P. 1
Form Biodata Siswa

Form Biodata Siswa

|Views: 91|Likes:
Dipublikasikan oleh Andreas Eky Gusnanda

More info:

Published by: Andreas Eky Gusnanda on Mar 07, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/24/2013

pdf

text

original

A.

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA ( DIISI DENGAN HURUF CETAK )
1. Nama Siswa (sesuai Ijazah atau Akte Kelahiran)
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. Nama Panggilan : ________________________________________________
2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________________
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ________________________________________________
5. Agama : ________________________________________________
6. Kewarganegaraan : ________________________________________________
7. Anak Ke- : ________________________________________________
8. Jumlah Saudara Kandung : ________________________________________________
9. Jumlah Saudara Tiri : ________________________________________________
10. Jumlah Saudara Angkat : ________________________________________________
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ________________________________________________
12. Bahasa sehari-hari di rumah : ________________________________________________
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL ( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
13. Alamat : __________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Nomor telepon / Hand Phone : __________________________________________
15. Tinggal dengan orang tua/saudara
Di asrama/Kost : __________________________________________
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah : _______________ KM _______________________
C. KETERANGAN KESEHATAN ( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
17. Golongan Darah : __________________________________________
18. Penyakit yang pernah di derita,
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain : __________________________________________
19. Kelainan Jasmani : __________________________________________
20. Tinggi dan berat badan : ________Cm ________ Kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN (DIISI DENAGN HURUF CETAK)
21. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari (nama Sekolah) : __________________________________________
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : _______Dd_________________________________
c. Lama Belajar : ______Tahun
22. Pindahan
a. Dari Sekolah : __________________________________________
b. Alasan : __________________________________________
TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 252 JAKARTA
Jalan Haji Naman Pondok Kelapa Jakarta Timur, Telp. 8640755
DATA ISIAN BUKU INDUK SISWA
23. Diterima di sekolah ini
a. Di tingkat / kelas : VII (Tujuh)
b. Kelompok : __________________________________________
c. Jurusan : __________________________________________
d. Tanggal : __________________________________________
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG (DIISI DENGAN HURUF CETAK)
24. Nama : __________________________________________
25. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________
26. Agama : __________________________________________
27. Kewarganegaraan : __________________________________________
28. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA
5. S1 6. S2 7. S3
29. Pekerjaan : __________________________________________
30. Penghasilan perbulan : 1. <1,5 jt 2. 1,5 Jt - 3 Jt 3. 3 Jt- 5 Jt
4. 5 Jt - 10 Jt 6. > 10 Jt
31. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________
____________________________________________________________________________________
32. Masih hidup/meninggal dunia tahun : __________________________________________
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG (DIISI DENGAN HURUF CETAK)
33. Nama : __________________________________________
34. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________
35. Agama : __________________________________________
36. Kewarganegaraan : __________________________________________
37. Pendidikan : __________________________________________
38. Pekerjaan : __________________________________________
39. Penghasilan per bulan : __________________________________________
40. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________
____________________________________________________________________________________
41. Masih hidup/meninggal dunia tahun : __________________________________________
G. KETERANGAN TENTANG WALI (DIISI DENGAN HURUF CETAK)
42. Nama : __________________________________________
43. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________
44. Agama : __________________________________________
45. Kewarganegaraan : __________________________________________
46. Pendidikan : __________________________________________
47. Pekerjaan : __________________________________________
48. Penghasilan per bulan : __________________________________________
49. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________
____________________________________________________________________________________
H. KEGEMARAN SISWA (DIISI DENGAN HURUF CETAK)
50. Kesenian : __________________________________________
51. Olahraga : __________________________________________
52. Kemasyarakatan/Organisasi : __________________________________________
53. Lain-lain : __________________________________________
Catatan :
Data isian BUKU INDUK ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan melampirkan :
1. Foto copy Ijazah SD yang dilegalisir 2 lembar
2. Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir
3. Foto copy Kartu NISN 2 lembar
4. Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011, tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima,
dimasukan kedalam map :
- Warna Merah untuk Perempuan
- Warna Biru untuk Laki-laki
Mengetahui, Jakarta, __________________2011
Orang tua siswa yang bersangkutan Siswa yang bersangkutan
_______________________________ ____________________________
Nama jelas Nama jelas
LEMBAR CHECKLIST BERKAS DATA SISWA

Alamat rumah/nomor telepon 32. Nama 34. KEGEMARAN SISWA 50. Masih hidup/meninggal dunia tahun G. Tempat dan Tanggal Lahir 35. Penghasilan per bulan 49. Agama 45. Alamat rumah/nomor telepon : : : : __________________________________________ 1.3 Jt 6. Kewarganegaraan 37. S1 2. c. S3 29. Tempat dan Tanggal Lahir 44. b. Agama 36. 3 Jt.5 Jt __________________________________________ __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) ____________________________________________________________________________________ : : : : : : : : : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) ____________________________________________________________________________________ : : : : : : : : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ H. Masih hidup/meninggal dunia tahun F. Pendidikan : : : : : (DIISI DENGAN HURUF CETAK) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 1. <1.23. SMP 6. Penghasilan perbulan 31.5 jt 4. Pekerjaan 39. Diterima di sekolah ini a. Pekerjaan 48. Tempat dan Tanggal Lahir 26. d. 1. > 10 Jt 3. Pendidikan 47. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 24. Agama 27. Penghasilan per bulan 40. SMA 7. Pendidikan 38. Kewarganegaraan 46.5 Jt . KETERANGAN TENTANG WALI 42. Nama 25. Di tingkat / kelas Kelompok Jurusan Tanggal : : : : VII (Tujuh) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ E. Alamat rumah/nomor telepon 41. Nama 43. 5 Jt .10 Jt 2. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 33. Pekerjaan 30. Kewarganegaraan 28. S2 3. SD 5. Kesenian : (DIISI DENGAN HURUF CETAK) __________________________________________ .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->