LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

IV. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. Dan pada kelahiran anak pertama.b. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. Jika tidak sembuh. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. namun hal itu dianggap wajar. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. Di samping itu. Selama dirawat di rumah sakit. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . dari riwayat kesehatan keluarga pasien. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. lalu meninggal saat usia enam bulan. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. c.

berbau khas. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. dan buah-buahan. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Dan BAK 5-6x/hari. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit.dilakukan operasi appendectomy. Sebelum dilakukan tindakan operasi. maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. konsentrasi lembek. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . warna lebih gelap. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. c. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. berbau khas. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. Sejak sakit. warna kuning. dengan menu nasi. lauk. b. dan berbau khas. nafsu makan klien menurun. tidak terdapat darah. Pola Nutrisi Sebelum sakit. warna kuning jernih. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. pasien jadi sering gelisah dan cemas. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). Setelah sakit. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. d. konsentrasi cair.

pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. f. kasar. Selama sakit. pasien lebih sering tiduran di atas bed. Namun demikian. 5 . Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. pasien masih bisa mengontrol emosinya. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. Dengan demikian.Sebelum sakit. balsem. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. pahit. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. Sebelum sakit. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. Selama sakit. e. dll). Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. Namun setelah sakit. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). Di rumah. seperti minyak kayu putih. perabaan (dapat membedakan halus. pasien menjadi sering cemas. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. dan masam). pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas.

terutama saat badan digerakkan. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. pada skala 5 : Sewaktu-waktu. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. terutama setelah dioperasi. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja.

Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. i. pengajian. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. dsb) 7 . sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. h. Namun demikian. j.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. k. dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. karena dulu saat hamil pertama. Namun demikian. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Bila memiliki masalah.

E5 M6 V4 8 .Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. V. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini.

pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. warna coklat muda. tidak berkaca mata. tidak ditemukan stomatitis. bentuk auricula simetris. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. sklera tidak anemis. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. lapang pandang baik. tidak ada serumen. simetris. tidak ditemukan polip. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. konjungtiva tidak anemis. bersih. striae (-). terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. terpasang drainage 9 .5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. gusi bersih. lesi (-). rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik.

Namun setelah sakit. timpani (II). DATA PSIKOLOGIS a. tidak terdapat lesi. warna kulit sawo matang VI. karena pasien masih sering merasakan cemas. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit. status emosi klien kadang tidak stabil. b. sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. turgor baik. terutama sebelum operasi. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. Gaya Bicara/Komunikasi 10 .A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih.

Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. perlu rawatan) 11 . VII.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. tanggal. c. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. d.

masih aktif. perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur. kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif. dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 .

6-8.7 gr/dl 13 . Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .VIII.Sekresi dan Ekskresi a.3 NILAI RUJUKAN 6.

5 2.3 mmol/l 3. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .0 0.8 % 4.0 gr/dl b.2 gr/dl 2.8 4.60 gr% 35.00-11.0-54.7 139 3.00 gr% 40.65 juta/mmk 5.50 juta/mmk 4.00 ribu/mmk 150.5-3.00 ribu/mmk 226.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.00-16.0-400.5-5.8 13-43 mgr/dl 0.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.50-6. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.5-5.5-0.0 % 4.

30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X. DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.

terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.

3 26-82008/ 13.50 C .Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .Suhu badan pasien 38.15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .

karakteristik nyeri. Catat lokasi.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. 1.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri .Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri. dengan kriteria hasil: . 3.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . INTERVENSI Kaji nyeri. d.XI. Perhatikan tanda non verbal 2. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . 4. RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13.

nadi.2 26-82008/ 13.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. d. penurunan bising usus 3.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1. Catat karakteristik drainase luka/drain.Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.45 WIB Ansietas b. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. . eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: . Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. Lihat insisi dan balutan. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik .5 C .Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien. d. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5.45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 .

Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3.. Kaji persiapan operasi pasien 20 .Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .

XII.CATATAN KEPERAWATAN 21 .

Mengatur posisi . pencetus nyeri bertambah hebat. terutama saat menggerakkan badan . skala. nyeri pada skala 5 . Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON .Setelah pengaturan posisi. Melakukan pengkajian terhadap lokasi.Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot . skala. pencetus nyeri bertambah hebat. pasien mengaku nyeri berkurang . Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4.00 WIB per IV 1.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . dan waktu timbulnya nyeri 2. fowler 3. IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi. teknik relaksasi.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . dan waktu timbulnya nyeri 2.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan .Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah.Obat masuk dan pasien kooperatif .Berdasarkan pengkajian. dan pemberian obat.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.

23 .

pada luka tak ada pus. drainage berwarna merah 30-82008/ 19. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 .XIII.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. d.50 C. 2. ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 1. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. d.

dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 .15 WIB Ansietas b. 1. 3. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. 4.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful