Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG OK NAMA MAHASISWA NIM TANGGAL PRAKTEK : : : ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

PREOPERATIF 1. Nama Umur Status Agama Tanggal masuk Sumber informasi 2. Pengkajian a. Riwayat Kesehatan Dx Medis Jenis operasi Jenis anastesi : : : Identitas : : : : : :

Tanggal pengkajian :

Keluhan utama : Riwayat Penyakit Sekarang :

AKPER NOTOKUSUMO 2013

Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Pola kebiasaan 1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

2) Nutrisi

3) Eliminasi

4) Aktivitas dan latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulasi ROM 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain & alat, 4: tergantung total 5) Tidur dan istirahat

6) Persepsi, sensori kognitif

AKPER NOTOKUSUMO 2013

7) Persepsi diri

8) Seksual dan reproduksi

9) Peran-hubungan

10) Manajemen koping stress

11) Sistem nilai dan keyakinan

c.

Pemeriksaan Fisik;

1) Kesadaran

2) Tanda-tanda vital

3) Keadaan umum

4) Kulit

5) Kepala

AKPER NOTOKUSUMO 2013

6) Mata

7) Telinga

8) Hidung

9) Mulut

10) Leher

11) Dada

12) Payudara

13) Paru-paru

14) Abdomen

15) Genitalia

AKPER NOTOKUSUMO 2013

16) Anus dan rectum

17) Muskuloskeletal

18) Neurology

d. Pemeriksaan Penunjang:

e.

Persiapan Operasi:

AKPER NOTOKUSUMO 2013

Keluhan yang dirasakan pasien selama periode preoperasi:

f.

Persiapan saat di ruang penerimaan:

AKPER NOTOKUSUMO 2013

PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif Data obyektif

ANALISA DATA

AKPER NOTOKUSUMO 2013

No

Data Penunjang

Masalah

Etiologi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

PERENCANAAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

AKPER NOTOKUSUMO 2013

No

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

10

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF 1. a. Pengkajian Persiapan Perawat:

b. 1)

Persiapan Alat dan Ruang: Alat steril

2)

Alat tidak steril

AKPER NOTOKUSUMO 2013

11

3)

Bahan medis habis pakai

4)

Set yang dipakai (instrument yang digunakan)

AKPER NOTOKUSUMO 2013

12

Persiapan Pasien

Prosedur Operasi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

13

PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif Data obyektif

ANALISA DATA

AKPER NOTOKUSUMO 2013

14

No

Data Penunjang

Masalah

Etiologi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

AKPER NOTOKUSUMO 2013

15

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

AKPER NOTOKUSUMO 2013

16

No

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

17

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF Pengkajian Kondisi pasien di ruang pemulihan: Kriteria Keadaan umum Jalan nafas Tekanan darah Respirasi Nadi Saturasi O2 Locharte/Aldrete Score Kriteria Aktivitas Gerak ke 4 anggota gerak atas perintah Gerak ke 2 anggota gerak atas perintah Tidak respon Respirasi Bisa nafas dan batuk Dispnue, hipoventilasi Apnoe Sirkulasi Perubahan <20% dari TD preoperasi Perubahan 20-50% dari TD preoperasi Perubahan >50% dari TD preoperasi Kesadaran Sadar penuh Dapat dibangunkan Tidak respon Warna kulit Merah Pucat Sianotik Jumlah 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 15 15 15 15 Saat dating Saat keluar

PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif


AKPER NOTOKUSUMO 2013 18

Data obyektif

ANALISA DATA No Data Penunjang Masalah Etiologi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

19

PERENCANAAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

AKPER NOTOKUSUMO 2013

20

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

AKPER NOTOKUSUMO 2013

21

AKPER NOTOKUSUMO 2013

22