Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

......... 2. : 42/M/UM. ..................03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:. PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO..... 5.... 3.. 3.. (1) 1..... KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) .... 4...02.. .. 4...Lampiran 3 Surat No.... .......... A. dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B. ISU DAN PERMASALAHAN 1.......... 2......

... KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP... JUTA UNIT RP...... JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP.. JUTA PERUMAHAN SWADAYA . JUTA UNIT RP..Lampiran 4 Surat No...... JUTA UNIT RP......... JUTA UNIT RP. JUTA RP........ JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP...03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:..... JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP.... : 42/M/UM...02........ PERUMAHAN FORMAL NO.. JUTA UNIT RP...

03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP .02. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F.Lampiran 5 Surat No. : 42/M/UM.

2. Kementerian Pendidikan Nasional... Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. prajurit TNI/POLRI. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait.bulan. 2. tanggal. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Direktur Pondok Pesantren. Ditjen Pendidikan Islam. Menteri Pertahanan. Rektor/Ketua Yayasan. 5. Kepala Kepolisian RI. 5. dan santri di seluruh Indonesia. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Kementerian Perumahan Rakyat.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. 4. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. 3. .. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Kementerian Pertahanan*. Kementerian Agama*. Kemenag*. 6. Gubernur/Bupati/Walikota*.**) 3.1. Pimpinan Badan Usaha. Dirjen Kuathan. pekerja. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 7. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. 6. mahasiswa. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Jl Raden Patah I No. Assarpras Mabes POLRI *. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Deputi Bidang Perumahan Formal. tahun : …………………. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. 8. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. PNS. --------------------------------.

..... .. ............ Fax : …………….. Jabatan : …………..... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1........ * ) POLRI.......................……………………………………………………………... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.......1................... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1..………………………………………….................. bulan........................ Deputi Bidang Perumahan Formal... Nama kota..... * ) Pendidikan Tinggi …………………………. 2.... Alamat : ……………………..................................... Kementerian Pertahanan*.... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.......................………………………………………………………..... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi...………………………........ Kepada Yth.**) 3. Kementerian Perumahan Rakyat................................... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia...…………………………………………………………….................. Kementerian Pendidikan Nasional...................... Kepolisian RI......………………….. Jl Raden Patah I No........................................ dukungan dari Kementerian Pertahanan..........………………….. --------------------------------.. ..... tanggal.............. * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.......... Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……............ 4.. 5........ Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat....... 2........ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)................ Telepon : ………….......... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.......... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati...... Gubernur/Bupati/Walikota*............. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... DIrjen Kuathan. dan 3.....………………………………………….......... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Assarpras Mabes POLRI *................. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan....................LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No..

7. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 3. 4. Ditjen Pendidikan Islam. Direktur Pondok Pesantren. Kementerian Agama*. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 8. 2. . 6. Kepala Kepolisian RI. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Menteri Pertahanan. 5. Kemenag*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Kementerian Pendidikan Nasional. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri.6. Gubernur/Bupati/Walikota.

………………………………………….. * ) POLRI. Gubernur/Bupati/Walikota*............ Kementerian Agama*. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………........ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. Fax : …………….. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota.. untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup................. .. 3... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..... 7. 7....... Direktur Pondok Pesantren.... Telepon : …………............…………………………………………......... ....………………………........ Nama kota...... 4...... 6............................. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.... ............... 4.................................. tanggal......……………………………………………………………. yang telah ditentukan terdiri dari: 1.........................…………………......... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab............. 2. Deputi Bidang Perumahan Formal.... Dirjen Kuathan............................. struktur badan pengelola....... 2...... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan................. 8.. 5..................................... Jabatan : ………….............. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola............. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi......... dan rencana biaya pengelolaan)..... Kementerian Pertahanan*.......................... bulan....... Assarpras Mabes POLRI *............... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.... Alamat : ……………………... 5... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..... tahun (Ttd........................ surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan......………………………………………………………...... Ditjen Pendidikan Islam.....…………………………………………………………….... Kemenag*.................. --------------------------------... 6......LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No......................... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...... Kementerian Pendidikan Nasional *...................... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan......... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1................ Kementerian Perumahan Rakyat...**) 3...................... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi..... *) Istitusi/Badan Usaha.........

6. Kepala Kepolisian RI. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Gubernur/Bupati/Walikota. 2. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3. 5. . Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Menteri Pertahanan.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 4.

.. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa... Fax : …………….......…. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun.. kemudahan dalam proses perizinan/IMB....... * ) POLRI.. tahun (Ttd... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.. Sarana dan Utilitas Umum. dan d.…………………………………………………………….......... c......... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam..... Assarpras Mabes POLRI *............................. jaringan air minum dan jaringan komunikasi. Dirjen Kuathan... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.. Gubernur/Bupati/Walikota*.. Alamat : …………………….........……………………………………………………….........…………………………………………...... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya............. Direktur Pondok Pesantren.......... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.......…………………………………………............... Kementerian Agama*.. 5........ Ditjen Pendidikan Islam... 6. tanggal.. ... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.…....... bersedia untuk penyambungan listrik..... 8............. ................... 7.... dan c...... Kementerian Perumahan Rakyat.................LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No.......... 2.. Telepon : …………................ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)..... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik. terdiri dari: a.... Deputi Bidang Perumahan Formal.... Dengan ini menyanggupi : 1... b. bulan..........…………………........ Kementerian Pendidikan Nasional.... 2......... sarana dan utilitas..... Nama kota.... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.......... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.. ... b........... 4...... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------.. Kementerian Pertahanan*...... Jabatan : ………….......... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……....... penyediaan prasarana. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana.......**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.............. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab....... 3............................ terdiri dari: a............………………………............................... Kemenag*.... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI..

Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Gubernur/Bupati/Walikota. 3. 5. 2. . 4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Kepala Kepolisian RI. 6. Menteri Pertahanan.

2.3. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.1.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.1. Badan / Unit Pengelola 6. 6. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.1.1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2. Rencana Induk Pengembangan 5. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).4.4. 4. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.1.1. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6. Maksud dan Tujuan 1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . 4. 4.2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.2.2.2. sosial.3. Struktur Badan Pengelola. Latar Belakang 1.2. 6. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.3.

jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. Santri dan Umum) II. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. b. bebas dari bencana banjir dan longsor. TNI. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). Kriteria Lokasi: a. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. Pekerja. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. e. b. c. Kriteria Pemilikan Tanah: a. III. f. Persyaratan Teknis 1. dan g. GHB.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. kering dan siap bangun. Mahasiswa. Polisi. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). d. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. 2. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. dan d. yayasan. c. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. kondisi tanah rata.

.

Kementerian Perumahan Rakyat.. 6. 8. 5. 4. tanggal.1. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Jl Raden Patah I No. Kemenag*. 3. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. PNS. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. dan santri di seluruh Indonesia. mahasiswa. prajurit TNI/POLRI. Deputi Bidang Perumahan Formal. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Dirjen Kuathan. Pimpinan Badan Usaha. 2. Kementerian Pertahanan*. Direktur Pondok Pesantren.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. 4. 7. Gubernur/Bupati/Walikota*. Kepala Kepolisian RI.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Assarpras Mabes POLRI *. Menteri Pertahanan. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. pekerja. 6.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. --------------------------------. 5. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Ditjen Pendidikan Islam. . Kementerian Agama*. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth.bulan. tahun : …………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Kementerian Pendidikan Nasional.**) 3. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. 2. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Rektor/Ketua Yayasan.

...... Telepon : …………..... Kepolisian RI. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat... bulan............…………………………………………................................... Kepada Yth....................... ........ * ) Pendidikan Tinggi ………………………….... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1........... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). dukungan dari Kementerian Pertahanan............................. untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.....………………………………………………………....**) 3. * ) POLRI............ Kementerian Perumahan Rakyat.………………………………………….... Deputi Bidang Perumahan Formal.......... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI............................ --------------------------------......... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan.1........... Jl Raden Patah I No. kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati.... 2. Assarpras Mabes POLRI *.. 4.........……………………………………………………………... Fax : ……………. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............ Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……..... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia........ 2..................... DIrjen Kuathan.. Gubernur/Bupati/Walikota*........ dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi.....................……………………………………………………………. * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........................ 5..... Jabatan : …………................................LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No.......................... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Kementerian Pendidikan Nasional.………………………................. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.. tanggal..…………………..... Nama kota......... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1......………………….... Alamat : …………………….................................... Kementerian Pertahanan*........ ......... dan 3.................. ..................

6. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI. Kemenag*. 4. Gubernur/Bupati/Walikota. 7. 3. . Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Ditjen Pendidikan Islam. Kementerian Pendidikan Nasional.6. 2. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Kementerian Agama*. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 8. Direktur Pondok Pesantren.

. Gubernur/Bupati/Walikota*... . Dirjen Kuathan.... Direktur Pondok Pesantren......……………………………………………………….............………………………………………….. 2...... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.. yang telah ditentukan terdiri dari: 1........…………………………………………………………….............. 5..... 6..... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... Fax : ……………... 3........... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........ 7..................................……………………….**) 3.................. Nama kota..................... bulan...................………………………………………….................................. ... Ditjen Pendidikan Islam..... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan... --------------------------------....... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan............ tahun (Ttd..... Kementerian Agama*....LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No... tanggal........... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup......... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan......... 8. Kementerian Perumahan Rakyat......... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan..……………………………………………………………... dan rencana biaya pengelolaan)............. ............................. 4.................... * ) POLRI........... 5.... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...................................................... Jabatan : …………..... 7.....………………….. *) Istitusi/Badan Usaha........... Kemenag*................... 6............ 2. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...... Kementerian Pendidikan Nasional *.. Alamat : ……………………............ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun........ Telepon : …………............................ Assarpras Mabes POLRI *. 4...... struktur badan pengelola................. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab................................................. Kementerian Pertahanan*. Deputi Bidang Perumahan Formal... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi......... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi.........

Kepala Kepolisian RI. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3. 6. 2. 4. 5. . Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Pertahanan.

.... .....……………………….... 4... Kementerian Pendidikan Nasional..... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.......... Kemenag*...................... Assarpras Mabes POLRI *. 6..………………………………………….............. 8....…. Deputi Bidang Perumahan Formal.. terdiri dari: a..........………………….... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.. Kementerian Perumahan Rakyat.. tahun (Ttd.... jaringan air minum dan jaringan komunikasi........………………………………………………………. Alamat : …………………….. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren....….... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------.. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………. Jabatan : …………... terdiri dari: a......... Dengan ini menyanggupi : 1.............. dan c.. 7.... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. bersedia untuk penyambungan listrik...... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi....................... Telepon : …………....... 5......……………………………………………………………......**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. dan d.... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa....... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana. sarana dan utilitas.. .. kemudahan dalam proses perizinan/IMB..................... Dirjen Kuathan............ Gubernur/Bupati/Walikota*...... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik... Ditjen Pendidikan Islam..... 2........LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)... penyediaan prasarana.. tanggal...............…………………………………………... 2........... b..... bulan.... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler........... Direktur Pondok Pesantren.... b............................................ * ) POLRI...................................... Kementerian Pertahanan*.. Nama kota..... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……............... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya.............. Kementerian Agama*........... ........... c.... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Fax : ……………... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota..... Sarana dan Utilitas Umum.. 3....... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun....

3.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 2. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. . 5. Menteri Pertahanan. 4. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 6. Kepala Kepolisian RI.

2. sosial. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. Struktur Badan Pengelola. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. 6.4. Badan / Unit Pengelola 6. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. 4.1. Latar Belakang 1.4.1.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.1. 4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .3.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.2. Maksud dan Tujuan 1.2.2.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).3. 4. 6.1.1. Rencana Induk Pengembangan 5. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.

Pondasi Dangkal atau Dalam d. e. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. c. b. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Polisi. yayasan. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. bebas dari bencana banjir dan longsor. Pekerja. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). kondisi tanah rata. Mahasiswa. 2. Kriteria Lokasi: a. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. c. kering dan siap bangun. TNI. III. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. Persyaratan Teknis 1. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. GHB. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. dan d. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. f. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. d. b. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. Santri dan Umum) II. dan g. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan.

jumlah MBR c. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . dan ekonomi) b.. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH .. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1.. 3. 3. Struktur Badan Pengelola.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1.. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1. Maksud dan Tujuan 3. Latar Belakang 2. Data Umum Penerima Bantuan a.. sosial. 1.. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. luas cakupan wilayah pelayanan d. Rencana Induk Pengembangan 2. Badan / Unit Pengelola 2. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah .. 1... Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI . 4.

melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. ekonomi. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. bersedia mengelola. dukungan PSU. perumahan. dll) . usulan lokasi. demografi. rencana pemanfaatan. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. menyediakan lahan siap bangun. dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan.LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. kondisi geografis. latar belakang kebutuhan.

2. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. Quarantina. Petugas Perbatasan Lainnya. Menhankam. 1. Immigration. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. Kriteria : . bersedia mengelola. perpajakan. Security. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. menyediakan lahan siap bangun. Kapolri.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1. prajurit TNI. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). Tidak berada di Lokasi rawan bencana. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. pelaku usaha mikro dan menengah. Pondasi Dangkal e. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a.000. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). pekerja peserta Jamsostek. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Tanah Rata dan Kering b. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. 2. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. Petugas Mercusuar. perijinan. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. dukungan PSU.000. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. terdiri atas PNS. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Diperlukan dukungan penyediaan tanah. Education. Polri. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara.. Petugas Kesehatan./ bln. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d.

sarana dan utilitas. . apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah. 4.Lokasi 3. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana. sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas. Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana.

. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No..... 3. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan... di Kabupaten/Kota ……….LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth.. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………. Terlampir kami sampaikan pertimbangan.... Gubernur Provinsi …………………….....pada TA 20...... Provinsi .......1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat......... di Kabupaten/Kota ………..... .. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… .. . 20. adalah sebagai berikut: . …………………………… Tembusan Yth... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan .... : : . Kementerian Perumahan Rakyat. 2....Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.. ... Arsiparis. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.Lokasi ………... Menteri Perumahan Rakyat Cq...... Walikota/Bupati ……… 4...Lokasi ……….. : 1..

...... site plan (rencana tapak).. Kabupaten/Kota .. Arsiparis...LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth.......... oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan.. ..Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.. oleh (di isi siapa pelakunya) ..Foto-foto dan data pendukung lainnya.. Demikian kami sampaikan.. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…..Lokasi ………..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ..... 3..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.. Kementerian Perumahan Rakyat..... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.... Gubernur …………... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. sebagai berikut: ... 2.. : : . 20.Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang .. Bupati/Walikota ……………………. : 1. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.Lokasi ……….Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi ...... di – ………………….Lokasi ………... …………………………… Tembusan Yth... oleh (di isi siapa pelakunya) .Dokumen RP3KP. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . dan DED ....Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20..

Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang .. 20....Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. dan DED ........ … unit rumah .. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20..Lokasi ………...Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . . Arsiparis. : 1. . atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih..... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…... Demikian kami sampaikan......Foto-foto dan data pendukung lainnya. Gubernur Provinsi 4. . … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan.LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth..Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… .. …………………………… Tembusan Yth. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ... Walikota/Bupati di – …………………..Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi ... sebagai berikut: . site plan (rencana tapak). untuk perumahan : : .. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.Lokasi ……….. 2. Direktur Utama PT …………………….Lokasi ………. 3.. Kementerian Perumahan Rakyat..... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.....Dokumen RP3KP.... … unit rumah ...

.. Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur ......................) hektar.. Kabupaten/Kota.. Provinsi....................... yang bergerak di bidang pembangunan perumahan .................. dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana..... PT.. .....) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR)........ kami selaku Direktur PT ... Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana......... ............................. derta bersedia untuk diaudit... maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga......................................... Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012. menyatakan akan/telahmembangun ... Yang Membuat Pernyataan PT . (.. Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012................... yang berlokasi di Desa/Kelurahan............................... Kecamatan .......... (..... Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP.LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN …………………………….. maka bersama ini............................ Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.................................................. dengan total luas lahan yang dimiliki*) ........

1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ……….. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.. di Kabupaten/Kota ……….Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… . Gubernur Provinsi ……………………. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah. dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014.. 20... di Kabupaten/Kota ………. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. di Kabupaten/Kota ………... Kepada Yth... .... .. Arsiparis. Walikota/Bupati ……… 5. Kementerian Perumahan Rakyat.....Lokasi ……….... . .. b. bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK..Lokasi ………. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : . : 1. 3.. 4.Lokasi ……….. …………………………… Tembusan Yth. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi... Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. kabupaten/kota.. di Kabupaten/Kota ………. Kementerian Dalam Negeri.Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat..... Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 . 2. sebagai berikut: a.......Lokasi ………...... Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya . yaitu: ..

…………………………… Tembusan Yth. pada tahun anggaran 2014... di – …………………. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan..Kuesioner . 2. Bupati/Walikota ……………………. : 1. dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014..Lokasi ………...Foto-foto dan data pendukung lainnya. yaitu: ...... . ...Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK . maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………. Kepada Yth. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ………. kabupaten/kota.. .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. 20.. ..Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota…………………. Kementerian Perumahan Rakyat... Arsiparis...... . Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi..Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .Lokasi ……….Surat Keputusan Bupati/Walikota …………………... tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh .... ... Gubernur …………..Lokasi ……….... sebagai berikut: . Demikian kami sampaikan. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.........LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : ..

LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah.. bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. dst . d. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah).Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. Namun demikian. b. serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman.. dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota…………. sebagai contoh: a. pemerintah dapat memberikan bimbingan. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a..Alasan pemilihan lokasi .Kesediaan pengalokasian dana APBD . e. c. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan.

.. Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ……….. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………..... Tugas dan Fungsi..Mengingat : …… dst. sebagai contoh: a... b.. c. Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004... Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia... dan seterusnya….. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005...” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut.. Susunan Organisasi.. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman... e.. Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… ... d. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699). Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. Nomor: 68.. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya..... tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu. dst.

.... Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No.. II.... 4. IV. .. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… .. III. 3.......... 2.. 1......I..

... 7.. Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai... 6... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”.. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK. 5... “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. 2.. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI…………………………….. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah.LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini.. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK. Namun demikian..……………………2013 Bupati/Walikota ……………… . 4... maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1... Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK. 3. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM)..... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... 8.. …………………….. .

.. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. GUBERNUR ……………… (…………………………. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………... Untuk itu... maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. . . jumlah backlog rumah sebanyak ……. Menteri Perumahan Rakyat Cq..) . Berdasarkan data yang ada tahun 20.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No. di Provinsi ………. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir. Yth. unit.…. ………………. 4. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya... Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah...LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. 3. 2.20. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. Demikian disampaikan.

Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. di Kabupaten/Kota(*) ………. . unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. ………………... . jumlah backlog rumah sebanyak ……...: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. 2. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………... Catatan: (*) coret yang tidak perlu . Yth.….. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir.. 3. unit. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah ….20. Demikian disampaikan.. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Menteri Perumahan Rakyat Cq. tahun 20. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. .LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……... atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. 4.. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.

Menteri Perumahan Rakyat Cq. Sehubungan dengan hal tersebut..20.…. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.... Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Ketua UPK/BKM(*) .. .. . ..... unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir. (………………………….. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.. Yth.. kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.... bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …..... unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. Catatan: (*) coret yang tidak perlu ..LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) …………... ………………....... Demikian disampaikan.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah...) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………..

KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ..... * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah .... : ...* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan . : /Rp..... Subiek Nama NIK KTP (16 : .... : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* . Catatan: ..........t) ...... orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : .. m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr .....LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN .... orang /Rp ...... ...............) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ..... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-. KECAMATAN .. Diketahui Ketua UPI(BKM ... m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig. ....... orang ... . : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr ..--............ m2 LayaUTidak Layak.... : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : ....

... Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. --------------------------------.. melalui KPR FLPP. Jl Raden Patah I No. tanggal.. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth... berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3)... tahun : ………………….. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur. . Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP..bulan..**) 2.....LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi. Deputi Bidang Perumahan Formal. 3.. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Kementerian Perumahan Rakyat.. Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).1. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih.

. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. tanggal.. --------------------------------. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. Deputi Bidang Perumahan Formal.. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. 6.. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. . Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.. Jl Raden Patah I No. tahun : …………………. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4. Kementerian Perumahan Rakyat. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS..**) 5. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5)..bulan.1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)...LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP..

.LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 . dst .... .

LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .. .... dst .

.LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .. dst ... .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful