Lampiran 1 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 DAFTAR PENERIMA SURAT 1. Gubernur Aceh 2. Gubernur Sumatera Utara 3. Gubernur Sumatera Barat 4. Gubernur Riau 5. Gubernur Jambi 6. Gubernur Sumatera Selatan 7. Gubernur Bengkulu 8. Gubernur Lampung 9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung 10. Gubernur Kepulauan Riau 11. Gubernur DKI Jakarta 12. Gubernur Jawa Barat 13. Gubernur Jawa Tengah 14. Gubernur Di Yogyakarta 15. Gubernur Jawa Timur 16. Gubernur Banten 17. Gubernur Bali 18. Gubernur NTB 19. Gubernur NTT 20. Gubernur Kalimantan Barat 21. Gubernur Kalimantan Tengah 22. Gubernur Kalimantan Selatan 23. Gubernur Kalimantan Timur 24. Gubernur Sulawesi Utara 25. Gubernur Sulawesi Tengah 26. Gubernur Sulawesi Selatan 27. Gubernur Sulawesi Tenggara 28. Gubernur Gorontalo 29. Gubernur Sulawesi Barat 30. Gubernur Maluku 31. Gubernur Maluku Utara 32. Gubernur Papua Barat 33. Gubernur Papua

Lampiran 2 Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT I. Kepala Bappeda Provinsi 1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh 2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Bappeda Provinsi Riau 5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi 6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu 8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung 9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung 10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau 11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta 12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah 14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta 15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur 16. Kepala Bappeda Provinsi Banten 17. Kepala Bappeda Provinsi Bali 18. Kepala Bappeda Provinsi NTB 19. Kepala Bappeda Provinsi NTT 20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan 23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur 24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan 27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo 29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat 30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku 31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat 33. Kepala Bappeda Provinsi Papua

II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan kawasan permukiman 1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan 9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu 10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung 11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta 13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat 14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah 15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral Provinsi D.I. Yogyakarta 16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur 17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali 18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat 19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat 21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur 23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan 24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo 27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat 28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara 30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara 31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku 32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua

.... 4... 2..... .. 3... ISU DAN PERMASALAHAN 1. : 42/M/UM..... 3..... 2............ dst (Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan kawasan permukiman ) B.... . KEGIATAN (2) LOKASI (3) SASARAN/ TARGET (4) PENDANAAN KEBUTUHAN SUMBER (5) (6) Keterangan: (2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD maupun usulan untuk didanai melalui APBN (3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota) (4) Jumah target penanganan (jumlah unit) (5) Kebutuhan pendanaan (6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN) .... 5.. 4....03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:..... PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN TAHUN 2014 NO.. .02....Lampiran 3 Surat No...... (1) 1................... A..

....03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 Rekapitulasi Usulan Kegiatan Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman Tahun 2014 Provinsi:...... JUTA RP. JUTA PERUMAHAN SWADAYA ..02.... JUTA UNIT RP....... JUTA UNIT RP.. JUTA UNIT RP.............. : 42/M/UM...Lampiran 4 Surat No. JUTA PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS TARGET UNIT ANGGARAN RP... PERUMAHAN FORMAL NO. JUTA UNIT RP... JUTA PEMBIAYAAN PERUMAHAN PENINGKATAN PEMBANGUNAN RUMAH PEMBANGUNAN BARU PSU PERUMAHAN TOTAL KUALITAS PERUMAHAN SEJAHTERA UNTUK PERUMAHAN SWADAYA SWADAYA SWADAYA PNS/MBR TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN UNIT RP........... JUTA PEMBANGUNAN RUMAH MURAH TARGET UNIT PENGEMBANGAN KAWASAN PSU KAWASAN PERUMAHAN DAN PENANGANAN KUMUH PERMUKIMAN ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN RP. KABUPATEN/ KOTA PEMBANGUNAN RUSUNAWA TARGET TB ANGGARAN RP..... JUTA UNIT RP.

USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA F. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA B.Lampiran 5 Surat No. : 42/M/UM.03/02/2013 Tanggal : 11 Februari 2013 FORM USULAN KEGIATAN TAHUN 2014: A. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP . USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH C. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK) E. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU D.02.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan.. 7. Dirjen Kuathan. --------------------------------. 6. PNS. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Kementerian Pendidikan Nasional.1. Jl Raden Patah I No. tahun : …………………. Gubernur/Bupati/Walikota. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Gubernur/Bupati/Walikota*. Kepala Kepolisian RI. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. 5. Direktur Pondok Pesantren. mahasiswa. Kemenag*. dan santri di seluruh Indonesia. Kementerian Perumahan Rakyat. 3. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. 5. . 2.**) 3. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. Rektor/Ketua Yayasan. Deputi Bidang Perumahan Formal. prajurit TNI/POLRI. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Menteri Pertahanan. 8. 4. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. Pimpinan Badan Usaha. Kementerian Agama*. pekerja. 2. Assarpras Mabes POLRI *. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. tanggal.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Kementerian Pertahanan*. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ditjen Pendidikan Islam. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. 6..bulan.

.1..........LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No................... Kepada Yth..... * ) Pendidikan Tinggi ………………………….. Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1............…………………………………………...... Jabatan : …………................. Assarpras Mabes POLRI *....………………….. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan.... Kementerian Perumahan Rakyat.................………………………………………….................... Kementerian Pertahanan*......... Fax : …………….. * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren...……………………………………………………………..………………………........... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)..............………………………………………………………........... Alamat : ……………………......... tanggal. 4.. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….. ......... Deputi Bidang Perumahan Formal........ Kementerian Pendidikan Nasional.......... ................................. dan 3..........……………………………………………………………................................. 2.... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.......................... ............... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat........ --------------------------------. Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia................... 5............ untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa. tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1..................... bulan.......... Kepolisian RI...... Jl Raden Patah I No.............. Telepon : …………................... dukungan dari Kementerian Pertahanan...... Nama kota.. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi............. Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI.......**) 3..................... DIrjen Kuathan............. 2. kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati............. Gubernur/Bupati/Walikota*.. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.…………………....... * ) POLRI.

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Gubernur/Bupati/Walikota. 5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.6. 4. Kementerian Pendidikan Nasional. 2. 8. 3. Kemenag*. Kepala Kepolisian RI. . 7. Menteri Pertahanan. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Kementerian Agama*. Direktur Pondok Pesantren. Ditjen Pendidikan Islam.

..........………………………..... Alamat : ……………………... Kemenag*......... dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Dirjen Kuathan.......... ...... 5.. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola................…………………....... tanggal. ..... cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1..... 4......... 2.. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota... Direktur Pondok Pesantren......... dan rencana biaya pengelolaan)........... Telepon : …………........... *) Istitusi/Badan Usaha................... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. tahun (Ttd......................... 8............ Jabatan : …………......…………………………………………………………….........LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No....................... Kementerian Agama*........ 4.. Assarpras Mabes POLRI *.......... * ) POLRI............................... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.......................... 7........... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam..... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……... --------------------------------.…………………………………………............. Deputi Bidang Perumahan Formal.... Kementerian Pendidikan Nasional *...... 3........ surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………. 2........... Nama kota. Kementerian Pertahanan*....................................................... surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan....... surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun.......………………………………………………………........**) 3........…………………………………………………………….............. 5................................................... Ditjen Pendidikan Islam.................. 6............. bulan.... 7..…………………………………………................ 6.............. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...... Gubernur/Bupati/Walikota*.. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota... struktur badan pengelola...... Kementerian Perumahan Rakyat. Fax : ……………................ Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi..... ....... surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)..... yang telah ditentukan terdiri dari: 1............ *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.....

5. 2.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Menteri Pertahanan. Kepala Kepolisian RI. 3. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. Gubernur/Bupati/Walikota. 4. .

........………………………... 8..... Jabatan : …………............... Nama kota......... Deputi Bidang Perumahan Formal................. Sarana dan Utilitas Umum........ Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa...... Kementerian Agama*... 7..... Ditjen Pendidikan Islam.. terdiri dari: a..... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)............. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------. sarana dan utilitas........ Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........ 4....... ..... bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana. Kementerian Pendidikan Nasional.. Kemenag*.... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..……………………………………………………………. Kementerian Pertahanan*.. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi... Dirjen Kuathan............. 2....... kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik. b.... c.... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa... * ) Pendidikan Tinggi ……………………………………………….. b......………………………………………….......................**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1..... bersedia untuk penyambungan listrik...... Dengan ini menyanggupi : 1................ bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun... tahun (Ttd........ terdiri dari: a.. 2... Fax : ……………... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI... * ) POLRI. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler..... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup..... Direktur Pondok Pesantren. Telepon : …………....................... Gubernur/Bupati/Walikota*....... 5... Alamat : ……………………............………………………………………………………................. ............. bulan......................... Assarpras Mabes POLRI *... tanggal.... dan c.................... jaringan air minum dan jaringan komunikasi........ 6..... dan d.....…......…………………...............LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.. 3............ kemudahan dalam proses perizinan/IMB. Kementerian Perumahan Rakyat..…............. ................………………………………………….... penyediaan prasarana.......... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya..

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 2. . Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. Kepala Kepolisian RI. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 3. 5. Gubernur/Bupati/Walikota. 6. 4. Menteri Pertahanan. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta.

LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1. 4. Struktur Badan Pengelola. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa). Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6.2. Badan / Unit Pengelola 6.3. 6.3. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.1. sosial. Rencana Induk Pengembangan 5.2.2.2.4. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. 6. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .3. BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.4.1. 4. Latar Belakang 1.2. Maksud dan Tujuan 1.1.1.1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.1. 4.2.

dan d. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. c. Santri dan Umum) II. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. 2. TNI. Pondasi Dangkal atau Dalam d. Mahasiswa. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. dan g. yayasan. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. f. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. kering dan siap bangun. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. GHB. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. Pekerja. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. b. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. c. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). Kriteria Pemilikan Tanah: a. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . kondisi tanah rata. d. III. e. bebas dari bencana banjir dan longsor. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan. Polisi. HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. Persyaratan Teknis 1. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g. b. Kriteria Lokasi: a.

.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.LAMPIRAN 5A Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota. pekerja. Deputi Bidang Perumahan Formal. 5... 8. : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa Kepada Yth. Menteri Pertahanan. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. 2. 7. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Kementerian Pertahanan*. Gubernur/Bupati/Walikota*.bulan. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Kementerian Pendidikan Nasional. 6. Gubernur/Bupati/Walikota. PNS.. Direktur Pondok Pesantren. 4. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. --------------------------------. 6. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. 3. tahun : …………………. Ditjen Pendidikan Islam.**) 3. Rektor/Ketua Yayasan. bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa. 4. Kementerian Agama*. Assarpras Mabes POLRI *. Kementerian Perumahan Rakyat. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera). 5. Jl Raden Patah I No. Dirjen Kuathan. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapannya. dan santri di seluruh Indonesia. Hormat Kami (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1. . 2. tanggal. mahasiswa. prajurit TNI/POLRI. Kemenag*.1. **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait. Kepala Kepolisian RI. Pimpinan Badan Usaha.

. Kementerian Pendidikan Nasional.. 2. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….................................................................. Kepada Yth............ Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu: 1.... .......... .. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... 5............ --------------------------------......LAMPIRAN 5A Form 2 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN No..... Jabatan : …………....... untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa. Kementerian Perumahan Rakyat................... dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan......... Kementerian Pertahanan*............. Nama kota....... dukungan dari Kementerian Pertahanan.... DIrjen Kuathan... Fax : ……………..........1..... Deputi Bidang Perumahan Formal.... * ) Pendidikan Tinggi …………………………... Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Alamat : ……………………....... Gubernur/Bupati/Walikota*............... Telepon : …………...............………………….......................... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).........................…………………...... ..... kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati....... Jl Raden Patah I No............... * ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.... Bertindak atas nama Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI................... 2..........**) 3............... Assarpras Mabes POLRI *........ dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi. 4... tahun (Ttd dan cap) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.....................…………………………………………............…………………………………………..........………………………...... Kepolisian RI...... dan 3.........……………………………………………………………...... Deputi Bidang Perumahan Formal Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia.................. Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat eselon I yang membidangi /terkait.………………………………………………………... bulan........……………………………………………………………...... tanggal...... * ) POLRI..................................... Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat.....

Gubernur/Bupati/Walikota. Direktur Pondok Pesantren. Kemenag*. Kementerian Agama*.6. 2. Kepala Kepolisian RI. 7. 8. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam. Ditjen Pendidikan Islam. 4. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. . **) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 6. Menteri Pertahanan. 5. Kementerian Pendidikan Nasional. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.

......... Kementerian Pendidikan Nasional *... Fax : …………….. Direktur Pondok Pesantren................................. * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.............……………………………………………………….. Telepon : …………....... surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan.... 7.......................... surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan.. 4......LAMPIRAN 5A Form 3 KOP SURAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN No.......... Ditjen Pendidikan Islam.………………………………………….............. 6........... 4.............. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera)........…………………………………………………………….....……………………………………………………………....... Kementerian Perumahan Rakyat..... Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi..... untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.......... tahun (Ttd...................... --------------------------------................. Alamat : ……………………................ *) Istitusi/Badan Usaha. Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...………………….................... yang telah ditentukan terdiri dari: 1............... *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren..................................... 5........................... Nama kota.................. dan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.......... ..... Jabatan : ………….......... Deputi Bidang Perumahan Formal.... 5....... struktur badan pengelola............ cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : …….. 7.......... 8... Dirjen Kuathan........................ surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan... surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun........... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.... * ) POLRI......………………………... * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………............ dan rencana biaya pengelolaan)..... 3............. tanggal...... 2.....………………………………………….. Gubernur/Bupati/Walikota*... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi...... Assarpras Mabes POLRI *.............. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan usulan badan pengelola................ ....... bulan...... Kemenag*. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan..................... surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah) kabupaten/kota..................... .**) 3........... 2.... Kementerian Pertahanan*. 6... Kementerian Agama*...

4.**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 3. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 6. 5. Kepala Kepolisian RI. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. . Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. Menteri Pertahanan. 2. Gubernur/Bupati/Walikota.

... Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa. kemudahan dalam proses perizinan/IMB. jaringan air minum dan jaringan komunikasi.. Alamat : ……………………............................ Kementerian Pendidikan Nasional..………………………........ Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. * ) Pendidikan Tinggi ………………………………………………....…. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik....………………………………………………………..... 2.. bulan... Bertindak atas nama Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI............. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler.. Kementerian Pertahanan*.... dan c....... penyediaan prasarana..... Direktorat Jenderal Pendidikan Islam... Ditjen Pendidikan Islam.............. c. b........... * ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.... bersedia untuk penyambungan listrik................... * ) POLRI................................................................. Gubernur/Bupati/Walikota*. Assarpras Mabes POLRI *...... Direktur Pondok Pesantren... untuk dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. tahun (Ttd. Jabatan : ………….....…………………………………………. Deputi Bidang Perumahan Formal.... 3... Yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : ……........ Dengan ini menyanggupi : 1....... Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab... 2. 7..... tanggal. air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya penyambungannya......... terdiri dari: a. Kemenag*...... dan d............... Kementerian Agama*................ ................ 8..................…………………………………………………………….......... Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Kementerian Perumahan Rakyat. b...................... 5.... Nama kota.........………………….. Telepon : ………….......LAMPIRAN 5A Form 4 KOP SURAT SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN No.. 6...................…..... Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa.......... terdiri dari: a............. Sarana dan Utilitas Umum.....…………………………………………....... Fax : ……………..... Dirjen Kuathan.. *) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.**) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1... ..... bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun. cap dan materai) * (Coret Yang Tidak Perlu) --------------------------------.............. 4.... .. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana.. sarana dan utilitas..

5. Gubernur/Bupati/Walikota. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri. 6. Kepala Kepolisian RI. Menteri Pertahanan. .**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: 1. 2. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta. 3. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren. 4.

BAB V Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa BAB III BAB IV GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 5.3.1.3.1.1. Badan / Unit Pengelola 6. 4.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa GAMBARAN KONDISI EXISTING 4.2. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa 3. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/ badan usaha) a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. 6.1. Struktur Badan Pengelola. dan ekonomi) b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/ yayasan/badan usaha) c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja umum/pekerja khusus d) luas cakupan wilayah pelayanan e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2. Rencana Induk Pengembangan 5. 4.1. 4. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA 6. sosial.2.4. Latar Belakang 1.4.2. Sasaran BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 2.2. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).2. Maksud dan Tujuan 1. 6.1.3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan Pemeliharan Rutin) BAB VI BAB VIII PENUTUP .LAMPIRAN 5A Form 5 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA BAB I PENDAHULUAN 1. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 3.

jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurangkurangnya 3000 m2 berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m. dan d. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi Transportasi Vertikal menggunakan Tangga . HPL atau Hak Pakai maupun akta lainnya yang sah). sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter). Mahasiswa. Persyaratan Teknis 1. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai c. c. b. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett) f. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat. Sasaran: Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki Rumah Layak Huni (PNS. Kriteria Pemilikan Tanah: a. TNI. GHB. d. kondisi tanah rata. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau Double Loaded Coridor b. III. Pondasi Dangkal atau Dalam d. BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan. Pekerja.LAMPIRAN 5A Form 6 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA I. e. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai h. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a. kering dan siap bangun. Jumlah Unit/Tower +100 Unit e. Kriteria Lokasi: a. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait. bebas dari bencana banjir dan longsor. dan g. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau. yayasan. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik. f. c. b. 2. Polisi. Santri dan Umum) II. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal g.

Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah . Badan / Unit Pengelola 2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH .. Rencana Induk Pengembangan 2. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah ... jumlah MBR c.. Sasaran DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT 1. 4. 3. 1. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah . rencana kebutuhan hunian dan pengembangan 2.. Maksud dan Tujuan 3. Data Umum Penerima Bantuan a. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah 2. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan 2. GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH . gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah. 3. dan ekonomi) b. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran) a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran b) identitas calon penghuni c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN 1.LAMPIRAN 5B Form 1 SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH BAB I PENDAHULUAN 1. Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin) BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI . 1... luas cakupan wilayah pelayanan d. Struktur Badan Pengelola.. kebutuhan bantuan bangunan rumah GAMBARAN KONDISI EXISTING 1. sosial.. Latar Belakang 2..

perumahan. dukungan PSU. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). dll) . PSU) Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi pembangunan Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat 3 4 5 6 7 Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto. dll) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. usulan lokasi. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. rencana pemanfaatan. ekonomi. demografi. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. bersedia mengelola. latar belakang kebutuhan. menyediakan lahan siap bangun. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov.LAMPIRAN 5B Form 2 Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah 1 2 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon. kondisi geografis.

perpajakan. Syarat Administrasi Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota). Quarantina.LAMPIRAN 5B Form 3 KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH 1. pelaku usaha mikro dan menengah. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal f. Diutamakan di daerah perbatasan antar negara. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh Pemda/ Instansi Pemerintah Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: a.. Diperlukan dukungan penyediaan tanah. menyediakan meubeuler) Surat Dukungan (Dari Pemprov. Tidak berada di Lokasi rawan bencana. Peruntukan sesuai dengan RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau masterplan b. dilampiri Proposal) Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan. Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan IMB/perijinan. tidak alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan). Kriteria Pemilikan Tanah: a. Polri. 2.000. prajurit TNI. Pengajar Tingkat Dasar dan Menengah. Menhankam.000. bersedia mengelola. dukungan PSU. perijinan. Education. PSU) Syarat Teknis Kriteria Lokasi: a. menyediakan lahan siap bangun. Petugas Perbatasan Lainnya. menyediakan biaya sambungan air dan listrik. 2. pekerja peserta Jamsostek. Rumah Murah Rumah Murah : Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m² dengan harga jual per unit Rp 25 juta. Kapolri. Pondasi Dangkal e. terdiri atas PNS./ bln. Medic/Paramedic) seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI). Security. melakukan penghijauan dan penataan lingkungan) Surat Kesanggupan (Mengurus IMB. Tidak berada di Lokasi rawan bencana d. sertifikasi tanah dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan Daerah) Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. Air Bersih dan Sumber Daya Listrik) c. Kriteria : . Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat 2. yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa uang muka. Petugas Kesehatan. 1. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan campuran sesuai dengan RTRW. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret c. Rumah Khusus Sasaran: CQISEM/P (Custom. Petugas Mercusuar. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur (Jalan. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar b. Immigration. Tanah Rata dan Kering b. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear) c. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett) d.

sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas.Lokasi 3. Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera: Pembangunan prasarana. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana. . 4. sarana dan utilitas. apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah.

... Terlampir kami sampaikan pertimbangan. di Kabupaten/Kota ………....pada TA 20. Gubernur Provinsi ……………………. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota..... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan .... Provinsi .. ... adalah sebagai berikut: .Lokasi ………. Arsiparis.... Kementerian Perumahan Rakyat.. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat.... Walikota/Bupati ……… 4............Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan....Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota ………… .. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No... …………………………… Tembusan Yth. : 1.1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20. ..LAMPIRAN 5C Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran Kepada Yth.. . bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di Provinsi…………. 2...... Menteri Perumahan Rakyat Cq..... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. 20...Lokasi ……….. 3.... di Kabupaten/Kota ……….... : : ..

... . Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota...Lokasi ………. Bupati/Walikota ……………………....Lokasi ……….Lokasi ……….LAMPIRAN 5C Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran Kepada Yth. yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . Demikian kami sampaikan.. 20..Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi .. …………………………… Tembusan Yth. dan DED .... . 3..... 2.. Arsiparis... Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat..Foto-foto dan data pendukung lainnya. : 1... Gubernur ………….Dokumen RP3KP.Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20...Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… ........ : : . oleh (di isi siapa pelakunya) ..... oleh (di isi siapa pelakunya) .. site plan (rencana tapak)....Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ...... sebagai berikut: . Kementerian Perumahan Rakyat... Deputi Bidang Pengembangan Kawasan. Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20......Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. di – …………………. Kabupaten/Kota ... bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20…. oleh (di isi siapa pelakunya) Terlampir kami sampaikan pertimbangan. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih......

.....Foto-foto dan data pendukung lainnya.. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.... yaitu: dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan . Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20.. .. site plan (rencana tapak). 2.LAMPIRAN 5C Form 3 KOP PELAKU PEMBANGUNAN Nomor Lampiran Kepada Yth.....Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang ....Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota ………………… ..Lokasi ………. ...Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan PSU Perumahan dan Permukiman TA 20... Direktur Utama PT …………………….... ..... Arsiparis. bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman TA 20….. Walikota/Bupati di – ………………….. untuk perumahan : : . … unit rumah . Gubernur Provinsi 4. dan DED .Lokasi ……….Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman ....Dokumen RP3KP.... … unit rumah .. …………………………… Tembusan Yth. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota. 3... : 1.Lokasi ……….Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi . 20. Kementerian Perumahan Rakyat..... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. Demikian kami sampaikan. sebagai berikut: ... … unit rumah Terlampir kami sampaikan pertimbangan......

... kami selaku Direktur PT .LAMPIRAN 5C Form 4 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN ……………………………....... yang berlokasi di Desa/Kelurahan....................... ...................................................................... maka bersama ini.................. Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana....... Yang Membuat Pernyataan PT ... Kabupaten/Kota.............) hektar..) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR)..... Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012........... (.. Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses KPR melalui FLPP................. yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ................................ maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan bunga.... Materai Nama Pembuat Pernyataan Direktur ......... derta bersedia untuk diaudit...... (... Sarana dan Utilitas (PSU) Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012...... .. Provinsi. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar............ menyatakan akan/telahmembangun ............. dengan total luas lahan yang dimiliki*) ............................. dengan Fasilitas Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan Stimulan Prasarana.... Kecamatan . PT...............................

. sebagai berikut: a. ..... kabupaten/kota. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat. 3... bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK... 4.. dan sesuai dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. …………………………… Tembusan Yth... 20. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah. Walikota/Bupati ……… 5.Lokasi ………..... Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan. . Gubernur Provinsi …………………….. ..Lokasi ………. Kementerian Dalam Negeri...Lokasi ……….LAMPIRAN 5D Form 1 KOP PEMERINTAH PROVINSI Nomor Lampiran : : . : 1.. 2... . di Kabupaten/Kota ……….... di Kabupaten/Kota ……….Data pendukung pemerintah kabupaten/kota …………… Demikian kami sampaikan. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.. atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.... Kementerian Perumahan Rakyat. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan Gedung Kementerian Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah I No.Lokasi ……….. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014 ... b......1 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110 : Usulan Pemerintah Provinsi ………. Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya .. di Kabupaten/Kota ………. di Kabupaten/Kota ……….Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota ………… ... yaitu: . Menteri Perumahan Rakyat Cq.. Kepada Yth. Arsiparis.. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Perihal Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi..

... atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih. Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota ………. kabupaten/kota... .Surat Keputusan Bupati/Walikota ………………….. dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. …………………………… Tembusan Yth.. tentang Penetapan Lokasi Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh ..Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman .. 2.. maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota …………... .... Gubernur …………........ Demikian kami sampaikan. Bupati/Walikota ……………………..LAMPIRAN 5D Form 2 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nomor Lampiran : : . . Deputi Bidang Pengembangan Kawasan.Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota …………………. di – ………………….. Untuk Lokasi bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK TA 2014 Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi..Kuesioner . Kepada Yth. . Arsiparis.Lokasi ………........ . Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan pertimbangan.. : 1.Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK ..Foto-foto dan data pendukung lainnya...Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota………………….Lokasi ………... pada tahun anggaran 2014. 20. sebagai berikut: ... yaitu: .Lokasi ………. . Kementerian Perumahan Rakyat......

Alasan pemilihan lokasi . e. Namun demikian.. tentang Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota…………. bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang mengakomodasi materi pokok di atas: KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… NOMOR : / /2013 TENTANG PENETAPAN LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA ………………. serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di perkotaan. yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan permukiman kumuh. pemerintah dapat memberikan bimbingan. d. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan kesejahteraan masyarakat. b.. b dan c perlu penetapan Keputusan Bupati/Walikota ………….Kesediaan pengalokasian dana APBD .. Menimbang : ………… dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model surat keputusan yang berlaku di daerah). bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin menurun dan perlu segera ditangani. sebagai contoh: a.LAMPIRAN 5D Form 3 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah. c. dalam penulisan surat keputusan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: . dst .

Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah Kabupaten/Kota…………… Tahun Anggaran ………. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699). Susunan Organisasi.Mengingat : …… dst... Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. b.” Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan permukiman tersebut... Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota …………bersedia mengalokasikan dana APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan tuntasnya penanganan.. sebagai contoh: a..... sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor: 62 Tahun 2005.. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan Kawasan Permukiman.. c. e. dst.. Nomor: 68.... Tugas dan Fungsi.. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992.. tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu. dan seterusnya…. d. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun 2004....... maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. .. Dst MEMUTUSKAN: Menetapkan : ……. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… . Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia... sebagai contoh: “KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………… TENTANG LOKASI PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI KABUPATEN/KOTA……………….

.... 1.............. IV. 4... 3. Ditetapkan di : Pada tanggal : Bupati/Walikota ……………… .. 2..... III. ..I. II.. Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota ……………… Nomor : Tanggal : Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di Kabupaten/Kota ………………………… Lokasi Luas (Ha) Keterangan No.

5.. . dalam penulisan surat pernyataan tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut: SURAT PERNYATAAN WALIKOTA/BUPATI……………………………...……………………2013 Bupati/Walikota ……………… .. Namun demikian. 4.. maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya”......... ……………………. 7.. maka bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota………………………… menyatakan: 1.. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh APBD kota/kabupaten………… dalam rangka sinergi dan saling menunjang kegiatan bantuan (PK)3-BK. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.... 8.. 2.. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim koordinasi bantuan (PK)3-BK.. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam keputusan ini. 6. “Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah... 3.LAMPIRAN 5D Form 4 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format yang berlaku di daerah..... Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK.. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM).

Demikian disampaikan. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut: No. unit. GUBERNUR ……………… (………………………….. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. ………………. .... (1) Kabupaten/Kota (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. Yth.LAMPIRAN 5E FORM 1 KOP SURAT PROVINSI …………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota sebagaimana terlampir. Untuk itu.. Berdasarkan data yang ada tahun 20.. 3. maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. 2. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….…. 4.. di Provinsi ………. . unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….20..) .. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. . Pemerintah Provinsi ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. Menteri Perumahan Rakyat Cq..

. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Yth..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Gubernur ………………. unit. Demikian disampaikan. jumlah backlog rumah sebanyak ……. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. Menteri Perumahan Rakyat Cq. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya..... di Kabupaten/Kota(*) ………. (1) Desa/Kelurahan (2) PB (unit) (3) PK (unit) (4) PSU PB (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1.…. unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah …. . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No... 2. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. .20. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. tahun 20.. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. 3.. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……..LAMPIRAN 5E FORM 2 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) …………. 4. Catatan: (*) coret yang tidak perlu . ... unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………. ………………..

(…………………………. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Menteri Perumahan Rakyat Cq.... Catatan: (*) coret yang tidak perlu ....... Sehubungan dengan hal tersebut..... ………………... unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah ….. .: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20... .. Demikian disampaikan.. Yth. Ketua UPK/BKM(*) . . khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan sebagaimana terlampir...) Tembusan disampaikan kepada Yth: Bupati/Walikota(*) ………………. kami masyarakat Desa/Kelurahan(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.LAMPIRAN 5E FORM 3 KOP SURAT UPK/BKM (*) ………….20......….. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.... bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah …..

. orang /Rp ...--.. : Layaldldak Layak t LayaUlidak Layak' LayaUTidak Layak-* ....t) . Diketahui Ketua UPI(BKM ..... ............ : : : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah : : ...... ..... m2 Sarana Pendukunc BukU Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain ' Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK ** Nomor : Urut dig........ Catatan: . orang : Rumah Lantai Dinding Atap Tanah * : : ..... : /Rp.. ...... m2 LayaldTidak Layak " LayaldTidak Layak' LayaUTidak Layak: Sarana Pendukunq Bukti Penguasaan : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/McK Nomor : Urut disit) : Subiek Nama NIK KTP (16 : : : Alamat JumlahTanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr fEItrfEt]fEtrNTETTtr ..... orang ... KECAMATAN ...... t LayaUTidak Layak Layak/Tidak Layak-.... : : rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi nftlx[mntrtrt]trtrtrntr . m2 LayaUTidak Layak.* Rumah : Kondisi Dinding KondisiAtap : : Sarana Pendukunq BukU Penguasaan .. KABUPATEN Nomor UPK/BKM Urut : Subiek Nama Alamat Jumlah Tanggungan Pekerjaan/ Penghasilan per Bulan (Rp) Obiek Luas Kondisi Kondisi Kondisi : trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr ......... * Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain Tanah * Kelengkapan Utilitas Rumah ListriUAir Bersih/MCK : Tanda Tangan Kepala Desa/Lurah .......LAMPIRAN 5E FORM 4 DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA DESA/KELURAHAN ..... : ... Subiek Nama NIK KTP (16 : ........) * ** Coret yang tidak perlu Coret jenis utilitas yang sudah tersedia .

Jl Raden Patah I No.. Hormat Kami (Gubernur) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 1.1. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia. ..... berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3). tanggal...**) 2. melalui KPR FLPP.. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Gubernur... Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).LAMPIRAN 5F Form 1 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota... Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih..bulan.. --------------------------------. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi. 3.. Kementerian Perumahan Rakyat.. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP. tahun : ………………….. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP Kepada Yth... Deputi Bidang Perumahan Formal.

Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.bulan.. Jl Raden Patah I No. atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. tanggal. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP (Lampiran 5F Form 4&5). --------------------------------. Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP Kepada Yth. 6. Kementerian Perumahan Rakyat.LAMPIRAN 5F Form 2 KOP SURAT Nomor Lampiran Perihal : …………………… nama kota.. : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS... Deputi Bidang Perumahan Formal. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh: Bupati/Walikota... .. tahun : …………………. Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.. Hormat Kami (Bupati/Walikota) Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan): 4. Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan Hormat..1. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS.**) 5. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera).. bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS. Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP... Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri.

.LAMPIRAN 5F Form 3 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Propinsi Tahun 2013 dan 2014 NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 .. ... dst .

LAMPIRAN 5F Form 4 Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Lokasi Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Jumlah Rumah T≤ 36 Tahun 2013 Tahun 2014 1 2 3 . ... dst ...

.LAMPIRAN 5F Form 5 Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik Tahun 2013 dan 2014 Kab/Kota: NO Nama Pabrik/Alamat Pabrik Luas Tanah yang Disiapkan (Ha) Rencana Perumahan Tahun 2013 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 Rencana Perumahan Tahun 2014 Nama Jumlah Lokasi Rumah T≤36 1 2 3 .... dst ..