LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

b. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. IV. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. lalu meninggal saat usia enam bulan. Di samping itu. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Dan pada kelahiran anak pertama. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Jika tidak sembuh. namun hal itu dianggap wajar. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. Selama dirawat di rumah sakit. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. c.

karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. Pola Nutrisi Sebelum sakit. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . Sebelum dilakukan tindakan operasi. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. dengan menu nasi. warna kuning jernih. lauk. dan berbau khas. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. d. Setelah sakit. c. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. Dan BAK 5-6x/hari. warna lebih gelap. b. warna kuning.dilakukan operasi appendectomy. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. berbau khas. pasien jadi sering gelisah dan cemas. Sejak sakit. dan buah-buahan. konsentrasi lembek. nafsu makan klien menurun. berbau khas. konsentrasi cair. tidak terdapat darah. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak.

Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. Selama sakit. perabaan (dapat membedakan halus. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. pasien lebih sering tiduran di atas bed. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. e. pasien menjadi sering cemas. Dengan demikian. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). pahit.Sebelum sakit. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. dan masam). dll). pasien masih bisa mengontrol emosinya. seperti minyak kayu putih. Sebelum sakit. balsem. Namun setelah sakit. 5 . karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. f. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. kasar. Namun demikian. Di rumah. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. Selama sakit.

Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. pada skala 5 : Sewaktu-waktu. terutama setelah dioperasi. terutama saat badan digerakkan.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g.

dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. i. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. j. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. pengajian. dsb) 7 . karena dulu saat hamil pertama. h. Bila memiliki masalah. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Namun demikian. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. Namun demikian. k.

merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. V. E5 M6 V4 8 . Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur.

warna coklat muda. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. lesi (-). pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi. sklera tidak anemis. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. tidak berkaca mata. tidak ditemukan stomatitis. tidak ditemukan polip.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. simetris. terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. bersih. lapang pandang baik. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. terpasang drainage 9 . tidak ada serumen. bentuk auricula simetris. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. striae (-). gusi bersih. konjungtiva tidak anemis. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik. pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik.

Gaya Bicara/Komunikasi 10 . b.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit. status emosi klien kadang tidak stabil. tidak terdapat lesi. turgor baik. DATA PSIKOLOGIS a. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. terutama sebelum operasi. warna kulit sawo matang VI. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. timpani (II). karena pasien masih sering merasakan cemas. Namun setelah sakit.

c. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. d.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif. VII. tanggal. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. perlu rawatan) 11 .

perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur. masih aktif. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 . kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif.

VIII. Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.3 NILAI RUJUKAN 6.6-8. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .7 gr/dl 13 .Sekresi dan Ekskresi a.

8 % 4.00 ribu/mmk 150.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.60 gr% 35.3 mmol/l 3.65 juta/mmk 5.00-11.0-400. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .5 2.50 juta/mmk 4.7 139 3.5-5.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.5-3.2 gr/dl 2. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.00-16.50-6.0 0.00 gr% 40.0-54.5-5.5-0.0 gr/dl b.00 ribu/mmk 226.8 13-43 mgr/dl 0.8 4.0 % 4.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.

DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.

tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13. terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .

Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .Suhu badan pasien 38.3 26-82008/ 13.15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .50 C .

XI. 1.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . Catat lokasi.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri . karakteristik nyeri.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . 3. RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13. Perhatikan tanda non verbal 2. Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . 4. INTERVENSI Kaji nyeri. dengan kriteria hasil: . d.

45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. d. Lihat insisi dan balutan. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1.45 WIB Ansietas b. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: .Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. penurunan bising usus 3. d. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . nadi. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik . Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi.Suhu tubuh turun menjadi ± 36.5 C . agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.2 26-82008/ 13. . Catat karakteristik drainase luka/drain.Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien.

Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit . Kaji persiapan operasi pasien 20 .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang ..Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3.Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .

CATATAN KEPERAWATAN 21 .XII.

pencetus nyeri bertambah hebat. IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi.00 WIB per IV 1. fowler 3. dan waktu timbulnya nyeri 2. skala. dan waktu timbulnya nyeri 2.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. terutama saat menggerakkan badan .Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON .Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10. teknik relaksasi. dan pemberian obat.Berdasarkan pengkajian. pasien mengaku nyeri berkurang .DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1.Setelah pengaturan posisi. Mengatur posisi . nyeri pada skala 5 .Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan . skala. Melakukan pengkajian terhadap lokasi. pencetus nyeri bertambah hebat. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4.Obat masuk dan pasien kooperatif .

23 .

dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. pada luka tak ada pus. 2. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 .XIII. drainage berwarna merah 30-82008/ 19.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19.50 C.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. 1. d. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan. ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no.

1.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. d. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 . dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19.15 WIB Ansietas b. 4. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful