LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

IV. Di samping itu. bayi dilahirkan dalam keadaan premature. apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Jika tidak sembuh.b. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON) a. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut. baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. lalu meninggal saat usia enam bulan. dari riwayat kesehatan keluarga pasien. namun hal itu dianggap wajar. Dan pada kelahiran anak pertama. Selama dirawat di rumah sakit. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. Setelah mengetahui bahwa pasien akan 3 . Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat. c. tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi. pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang.

berbau khas. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari). dan berbau khas. Sebelum dilakukan tindakan operasi. Pola Nutrisi Sebelum sakit.dilakukan operasi appendectomy. c. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit. klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari. dengan menu nasi. warna kuning. juga agar pola eliminasi urine pasien lancar. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. d. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi. berbau khas. karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah. nafsu makan klien menurun. pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. konsentrasi cair. Sejak sakit. konsentrasi lembek. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008. dan buah-buahan. Dan BAK 5-6x/hari. warna kuning jernih. Setelah sakit. warna lebih gelap. Pola Aktivitas dan Latihan 4 . maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. tidak terdapat darah. lauk. pasien jadi sering gelisah dan cemas. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. b.

perabaan (dapat membedakan halus. Sebelum sakit. pasien lebih sering tiduran di atas bed. dan masam). kasar. dll). Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. Namun demikian. pasien menjadi sering cemas. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit. 5 . Selama sakit. Namun setelah sakit. Dengan demikian. dan juga panas dingin dengan cara menutup mata). secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien. seperti minyak kayu putih. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Di rumah. e. klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. klien termasuk orang yang aktif beraktivitas.Sebelum sakit. Selama sakit. balsem. f. pasien masih bisa mengontrol emosinya. secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata. pahit. pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik). dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis.

tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang. Pola Persepsi dan Konsep Diri 6 . nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi. terutama setelah dioperasi. terutama saat badan digerakkan. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan g. pada skala 5 : Sewaktu-waktu.Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

Namun demikian. j. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit.Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini. karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. karena dulu saat hamil pertama. h. Namun demikian. Bila memiliki masalah. pengajian. dsb) 7 . dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Qur’an. pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. k. klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain. Pola Reproduksi dan Seksual Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam. sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. i. pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak.

namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang.Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur. E5 M6 V4 8 . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital : Lemah : Composmentis. V.

tidak ditemukan stomatitis. terpasang drainage 9 . tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan Abdomen :I : Bentuk datar. lesi (-). simetris. bentuk auricula simetris. bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik. konjungtiva tidak anemis. tidak ditemukan polip. gusi bersih. tidak ada serumen. pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik.Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 38. sklera tidak anemis. striae (-). tidak berkaca mata. pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi. bersih. lapang pandang baik. kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi. tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir merah muda.5º C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal. terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar ± 10 cm pada kuadran kanan bawah. warna coklat muda. rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik.

dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit. terutama sebelum operasi. sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan. karena pasien masih sering merasakan cemas. serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior Genitourinary Kulit : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan.A Pe Pa Ekstremitas Superior : Bising usus 5x/menit : Pekak (I). timpani (II). Gaya Bicara/Komunikasi 10 . DATA PSIKOLOGIS a. redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi : Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit. tidak terdapat lesi. b. status emosi klien kadang tidak stabil. Namun setelah sakit. turgor baik. warna kulit sawo matang VI.

gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. d. dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. tanggal. VII. atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif.Pada waktu dilakukan pengkajian pasien. perlu rawatan) 11 . PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY) Skala 30. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat. c.

dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif. perlu dirawat di rumah sakit Kriteria 12 . masih aktif. perlu rawatan Tak dapat meninggalkan tempat tidur.Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan. kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif.

3 NILAI RUJUKAN 6. Urinalisis URINE RUTIN Protein HASIL 7.VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI  Ada pelebaran usus halus  Masih tampak udara dalam kolon  Usus yang melebar tak tampak tegang  Garis extraperitoneal fat jelas  Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama • Tanggal 26 Agustus 2008 .7 gr/dl 13 .6-8.Sekresi dan Ekskresi a.

8 % 4.65 juta/mmk 5.0 ribu/mmk Leukosit Eritrosit IX.7 139 3.5-3.00-16.5-5.00 ribu/mmk 150.0 0.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.8 13-43 mgr/dl 0. PROGRAM TERAPI • • • Cefotaxim Rantin Metronidazol 2x1 2x1 2x1 14 .0 gr/dl b.00-11.0 ribu/mmk NILAI RUJUKAN 13.5 2. Sedimen HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-) NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-) • Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit Trombosit HASIL 11.0-54.50-6.2 gr/dl 2.0 % 4.5-0.60 gr% 35.00 ribu/mmk 226.8 4.00 gr% 40.3 mmol/l 3.5-5.50 juta/mmk 4.Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin 27.0-400.

DAFTAR MASALAH N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 07.• • Torasic RL 2x1 20 tetes/menit X.30 WIB DS: DATA FOKUS FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa MASALAH Ansietas TTD sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan Appendectomy 15 .

terutama saat menggerakkan badan DO: - Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian. Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul 16 .00 WIB - Pa sien tampak cemas dan DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu.tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13.

Suhu badan pasien 38.3 26-82008/ 13.Wajah pasien terlihat pucat dan kelelahan 17 .Badan pasien terasa panas Pa Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi .50 C .15 WIB DS: - Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi sien menyatakan badan terasa lemas DO: .

30 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. Perhatikan tanda non verbal 2.Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang . dengan kriteria hasil: . INTERVENSI Kaji nyeri. 4. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program TTD 18 . Adanya insisi bedah TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri. d. 1.Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13) 5. Catat lokasi. RENCANA KEPERAWATAN N O 1 TGL/ JAM 26-82008/ 13. 3.Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri .XI.Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya . karakteristik nyeri.

Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil: 5. Catat karakteristik drainase luka/drain.2 26-82008/ 13.5 C .Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien.45 WIB Ansietas b.Suhu tubuh turun menjadi ± 36. d. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan 19 . .Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. adanya pernapasan cepat dan dangkal 2. penurunan bising usus 3. nadi. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi. eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07.Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya 0 1. Lihat insisi dan balutan.45 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. d. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: . terhadap Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik . Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2.

Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi .Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang .Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal ± 80 kali/menit .Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi dorongan semangat kepada pasien 3.. Kaji persiapan operasi pasien 20 .

XII.CATATAN KEPERAWATAN 21 .

pencetus nyeri bertambah hebat. skala.Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah. dan pemberian obat.Setelah pengaturan posisi.Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu. IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi.00 WIB per IV 1. Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. dan waktu timbulnya nyeri 2.Obat masuk dan pasien kooperatif . dan waktu timbulnya nyeri 2. teknik relaksasi.Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan . Mengatur posisi .Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot . terutama saat menggerakkan badan .Berdasarkan pengkajian. pencetus nyeri bertambah hebat. nyeri pada skala 5 .DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL/ JAM 1.Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan . fowler 3. pasien mengaku nyeri berkurang .Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan .Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan 22 TTD 27-82008/ 10. nyeri timbul terutama bila badan digerakkan . Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi RESPON . Melakukan pengkajian terhadap lokasi. skala.

23 .

CATATAN PERKEMBANGAN TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan. Adanya insisi bedah kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang.50 C.XIII.10 WIB Risiko tinggi terjadi infeksi b. tapi setelah itu nyeri juga TTD 30-82008/ 19. d. pada luka tak ada pus. dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36. 2. dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi. drainage berwarna merah 30-82008/ 19. 1.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah 24 . ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no.

d. dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:- 25 . 3.kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no.15 WIB Ansietas b. 4. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks. 1. dan 5 S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful