Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

.... 3. ISU DAN PERMASALAHAN 1. .03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:......... : 42/M/UM.... 4.......... 5.............. 2........ PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO..... dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B.... . ..Lampiran 3 Surat No... 4...... KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) ...... 2....02.. A.. (1) 1... 3....

.. JUTA PERUMAHAN SWADAYA ............ JUTA UNIT RP..02... KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP.... JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP. JUTA RP....Lampiran 4 Surat No... PERUMAHAN FORMAL NO.. : 42/M/UM.... JUTA UNIT RP...03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:. JUTA UNIT RP. JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP............ JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP... JUTA UNIT RP........... JUTA UNIT RP.

USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP . USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D.Lampiran 5 Surat No. : 42/M/UM.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A.02. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B.

4. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Dirjen Kuathan. 2. Rektor/Ketua Yayasan. Kementerian Pertahanan*. Ditjen Pendidikan Islam.**) 3. 5. 4. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Kementerian Agama*. 7. Deputi Bidang Perumahan Formal. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Assarpras Mabes POLRI *.1. Direktur Pondok Pesantren. 6. prajurit TNI/POLRI. Gubernur/Bupati/Walikota. tanggal. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Kemenag*. Kementerian Perumahan Rakyat. 5. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. PNS. Jl Raden Patah I No. 8. 6. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya.bulan. --------------------------------.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Gubernur/Bupati/Walikota*. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Kementerian Pendidikan Nasional.. tahun : …………………. Menteri Pertahanan.. . dan santri di seluruh Indonesia. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Kepolisian RI. 2. Pimpinan Badan Usaha. 3. mahasiswa. pekerja. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

.......... ............. --------------------------------.............………………………………………………………..................**) 3............ 2................................ Deputi Bidang Perumahan Formal...…………………………………………................…………………………………………………………….. tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI....... .......... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.....…………………………………………………………….... ............ * ) POLRI. Kementerian Pendidikan Nasional...... Assarpras Mabes POLRI *. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat..... Jl Raden Patah I No..........…………………. Jabatan : …………... DIrjen Kuathan........................... 4............ Gubernur/Bupati/Walikota*..... Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait... Fax : ……………........………………………. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan........... * ) Pendidikan Tinggi …………………………... tanggal...LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No..................... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati........................................ Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….............. dan 3............. 5..... bulan. Kepolisian RI.....1................ Alamat : ……………………...... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).......... Kepada Yth.... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1... dukungan dari Kementerian Pertahanan........................ Kementerian Pertahanan*... Kementerian Perumahan Rakyat......………………….....………………………………………….... Telepon : ………….................... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia..... Nama kota................................................... 2........... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa........ dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi.... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..

5. 2. 4. Kementerian Agama*. Direktur Pondok Pesantren. 7. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Gubernur/Bupati/Walikota. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. . Kementerian Pendidikan Nasional. Ditjen Pendidikan Islam. Kemenag*.6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 3. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI. 8.

.. Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……...... yang telah ditentukan terdiri dari: 1..... 6. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1............ surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan.... ........………………………. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. Assarpras Mabes POLRI *........... Gubernur/Bupati/Walikota*....... Kementerian Perumahan Rakyat............................. --------------------------------......... bulan.. dan rencana biaya pengelolaan)................... * ) POLRI............ Deputi Bidang Perumahan Formal................. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………......……………………………………………………………................. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab................................... Kementerian Agama*.. 3..……………………………………………………….............. Fax : ……………............................ Direktur Pondok Pesantren........ surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan.……………………………………………………………. 4..... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... 8.......... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.... Kementerian Pendidikan Nasional *...... 4......... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren......... Dirjen Kuathan....... 2... *) Istitusi/Badan Usaha...............…………………... 2.................... tahun (Ttd...................... Telepon : ………….......................... 6............... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota.. Kementerian Pertahanan*.. . Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi.. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun. tanggal.................. 7.. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.. ............. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.. untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.. Nama kota...........................…………………………………………......... 5...........**) 3.... 7..................................... Jabatan : …………....LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No.......... 5.................. Alamat : ……………………....... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan.... Ditjen Pendidikan Islam....... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.. struktur badan pengelola....................…………………………………………........ Kemenag*................ surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola..

Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 2. 5. . Menteri Pertahanan. 4.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Kepala Kepolisian RI. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. 6.

.......... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...............**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1............... Kementerian Perumahan Rakyat.. tanggal. Nama kota. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------.. Gubernur/Bupati/Walikota*. Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Kementerian Pendidikan Nasional..... Jabatan : …………............ Dirjen Kuathan..... jaringan air minum dan jaringan komunikasi......... kemudahan dalam proses perizinan/IMB............ Kemenag*............... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa..... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik....……………………….....…........ Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……............. 4............ 7... Deputi Bidang Perumahan Formal... c. tahun (Ttd...... Assarpras Mabes POLRI *... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi....... penyediaan prasarana........ Direktorat Jenderal Pendidikan Islam...... bulan.......... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….....…………………………………………. dan c.......... 6. Dengan ini menyanggupi : 1..... 2............………………………………………….. b... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun....... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya..…………………………………………………………….. Direktur Pondok Pesantren..... sarana dan utilitas... 3....... 8....... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.............. dan d.......... Fax : ……………. terdiri dari: a. Kementerian Agama*. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). .................………………………………………………………................. 2............... 5................. Sarana dan Utilitas Umum................... * ) POLRI........... Alamat : …………………….LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No...... . bersedia untuk penyambungan listrik..............…............………………….... Kementerian Pertahanan*............. terdiri dari: a.. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana.... .. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.. Telepon : …………........... Ditjen Pendidikan Islam. b...................... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.....

Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI. 5. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 2. . 6.

kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). 4. sosial.2. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. Rencana Induk Pengembangan 5.1. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.2.3. Badan / Unit Pengelola 6. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. 6. Maksud dan Tujuan 1.1.2.2. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.1.4. 4.1. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.3.2.2. 4.1.3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. 6.1. Latar Belakang 1. Struktur Badan Pengelola.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.4.

III. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. bebas dari bencana banjir dan longsor. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. 2. Persyaratan Teknis 1. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. Kriteria Pemilikan Tanah: a. c. Santri dan Umum) II. Kriteria Lokasi: a. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. d. kondisi tanah rata. Mahasiswa. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Pekerja. kering dan siap bangun. b. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. GHB. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. yayasan. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . f. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. Polisi. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). TNI. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. dan g. b. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. c. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. dan d. e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter).

.

. dan santri di seluruh Indonesia.1. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 6. 8.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Kementerian Agama*. mahasiswa. 7. Kementerian Pendidikan Nasional. prajurit TNI/POLRI. 6. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.**) 3. Gubernur/Bupati/Walikota. Deputi Bidang Perumahan Formal. Ditjen Pendidikan Islam. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. 3. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Dirjen Kuathan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. tanggal.bulan.. Gubernur/Bupati/Walikota*. . Kementerian Perumahan Rakyat. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. 5. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Kemenag*. pekerja. 5. Pimpinan Badan Usaha. Jl Raden Patah I No. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. PNS. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Menteri Pertahanan. Kementerian Pertahanan*. Rektor/Ketua Yayasan. --------------------------------. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. 4. Kepala Kepolisian RI. tahun : …………………. Direktur Pondok Pesantren. 4. 2. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Assarpras Mabes POLRI *. 2.

..**) 3.... DIrjen Kuathan........................................... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati....... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.................................... dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi............... 2... .....……………………………………………………….. Kementerian Pertahanan*......................... Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1... Deputi Bidang Perumahan Formal............................. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.. Kementerian Pendidikan Nasional............. 5............ Fax : …………….......... Alamat : ……………………......……………………….....1.............................. tanggal..... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............ Jabatan : …………. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat..... 4....... Kepolisian RI... * ) POLRI....LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No........................ * ) Pendidikan Tinggi …………………………......……………………………………………………………... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia....... Nama kota.......... dukungan dari Kementerian Pertahanan....... Kementerian Perumahan Rakyat........…………………………………………............. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... bulan............... dan 3........................................ Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. --------------------------------.............. Kepada Yth.........…………………………………………………………….............. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........... Jl Raden Patah I No. 2............ . ..... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan.... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.....…………………………………………......... Assarpras Mabes POLRI *. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)......………………….………………….................. tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Telepon : …………. Gubernur/Bupati/Walikota*......

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Menteri Pertahanan. 8. 2. 7. 5. 3. Kemenag*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. . Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6. Direktur Pondok Pesantren. Kementerian Pendidikan Nasional. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.6. Ditjen Pendidikan Islam. Kementerian Agama*. Kepala Kepolisian RI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. 4.

............................... 3.............. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. ............................................. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)..... Dirjen Kuathan. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi..... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab................. 2....... Direktur Pondok Pesantren......................... 4....................... Deputi Bidang Perumahan Formal.................... surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.. 7..... 5.. 2....…………………………………………………………….............LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No...……………………………………………………………...... Jabatan : ………….... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan.... surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola.... struktur badan pengelola....... Kementerian Pendidikan Nasional *. Nama kota........... ........... Ditjen Pendidikan Islam............................ Kemenag*........………………………………………………………................ Kementerian Pertahanan*. *) Istitusi/Badan Usaha..................................... 5......... Fax : …………….............. 6........ Kementerian Agama*.... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup..... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan.. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan........... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……..... 6.................... Alamat : ……………………...…………………………………………........... Kementerian Perumahan Rakyat...................... --------------------------------...... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan............. 4. dan rencana biaya pengelolaan)..... 7.... tahun (Ttd...…………………………………………...................... ... * ) POLRI. 8.......…………………...... tanggal.........………………………................... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.... Telepon : …………... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam............. yang telah ditentukan terdiri dari: 1... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... Assarpras Mabes POLRI *.**) 3.. Gubernur/Bupati/Walikota*........ * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI....... bulan...........

Kepala Kepolisian RI. . 2. 3. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 5. Menteri Pertahanan. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6.

............. Ditjen Pendidikan Islam.................... Kementerian Pendidikan Nasional..... Alamat : ……………………. Dengan ini menyanggupi : 1................. .............. b................ 6.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun.. . terdiri dari: a.............. Kementerian Agama*... b.. ..... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.....…... dan d..... Kemenag*... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….................. Kementerian Perumahan Rakyat........... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa. * ) POLRI........………………………………………….. c....... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab......... bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.............. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana...…………………………………………………………….... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.... Fax : …………….. 7.... tahun (Ttd....... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)............... sarana dan utilitas.... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI........ Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….. kemudahan dalam proses perizinan/IMB.................. 3... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------...**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1........... Telepon : …………....... 4. Assarpras Mabes POLRI *..... 2...... dan c... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya..... Jabatan : ………….. Nama kota..…………………............... penyediaan prasarana............…............. Dirjen Kuathan.. untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Gubernur/Bupati/Walikota*.................... bulan...... Kementerian Pertahanan*...... Deputi Bidang Perumahan Formal............... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam..………………………………………………………... 2..... bersedia untuk penyambungan listrik....... 8............. Direktur Pondok Pesantren... 5....……………………….......…………………………………………........ *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren........ terdiri dari: a...... jaringan air minum dan jaringan komunikasi....LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No....... tanggal.... Sarana dan Utilitas Umum... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik.......

Gubernur/Bupati/Walikota. 5. 6. Kepala Kepolisian RI. Menteri Pertahanan. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. . 2. 3.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 4.

3.2. sosial. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP . 4. Badan / Unit Pengelola 6. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6. 4. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Struktur Badan Pengelola. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. 4. Rencana Induk Pengembangan 5.3. 6.1.4. Latar Belakang 1.1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.1.3. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1.2.1. Maksud dan Tujuan 1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah.2.2. 6.2.2.1.1.4. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.

Santri dan Umum) II. dan g. TNI. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. III. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. d. b. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. Polisi. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. yayasan. kondisi tanah rata. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. Kriteria Lokasi: a. f. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. dan d. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. b. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. Mahasiswa. Pekerja. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. bebas dari bencana banjir dan longsor. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. Persyaratan Teknis 1. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). c. Kriteria Pemilikan Tanah: a. GHB. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter).LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. c. 2. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. kering dan siap bangun.

Data Umum Penerima Bantuan a. 3.. 3. 1. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah ... Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI .. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. 1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1. Latar Belakang 2. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH ... Rencana Induk Pengembangan 2. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. jumlah MBR c.. 4. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2..LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1. Struktur Badan Pengelola. luas cakupan wilayah pelayanan d. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH . Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1.. Badan / Unit Pengelola 2. sosial.. Maksud dan Tujuan 3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah . alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. dan ekonomi) b.

LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. perumahan. kondisi geografis. demografi. PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. usulan lokasi. bersedia mengelola. menyediakan lahan siap bangun. dukungan PSU. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. rencana pemanfaatan. dll) . tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). ekonomi. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. latar belakang kebutuhan. dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. menyediakan biaya sambungan air dan listrik.

Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. Education.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. Petugas Mercusuar. Kriteria : . menyediakan biaya sambungan air dan listrik. Security. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. pekerja peserta Jamsostek. Immigration. perpajakan. Kapolri. menyediakan lahan siap bangun. Tanah Rata dan Kering b. bersedia mengelola. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2.. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. Diperlukan dukungan penyediaan tanah.000.000. prajurit TNI. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. 2. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. Petugas Perbatasan Lainnya. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. terdiri atas PNS. perijinan. pelaku usaha mikro dan menengah. 1. Kriteria Pemilikan Tanah: a. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. dukungan PSU. Pondasi Dangkal e. Quarantina. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. Petugas Kesehatan. Menhankam./ bln. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Polri. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. 2. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI).

Lokasi 3. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana. sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. . Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas. Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. 4. sarana dan utilitas. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah.

.. .LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth.pada TA 20....Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… .Lokasi ……….... di Kabupaten/Kota ……….. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota..... 2. Terlampir kami sampaikan pertimbangan. Kementerian Perumahan Rakyat.Lokasi ………. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih...... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………... : 1. 20... adalah sebagai berikut: .. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. Gubernur Provinsi …………………….. Walikota/Bupati ……… 4..... : : ......Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan.. Provinsi .....1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20........ Arsiparis. …………………………… Tembusan Yth... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ....... Menteri Perumahan Rakyat Cq... di Kabupaten/Kota ………..... . 3. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No...... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan..

.. . atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…. …………………………… Tembusan Yth............. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.... : : ...LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth. di – …………………. 3.. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ... oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan..Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20...... 20.... dan DED .. site plan (rencana tapak). Demikian kami sampaikan... Kabupaten/Kota .Lokasi ………. 2.. : 1.Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… .. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ..Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ..... Arsiparis.. Bupati/Walikota …………………….Lokasi ………... Kementerian Perumahan Rakyat...... oleh (di isi siapa pelakunya) .Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi .. sebagai berikut: .Dokumen RP3KP. . Gubernur …………..Lokasi ……….Foto-foto dan data pendukung lainnya. oleh (di isi siapa pelakunya) . Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat....... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan..

Direktur Utama PT ……………………. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. …………………………… Tembusan Yth......... Demikian kami sampaikan.... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. site plan (rencana tapak)... Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.Lokasi ………. Gubernur Provinsi 4.Lokasi ………...... 2....Foto-foto dan data pendukung lainnya..... ......Lokasi ………..... 3.. … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan. ..Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ... untuk perumahan : : . … unit rumah ..LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth..... : 1. 20.Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20.Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ... Walikota/Bupati di – …………………. Kementerian Perumahan Rakyat.Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… . sebagai berikut: ... … unit rumah . . Arsiparis. dan DED ... Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan ..Dokumen RP3KP.Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi . bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….

.......................... Provinsi... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.... Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur .................. Kabupaten/Kota... (...) hektar................... yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ...................... Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012............ PT.............................. ........... maka bersama ini.. ............... (.................) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR).......................... derta bersedia untuk diaudit........ dengan total luas lahan yang dimiliki*) .......... menyatakan akan/telahmembangun ... Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP..... Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012............. dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana.......... Yang Membuat Pernyataan PT .........LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN ……………………………........................................................ kami selaku Direktur PT .. yang berlokasi di Desa/Kelurahan. maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga. Kecamatan . Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana.....

Arsiparis.Lokasi ………. di Kabupaten/Kota ………...Lokasi ………. . Kementerian Perumahan Rakyat.Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… ... Gubernur Provinsi ……………………. …………………………… Tembusan Yth.. 4.. yaitu: ... bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK.. dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. .. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.. Menteri Perumahan Rakyat Cq..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat... Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan.. : 1.. sebagai berikut: a.... di Kabupaten/Kota ………. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah. di Kabupaten/Kota ………... Kepada Yth...LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : . .Lokasi ……….. b.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ………. di Kabupaten/Kota ………... 2. 20.... . Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 ....Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan... Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya .. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih... 3.. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No. Walikota/Bupati ……… 5.. Kementerian Dalam Negeri..Lokasi ………. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. kabupaten/kota..

...Kuesioner . Demikian kami sampaikan..Surat Keputusan Bupati/Walikota …………………. Kementerian Perumahan Rakyat. Bupati/Walikota ……………………. ....Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota…………………. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ……….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman . : 1.. yaitu: . di – …………………. .Foto-foto dan data pendukung lainnya...Lokasi ………... sebagai berikut: .. dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. Arsiparis.. 20. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih... Kepada Yth. .... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. Gubernur …………...LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : .. …………………………… Tembusan Yth... kabupaten/kota. 2..Lokasi ……….. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi.... pada tahun anggaran 2014. ... .Lokasi ………...... . maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………... tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh ..Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………......Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK .

yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah).Alasan pemilihan lokasi . dst . dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . d. pemerintah dapat memberikan bimbingan. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan. c. e. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan.Kesediaan pengalokasian dana APBD .. serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman..Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ……………….. sebagai contoh: a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. Namun demikian. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota …………. b. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota…………. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat. bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani.

sebagai contoh: a. Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……... Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.... . sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005.” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut.... Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman.. c.. Susunan Organisasi. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992... Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan. Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ………. b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.....Mengingat : …… dst.... Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… . Tugas dan Fungsi. sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA………………. d.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699).. Nomor: 68. Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.. tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu. dst. dan seterusnya….. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004...... e..

... Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No.. 2. ... 1....... Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… . 4........ II. III....I. IV..... 3.

... Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.. 6.LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah.……………………2013 Bupati/Walikota ……………… ... 2. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini... Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah... Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM).. “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. …………………….. Namun demikian. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK...... Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK. .... maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1.. 8.. 4. 7. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK.. dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI……………………………. 3.. 5.

….. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. 3. (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1... Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. 4. Untuk itu. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. Menteri Perumahan Rakyat Cq.. di Provinsi ……….20. .. unit..: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. jumlah backlog rumah sebanyak …….. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. GUBERNUR ……………… (………………………….) . khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Yth. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No. . Demikian disampaikan. . Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………...LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI ………….. 2. ……………….

: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. Demikian disampaikan...) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………... tahun 20.... jumlah backlog rumah sebanyak ……. unit.. Yth. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. ………………... Catatan: (*) coret yang tidak perlu . sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. Menteri Perumahan Rakyat Cq..…. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No.LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. Berdasarkan data yang ada tahun 20. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. 4. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. . . 2. 3.20. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………. . di Kabupaten/Kota(*) ………..

. Sehubungan dengan hal tersebut... (………………………….... Yth... Catatan: (*) coret yang tidak perlu . Menteri Perumahan Rakyat Cq..….. bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. .... ………………. Ketua UPK/BKM(*) ... Demikian disampaikan.....) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………..LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) …………. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih. kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.. . khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.....20.... . unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.....

...... : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : .... Catatan: ....* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan ... KECAMATAN .....t) .... : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr .. : /Rp... orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : ..... Subiek Nama NIK KTP (16 : .. ..--... : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* ......... KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ................ m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig...... m2 LayaUTidak Layak... * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah .. orang /Rp .. Diketahui Ketua UPI(BKM ........ orang . . t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-....... m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr ...LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN .......... : ...) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia ..

Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat... Kementerian Perumahan Rakyat... Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.. --------------------------------. ..1.. 3. tanggal.... Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur.bulan. melalui KPR FLPP. tahun : ………………….. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). Jl Raden Patah I No. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Deputi Bidang Perumahan Formal.LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi.. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth....**) 2.. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3)..

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. tahun : ………………….... tanggal. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.... Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. Kementerian Perumahan Rakyat. 6. Jl Raden Patah I No.1. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.. --------------------------------.. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS... : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.**) 5..bulan.. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4. Deputi Bidang Perumahan Formal. .LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.

.. .LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 ... dst .

.LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .. . dst ...

LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 ... ... dst .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful