Form Biodata Siswa

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 252 JAKARTA
Jalan Haji Naman Pondok Kelapa Jakarta Timur, Telp. 8640755

DATA ISIAN BUKU INDUK SISWA
TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

1. Nama Siswa (sesuai Ijazah atau Akte Kelahiran)
a.

Nama Lengkap

:

________________________________________________

b.

Nama Panggilan

:

________________________________________________

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

:

________________________________________________

3. Jenis Kelamin

:

________________________________________________

4. Tempat dan Tanggal Lahir

:

________________________________________________

5. Agama

:

________________________________________________

6. Kewarganegaraan

:

________________________________________________

7. Anak Ke-

:

________________________________________________

8. Jumlah Saudara Kandung

:

________________________________________________

9. Jumlah Saudara Tiri

:

________________________________________________

10. Jumlah Saudara Angkat

:

________________________________________________

11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu

:

________________________________________________

12. Bahasa sehari-hari di rumah

:

________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Alamat

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
:

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
14. Nomor telepon / Hand Phone
15. Tinggal dengan orang tua/saudara
Di asrama/Kost
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah

:

__________________________________________

:

__________________________________________

:

_______________ KM _______________________

C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
:

__________________________________________

:

__________________________________________

19. Kelainan Jasmani

:

__________________________________________

20. Tinggi dan berat badan

:

________Cm ________ Kg

18. Penyakit yang pernah di derita,
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

(DIISI DENAGN HURUF CETAK)

21. Pendidikan sebelumnya
a.

Lulusan dari (nama Sekolah)

:

__________________________________________

b.

Tanggal dan Nomor Ijazah

:

_______Dd_________________________________

c.

Lama Belajar

:

______Tahun

22. Pindahan
a.

Dari Sekolah

:

__________________________________________

b.

Alasan

:

__________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 44. Nama : __________________________________________ 25. S3 29. S1 6. SMA 5. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 24. Masih hidup/meninggal dunia tahun : G.5 jt 4. SMP 3. Pekerjaan : __________________________________________ 30. KETERANGAN TENTANG WALI __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 42. Agama : __________________________________________ 45. Agama : __________________________________________ 36. <1.23. KEGEMARAN SISWA 50. 3. Nama : __________________________________________ 34. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 33. Alamat rumah/nomor telepon : 2. Pendidikan : __________________________________________ 47. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 26. Nama : __________________________________________ 43. 1. Kelompok : __________________________________________ c. Kewarganegaraan : __________________________________________ 37.10 Jt 31. Jurusan : __________________________________________ d. Kewarganegaraan : __________________________________________ 28.5 Jt > 10 Jt __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 32. Di tingkat / kelas : VII (Tujuh) b. Kesenian (DIISI DENGAN HURUF CETAK) : __________________________________________ . Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 41. Pekerjaan : __________________________________________ 39. Masih hidup/meninggal dunia tahun : F. 5 Jt . 3 Jt. SD 2. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ H. S2 7.3 Jt 6. Agama : __________________________________________ 27. Penghasilan per bulan : __________________________________________ 40. Pekerjaan : __________________________________________ 48. Pendidikan : __________________________________________ 38. Tanggal : __________________________________________ E. Kewarganegaraan : __________________________________________ 46. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 35. Penghasilan per bulan : __________________________________________ 49. Diterima di sekolah ini a.5 Jt . Pendidikan : 1. Penghasilan perbulan : 1.

51.Warna Biru untuk Laki-laki Mengetahui. Lain-lain : __________________________________________ Catatan : Data isian BUKU INDUK ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan melampirkan : 1.Warna Merah untuk Perempuan . Foto copy Ijazah SD yang dilegalisir 2 lembar 2. Olahraga : __________________________________________ 52. Orang tua siswa yang bersangkutan Jakarta. Kemasyarakatan/Organisasi : __________________________________________ 53. tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima. Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir 3. Foto copy Kartu NISN 2 lembar 4. dimasukan kedalam map : . __________________2011 Siswa yang bersangkutan _______________________________ ____________________________ Nama jelas Nama jelas . Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011.

LEMBAR CHECKLIST BERKAS DATA SISWA .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful