Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

(1) 1. .. 5..... PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO......... dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B. 3......... : 42/M/UM. ..... A... ISU DAN PERMASALAHAN 1.. ......... 3...........03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:.. KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) .. 2. 2.Lampiran 3 Surat No........... 4........02...... 4.....

..... JUTA UNIT RP...... JUTA UNIT RP.. JUTA PERUMAHAN SWADAYA ....02..... JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP.. PERUMAHAN FORMAL NO... JUTA RP.... JUTA UNIT RP. JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP..... KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP......03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:. JUTA UNIT RP.. JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP..... JUTA UNIT RP......... : 42/M/UM.......Lampiran 4 Surat No..

03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP . USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F.Lampiran 5 Surat No. : 42/M/UM. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C.02.

8. 2. Ditjen Pendidikan Islam.bulan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Kementerian Pertahanan*. 5. pekerja. 4. Jl Raden Patah I No. Assarpras Mabes POLRI *.. 4. 7. prajurit TNI/POLRI. Kementerian Pendidikan Nasional. mahasiswa. . Kementerian Perumahan Rakyat. 2. PNS. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Dirjen Kuathan. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. --------------------------------. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. Kepala Kepolisian RI. Deputi Bidang Perumahan Formal.1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. 6. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Rektor/Ketua Yayasan..LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota.. dan santri di seluruh Indonesia. tahun : …………………. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. tanggal. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.**) 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Kemenag*. Direktur Pondok Pesantren. Gubernur/Bupati/Walikota*. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Kementerian Agama*. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. 6. Menteri Pertahanan. Pimpinan Badan Usaha. 5. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.

......................... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat........ ........ dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan....... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati...……………………….…………………........... 4........... 5........... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.. Kepada Yth.................. Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab............ bulan.... * ) POLRI. Gubernur/Bupati/Walikota*.………………………………………………………... Kementerian Pertahanan*................... Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……..... tanggal....... dukungan dari Kementerian Pertahanan...1..................................... Deputi Bidang Perumahan Formal.. Kementerian Pendidikan Nasional....... Alamat : ……………………..... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI..............…………………………………………. Telepon : …………......... Kepolisian RI................. Kementerian Perumahan Rakyat....……………………………………………………………............. 2............ Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1............ Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait......................... Jabatan : …………. * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren......…………………........**) 3......................... ....... DIrjen Kuathan.... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi.. 2................... --------------------------------....... Fax : ……………..... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1......................…………………………………………........ Assarpras Mabes POLRI *............. Nama kota........ dan 3..........LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No........ .................... * ) Pendidikan Tinggi …………………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)....... Jl Raden Patah I No.……………………………………………………………......................................

Kementerian Pendidikan Nasional. Menteri Pertahanan. 5. Kementerian Agama*. Kepala Kepolisian RI. Direktur Pondok Pesantren. 3. 6. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 7. Kemenag*. 2. 8. Ditjen Pendidikan Islam. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. . Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri.6. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Gubernur/Bupati/Walikota.

...... 4... Kementerian Pendidikan Nasional *.................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi............... 7.......... ............................ 5...............…………………………………………................... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan..... 2.. Dirjen Kuathan... dan rencana biaya pengelolaan)......... 3.............. tahun (Ttd... ......... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.......... tanggal.…………………................................ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren... *) Istitusi/Badan Usaha.....................…………………………………………............ Direktur Pondok Pesantren. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... struktur badan pengelola..... 8.............. Ditjen Pendidikan Islam. Gubernur/Bupati/Walikota*............... surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola........**) 3..……………………….... Assarpras Mabes POLRI *....…………………………………………………………….......... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan... Kementerian Perumahan Rakyat................ Jabatan : …………...... Kemenag*.......... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….................. --------------------------------.....…………………………………………………………….......... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….. Nama kota.. Kementerian Agama*.. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota....... 7............. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab............................. 4........ Fax : …………….....………………………………………………………... Telepon : …………........ * ) POLRI..... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...... ............... Deputi Bidang Perumahan Formal..... 2............ 6............. Kementerian Pertahanan*..................LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No....... yang telah ditentukan terdiri dari: 1.. 6.... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)......... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam................. bulan....... Alamat : ……………………........................... surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun....... 5................ untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan.

3. 5. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. . Kepala Kepolisian RI. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 4. Menteri Pertahanan.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 2.

................ b.…..... jaringan air minum dan jaringan komunikasi...... Dirjen Kuathan...... kemudahan dalam proses perizinan/IMB...... Kementerian Agama*........... terdiri dari: a........... c... tanggal. Jabatan : ………….... .......………………………………………….………………….. Direktur Pondok Pesantren........................ Sarana dan Utilitas Umum.. untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............... * ) POLRI......... terdiri dari: a.. Gubernur/Bupati/Walikota*............................. Kementerian Pertahanan*....... 7. Deputi Bidang Perumahan Formal..... penyediaan prasarana....... Alamat : …………………….. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……... Assarpras Mabes POLRI *..........……………………….... 6...... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota........ b... sarana dan utilitas....... .... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.............. Ditjen Pendidikan Islam................ air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya....LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No............ Kemenag*. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………............................ Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa..............…………………………………………………………….......... 3... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.... 2. 4. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa....... Telepon : ………….... 2.........….. Fax : …………….. Dengan ini menyanggupi : 1................………………………………………………………... dan c.. Nama kota. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).... Kementerian Perumahan Rakyat..... ........ dan d.. Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...... 5..... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun....... bulan....**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1........... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana......... Kementerian Pendidikan Nasional......... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------........ bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler..... bersedia untuk penyambungan listrik...........…………………………………………... 8............. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik..... tahun (Ttd.

2. 6. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Kepala Kepolisian RI. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. . Menteri Pertahanan. 4. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Gubernur/Bupati/Walikota.

4. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). 4.1. 6.1. Badan / Unit Pengelola 6.4.3. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.2.1. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Struktur Badan Pengelola.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.3. 6.2.1.3.1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.2. Rencana Induk Pengembangan 5.2. sosial. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.2. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. 4. Maksud dan Tujuan 1. Latar Belakang 1.1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. 4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .

sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. kondisi tanah rata. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Mahasiswa.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Santri dan Umum) II. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Persyaratan Teknis 1. TNI. d. Polisi. III. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. yayasan. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. Kriteria Lokasi: a. bebas dari bencana banjir dan longsor. GHB. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Kriteria Pemilikan Tanah: a. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. b. e. Pekerja. dan d. kering dan siap bangun. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. b. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. f. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. c. dan g. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. c. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. 2.

.

Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. mahasiswa. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Kementerian Agama*. Kementerian Perumahan Rakyat. 8. pekerja. Jl Raden Patah I No. tanggal.bulan.. PNS. prajurit TNI/POLRI. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 5. 2. Pimpinan Badan Usaha. . Kemenag*. --------------------------------. Kepala Kepolisian RI. Deputi Bidang Perumahan Formal. Gubernur/Bupati/Walikota*. 4. dan santri di seluruh Indonesia. 2.**) 3. Kementerian Pertahanan*. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Assarpras Mabes POLRI *. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. 3. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 4. Ditjen Pendidikan Islam. Direktur Pondok Pesantren. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Dirjen Kuathan. 7. Rektor/Ketua Yayasan. 5. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Gubernur/Bupati/Walikota. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). tahun : …………………. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan..1. 6. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Kementerian Pendidikan Nasional. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Menteri Pertahanan.

.................. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan. dukungan dari Kementerian Pertahanan... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1............. 2............. Kementerian Perumahan Rakyat............................. .. DIrjen Kuathan...........LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No.. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat....... Kepolisian RI.......... tanggal.............. Kementerian Pendidikan Nasional.. Kepada Yth.... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi................... Gubernur/Bupati/Walikota*................. dan 3. Assarpras Mabes POLRI *.…………………………………………...................**) 3.…………………………………………............... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait...... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia....................... Jabatan : …………. Jl Raden Patah I No.............…………………....................... bulan................................ * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...1.…………………………………………………………….................. Nama kota......... Deputi Bidang Perumahan Formal............. ............……………………………………………………………........... Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….. ............. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati...... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..................... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1........ Fax : ……………................. 5.... 4...... * ) Pendidikan Tinggi …………………………..……………………….......…………………..............……………………………………………………….................... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa..... Telepon : …………....... --------------------------------......... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...... Alamat : …………………….......... 2........ Kementerian Pertahanan*... * ) POLRI..

Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Menteri Pertahanan. Kementerian Agama*. 4. Kementerian Pendidikan Nasional.6. 6. 5. 3. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 7. 2. Gubernur/Bupati/Walikota. . Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 8. Kepala Kepolisian RI. Ditjen Pendidikan Islam. Direktur Pondok Pesantren. Kemenag*.

. 6.... struktur badan pengelola......………………………………………………………. ............. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 5.............................. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola........................ surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.......... 4.......... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI..... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……......... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi................ Gubernur/Bupati/Walikota*............... Kementerian Pertahanan*. Dirjen Kuathan............ Kementerian Perumahan Rakyat..... 8...... 7........... --------------------------------...... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. 7........……………………….............. bulan. Ditjen Pendidikan Islam.............. Deputi Bidang Perumahan Formal.................**) 3......... 2.......... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.. Nama kota........ *) Istitusi/Badan Usaha.......... Kemenag*............... .. Telepon : …………............ surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan..... Jabatan : …………... Kementerian Pendidikan Nasional *....... dan rencana biaya pengelolaan).…………………………………………............... ................ surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan.............. tahun (Ttd.................... tanggal.......……………………………………………………………... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.......... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab............................ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).......... * ) POLRI.………………….…………………………………………............. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota....... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………......... Alamat : …………………….......................................LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No....... Kementerian Agama*............. Fax : ……………........ 6....... 3..……………………………………………………………...................... yang telah ditentukan terdiri dari: 1................... 5..... Assarpras Mabes POLRI *........................ Direktur Pondok Pesantren. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.. 2.. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan. untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup................ 4.

Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 4. 3. 2. . Gubernur/Bupati/Walikota. Kepala Kepolisian RI.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.

..... bersedia untuk penyambungan listrik......... tanggal........ *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........................ kemudahan dalam proses perizinan/IMB............... jaringan air minum dan jaringan komunikasi. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun... ...... Kementerian Pertahanan*................... dan d... 2.. * ) POLRI.......... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi........ terdiri dari: a......... Assarpras Mabes POLRI *........………………………………………….... 3... ..... Kementerian Pendidikan Nasional... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa....... c....................………………………………………………………............... Gubernur/Bupati/Walikota*.................... b....................................... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa....... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.....…....... Deputi Bidang Perumahan Formal.....…………………………………………...................…………………............ * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).... Jabatan : …………....... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………... Dirjen Kuathan..... terdiri dari: a....... Sarana dan Utilitas Umum.... 7.. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……. Kementerian Agama*......... Kemenag*..LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No... Fax : …………….. sarana dan utilitas........ bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler. 5.... tahun (Ttd......…………………………………………………………….. Dengan ini menyanggupi : 1.... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.. 4... Alamat : …………………….. penyediaan prasarana..... 2.. Nama kota..........……………………….….**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1...... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------. dan c.. Ditjen Pendidikan Islam...... bulan.......... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya... 8............ kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik.... Telepon : …………. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana............. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... b.. Kementerian Perumahan Rakyat............ 6... Direktur Pondok Pesantren....... . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam............

3. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. . 4. Menteri Pertahanan.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 2. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Kepala Kepolisian RI.

1. 6. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.2. Rencana Induk Pengembangan 5.3.1.2. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).3. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.2. Struktur Badan Pengelola.1. Maksud dan Tujuan 1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.1. 4. 4.2. Badan / Unit Pengelola 6.2.3.1. 4. 6.2.4.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.1. sosial. Latar Belakang 1.4. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.

jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. c. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Kriteria Pemilikan Tanah: a. kondisi tanah rata. GHB. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. Kriteria Lokasi: a. c. Polisi. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. Persyaratan Teknis 1. f. b. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Pondasi Dangkal atau Dalam d. yayasan. e. Mahasiswa. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Santri dan Umum) II. bebas dari bencana banjir dan longsor. d. TNI. III. b. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Pekerja. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. dan d. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. kering dan siap bangun. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). dan g. 2. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat.

Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH .. 1. Rencana Induk Pengembangan 2. Struktur Badan Pengelola. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah . Data Umum Penerima Bantuan a. dan ekonomi) b. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . Maksud dan Tujuan 3. sosial.. 1... kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1.. Badan / Unit Pengelola 2.. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. 3. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . 4. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2... Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI . jumlah MBR c.. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . Latar Belakang 2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1. Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1.. luas cakupan wilayah pelayanan d. 3. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2.

tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. dll) . demografi. usulan lokasi. bersedia mengelola. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. kondisi geografis. ekonomi. dukungan PSU. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. menyediakan lahan siap bangun. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. perumahan. dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan.LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. latar belakang kebutuhan. rencana pemanfaatan.

000. menyediakan lahan siap bangun. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Kriteria Pemilikan Tanah: a. bersedia mengelola. Petugas Kesehatan. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. pekerja peserta Jamsostek. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. Petugas Mercusuar. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Tanah Rata dan Kering b. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. Kapolri. Polri. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. pelaku usaha mikro dan menengah. perijinan. 2. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). Security. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. Kriteria : . 2. Quarantina. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b..000. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). prajurit TNI. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. dukungan PSU. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. Pondasi Dangkal e. 1. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. Menhankam. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Diperlukan dukungan penyediaan tanah. Petugas Perbatasan Lainnya. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1. Education. Immigration./ bln. terdiri atas PNS. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. perpajakan. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan.

sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana.Lokasi 3. Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. sarana dan utilitas. . 4. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas.

.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.pada TA 20. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………..... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota....... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih........Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan....... Walikota/Bupati ……… 4... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . Menteri Perumahan Rakyat Cq....Lokasi ……….. : : ..... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No. ... 2... 3. Gubernur Provinsi …………………….... di Kabupaten/Kota ………..Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… .... Kementerian Perumahan Rakyat. : 1. .. Terlampir kami sampaikan pertimbangan. …………………………… Tembusan Yth. adalah sebagai berikut: . Arsiparis. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. Provinsi ...LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth......... .....1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. di Kabupaten/Kota ………...Lokasi ……….. 20.

. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…. ...... Kementerian Perumahan Rakyat. 3.Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi ... Gubernur ………….. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. …………………………… Tembusan Yth.Lokasi ……….. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . : 1..... site plan (rencana tapak). Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota..... Kabupaten/Kota ...Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . ..Lokasi ………... oleh (di isi siapa pelakunya) .Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang . 2.......Foto-foto dan data pendukung lainnya.......... : : .. 20.Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan..... Demikian kami sampaikan.... Arsiparis. sebagai berikut: .Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.Dokumen RP3KP. oleh (di isi siapa pelakunya) .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. Bupati/Walikota ……………………. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20....LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat..Lokasi ………........ di – ………………….. dan DED .

Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. … unit rumah .Foto-foto dan data pendukung lainnya.... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. 2.. …………………………… Tembusan Yth.Lokasi ………. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota. ..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ...Dokumen RP3KP. Demikian kami sampaikan....Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . Arsiparis...... site plan (rencana tapak).. Walikota/Bupati di – ………………….....Lokasi ……….. 20..Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi . 3. Direktur Utama PT ……………………. .. … unit rumah . . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. : 1.. Kementerian Perumahan Rakyat..... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…..... untuk perumahan : : .. … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan. dan DED ..Lokasi ……….........LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth. Gubernur Provinsi 4.. sebagai berikut: ..Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan .......Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang .

.................. Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012.......LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN …………………………….... ................................... kami selaku Direktur PT .. ............... maka bersama ini.......... (........) hektar........................................ maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga......... Kabupaten/Kota............... dengan total luas lahan yang dimiliki*) ... yang bergerak di bidang pembangunan perumahan .... Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP................ yang berlokasi di Desa/Kelurahan.....) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR)................ derta bersedia untuk diaudit.......... dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana..... Yang Membuat Pernyataan PT ....... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar...... Kecamatan ............ PT............... Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur .... Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana........ Provinsi. menyatakan akan/telahmembangun ........ (.............. Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012......................................

Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah.... di Kabupaten/Kota ………. 3...Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.... Kementerian Dalam Negeri. kabupaten/kota. 2.. …………………………… Tembusan Yth.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ………... 20.... Kementerian Perumahan Rakyat.. yaitu: . Arsiparis. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : .. .. Kepada Yth. Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya .. sebagai berikut: a. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 ....Lokasi ……….Lokasi ………....... . di Kabupaten/Kota ……….. di Kabupaten/Kota ………. .Lokasi ……….. : 1. 4.. bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK.. Menteri Perumahan Rakyat Cq. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan... dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.. ..Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.. Gubernur Provinsi ……………………..Lokasi ………. b. di Kabupaten/Kota ……….... Walikota/Bupati ……… 5.

Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi.Lokasi ………. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.... dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014..Surat Keputusan Bupati/Walikota ………………….... di – …………………. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ………......Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .... : 1. maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………. Gubernur …………. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan...Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. Arsiparis...Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota…………………. . sebagai berikut: ..... .. .. kabupaten/kota.Lokasi ………. Bupati/Walikota …………………….Foto-foto dan data pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan.. tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh ..LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : .... Kementerian Perumahan Rakyat. Kepada Yth.. …………………………… Tembusan Yth..Kuesioner . .. 2...Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK . pada tahun anggaran 2014. .. yaitu: . ... 20.....Lokasi ………..

LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota………….. b.Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. e. c. d. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah). b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. dst . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. sebagai contoh: a. dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: ..Kesediaan pengalokasian dana APBD . pemerintah dapat memberikan bimbingan. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan.Alasan pemilihan lokasi . Namun demikian. bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan.

. Susunan Organisasi... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini..... dst. d. e.Mengingat : …… dst. Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ……….. Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia..... Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… . Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……..... dan seterusnya…. Tugas dan Fungsi.” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut.. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman. Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan. b. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………... Nomor: 68... tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu.. sebagai contoh: a.. c... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699).. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005.. .

II.I... Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No.... Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… .. IV.... 2.......... III... .. 4.... 3... 1.

. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK... ... 2. 5.. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM).. …………………….... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”...LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah.……………………2013 Bupati/Walikota ……………… .. 8. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI……………………………... “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014... maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK.. 3.... Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.. 6.. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK. 4. 7.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Namun demikian.. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah.

. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : …………….. .…. GUBERNUR ……………… (………………………….. unit.... 3. Yth. . . maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. ………………. di Provinsi ………. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….. 2. Untuk itu. 4.. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….20.. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.. jumlah backlog rumah sebanyak ……. Demikian disampaikan. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.) . Menteri Perumahan Rakyat Cq.LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.

BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………...) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. 4.. ………………. Yth. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. . di Kabupaten/Kota(*) ………. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….20. . atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih... (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. Menteri Perumahan Rakyat Cq. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …... Demikian disampaikan. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.... 2. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. 3. .. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. tahun 20. Berdasarkan data yang ada tahun 20.. unit.. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Catatan: (*) coret yang tidak perlu . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No.…. jumlah backlog rumah sebanyak …….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.

. (…………………………. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya..….. kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) ………….. bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Demikian disampaikan.. ... Menteri Perumahan Rakyat Cq. Yth.. unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir........: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : …………….. Catatan: (*) coret yang tidak perlu .. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. Ketua UPK/BKM(*) ...) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………... . ………………..... Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah...20. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih... Sehubungan dengan hal tersebut... .

..LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN .. Subiek Nama NIK KTP (16 : ..... Catatan: ................ KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ... .... : ....... Diketahui Ketua UPI(BKM . orang /Rp ..... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-......... ... : /Rp......) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ....... : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* . m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr ........ orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : . : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : .--..* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan ....... m2 LayaUTidak Layak..t) .. * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah . KECAMATAN .... orang . m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig.......... .... : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr ..

Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).1.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.bulan........ : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth... Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur. tahun : …………………. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan... Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. melalui KPR FLPP. Jl Raden Patah I No.**) 2. . tanggal. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP. 3. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3). Kementerian Perumahan Rakyat....LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Deputi Bidang Perumahan Formal.. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.. --------------------------------.

. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Kementerian Perumahan Rakyat.. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).**) 5.bulan. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. 6.. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.. Jl Raden Patah I No. tanggal. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota... Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Deputi Bidang Perumahan Formal.1.. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. --------------------------------. .... tahun : …………………. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4..

dst .LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 ... ...

. . dst ...LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 ..

.. .. dst ..LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful