LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. namun hal itu dianggap wajar.b. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. IV. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. Dan pada kelahiran anak pertama. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. Jika tidak sembuh. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. Di samping itu. lalu meninggal saat usia enam bulan. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Selama dirawat di rumah sakit. c.

dan berbau khas. dan buah-buahan. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. berbau khas. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. b. berbau khas. Pola Nutrisi Sebelum sakit. Dan BAK 5-6x/hari. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. lauk. konsentrasi cair. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. warna lebih gelap. c. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. Setelah sakit. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. d. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). pasien jadi sering gelisah dan cemas. Sejak sakit. nafsu makan klien menurun. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. dengan menu nasi. Sebelum dilakukan tindakan operasi. konsentrasi lembek. tidak terdapat darah. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak.dilakukan operasi appendectomy. maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. warna kuning jernih. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. warna kuning.

Namun setelah sakit.Sebelum sakit. f. perabaan (dapat membedakan halus. pasien lebih sering tiduran di atas bed. pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. dll). klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. 5 . Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. kasar. Namun demikian. e. Selama sakit. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. balsem. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. Selama sakit. Sebelum sakit. seperti minyak kayu putih. Di rumah. pahit. Dengan demikian. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. pasien masih bisa mengontrol emosinya. pasien menjadi sering cemas. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. dan masam).

pada skala 5 : Sewaktu-waktu. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 .Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. terutama setelah dioperasi. terutama saat badan digerakkan. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi.

h. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. j. Bila memiliki masalah. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. karena dulu saat hamil pertama. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. Namun demikian. Namun demikian. pengajian. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. i. dsb) 7 .

Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang. E5 M6 V4 8 . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. V. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur.

warna coklat muda. terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. striae (-). simetris. bersih. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. lapang pandang baik. terpasang drainage 9 .Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. tidak berkaca mata. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik. tidak ditemukan polip. tidak ditemukan stomatitis. bentuk auricula simetris. pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. konjungtiva tidak anemis. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi. lesi (-). gusi bersih. tidak ada serumen. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. sklera tidak anemis.

warna kulit sawo matang VI. status emosi klien kadang tidak stabil. sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. b. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. DATA PSIKOLOGIS a. Gaya Bicara/Komunikasi 10 .A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit. timpani (II). Namun setelah sakit. terutama sebelum operasi. karena pasien masih sering merasakan cemas. turgor baik. tidak terdapat lesi.

dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. c.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. VII. perlu rawatan) 11 . tanggal. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. d. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif.

masih aktif. kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif. dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 . perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur.

7 gr/dl 13 . Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .3 NILAI RUJUKAN 6.Sekresi dan Ekskresi a.6-8.

PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .50 juta/mmk 4. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.5-5.5-5.2 gr/dl 2.5-3.00-11.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.0 0.8 13-43 mgr/dl 0.5-0.50-6.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.00-16.7 139 3.3 mmol/l 3.0 % 4.8 % 4.00 ribu/mmk 226.65 juta/mmk 5.00 ribu/mmk 150.5 2.0-54.00 gr% 40.8 4.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.0-400.60 gr% 35.0 gr/dl b.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.

DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.

nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13.00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .

Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .3 26-82008/ 13.50 C .15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Suhu badan pasien 38.Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .

Catat lokasi.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. karakteristik nyeri. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri. Perhatikan tanda non verbal 2. d.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . 3. dengan kriteria hasil: . RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri . 4.XI. INTERVENSI Kaji nyeri.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5. 1.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya .

Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . Lihat insisi dan balutan. penurunan bising usus 3.45 WIB Ansietas b. d. Catat karakteristik drainase luka/drain.Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4.45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: . adanya pernapasan cepat dan dangkal 2.Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien.2 26-82008/ 13. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik . agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5. . nadi. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. d.5 C . terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1.

Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3. Kaji persiapan operasi pasien 20 .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang ..Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .

CATATAN KEPERAWATAN 21 .XII.

nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4.DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1. pencetus nyeri bertambah hebat.Setelah pengaturan posisi.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10. fowler 3.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. dan waktu timbulnya nyeri 2. skala.Obat masuk dan pasien kooperatif . terutama saat menggerakkan badan . Mengatur posisi . Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON . nyeri pada skala 5 .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot .00 WIB per IV 1. IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi. dan waktu timbulnya nyeri 2. pencetus nyeri bertambah hebat.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . dan pemberian obat.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan . skala.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .Berdasarkan pengkajian. Melakukan pengkajian terhadap lokasi. teknik relaksasi. pasien mengaku nyeri berkurang .

23 .

drainage berwarna merah 30-82008/ 19. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan. 1. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 . ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b.50 C.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d.XIII. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19. d. pada luka tak ada pus. dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. 2.

kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 4. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. 3.15 WIB Ansietas b. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 . Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 1. d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful