LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN GEDS DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Pediatric

DISUSUN OLEH :
Tarukhatun Khasanah

1.1.10339

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN GEDS DI RUANG MELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal Masuk Jam Ruang No. Reg Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tanggal pengkajian : An. I : 1,5 tahun : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : Belum sekolah : Belum bekerja : Jatisari, Mijen Semarang : 23 Januari 2006, 09.50 WIB : 25 Januari 2006 : 23 Januari 2006 : 09.50 WIB : Melati : 077065 Praktikan NIM :Tarikhatun Khasanah :1.1.10339

Penanggung jawab : Nama Umur : Ny. P : 35 tahun

Hubungan dg pasien : Ibu Pasien Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Islam : SD : Petani : Jatisari, Mijen Semarang

Keluhan Utama Ibu mengatakan diere 2 hari lebih dari 10x, panas 37,50C dan muntah + 8x/hari. 1. Riwayat Keperawatan 1.1. Riwayat Perawatan Sekarang Pasien dibawa ke RSUD Tugurejo dengan keluhan diare selam 2 hari sebanyak > 10 x/hari, konsistensi cair, panas dan muntah + 8x/hari. Kemudian dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 23 Januari 2006 pukul 09.50 WIB oleh keluarga. 1.2. Riwayat Perawatan Yang Lalu Riwayat penyakit yang lalu pasien belum pernah dirawat di RS, riwayat asma/sesak napas (-), DM (-), HT (-). 1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita asma, DM, Jantung, dan penyakit menular, atau penyakit menahun.

POLA KESEHATAN ( MODEL KONSEPTUAL VIRGINIA HANDERSON) 1. Bernafas dengan Normal Pasien bernapas lewat Hidung, sebelum dan selama dirawat di RS tidak ada keluhan. 2. Kebutuhan Nutrisi Sebelum pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya terpenuhi oleh ASI, nasi tim dan makanan ringan seperti biskuit, kadang susah makan.. Selama Pasien dirawat di RS, kebutuhan nutrisinya dipenuhi oleh ASI bubur tim, makan harus dibujuk. 3. Pola Eliminasi Sebelum pasien dirawat, BAK normal + 10x/hari, BAB 2x/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning. Selama pasien dirawat di RS, BAK normal + 10x/hari, BAB + 5x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning. 4. Gerak dan keseimbangan Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien bisa berjalan, dan pasien merasakan nyaman. 5. Kebutuhan istirahat tidur Sebelum dan selama dirawat di RS, pasien dapat tidur nyenyak pada siang hari 5-6 jam dan pada malam hari 6-8 jam.

6. Kebutuhan berpakaian Pasien sudah bisa memilih pakaian yang ia sukai dan tidak disukai. Pasien diberi pakaian oleh ibunya dengan baik. Setiap BAB pasien diganti celana dalamnya. 7. Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, tidak ada perubahan suhu, suhu diantara 36-370C. 8. Kebutuhan personal hygiene Sebelum dan selama pasien dirawat di RS, kebutuhan personal higiene dipenuhi oleh ibunya. Karena pasien belum mampu memenuhi kebuthan personal higiene. Pasien tampak bersih dan rapi. 9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Pasien sangat dekat dengan orang tuanya, terutama ibunya saat dirawat di RS, ibunya selalu ada di sampingnya. 10. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan, rasa takut dan pendapat Selama dirawat di RS, pasien takut dan kadang menangis, saat didekati perawat atau dokter. 11. Kebutuhan spiritual Pasien belum bisa menggunakan kebutuhan spiritual, karena pasien belum mengerti.

12. Kebutuhan bekerja Semua kebutuhan klien terpenuhi diatas tempat tidur, kadang-kadang pasien diajak jalan-jalan ke luar ruangan denga infus terpasang. 13. Kebutuhan bermain dan rekreasi Pasien dapat bermain di atas tempat tidur, di atas tempat tidur banyak permainan seperti boneka. 14. Kebutuhan belajar Pasien sudah bisa bercanda dengan orang tua dan orang yang ada di sekitarnya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih,& tidak berbau. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara tak terbatas. : Compos Mentis : 80x/ menit : 24x/ menit : 37,50 C

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lendir, tidak ada darah. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tidak ada stomatitis. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik, tidak terdapat darah. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru :

: Simetris, tidak ada jejas, tidak ada edema, defofmitas (-) : ictus cordis : sonor : suara besar vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: pengembang ka = ki. : fremitus raba ka = ki : sonor :-

Abdomen : Simetris, tidak ditemukan masa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak ditemukan, nyeri tekan tidak teindikasi, bising usus meningkat 30x/menit, suara tympani, tidak ditemukan pembesaran lien/hepar. Ekstremitas : simetris, tidak ada edema, infus terpasang di tangan kiri, dengan KAEN 3B 12tpm. Genetalia : Tidak ada kelainan kongenital Kulit : turgor elastis, tidak ada sianosis, icterus tidak ada, warna kemerahan pada daerah sekitar anus.

Laporan Imunisasi 1. 2. 3. 4. 5. BCG HP DPT POLIO 1X 3X 3X 4X

imunisasi campak

Tahap Pertumbuhan : 3250 gr : 50 cm : 8 Kg : 65 cm

Berat Bayi lahir (BBL) Panjang badan (PB) Berat badan sekarang Panjang badan sekarang

Pada tahap pertumbuhan ada masalah dipengaruhi oleh faktor nutrisi yang kurang karena pasien susah sekali makan, berat badan kurang dari normal ( 8 Kg ).

Tahap Perkembangan

Tengkurap umur 4 bulan Ngremeng umur 5 bulan Merangkak umur 5 bulan Jalan tertatih-tatih umur 1 tahun Jalan lancar umur 1 tahun 5 bulan

Data Penunjang

Hematologi (23 Januari 2006) WBC RBC HGB HCT 5,85 4,63 10,4 30,4 109/L 1012/L g/dl % (N : 5-19 109/L) (N : 3,9-5,3 1012/L) (N : 9,5-14,1 g/dl) (N : 30-40%)

MCV MCH MCHC PLT PCT

66 22,4 34,1 2,79 0,15

fL pg g/dl g/L %

(N : 70-84 fL) (N : 23-29 pg) (N : 31-35 g/dl) (N : 150- 450)

Differential LYM % MXD % MEVT % LYM # MXD # MEVT # 60,3 14,0 25,7 2,1 0,5 0,9% +% % 103/UL 103/UL 103/UL (N : 46-76) (N : 0-5) (N : 20-45) (N : 1-4) (N : 0-1,2) (N : 2,5-7,5)

Therapy KAEN Cefotaxim Dexa metasol Metoclopramid Standacillin Paracetamol 3B 12 tpm 3 x 125mg (IV)

3 x mg 3 x 1/5 mg 200 mg 3.

Diit

Bubur Tempe. NO 1. TGL 25-01-06 15.00 DATA FOKUS DS : Ibu pasien mengatakan pasien mencret + 3x dalam sehari, cair DO : bising usus meningkat 30 x/min Suhu 37,50C Pasien tampak lemas Isi rongga usus Diare Peningkatan sekresi cairan dan elektrolit Reaksi inflamasi ETIOLOGI MASALAH TTD

Infeksi bakteri, virus, parasit Diare

2.

25-01-06 15.00

DS; DO; kulit pada daerah anus tampak kemerahan Suhu 37,5 C
0

Diare Defekasi sering kemerahan di kulit sekitar anus (lecet, iritasi) gangguan integritas kulit DAFTAR MASALAH

Gangguan integritas kulit

RENCANA KEPERAWATAN No Tgl 25-01-06 15.00 Diagnosa Keperawatan Dx 1 Diare b.d infesti makanan Setelah pengintasi Tujuan dilakukan tindakan keperawatan a. b. c. d. Rencana Intervensi Tindakan Keperawatan Gunakan larutan oralit Berikan susu formula Berikan suplemen cairan jernih Hindari cairan karbohidrat tinggi TTd

selama 3 x 24 jam, diare teratasi dengan KH : Peristaltik usus normal, 5-35 x/min BAB normal Cairan terpenuhi Tidak ada tanda-tanda dehidrasi dilakukan tindakan

contoh gelatin, minuman ringan. e. Berikan terapi infus untuk

25-01-06 15.00

Resiko tinggi terhadap gangguan integritas kulit b.d defekasi sering

Setelah

tambahan cairan. keperawatan a. Hindari gosok cairan yang kemerahan

selama 3 x 24 jam, integritas kulit tidak rusak b. Perhatikan kecukupan masukan cairan dengan KH : Tidak ada tanda-tanda kemerahan Suhu tubuh normal 36-370C untuk hidrasi yang adekuat c. Kaji adanya entema dan kepucatan

CATATAN KEPERAWATAN Tgl 25-01-06 16.00 No DP 1 a. TINDAKAN Menganjurkan Respon Pasien Pasien sudah meminumnya Pasien jarang meminum cairan jernih Pasien tidak makan gelatin/agar-agar Memberikan terapi ASI Pasien mau minum TTD

keluarga untuk pemberian oralit b. Memberikan

suplemen cairan jernih c. Hindari cairan

karbohidrat tinggi contoh gelatin d. infus e. 25-01-06 16.00 2 a. Menganjurkan Ibu Ibu

untuk memberikan ASI Menganjurkan

Ibu pasien mendemonstrasikan untuk tidak menggosok daerah yang kemerahan

untuk tidak menggosok area anus yang kemerahan b. kecukupan Mempertahankan masukan cairan

Ibu pasien selalu memberikan masukan cairan agar tidak terjadi dehidrasi

untuk hidrasi yang adekuat. c. (talk) Memberikan bedak pada daerah yang

kemerahan

Ibu pasien mengatakan Iya akan memberikan

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl DP CATATAN PERKEMBANGAN S : Ibu Pasien mengatakan bahwa pasien masih mencret dengan konsisternsi cair O: Peristaltik usus 30 x/min Bab belum normal Pasien tampak lemas A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. 25-01-06 Resiko tinggi 20.00 terhadap gangguan S:O: Daerah anus tampak merah Suhu 36,80C TTD

25-01-06 Diare b.d infesti 20.00 makanan pengintasi

integritas kulit b.d A: Masalah belum teratasi. defekasi sering P : Lanjutkan intervensi.

26-01-06 Diare b.d infesti 09.00 makanan pengintasi

S : Ibu pasien mengatakan bahwa diare pasien berkurang, sejak tedi pagi baru 1 x BAB masih cair O : Peristaltik usus 30 x/min Bab belum normal Pasien tampak lemas A : Masalah belum teratasi. P : Lamjutkan intervensi

26-01-06 terhadap 09.00 gangguan integritas kulit b.d defekasi sering

S:O : daerah anus sudah tidak tampak kemerah-merahan/berkurang Suhu 36,20C A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi