PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 252 JAKARTA
Jalan Haji Naman Pondok Kelapa Jakarta Timur, Telp. 8640755

DATA ISIAN BUKU INDUK SISWA
TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

1. Nama Siswa (sesuai Ijazah atau Akte Kelahiran)
a.

Nama Lengkap

:

________________________________________________

b.

Nama Panggilan

:

________________________________________________

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

:

________________________________________________

3. Jenis Kelamin

:

________________________________________________

4. Tempat dan Tanggal Lahir

:

________________________________________________

5. Agama

:

________________________________________________

6. Kewarganegaraan

:

________________________________________________

7. Anak Ke-

:

________________________________________________

8. Jumlah Saudara Kandung

:

________________________________________________

9. Jumlah Saudara Tiri

:

________________________________________________

10. Jumlah Saudara Angkat

:

________________________________________________

11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu

:

________________________________________________

12. Bahasa sehari-hari di rumah

:

________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Alamat

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
:

__________________________________________

____________________________________________________________________________________
14. Nomor telepon / Hand Phone
15. Tinggal dengan orang tua/saudara
Di asrama/Kost
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah

:

__________________________________________

:

__________________________________________

:

_______________ KM _______________________

C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah

( DIISI DENGAN HURUF CETAK)
:

__________________________________________

:

__________________________________________

19. Kelainan Jasmani

:

__________________________________________

20. Tinggi dan berat badan

:

________Cm ________ Kg

18. Penyakit yang pernah di derita,
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

(DIISI DENAGN HURUF CETAK)

21. Pendidikan sebelumnya
a.

Lulusan dari (nama Sekolah)

:

__________________________________________

b.

Tanggal dan Nomor Ijazah

:

_______Dd_________________________________

c.

Lama Belajar

:

______Tahun

22. Pindahan
a.

Dari Sekolah

:

__________________________________________

b.

Alasan

:

__________________________________________

1. Kewarganegaraan : __________________________________________ 46. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 26. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 44. Penghasilan perbulan : 1. Nama : __________________________________________ 43.5 Jt . Pekerjaan : __________________________________________ 30. 5 Jt . S3 29. SMP 3.10 Jt 31. Penghasilan per bulan : __________________________________________ 40. Kewarganegaraan : __________________________________________ 37. Penghasilan per bulan : __________________________________________ 49. Pekerjaan : __________________________________________ 48. Agama : __________________________________________ 27. Di tingkat / kelas : VII (Tujuh) b. S2 7. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 24. 3 Jt.5 jt 4. Pendidikan : __________________________________________ 38. Alamat rumah/nomor telepon : 2. Kelompok : __________________________________________ c. S1 6. KETERANGAN TENTANG WALI __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 42. Nama : __________________________________________ 34. Kewarganegaraan : __________________________________________ 28. Tanggal : __________________________________________ E. 3. Masih hidup/meninggal dunia tahun : G. Masih hidup/meninggal dunia tahun : F.3 Jt 6. SD 2. Jurusan : __________________________________________ d. Pendidikan : 1. Agama : __________________________________________ 45. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 41. SMA 5. Pendidikan : __________________________________________ 47. <1. Nama : __________________________________________ 25. Alamat rumah/nomor telepon : __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ H. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG __________________________________________ (DIISI DENGAN HURUF CETAK) 33. Kesenian (DIISI DENGAN HURUF CETAK) : __________________________________________ .23. KEGEMARAN SISWA 50. Pekerjaan : __________________________________________ 39.5 Jt > 10 Jt __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 32. Diterima di sekolah ini a. Agama : __________________________________________ 36. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________ 35.

51. Lain-lain : __________________________________________ Catatan : Data isian BUKU INDUK ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan melampirkan : 1.Warna Biru untuk Laki-laki Mengetahui. tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima. dimasukan kedalam map : . Kemasyarakatan/Organisasi : __________________________________________ 53. Foto copy Ijazah SD yang dilegalisir 2 lembar 2.Warna Merah untuk Perempuan . Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir 3. __________________2011 Siswa yang bersangkutan _______________________________ ____________________________ Nama jelas Nama jelas . Foto copy Kartu NISN 2 lembar 4. Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011. Orang tua siswa yang bersangkutan Jakarta. Olahraga : __________________________________________ 52.

LEMBAR CHECKLIST BERKAS DATA SISWA .