FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SELEKSI PENERIMAAN CPNS DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TAHUN 2010
Perhatian :
- Formulir Pendaftaran Peserta diisi dengan benar sesuai dengan Pengumuman Bupati Belitung
Nomor : 810/144/BKD/2010 dan Berkas Asli pelamar
- Formulir Pendaftaran Peserta diisi dengan menggunakan huruf Kapital

NOMOR PENDAFTARAN

:

FORMASI

:

Diisi oleh Panitia Penerima Berkas
1.

GURU ( SLTA, D.I – D.III )

2.

MEDIS ( SLTA, D.I – D.III )

3.

TEKNIS ( SLTA, D.I – D.III )

4.

GURU ( D.IV – S.1, S.2 )

5.

MEDIS ( D.IV – S.1, S.2 )

6.

TEKNIS ( D.IV – S.1, S.2 )

NAMA LENGKAP / TITEL

:

KABUPATEN/KOTA LAHIR

:

TEMPAT LAHIR

:

TANGGAL LAHIR

:

JENIS KELAMIN

:

1. LAKI-LAKI

2. PEREMPUAN

STATUS

:

1. BELUM KAWIN

2. KAWIN

AGAMA

:

ALAMAT LENGKAP

:

……………………………………………………………………………………………. (

sesuai ijazah )

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… (

TANGGAL

sesuai ijazah )

BULAN

TAHUN

3. JANDA

4. DUDA

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

NO. TELEPON / HP

:

JABATAN YANG DILAMAR

:

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………… ……………………………………………..
………………………………………………………………

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

:

KODE LAMARAN :

……………..

……………………………………………………………………… ……………………………………………..

Tanjungpandan, ……November 2010
Panitia Penerima Berkas,

Pelamar,

……………………………………..

……………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful