LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

b. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. c. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. lalu meninggal saat usia enam bulan. namun hal itu dianggap wajar. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . bayi dilahirkan dalam keadaan premature. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. IV. Di samping itu. Jika tidak sembuh. Dan pada kelahiran anak pertama. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Selama dirawat di rumah sakit.

karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. tidak terdapat darah. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. d. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. berbau khas. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . Sejak sakit. pasien jadi sering gelisah dan cemas. berbau khas. konsentrasi cair. warna lebih gelap. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. Sebelum dilakukan tindakan operasi. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. dan buah-buahan. Dan BAK 5-6x/hari.dilakukan operasi appendectomy. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. dengan menu nasi. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. Pola Nutrisi Sebelum sakit. konsentrasi lembek. b. c. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. warna kuning jernih. dan berbau khas. Setelah sakit. nafsu makan klien menurun. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. lauk. warna kuning. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya.

pasien menjadi sering cemas. pasien lebih sering tiduran di atas bed. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. Sebelum sakit. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. 5 . dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. f. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. Dengan demikian. dan masam). seperti minyak kayu putih. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. Selama sakit. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. balsem.Sebelum sakit. kasar. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. pasien masih bisa mengontrol emosinya. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). Selama sakit. Namun demikian. pahit. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. Di rumah. perabaan (dapat membedakan halus. Namun setelah sakit. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. dll). pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur.

Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. pada skala 5 : Sewaktu-waktu. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. terutama saat badan digerakkan. tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah. terutama setelah dioperasi.

pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Namun demikian. pengajian. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak. h. i. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. karena dulu saat hamil pertama. dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. dsb) 7 . pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Bila memiliki masalah. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. j.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. k. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. Namun demikian.

E5 M6 V4 8 . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang. namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. V.

pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik. gusi bersih. striae (-). konjungtiva tidak anemis. sklera tidak anemis. bentuk auricula simetris. simetris. bersih. tidak berkaca mata. tidak ditemukan polip. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. lesi (-). terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. tidak ditemukan stomatitis. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik. tidak ada serumen. warna coklat muda.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. terpasang drainage 9 . lapang pandang baik. tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi.

sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. status emosi klien kadang tidak stabil. timpani (II). Namun setelah sakit. b. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. tidak terdapat lesi. warna kulit sawo matang VI. turgor baik. DATA PSIKOLOGIS a. terutama sebelum operasi. karena pasien masih sering merasakan cemas.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. Gaya Bicara/Komunikasi 10 . serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit.

gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. perlu rawatan) 11 . tanggal. c. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. d. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. VII.

perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur. masih aktif. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 .Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif. kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif.

VIII.Sekresi dan Ekskresi a. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .6-8.3 NILAI RUJUKAN 6.7 gr/dl 13 . Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.

00-11.3 mmol/l 3.50-6.60 gr% 35.5 2.5-5.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.0 0.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.50 juta/mmk 4.8 4.7 139 3.2 gr/dl 2. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 . Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.00 gr% 40.0-400.5-0.00-16.65 juta/mmk 5.00 ribu/mmk 226.5-5.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.8 % 4.00 ribu/mmk 150.0-54.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.0 % 4.5-3.0 gr/dl b.8 13-43 mgr/dl 0.

• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X. DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .

00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13. terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian.

Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .Suhu badan pasien 38.50 C .15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .3 26-82008/ 13.

Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 .Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri . 4. 3. karakteristik nyeri.30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b.XI. INTERVENSI Kaji nyeri. Perhatikan tanda non verbal 2. RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5. d.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . 1.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . Catat lokasi. Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri. dengan kriteria hasil: .

Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien. d. Catat karakteristik drainase luka/drain. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: . Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . d. nadi.5 C . Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2. . penurunan bising usus 3.2 26-82008/ 13. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1.Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik .45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b.45 WIB Ansietas b.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. Lihat insisi dan balutan. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07.

. Kaji persiapan operasi pasien 20 .Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3.Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang .

XII.CATATAN KEPERAWATAN 21 .

Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10. pencetus nyeri bertambah hebat. nyeri pada skala 5 .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot .Obat masuk dan pasien kooperatif . IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi.Setelah pengaturan posisi.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. Mengatur posisi . terutama saat menggerakkan badan . Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. skala.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan . pasien mengaku nyeri berkurang . dan pemberian obat. fowler 3.DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1. Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON . nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . dan waktu timbulnya nyeri 2.00 WIB per IV 1. Melakukan pengkajian terhadap lokasi. teknik relaksasi.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . dan waktu timbulnya nyeri 2. skala. pencetus nyeri bertambah hebat.Berdasarkan pengkajian.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.

23 .

ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19. dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. drainage berwarna merah 30-82008/ 19.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b.XIII.50 C. 1. pada luka tak ada pus. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang. d. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 . 2.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. d.

Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 3.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no.15 WIB Ansietas b. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 . 4. d. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19. 1.