LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

b. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. Dan pada kelahiran anak pertama. Di samping itu. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. IV. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. namun hal itu dianggap wajar. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. lalu meninggal saat usia enam bulan. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . Jika tidak sembuh. Selama dirawat di rumah sakit. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang.

Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. berbau khas. Sebelum dilakukan tindakan operasi.dilakukan operasi appendectomy. c. warna kuning. konsentrasi lembek. tidak terdapat darah. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. dan buah-buahan. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. nafsu makan klien menurun. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. Pola Nutrisi Sebelum sakit. konsentrasi cair. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. lauk. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). Dan BAK 5-6x/hari. b. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . berbau khas. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. warna lebih gelap. d. Sejak sakit. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Setelah sakit. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. warna kuning jernih. dengan menu nasi. maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. dan berbau khas. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. pasien jadi sering gelisah dan cemas.

pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. dll).Sebelum sakit. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. pahit. Dengan demikian. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. pasien masih bisa mengontrol emosinya. Selama sakit. Sebelum sakit. f. Selama sakit. pasien lebih sering tiduran di atas bed. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. pasien menjadi sering cemas. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. Namun demikian. dan masam). Di rumah. kasar. balsem. seperti minyak kayu putih. 5 . e. Namun setelah sakit. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. perabaan (dapat membedakan halus. pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit.

Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. terutama saat badan digerakkan. terutama setelah dioperasi.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. pada skala 5 : Sewaktu-waktu. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 .

pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. i. j. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. pengajian. h. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. karena dulu saat hamil pertama. dsb) 7 . Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. k. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. Namun demikian. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. Namun demikian. Bila memiliki masalah.

merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. E5 M6 V4 8 .Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang.

lesi (-). terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. gusi bersih. konjungtiva tidak anemis. striae (-). tidak ada serumen. sklera tidak anemis. terpasang drainage 9 . pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. bersih. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. tidak ditemukan polip. bentuk auricula simetris. warna coklat muda. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. lapang pandang baik. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. tidak ditemukan stomatitis. tidak berkaca mata. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. simetris.

sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. Gaya Bicara/Komunikasi 10 . Namun setelah sakit. serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. turgor baik.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). b. terutama sebelum operasi. karena pasien masih sering merasakan cemas. timpani (II). tidak terdapat lesi. warna kulit sawo matang VI. status emosi klien kadang tidak stabil. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit. DATA PSIKOLOGIS a. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit.

Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. d. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. c.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. VII. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. perlu rawatan) 11 . tanggal.

dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif. kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif. perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. masih aktif. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 .

Sekresi dan Ekskresi a. Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.7 gr/dl 13 .3 NILAI RUJUKAN 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .VIII.6-8.

8 13-43 mgr/dl 0.7 139 3.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.5 2.00 ribu/mmk 150. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .00-11.8 4.0 gr/dl b.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.2 gr/dl 2.5-3.00 ribu/mmk 226.00-16.60 gr% 35.0 0.5-0.0 % 4.8 % 4.0-400.65 juta/mmk 5.5-5.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.50-6.5-5.3 mmol/l 3.00 gr% 40.0-54.50 juta/mmk 4.

30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 . DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.

terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13.00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .

15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .Suhu badan pasien 38.3 26-82008/ 13.Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .50 C .

XI. INTERVENSI Kaji nyeri.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri . 1.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. dengan kriteria hasil: . Perhatikan tanda non verbal 2.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5. 3. 4. karakteristik nyeri.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . d. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13. Catat lokasi. Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang .

eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. .45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. Lihat insisi dan balutan.5 C . Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. d.2 26-82008/ 13. nadi.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.45 WIB Ansietas b. d. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . penurunan bising usus 3.Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik . Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: .Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien. Catat karakteristik drainase luka/drain. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07.

Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3..Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi . Kaji persiapan operasi pasien 20 .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang .

CATATAN KEPERAWATAN 21 .XII.

Mengatur posisi . dan waktu timbulnya nyeri 2. dan waktu timbulnya nyeri 2.Setelah pengaturan posisi. skala.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON . pencetus nyeri bertambah hebat.00 WIB per IV 1. teknik relaksasi.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot . skala. terutama saat menggerakkan badan .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . pasien mengaku nyeri berkurang .Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. dan pemberian obat.DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1.Berdasarkan pengkajian. pencetus nyeri bertambah hebat. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan .Obat masuk dan pasien kooperatif . nyeri pada skala 5 . IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi. Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. fowler 3.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. Melakukan pengkajian terhadap lokasi.

23 .

drainage berwarna merah 30-82008/ 19. 2.XIII.50 C. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 . dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. d. ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. pada luka tak ada pus. 1. d. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19.

d. 1.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks.15 WIB Ansietas b. 4. 3. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 .