Lampiran I

Formulir Pendaftaran
Peserta Pertunjukan PAT 4

1. Kelompok/Group Teater

Nama Kelompok/Group
Alamat

Kota/Propinsi
Establish/Didirikan pada
email/blog/website/No Telp
Pimpinan

2. Kriteria Kelompok/Group Teater

Kelompok/Group Teater anda tergolong Kelompok/Group Teater pada Unit Kegiatan

pada: …. Mahasiswa (UKM) Perguruan Tinggi*
(Tandai salah satu kriteria pada kolom di
samping)
Kelompok/Group Teater
…. Independen/Profesional
*(Diisi khusus untuk kriteria kelompok/group Teater pada UKM Perguruan Tinggi)
Nama Perguruan Tinggi
Kota/Propinsi

3. Materi Pertunjukan

Judul Pertunjukan
Naskah Ditulis Oleh
Sutradara
Sebelumnya pernah dipentaskan pada 1.
(tanggal dan tempat pementasan):
(Minimal satu kali sebelum pendaftaran ini)

Lampiran video dokumentasi …. VCD (Video Compact Disc)

pementasannya
(Tandai salah satu kriteria pada kolom di
samping)
…. DVD (Digital Video Disc)

Sekretariat: Jurusan Teater STSI Padangpanjang, Jln. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128
Email: komitepat@gmail.com, Web: http://www.pekanapresiasiteater.blogspot.com
Contact person: 08126724328 (Hendri JB), 08126749614 (Kurniasih Zaitun)
Lampiran Lain 1.
(kalau diperlukan, boleh berupa dokumentasi
reportase, artikel atau ulasan pementasan di
media cetak/elektronik)
2.
….
….

4. Kebutuhan Pertunjukan
(berdasarkan lampiran fasilitas pertunjukan maksimum yang tersedia)

Tempat Pertunjukan …. Gedung Teater Procenium (GP Hoeridjah

(Tandai salah satu kriteria pada kolom di Adam)
samping)
…. Gedung Teater Arena (GP Arena Mursal
Esten)
…. Gedung Proce-Arena (Auditorium Boestanoel
A.A)
…. Outdoor (Lapangan Terbuka)
Lighting Jenis Lighting Jumlah
Part ….
Presnell ….
Spot ….
Trap/level Jumlah ….
Sound System Peralatan Jumlah
(Tuliskan kebutuhan soundsytem lainnya yang
lebih spesifik, sejauh itu dapat diusahakan
untuk disediakan)
Microphone ….
…. ….
…. ….

5. Pendukung Pertunjukan

Sutradara
Aktor/Aktris 1
2
3
4
5
…
…
Penata Set/Artistik
Penata Cahaya
Penata Musik
Penata Kostum/Make-Up
…*
…
*(Tambahkan kebutuhan lainnya kalau ada)

6. Cantact Person

Nama
No Telp/HP
email/blog/website

Sekretariat: Jurusan Teater STSI Padangpanjang, Jln. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128
Email: komitepat@gmail.com, Web: http://www.pekanapresiasiteater.blogspot.com
Contact person: 08126724328 (Hendri JB), 08126749614 (Kurniasih Zaitun)