LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. IV. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. namun hal itu dianggap wajar. Dan pada kelahiran anak pertama. Di samping itu. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut.b. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. Jika tidak sembuh. Selama dirawat di rumah sakit. lalu meninggal saat usia enam bulan. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . c.

berbau khas. warna kuning jernih. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . lauk. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). Pola Nutrisi Sebelum sakit. tidak terdapat darah. nafsu makan klien menurun.dilakukan operasi appendectomy. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. konsentrasi cair. konsentrasi lembek. dan buah-buahan. b. dan berbau khas. pasien jadi sering gelisah dan cemas. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. Setelah sakit. c. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. Dan BAK 5-6x/hari. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. dengan menu nasi. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. berbau khas. Sejak sakit. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. warna kuning. maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. warna lebih gelap. d. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. Sebelum dilakukan tindakan operasi.

karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Selama sakit. secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit.Sebelum sakit. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. f. pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. e. dan masam). pasien lebih sering tiduran di atas bed. balsem. kasar. Di rumah. 5 . terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. Namun demikian. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. Sebelum sakit. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. dll). dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). Dengan demikian. pasien masih bisa mengontrol emosinya. Selama sakit. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. Namun setelah sakit. pasien menjadi sering cemas. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. pahit. dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. perabaan (dapat membedakan halus. seperti minyak kayu putih.

tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. pada skala 5 : Sewaktu-waktu. terutama saat badan digerakkan. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. terutama setelah dioperasi.

Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. karena dulu saat hamil pertama. j. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. k. i. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. Bila memiliki masalah. pengajian. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Namun demikian. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. h. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. Namun demikian. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. dsb) 7 . dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an.

Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. E5 M6 V4 8 .

gusi bersih. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. lapang pandang baik. tidak ada serumen. bersih. tidak ditemukan polip. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik. sklera tidak anemis. tidak ditemukan stomatitis.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. simetris. bentuk auricula simetris. warna coklat muda. terpasang drainage 9 . kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. striae (-). pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. tidak berkaca mata. lesi (-). konjungtiva tidak anemis. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda.

serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. karena pasien masih sering merasakan cemas. status emosi klien kadang tidak stabil. b. Gaya Bicara/Komunikasi 10 . timpani (II). warna kulit sawo matang VI. tidak terdapat lesi. turgor baik. sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. terutama sebelum operasi. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. DATA PSIKOLOGIS a. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). Namun setelah sakit.

c. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. VII. tanggal. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. d. gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. perlu rawatan) 11 .

kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif. masih aktif. perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 . dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan.

VIII.6-8.3 NILAI RUJUKAN 6.7 gr/dl 13 .Sekresi dan Ekskresi a. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 . Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.

3 mmol/l 3.5 2.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.00 ribu/mmk 226.8 % 4.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.0 0. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.5-3.0-400.0 gr/dl b.5-5.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.8 4.00-16.7 139 3. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .2 gr/dl 2.0 % 4.5-5.0-54.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.00 ribu/mmk 150.65 juta/mmk 5.60 gr% 35.50-6.00-11.5-0.50 juta/mmk 4.8 13-43 mgr/dl 0.00 gr% 40.

DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.

00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 . nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13.

Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .3 26-82008/ 13.50 C .15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Suhu badan pasien 38.Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .

dengan kriteria hasil: . 4.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri . karakteristik nyeri. Perhatikan tanda non verbal 2. Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri.XI. INTERVENSI Kaji nyeri. 1.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . 3. d. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 .Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13. Catat lokasi.

Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . d. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi.5 C . terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. nadi. Lihat insisi dan balutan. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: .Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. d. Catat karakteristik drainase luka/drain. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5.2 26-82008/ 13. penurunan bising usus 3. . Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik .Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07.45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b.Suhu tubuh turun menjadi ± 36.45 WIB Ansietas b.

. Kaji persiapan operasi pasien 20 .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3.Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang .Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .

CATATAN KEPERAWATAN 21 .XII.

Melakukan pengkajian terhadap lokasi. IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi. Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot .00 WIB per IV 1. pencetus nyeri bertambah hebat. dan waktu timbulnya nyeri 2. pasien mengaku nyeri berkurang . pencetus nyeri bertambah hebat. Mengatur posisi .Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. fowler 3.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . dan waktu timbulnya nyeri 2.DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . terutama saat menggerakkan badan . skala. teknik relaksasi.Obat masuk dan pasien kooperatif . Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. skala.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.Setelah pengaturan posisi. nyeri pada skala 5 . dan pemberian obat.Berdasarkan pengkajian.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan .

23 .

dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. d.50 C. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 .00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. 2. d. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36.XIII.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. drainage berwarna merah 30-82008/ 19. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang. ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 1. pada luka tak ada pus. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19.

Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 1. 4. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. d.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 3.15 WIB Ansietas b. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful