Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

3....Lampiran 3 Surat No.............. ....02........ A...... ..03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:. 2... dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B.... PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO... 2... 5.. KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) ......... : 42/M/UM.... 4..... (1) 1. 3......... ISU DAN PERMASALAHAN 1... 4... ......

..02.. JUTA PERUMAHAN SWADAYA ... : 42/M/UM.. JUTA UNIT RP........ JUTA UNIT RP........... KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP.. JUTA RP. PERUMAHAN FORMAL NO...03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:...........Lampiran 4 Surat No... JUTA UNIT RP... JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP.. JUTA UNIT RP...... JUTA UNIT RP. JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP........ JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP.

USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. : 42/M/UM.Lampiran 5 Surat No.02. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP .03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F.

tanggal. Gubernur/Bupati/Walikota*. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Kemenag*.. Ditjen Pendidikan Islam.. . Kepala Kepolisian RI. 6. 5. tahun : …………………. 4.**) 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. --------------------------------. Kementerian Perumahan Rakyat. Pimpinan Badan Usaha. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 4. Rektor/Ketua Yayasan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Assarpras Mabes POLRI *. 5. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. prajurit TNI/POLRI. 8. mahasiswa. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Kementerian Agama*. 6. 2. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Jl Raden Patah I No. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. PNS. Direktur Pondok Pesantren. Deputi Bidang Perumahan Formal. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Dirjen Kuathan. 2. Kementerian Pertahanan*. pekerja.bulan. Gubernur/Bupati/Walikota. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.1. Kementerian Pendidikan Nasional. dan santri di seluruh Indonesia. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. 7.. Menteri Pertahanan. 3. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan.. 5....………………….......1......... 4............ 2...………………………………………………………........................... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia........... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... Kepada Yth.......... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren....... dan 3... .............. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….. Deputi Bidang Perumahan Formal........... bulan...LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No..................... Gubernur/Bupati/Walikota*............ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).............. ............... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1......... --------------------------------..... Kepolisian RI....................... Alamat : ……………………...........…………………........................... Assarpras Mabes POLRI *...... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi. Telepon : ………….....................................…………………………………………........ Kementerian Pendidikan Nasional. Kementerian Pertahanan*..... Nama kota................ Kementerian Perumahan Rakyat.. Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab................... Jabatan : …………........………………………………………….**) 3. tanggal... 2.... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa........... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI........ Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait........... DIrjen Kuathan......……………………….... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..................……………………………………………………………......... dukungan dari Kementerian Pertahanan........……………………………………………………………..................... Fax : ……………............... Jl Raden Patah I No......... * ) Pendidikan Tinggi ………………………….. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat......... .......... * ) POLRI........................ kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati...

Kementerian Agama*. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 8. 3. Kemenag*.6. Direktur Pondok Pesantren. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Kementerian Pendidikan Nasional. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 7. Menteri Pertahanan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 5. 6. Kepala Kepolisian RI. 2. Ditjen Pendidikan Islam. . 4. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri.

. 2................ .......... 6.. 5..... Direktur Pondok Pesantren.. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... Kementerian Pendidikan Nasional *. tanggal............. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.......... Kementerian Agama*.... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan.. 5...................... 8............................................. struktur badan pengelola...............LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No.... 4.................................... 7.............. Jabatan : …………...……………………………………………………………... yang telah ditentukan terdiri dari: 1............... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi..................................................…………………………………………..................... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI... Kementerian Perumahan Rakyat. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….... --------------------------------.............. Ditjen Pendidikan Islam.. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.....………………………………………………………..…………………………………………………………….............. 4......................... 3. Nama kota.....**) 3.......... Telepon : …………. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan. 2.............. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...........…………………………………………....... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup...... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam......................... * ) POLRI... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.......... surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola....... 6................ .. Dirjen Kuathan. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... 7..... Assarpras Mabes POLRI *........ ...... tahun (Ttd........... bulan................................ Kemenag*........... Gubernur/Bupati/Walikota*..…………………...………………………........ *) Istitusi/Badan Usaha...... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).................. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren. Fax : …………….... Kementerian Pertahanan*... Deputi Bidang Perumahan Formal..................... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.... Alamat : ……………………....... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan...... dan rencana biaya pengelolaan)..

2. 4. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 5. .**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. Kepala Kepolisian RI. 3. Menteri Pertahanan.

....... sarana dan utilitas.. untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler......... c.......... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun......... * ) POLRI.... .............. Fax : ……………..... Kementerian Perumahan Rakyat......... Assarpras Mabes POLRI *... dan c................. tahun (Ttd......………………………………………………………...........................LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No.... Kementerian Pendidikan Nasional............... terdiri dari: a......... Dirjen Kuathan......... bulan..... 5.......... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam........... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........ *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.. 7... b.......…........**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1........ tanggal......... 4.. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa...... terdiri dari: a...... Kemenag*...... Kementerian Agama*.......... 2.............. Alamat : ……………………. Sarana dan Utilitas Umum. 2. air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya..... 3................ penyediaan prasarana..…………………………………………........... 8.... bersedia untuk penyambungan listrik.. Jabatan : ………….......………………………......................... 6......... Ditjen Pendidikan Islam..... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………...... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik........... b. Gubernur/Bupati/Walikota*........ Nama kota.. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------...…………………...…................ jaringan air minum dan jaringan komunikasi.... ..............……………………………………………………………... Kementerian Pertahanan*......…………………………………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...... Deputi Bidang Perumahan Formal... Telepon : …………. dan d..... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana....... kemudahan dalam proses perizinan/IMB. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI... Dengan ini menyanggupi : 1............. Direktur Pondok Pesantren..... .....

Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 5. . Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Kepala Kepolisian RI. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. Menteri Pertahanan. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 6. 3. 2.

2. Struktur Badan Pengelola.1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).3. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. 6. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.2. sosial.3. 6.1.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.2.1. Rencana Induk Pengembangan 5. Latar Belakang 1. Badan / Unit Pengelola 6. 4. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.2.2.2. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .1. 4. 4. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.3. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.1.4. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.1. Maksud dan Tujuan 1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3.4.

Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Mahasiswa. Polisi. d. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. c. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. TNI. yayasan. kondisi tanah rata. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. f. b. Persyaratan Teknis 1. Pekerja.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Kriteria Lokasi: a. kering dan siap bangun. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. c. dan d. 2. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. III. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. e. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. dan g. b. bebas dari bencana banjir dan longsor. Pondasi Dangkal atau Dalam d. GHB. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. Santri dan Umum) II. Kriteria Pemilikan Tanah: a. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h.

.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. 2. --------------------------------. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. 7..**) 3. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Direktur Pondok Pesantren. tahun : …………………. PNS. Rektor/Ketua Yayasan. Kemenag*. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. 3. prajurit TNI/POLRI. 5. 6..LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Kementerian Pertahanan*. 8. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.1. Kementerian Agama*. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. 2. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. tanggal. 4. Deputi Bidang Perumahan Formal. Dirjen Kuathan. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. 6. pekerja. Gubernur/Bupati/Walikota*. Ditjen Pendidikan Islam. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah.bulan. Pimpinan Badan Usaha. Menteri Pertahanan. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. dan santri di seluruh Indonesia. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. . 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 4. Kepala Kepolisian RI. Kementerian Perumahan Rakyat. Jl Raden Patah I No. mahasiswa. Gubernur/Bupati/Walikota. Kementerian Pendidikan Nasional. Assarpras Mabes POLRI *.

..........……………………….…………………................................. tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1............**) 3............. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).....1... Kepolisian RI................ * ) POLRI..............…………………………………………. Jabatan : …………..... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.........…………………....... 5..............................................LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No... tanggal........... bulan... Fax : …………….. Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia....... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...…………………………………………........ untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa............................ Jl Raden Patah I No................. Telepon : …………...... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan........... ................. Deputi Bidang Perumahan Formal........ Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat................ Assarpras Mabes POLRI *..... Alamat : …………………….....……………………………………………………………... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati.... Kementerian Pertahanan*....... 2..........………………………………………………………........ Kementerian Pendidikan Nasional.. * ) Pendidikan Tinggi …………………………...........…………………………………………………………….... Gubernur/Bupati/Walikota*....... .............. 2.... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.......................... Kepada Yth... dukungan dari Kementerian Pertahanan................. .......... dan 3......... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.... Nama kota.. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi. 4......... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab....................... DIrjen Kuathan.............................. --------------------------------...... Kementerian Perumahan Rakyat...

3. Menteri Pertahanan. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 5. Ditjen Pendidikan Islam. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. 7. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1.6. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. . Kepala Kepolisian RI. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Kementerian Pendidikan Nasional. Direktur Pondok Pesantren. 8. Gubernur/Bupati/Walikota. Kementerian Agama*. Kemenag*. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 2.

......……………………………………………………………..............................................……………………………………………………….. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan..... yang telah ditentukan terdiri dari: 1..... 3.. struktur badan pengelola....................…………………………………………... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….............. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan...... 6................ *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...................LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No...........…………………………………………………………….... Fax : ……………................................ 7... .............. . surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota.......... Kementerian Pendidikan Nasional *. Dirjen Kuathan. --------------------------------.. Telepon : …………. 4........... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... 2..............................................………………….. dan rencana biaya pengelolaan)...........**) 3..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi. Kementerian Perumahan Rakyat.......... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan. bulan.. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan........ tahun (Ttd............ 5............ Alamat : …………………….................... Gubernur/Bupati/Walikota*.............. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI........... 7.. Jabatan : …………... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup........... * ) POLRI........... surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun..…………………………………………...... Direktur Pondok Pesantren.......... 5.. 4..... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota................ 8................ Assarpras Mabes POLRI *... Deputi Bidang Perumahan Formal... Nama kota.. Kementerian Agama*... 6.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi........................ Ditjen Pendidikan Islam...... Kemenag*........................ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. tanggal........………………………. * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….............. Kementerian Pertahanan*......................... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)....... .............................. 2... *) Istitusi/Badan Usaha.............

. 6. Menteri Pertahanan. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 4. 2. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 5. 3. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Kepala Kepolisian RI.

....... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya........ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------............ bulan.............. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Kementerian Agama*. sarana dan utilitas... b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.......**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……......... Dengan ini menyanggupi : 1.. 6.............. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa........... 8..... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa............... Dirjen Kuathan.... Kementerian Perumahan Rakyat...... Kementerian Pendidikan Nasional... Deputi Bidang Perumahan Formal.......................... terdiri dari: a.................. tahun (Ttd......…………………………………………............………………………………………………………..........LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No. Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI... Direktur Pondok Pesantren.............. 2..... dan c..... ...... Jabatan : …………..... kemudahan dalam proses perizinan/IMB..... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...……………………………………………………………. Fax : ……………................... terdiri dari: a.................…...…………………………………………........ .. 5.…………………...………………………... dan d. Alamat : …………………….....….. ............. Sarana dan Utilitas Umum.......... 3...... Gubernur/Bupati/Walikota*......... Nama kota.... Kementerian Pertahanan*........... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik.. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun..... b........... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup..... penyediaan prasarana..................... 2. bersedia untuk penyambungan listrik.................. 7.. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana. tanggal. c.. * ) POLRI.. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler. 4........ Ditjen Pendidikan Islam................. jaringan air minum dan jaringan komunikasi.......................... Telepon : …………...... Kemenag*... Assarpras Mabes POLRI *. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.

Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. . Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 3. 4. 6. 2. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI.

1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.2. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). Badan / Unit Pengelola 6.3.2. Struktur Badan Pengelola. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.1.2.3. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2. sosial.2.1. Rencana Induk Pengembangan 5.3.1.4. 6. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. 6.1. 4. Latar Belakang 1. 4. 4. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.2.2. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . Maksud dan Tujuan 1.1.

b. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. bebas dari bencana banjir dan longsor. Kriteria Pemilikan Tanah: a. c. Mahasiswa.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Pekerja. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. dan d. c. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. III. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). kering dan siap bangun. 2. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. TNI. Polisi. yayasan. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). d. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. kondisi tanah rata. Pondasi Dangkal atau Dalam d. dan g. Persyaratan Teknis 1. GHB. Kriteria Lokasi: a. b. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. f. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Santri dan Umum) II. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. e.

Data Umum Penerima Bantuan a. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . luas cakupan wilayah pelayanan d. 4. 1. Struktur Badan Pengelola. 1. sosial... 3.. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. 3. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH .. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah . Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1... Badan / Unit Pengelola 2.. dan ekonomi) b... jumlah MBR c. Rencana Induk Pengembangan 2.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI .. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Maksud dan Tujuan 3. Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1. Latar Belakang 2. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1.

dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. menyediakan lahan siap bangun. latar belakang kebutuhan. bersedia mengelola. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). dukungan PSU. rencana pemanfaatan. ekonomi. perumahan. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. demografi. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. kondisi geografis.LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. dll) . usulan lokasi.

Kriteria Pemilikan Tanah: a. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. terdiri atas PNS. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. Petugas Kesehatan. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. perpajakan. Polri. Petugas Perbatasan Lainnya. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. 2. Immigration. 2. Pondasi Dangkal e. Kriteria : . Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. Education.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1. perijinan. Menhankam. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. dukungan PSU. bersedia mengelola. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Kapolri. pekerja peserta Jamsostek. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d./ bln. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. prajurit TNI.. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). Diperlukan dukungan penyediaan tanah. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. Tanah Rata dan Kering b. Petugas Mercusuar. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. 1. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Quarantina.000. pelaku usaha mikro dan menengah. Security.000. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. menyediakan lahan siap bangun.

Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. sarana dan utilitas.Lokasi 3. 4. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas. . Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana.

.. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan...Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… ... Arsiparis. …………………………… Tembusan Yth. : : . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.. Menteri Perumahan Rakyat Cq...... Walikota/Bupati ……… 4..... 20. di Kabupaten/Kota ………..... ..... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………. Kementerian Perumahan Rakyat...... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.. adalah sebagai berikut: ... : 1... 2..... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.. Provinsi ..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ..1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.......LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth.. .Lokasi ………..pada TA 20.. 3.. Gubernur Provinsi …………………….. di Kabupaten/Kota ……….... .. Terlampir kami sampaikan pertimbangan.....Lokasi ………..Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.

...Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang .Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi . 3.... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan........ Demikian kami sampaikan...Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… .. 2.Dokumen RP3KP.. sebagai berikut: ... Gubernur …………. : 1...Lokasi ………. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….Lokasi ……….. Bupati/Walikota …………………….. Arsiparis. site plan (rencana tapak)..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . Kabupaten/Kota .. Kementerian Perumahan Rakyat.. ....... oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan.. di – …………………. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ..LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih..... …………………………… Tembusan Yth. : : ... oleh (di isi siapa pelakunya) . Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. dan DED ........ 20...Lokasi ………... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20...Foto-foto dan data pendukung lainnya.....Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20. oleh (di isi siapa pelakunya) .. .

.... untuk perumahan : : ..Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi ..... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…. … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat... Gubernur Provinsi 4.. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.Lokasi ……….Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ... ..Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20...Foto-foto dan data pendukung lainnya.......Lokasi ……….LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth. : 1. … unit rumah .... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan .. 3.. dan DED ... Direktur Utama PT …………………….. . Walikota/Bupati di – …………………. sebagai berikut: .. site plan (rencana tapak).. . 20.. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.. …………………………… Tembusan Yth..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . Demikian kami sampaikan....... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.. 2.Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… ..Dokumen RP3KP.Lokasi ………. Kementerian Perumahan Rakyat... … unit rumah .... Arsiparis..

...... dengan total luas lahan yang dimiliki*) ............... derta bersedia untuk diaudit............ Yang Membuat Pernyataan PT ...... yang berlokasi di Desa/Kelurahan.... .............................. Kecamatan . Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012. Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012... ... Kabupaten/Kota................................ yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ................. Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur ........................... Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana...................... (....LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN ……………………………......... (.......................... maka bersama ini................................ dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana.................................. menyatakan akan/telahmembangun ...... kami selaku Direktur PT ... maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga.................. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar... Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP. Provinsi.....) hektar............ PT..) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR).

Kementerian Dalam Negeri.. di Kabupaten/Kota ……….1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ……….... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah..... Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya ...Lokasi ………. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan...Lokasi ……….Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan. Kementerian Perumahan Rakyat.. 4..Lokasi ……….Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… .. di Kabupaten/Kota ………. kabupaten/kota.... . Menteri Perumahan Rakyat Cq.. dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014... Walikota/Bupati ……… 5. sebagai berikut: a. …………………………… Tembusan Yth. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 ... bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK.. b.. Arsiparis. .. Kepada Yth... 20. . di Kabupaten/Kota ………. di Kabupaten/Kota ………. Gubernur Provinsi ……………………. yaitu: . Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. 2... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.... ..LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : .... 3. : 1.... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi..Lokasi ………..

. Kementerian Perumahan Rakyat. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. Bupati/Walikota ……………………. kabupaten/kota... tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh ..... . Kepada Yth. dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.Surat Keputusan Bupati/Walikota …………………... .. 20..Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK ... maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………...... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. ..... Demikian kami sampaikan..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi. ... Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ………. pada tahun anggaran 2014... yaitu: .Foto-foto dan data pendukung lainnya.Kuesioner .Lokasi ……….. di – ………………….. sebagai berikut: ...... Gubernur ………….Lokasi ……….. .. 2..Lokasi ………. .. : 1... …………………………… Tembusan Yth... Arsiparis.Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota………………….LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : ...

Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah).Alasan pemilihan lokasi . serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman. c.LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota ………….. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat.. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota………….Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. dst .. pemerintah dapat memberikan bimbingan. b.Kesediaan pengalokasian dana APBD . Namun demikian. dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan. sebagai contoh: a. e. d.

Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan..... b.... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………. c. dst.... Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ……….... d.. Susunan Organisasi.. Tugas dan Fungsi. Nomor: 68. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman..” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut.Mengingat : …… dst. Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan. e..... sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005. Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… . dan seterusnya…...... tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu... . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699). sebagai contoh: a.. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004.

. III... IV. 3..... 4....... II. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… ... Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No... . 2. 1.........I..

. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM). Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK....... “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”... 2... 4... Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK.. 5.. Namun demikian. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.……………………2013 Bupati/Walikota ……………… .LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI……………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. 6.. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah. ……………………. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK. ..... 8. Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.. 7.... Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. 3. maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1.. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK.

. Yth. ………………. Untuk itu.. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. . Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.20. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….. Demikian disampaikan.…. di Provinsi ……….) ... . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No. 3.. Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih... . jumlah backlog rumah sebanyak ……. 4. 2... Menteri Perumahan Rakyat Cq.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir. unit. GUBERNUR ……………… (…………………………. Berdasarkan data yang ada tahun 20.LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….

unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….20... 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Yth.. Menteri Perumahan Rakyat Cq. 2. 3. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. .) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. . 4. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No. Catatan: (*) coret yang tidak perlu . Berdasarkan data yang ada tahun 20.. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (………………………….... jumlah backlog rumah sebanyak ……. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. Demikian disampaikan. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. ..…. di Kabupaten/Kota(*) ………. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. tahun 20.LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. ………………... Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………... unit.

. Ketua UPK/BKM(*) .. Demikian disampaikan...... . (…………………………...LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) ………….. Sehubungan dengan hal tersebut.... unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir...20. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. .) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ……………….…. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. ………………. bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….... unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.. kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. Yth........ Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Catatan: (*) coret yang tidak perlu .: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.......

......) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ..... Subiek Nama NIK KTP (16 : ..............* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan .. m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig. m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr . Diketahui Ketua UPI(BKM .... : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* ....... orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : . KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ...... ...... : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : .... : /Rp.t) .. Catatan: ...... orang /Rp .... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-.. : ... : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr ....--.LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN .............. orang ... KECAMATAN ...... . * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah ... m2 LayaUTidak Layak...... ...

... Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Deputi Bidang Perumahan Formal.. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur...**) 2.LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota... tanggal.. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP.... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.... Kementerian Perumahan Rakyat. --------------------------------. 3. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3).bulan. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). melalui KPR FLPP. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi... tahun : …………………. Jl Raden Patah I No..1.

bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.1. ..... Deputi Bidang Perumahan Formal. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. Jl Raden Patah I No.. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. tahun : …………………. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5)..**) 5..LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.. Kementerian Perumahan Rakyat... Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. 6. --------------------------------. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. tanggal.bulan..

... .LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 . dst ..

. ...LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .. dst .

dst ..LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .... .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful