P. 1
Anggrek

Anggrek

|Views: 19|Likes:
Dipublikasikan oleh Mardha Dwi Kusmiati

More info:

Published by: Mardha Dwi Kusmiati on Mar 07, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/10/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. IV. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Dan pada kelahiran anak pertama. lalu meninggal saat usia enam bulan.b. Di samping itu. Jika tidak sembuh. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . dari riwayat kesehatan keluarga pasien. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. namun hal itu dianggap wajar. c. Selama dirawat di rumah sakit.

warna kuning. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. konsentrasi lembek. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. dan buah-buahan. b. d. Pola Nutrisi Sebelum sakit. warna kuning jernih. Sebelum dilakukan tindakan operasi. konsentrasi cair. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi.dilakukan operasi appendectomy. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. tidak terdapat darah. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. nafsu makan klien menurun. pasien jadi sering gelisah dan cemas. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. warna lebih gelap. berbau khas. dengan menu nasi. dan berbau khas. lauk. Dan BAK 5-6x/hari. Setelah sakit. Sejak sakit. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). berbau khas.

pasien masih bisa mengontrol emosinya. dll). Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). seperti minyak kayu putih. Namun demikian. Di rumah. pasien lebih sering tiduran di atas bed. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. pasien menjadi sering cemas. balsem. Sebelum sakit. pahit. kasar. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. Selama sakit. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. perabaan (dapat membedakan halus. Dengan demikian. dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis.Sebelum sakit. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. 5 . pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. dan masam). dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). Selama sakit. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Namun setelah sakit. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. f. e. pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga.

Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. terutama setelah dioperasi. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. terutama saat badan digerakkan. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. pada skala 5 : Sewaktu-waktu.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

h. Bila memiliki masalah. j. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. Namun demikian. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Namun demikian. k.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. i. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. karena dulu saat hamil pertama. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. dsb) 7 . klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. pengajian. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan.

E5 M6 V4 8 . namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. V. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur.

sklera tidak anemis. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. lesi (-). bentuk auricula simetris. warna coklat muda. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. tidak ada serumen. bersih. simetris. tidak ditemukan stomatitis. terpasang drainage 9 .5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. striae (-). terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. gusi bersih. tidak ditemukan polip. konjungtiva tidak anemis. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. tidak berkaca mata. pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. lapang pandang baik.

status emosi klien kadang tidak stabil. Gaya Bicara/Komunikasi 10 . Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. timpani (II). tidak terdapat lesi. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. DATA PSIKOLOGIS a. sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. karena pasien masih sering merasakan cemas. terutama sebelum operasi. b. turgor baik. warna kulit sawo matang VI. Namun setelah sakit.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit.

Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. VII. perlu rawatan) 11 . Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. c. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. tanggal. d. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif.

masih aktif. perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur. dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 . kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan.

Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.3 NILAI RUJUKAN 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .7 gr/dl 13 .6-8.VIII.Sekresi dan Ekskresi a.

0 0.60 gr% 35.00 ribu/mmk 226.50-6.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.5 2.7 139 3.8 % 4.0-54.00-11.5-0.65 juta/mmk 5.0 gr/dl b.5-3.0-400.5-5.3 mmol/l 3.00 ribu/mmk 150.0 % 4.00 gr% 40. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.8 4.5-5.2 gr/dl 2.50 juta/mmk 4.8 13-43 mgr/dl 0.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.00-16.

30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 . DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.

00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 . nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.

Suhu badan pasien 38.3 26-82008/ 13.Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .50 C .Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .

3. Perhatikan tanda non verbal 2. karakteristik nyeri. INTERVENSI Kaji nyeri.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri .Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya .XI. Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri. RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . 1.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5. 4. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . Catat lokasi. d.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. dengan kriteria hasil: .

terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. d.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1. penurunan bising usus 3. Lihat insisi dan balutan. . adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.2 26-82008/ 13. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: .Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4.45 WIB Ansietas b. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik .45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b.5 C . Catat karakteristik drainase luka/drain. d. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . nadi.Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1.

Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3..Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang . Kaji persiapan operasi pasien 20 .

XII.CATATAN KEPERAWATAN 21 .

00 WIB per IV 1.Berdasarkan pengkajian. pasien mengaku nyeri berkurang .Setelah pengaturan posisi.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan . skala. Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON . Melakukan pengkajian terhadap lokasi.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.Obat masuk dan pasien kooperatif . nyeri pada skala 5 .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . dan pemberian obat. terutama saat menggerakkan badan . pencetus nyeri bertambah hebat. pencetus nyeri bertambah hebat. fowler 3. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . Mengatur posisi .Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10. skala.DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. dan waktu timbulnya nyeri 2. dan waktu timbulnya nyeri 2. Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. teknik relaksasi.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot . IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi.

23 .

dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan.50 C.XIII. ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 .00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19. drainage berwarna merah 30-82008/ 19. 2. d. pada luka tak ada pus. 1.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36.

d. 3.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 4. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 . dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 1.15 WIB Ansietas b.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->