Anda di halaman 1dari 6

1

Ujian Pasien DM KURROTUN AYNI B.


STATUS PASIEN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN BERAT BADAN KESADARAN GCS : Ny. K : 33 tahun : Pakunden 3/2, Blitar : Ibu Rumah Tangga : 65 KG, TENSI: : Composmentis :456

110/70 mmHg, TEMPERATUR:

36,5 OC

KELUHAN :Telinga kiri grebek-grebek UTAMA ANAMNESA : Telinga kiri terasa grebek-grebek 4 hari ini. Pasien mengatakan awalnya telinganya terasa penuh, kemudian pasien mengurek-ureknya menggunakan cotton bud. Setelah itu pasien merasakan di telinganya seperti ada angin dan bunyi kemeresek. Pasien juga mengeluh pendengarannya berkurang pada telinga kiri, tetapi tidak sakit ataupun gatal. Selama sakit, pasien mengurek-urek telinganya 3-4 kali. Pasien tidak menderita batuk ataupun pilek sebelumnya. Pasien juga tidak mempunyai riwayat darah tinggi, darah rendah, ataupun kencing manis.

PENYAKIT PENYERTA RPD

: HT sejak - tahun, DM sejak - tahun : Trauma kapitis / KLL ( - )

KELUHAN DARI PASIEN : TELINGA : Otorea ka./ki. (-/-) Lamanya (-) terus-terus / kadang-kadang (-) Pendengaran ka./ki. (normal/berkurang) Tinnitus ka./ki. (-/-) HIDUNG : Pilek ka./ki. (-/-) lamanya terus-terus kadang-kadang Buntu ka./ki. (-/-) lamanya

Nyeri (-/-) Sakit kepala (-/-) Pusing (-/-) Mau jatuh ke ka./ki. (-/-) Muka miring ke ka./ki. (-/-) Panas (-/-) Keluhan lain : Telinga kiri grebek-grebek 4 hari

terus-terus / kadang-kadang sekret encer/kental berbau campur darah Bersin-bersin (-) Epistaksis ka./ki (-/-) Anosmia (-) Sakit kepala (-) Sakit di hidung (-) Keluhan lain (-)

TENGGOROK : Sakit menelan lamanya (-) sering-sering yang terakhir Trismus (-) Ptialismus (-) Panas sering-sering (-) yang terakhir Sakit kepala (-) Rasa ngganjel (-) Rasa mukus (-) Keluhan lain (-)

LARING: Sakit menelan (-) Parau / serak lamanya (-) terus-terus / kadang-kadang Sesak (-) Rasa ngganjel (-) Keluhan lain (-)

STATUS LOKALIS : TELINGA : LIANG TELINGA LUAR : Bau Busuk : (-/-) Sekret : tak ada Granulasi / polip : tak ada Dinding belakang atas : tidak turun Fistula : (-) Gejala fistula pre aurikularis : (-) D Utuh Retraksi Bombans Perforasi Sekret Patologi Utuh Perforasi sentral sedang S

Gejala intracranial : (-) Gejala labirin : (-) Saraf fasialis / N.VII : Parese / Paralise : (-) Udem / abses aurikularis : (-) Fistel retro aurikularis : (-) Nyeri tekan : (-) Telinga sebelah kanan kiri

Tes Bisik 1 meter : 9 /10 6 /10 Tes Garpu Tala Frekuensi : 1024 Hz + + 952 Hz + + 512 Hz + + 426 Hz + 341 Hz + 286 Hz + Rinne positif negatif Schwabach normal memanjang Weber lateralisasi ke tidak ada kiri

HIDUNG : Keadaan luar : simetris, deviasi septum (-), krepitasi (-), deformitas (-) Rinoskopia anterior : dbn Vestibulum nasi : dbn Dasar kavum nasi : dbn Meatus nasi inferior : dbn Konka nasi inferior : dbn Meatus nasi media : dbn Konka nasi media : dbn Fisura olfaktoria : dbn Septum nasi : dbn Benda asing : (-) Rinoskopia posterior : dbn Koana : dbn Kauda konka nasi : dbn Nasofaring : - Atap : terlihat margo posterior septum nasi - Dinding posterior : dbn - Dinding lateral : dbn Ostium tubae : dbn Torus tubarius : dbn Fosa rosenmuller : dbn Transiluminasi : - Sinus Frontalis : terang/terang - Sinus Maksilaris : terang/terang Gejala lain : (-)

TENGGOROKAN : Bibir : dbn Mulut : dbn Gusi : dbn Lidah : dbn Palatum durum Palatum mole Uvula : bentuk posisi tumor Arkus anterior

: Torus palatinus (-) : dbn : menunjuk vertikal ke bawah : di tengah antara tonsil : (-) : posisi : dbn radang : (-) tumor : (-) Arkus posterior : posisi : dbn radang : (-) tumor : (-) Tonsil : Kanan T1 Kiri T1 Besar dbn Warna dbn Udem (-) Kripte (-) Detritus (-) Membran(-) Ulkus (-) Tumor (-) Mobilitas (+) Faring : warna : dbn udem : (-) granula : (-) lateral band : (-) secret : (-) reflex muntah : dbn lain lain : (-) Kelenjar getah bening : warna kulit : dbn soliter / multiple : dbn ukuran : dbn konsistensi : dbn nyeri tekan : (-) mobilitas : dbn

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Laringoskopi : (tidak dilakukan) Tak langsung (LI=Laringoskopi Indirek) : epiglotis aritenoid plica ventrikularis korda vokalis subglotik Langsung (LD=Laringoskopi Direk) :

Esofagoskopia Ukuran

: (tidak dilakukan) : krikofaring : Kardia :

Kelainan : : (tidak dilakukan) : (tidak dilakukan)


: Pemeriksaan audiogram : Perforasi Sentral Sedang Membran Timpani Sinistra : Otitis Media Akut Sinistra ::: - Cefadroxil 2 x 500 mg - Asthin F 6 2 x 1

Bronkoskopia Fluoroskopi
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA UTAMA KOMPLIKASI DIAGNOSA SEKUNDER DIFFERENTIAL DIAGNOSA PLAN TERAPI

Kelainan :

PLAN KOMUNIKASI INFORMASI

Dengan komunikasi dua arah antara pemeriksa dan pasien diharapkan pengobatan terhadap penyakit pasien dapat tercapai secara maksimal. Menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi bila tidak segera dilakukan terapi yang adekuat. Telinga dianjurkan untuk tidak terkena air.

Memberikan pengetahuan tentang makanan yang harus dihindari dan makanan yang sebaiknya dikonsumsi oleh pasien, sehingga diharapkan dapat mempercepat penyembuhan.

EDUKASI

Memberi pengetahuan kepada pasien untuk banyak istirahat dan

EVALUASI

menjaga daya tahan tubuh agar kondisinya cepat membaik. Evaluasi keluhan yaitu : adanya otore, pendengaran menurun, rasa grebek-

grebek, sakit dan gatal, serta kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Dokumen Medik THT ini dibuat untuk : Ujian Pasien. Blitar, 24 Juli 2010

Penguji:

Dokter Muda:

( Dr. ERIE TRIJONO, Sp. THT ) NIP. 19610923 198901 1 002

( KURROTUN AYNI B.) NIM. 2071210024