediaan tanah. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. Petugas Mercusuar. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. Kriteria Pemilikan Tanah: a.000.

Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. .Lokasi 3. sarana dan utilitas. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah. 4. sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman.

Lokasi ………. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No....Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… ......LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth. Arsiparis. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ....... Gubernur Provinsi …………………….... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota... di Kabupaten/Kota ……….... …………………………… Tembusan Yth.... 20.Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan....... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.. 2... di Kabupaten/Kota ……….... Terlampir kami sampaikan pertimbangan.. : : . Provinsi ...... Menteri Perumahan Rakyat Cq.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat........ adalah sebagai berikut: .pada TA 20........ . .. Walikota/Bupati ……… 4.. ... 3. Kementerian Perumahan Rakyat...Lokasi ……….1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. : 1.

.... di – …………………. : : .Lokasi ………... site plan (rencana tapak)..Dokumen RP3KP... oleh (di isi siapa pelakunya) ..... 2... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.. : 1. oleh (di isi siapa pelakunya) . Bupati/Walikota …………………….Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ...Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . .Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi ...... Gubernur …………....Lokasi ………... Arsiparis.Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.......Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. 3. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. dan DED .Lokasi ………........ Kementerian Perumahan Rakyat. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth.... Demikian kami sampaikan....Foto-foto dan data pendukung lainnya... 20...... …………………………… Tembusan Yth........ oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. Kabupaten/Kota . yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . sebagai berikut: .

..... …………………………… Tembusan Yth.. 3.Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . 20.. untuk perumahan : : . Gubernur Provinsi 4. : 1..... Arsiparis... Demikian kami sampaikan....Lokasi ………. dan DED .. … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan..........Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . Walikota/Bupati di – …………………. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20...Foto-foto dan data pendukung lainnya...Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi . site plan (rencana tapak).. 2.Dokumen RP3KP.... . bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih...LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth.Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.. . Direktur Utama PT ……………………. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . … unit rumah . Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat..Lokasi ………. sebagai berikut: .. .Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ...... … unit rumah ...Lokasi ………... Kementerian Perumahan Rakyat..

............................. Kecamatan ............................. dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana.....................) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR). Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012......... kami selaku Direktur PT ...................... dengan total luas lahan yang dimiliki*) ............... Kabupaten/Kota.... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar..... maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga.. ....... Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana...................... Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012....... Yang Membuat Pernyataan PT .............. menyatakan akan/telahmembangun ............................ yang berlokasi di Desa/Kelurahan................... derta bersedia untuk diaudit. maka bersama ini......................... (............LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN ……………………………........ Provinsi.. yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ... Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur .........) hektar. ............... (................... Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP.. PT....

: 1.. di Kabupaten/Kota ………..... .. 20. Kementerian Dalam Negeri.Lokasi ………... di Kabupaten/Kota ………. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 .... …………………………… Tembusan Yth.Lokasi ………. kabupaten/kota...Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… .Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan. di Kabupaten/Kota ……….. Walikota/Bupati ……… 5.. Kementerian Perumahan Rakyat. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih... Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah....Lokasi ………..... 3.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ……….. .. Menteri Perumahan Rakyat Cq. bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK... di Kabupaten/Kota ………. yaitu: . Arsiparis.. .. Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya .. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.Lokasi ………. ... sebagai berikut: a..LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : . Kepada Yth. b. 4. Gubernur Provinsi ……………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No... 2....

Demikian kami sampaikan...... .Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK ... di – …………………. ... Bupati/Walikota …………………….. .. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. Arsiparis. yaitu: .... sebagai berikut: ... dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.Lokasi ……….Foto-foto dan data pendukung lainnya.......Lokasi ………. . Kementerian Perumahan Rakyat.Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota ………….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ...Surat Keputusan Bupati/Walikota ………………….Kuesioner . . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. 20..Lokasi ……….... .. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ………... kabupaten/kota. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi. pada tahun anggaran 2014.. 2. tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh .. Gubernur …………. …………………………… Tembusan Yth....Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota………………….... Kepada Yth..LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : .... : 1..

dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan.. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. dst . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah.Kesediaan pengalokasian dana APBD . bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. b. Namun demikian. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota…………. c.Alasan pemilihan lokasi . e. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat. pemerintah dapat memberikan bimbingan.. d. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah). serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman. sebagai contoh: a.Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan..

. dst.. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… .. Nomor: 68. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.. dan seterusnya…. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan... d. e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699).. tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu. Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ……….... . sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005.. sebagai contoh: a.. Susunan Organisasi... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya...Mengingat : …… dst. Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004.... b... Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : …….. c... Tugas dan Fungsi. Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan..” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut....

..... IV.. 2.. Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No...... 1. III. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… ..... 3. II.I... 4....... ...

...……………………2013 Bupati/Walikota ……………… . Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK.LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah...... Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.... . 8. …………………….... 7. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah.. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 3.. 6. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM). maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1... 2. Namun demikian.. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI…………………………….. 4. 5..... Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai... Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK. “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014...

atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. ………………. unit. Menteri Perumahan Rakyat Cq. 2. Yth..: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20... Untuk itu.. 4. di Provinsi ………. Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : …………….…. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir.. .. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No. . GUBERNUR ……………… (…………………………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. 3.) .. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.20. .LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Demikian disampaikan.. maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….

. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.. . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No. jumlah backlog rumah sebanyak ……. tahun 20.... Berdasarkan data yang ada tahun 20. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. Catatan: (*) coret yang tidak perlu . Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……. 3. unit. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (………………………….) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Yth. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir...…. 4.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. di Kabupaten/Kota(*) ………. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) ………….. ……………….. Demikian disampaikan. 2. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.20.. . unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. .. Menteri Perumahan Rakyat Cq.

. unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir..LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) …………. .. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. Yth... Demikian disampaikan.…. (………………………….. ………………. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. Catatan: (*) coret yang tidak perlu .. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. Ketua UPK/BKM(*) .... kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.......: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………...20. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………............. . . bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. Sehubungan dengan hal tersebut.

.. KECAMATAN ...... ... m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig....* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan ...--.... Catatan: ... orang .. : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr ..... KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ......... ..... : /Rp......... Diketahui Ketua UPI(BKM ....t) ..... orang /Rp ....... : .... m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr ..... orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : .. : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* ... * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah . : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : .......) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ...... Subiek Nama NIK KTP (16 : .LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN ..... m2 LayaUTidak Layak. ..... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-.....

**) 2..... tahun : …………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. --------------------------------. Deputi Bidang Perumahan Formal. Jl Raden Patah I No... Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.. . Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.1. melalui KPR FLPP.. 3.. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.. Kementerian Perumahan Rakyat.. tanggal.bulan...... berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3)... Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth.

bulan. Deputi Bidang Perumahan Formal... Kementerian Perumahan Rakyat. --------------------------------. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).**) 5. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth.. . : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. tahun : …………………. Jl Raden Patah I No. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia... atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.1. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. 6. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. tanggal. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4.....

.. ... dst .LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .

dst ..... .LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .

.LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .. dst .. ..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->