DETERMINACIN DEL PRONSTICO

Concepto

Prediccin del curso, duracin y desenlace de una enfermedad con base en el conocimiento general de la patognesis del trastorno y los factores de riesgo.

GENERALIDADES

Se establece una vez realizado el Diagnstico y antes de elaborar el Plan de Tratamiento. Los factores Pronstico son caractersticas mediante las cuales es posible predecir el desenlace de una enfermedad una vez que esta se instal.

FACTORES A CONSIDERAR PARA ESTABLECER EL PRONSTICO

Factores clnicos generales
Factores Sistmicos/ Ambientales Factores Locales Factores Protsicos/ Restaurativos

Edad Gravedad de la Enfermedad Control de Placa Cumplimiento del paciente

Placa/ Clculo Fumar Enfermedad Sistmica Factores Genticos Estrs Restauraciones Subgingivales Factores anatmicos: Races cortas/ cnicas Proyecciones Adamantinas Rebordes de bifurcaciones Concavidades radiculares Surcos de desarrollo Proximidad Radicular Lesiones de Furcacin Movilidad dental

Seleccin de Pilares Caries Dientes desvitalizados

Resorcin radicular

BASES DEL PRONSTICO

LA FORMULACIN DEL PRONSTICO SE BASA EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

Diagnstico correcto basado en un examen completo y minucioso

Conocimiento de la historia de la enfermedad; su etiologa , su curso y formas de tratamiento.

Determinar la capacidad que tiene el paciente para mantener la salud del periodonto, de los dientes y conocer las formas de motivarlo para tal fin. El profesional debe tener los conocimientos, la habilidad y experiencia necesarios para tratar la enfermedad.

TIPOS DE PRONSTICO

PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD: Una vez efectuado el diagnstico y antes del tratamiento, se trata de conocer el estado actual del periodonto y los dientes y predecir cul va a ser el desarrollo de la enfermedad. PRONSTICO DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL: Predecir cul va a ser el efecto del tratamiento sobre la enfermedad. Pueden existir varios tratamientos con similar mortalidad o curacin; por lo tanto Debe escogerse y tenerse en cuenta aquel que pueda proporcionar salud, funcin y esttica con mejor calidad de vida.

PRONSTICO DEL TRATAMIENTO RESTAURATIVO: Se da de acuerdo al conocimiento de la relacin Prostodoncia-periodoncia Se trata de prescribir una restauracin o Rehabilitacin que no perjudique la salud periodontal lograda.

CLASIFICACIN DEL PRONSTICO

PRONSTICO GINGIVAL: Cuando afecta la unidad dento-gingival. Est ligado al paciente y al Odontlogo. Al primero, para controlar diariamente la placa y al segundo para retirar factores locales retentivos, lo cual propicie la cicatrizacin y regeneracin de los tejidos gingivales. PRONSTICO PERIODONTAL: Cuando ya han sido involucrados los tejidos de soporte, afectando la unidad dento-alveolar.

PRONSTICO GINGIVAL
El Pronstico de la Gingivitis Asociada a placa Bacteriana por lo general es BUENO. Pero hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Si la Gingivitis representa un factor secundario que se agrega debido a una influencia sistmica ( Diabetes, Leucemia, o otras) , medicamentosa ( anticonvulsivantes, antihipertertensivos, anticonceptivos u otros) o condicional ( Embarazo); el pronstico depender del control sistmico unido al tratamiento local. El Pronstico de las lesiones Gingivales Agudas ( GUN, Abscesos Gingivales, Pericoronales, Gingivoestomatitis herptica, etc), depende de un diagnstico inicial y tratamiento oportuno que consiste en eliminar factores locales y controlar factores predisponentes, entonces el dolor pasar y la enca retornar a su estado normal.

PRONSTICO GINGIVAL

El pronstico de una Gingivitis asociada con respiracin bucal depende de la posibilidad de retirar las causas de obstruccin de las vas nasales y poner en prctica procedimientos locales paliativos. En ciertas malposiciones y protrusiones dentales se presenta la enca con apariencia de respirador oral; el futuro gingival depende de un Tratamiento Ortodntico o de Ciruga Ortogntica. El Pronstico de las lesiones Dermatolgicas que dan manifestaciones gingivales ( Gingivitis descamativa) depende del control dermatolgico y del control de la inflamacin gingival por parte del odontlogo.

PRONSTICO PERIODONTAL
PERIODONTITIS CRNICA: En pacientes cuya prdida de insercin y sea no son muy avanzadas ( leve y moderada) , el pronstico suele ser favorable siempre y cuando se pueda eliminar la inflamacin. En pacientes con enfermedad ms grave, manifestada por lesiones de furca y movilidad dental progresiva, o pacientes no colaboradores, el pronstico puede cambiar entre Regular ( aceptable) a desfavorable (pobre)

PERIODONTITIS AGRESIVA

En la periodontitis agresiva localizada, si se diagnostica tempranamente (leve) puede ser bueno y puede en casos avanzados continuar siendo bueno mediante ayuda con procedimientos regenerativos y terapia sistmica En periodontitis Agresiva Generalizada, el pronstico puede variar desde aceptable ( Regular) hasta desfavorable ( pobre) o dudoso (reservado) y tiene que considerarse la administracin de antibiticos y ciruga periodontal para ayudar al manejo de la enfermedad

PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDAD SISTMICA

Las enfermedades sistmicas que alteran la capacidad del husped de reaccionar a la agresin bacteriana, pueden afectar la progresin de la enfermedad y con ello el pronstico. En general el pronstico de este tipo de periodontitis oscila entre aceptable ( regular) y desfavorable ( pobre)

FACTORES DEL PRONSTICO

Pronstico General o Global: Toma toda la dentadura como una unidad.

Pronstico Individual: Toma cada diente como una unidad

FACTORES DE PRONSTICO GLOBAL

Historia de la enfermedad Edad Estado Sistmico Factores Etiolgicos Grado y tipo de prdida sea Incidencia de caries Oclusin Hbitos orales Intervalos de mantenimiento Actitud del paciente y consideraciones econmicas Habilidad y conocimiento del profesional

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Es importante conocer el estado de salud anterior. La dentadura que ha tenido una enfermedad durante muchos aos pero que an permanece (progreso lento), parece tener mejor pronstico que aquella con menos deterioro en el momento, pero que tiene un progreso

patolgico rpido.

Deben compararse radiografas, exmenes clnicos y modelos de estudio antiguos que contengan informacin sobre profundidad de bolsas, nivel seo, movilidad, etc. con los datos actuales para medir el progreso de la enfermedad. Un progreso constante implica un pronstico pobre en relacin con la lesin detenida an en estados avanzados.

EDAD

Los pacientes jvenes tienen peor pronstico comparados con pacientes de edad ms avanzada.

ESTADO SISTMICO

El paciente que tenga condiciones Sistmicas que puedan influir en el progreso de la enfermedad periodontal puede tratarse con xito y tener buen pronstico; sin embargo estas condiciones pueden alterar el curso del tratamiento y dar resultados contrarios. Diabetes Mellitus
Alteraciones Hormonales en mujeres Desrdenes inducidos por drogas Desrdenes Hematolgicos Desrdenes Inmunolgicos.

Actualmente es importante la comprensin por parte del paciente y Odontlogo la Importancia de conocer la Influencia que tiene la enfermedad periodontal sobre la salud sistmica. Ha sido observada una relacin entre la Enfermedad periodontal y : Diabetes.

Enfermedad Cardiovascular
Obesidad Transtornos metablicos Parto pre-trmino y bajo peso al nacer

FACTORES ETIOLGICOS

Si existen factores locales que retienen placa bacteriana, el pronstico depender de la facilidad para corregirlos y obtener un medio ambiente oral adecuado. Cuando existen problemas Sistmicos asociados a la enfermedad periodontal, estos modifican la respuesta del husped a los irritantes locales.

Si existe un factor sistmico como la Diabetes NO CONTROLADA u otras enfermedades con alteracin en los neutrfilos, la progresin es continua durante el tratamiento periodontal y se hace reservado el pronstico.

Todos los factores etiolgicos deben ser descubiertos y corregidos. Esto determina el xito o fracaso del tratamiento y el poder pronosticar si se

puede conseguir la salud y funcin con esttica adecuada y hasta qu grado y cuanto tiempo se puede mantener ese logro.

GRADO Y TIPO DE PRDIDA SEA: BOLSAS, PROFUNDIDAD AL SONDAJE

Es necesario analizar si la cantidad de hueso remanente es suficiente para mantenerlo con buena funcin una vez que se efecte el tratamiento y se detenga la prdida sea. Se estima que la prdida > de 50% empeora rpidamente. La prdida sea horizontal tiene mejor pronstico que la vertical. Una situacin que afecta el pronstico y est relacionada con la actividad de la enfermedad es la Virulencia de la microflora periodontal. Formas de enfermedad asociadas al Agregatibacter actinomicetemcomitans ( A.a.) tienen gran virulencia y a menudo se encuentran en lesiones de rpida destruccin periodontal.

En cuanto al tipo de prdida sea.

Los defectos infraseos de Tres paredes tienen mayor potencial de regeneracin. Los defectos de dos paredes tienen un pronstico pobre y los de una pared tienen el peor. La severidad de la prdida sea no est relacionada con las bolsas, el factor importante es el grado de prdida de insercin.

En cuanto a las bolsas: Las gingivales tienen mejor pronstico que las periodontales. Las bolsas supraseas tienen mejor pronstico que las infraseas. Las superficiales tienen mejor pronstico que las profundas. El acceso y visibilidad es importante; bolsas en dientes uniradiculares son ms fciles de tratar que en multiradiculares.

INCIDENCIA DE CARIES

La caries radicular, sensibilidad trmica y recesin gingival pueden ser secuelas indeseables de los tratamientos periodontales. Los procedimientos de raspaje y alisado radicular y procedimientos quirrgicos, exponen la raz en mayor o en menor grado, quedando zonas vulnerables a la caries radicular y constituyendo algn factor de riesgo para la misma. Debe prevenirse la caries mediante aplicaciones tpicas de flor, control de dieta y minuciosa higiene oral para mejorar el pronstico del tratamiento periodontal.

OCLUSIN

Un alineamiento irregular de los dientes, malformaciones de los maxilares y disturbios en las relaciones oclusales son factores muy importantes en la etiologa y progresin de la enfermedad periodontal. Su tratamiento es esencial para el pronstico de la enfermedad periodontal; el pronstico global es pobre cuando existen problemas oclusales que no son susceptibles de correccin. Las alteraciones seas resultantes del Trauma Oclusal son REVERSIBLES y si se retira el trauma, mejora el pronstico.

HBITOS ORALES

Tienen importancia en el pronstico ya que pueden actuar como factores predisponentes para el inicio y evolucin de la enfermedad periodontal y transtornos oclusales. En la medida que puedan diagnosticarse y tratarse con xito el pronstico puede mejorar

INTERVALOS DE MANTENIMIENTO

El pronstico a largo plazo en los pacientes tratados por periodontitis est condicionado a una FASE DE MANTENIMIENTO que cumpla con todos los requisitos. El mantenimiento periodontal realizado de forma peridica, puede prevenir la prdida de insercin clnica durante muchos aos.

ACTITUD DEL PACIENTE

La actitud del paciente ante su estado periodontal es un factor determinante para el pronstico. El Odontlogo, a travs de su conocimiento debe mejorar los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad periodontal, su etiologa e importancia de conservar sus dientes.

El paciente debe estar motivado para establecer un hbito de control de placa diario

HABILIDAD Y CONOCIMIENTOS DEL PROFESIONAL

A travs de un cuidadoso examen se llega a un Diagnstico, se establece un pronstico y se plantea un tratamiento. El periodoncista u Odontlogo deben estar actualizados y tener conocimientos amplios y habilidades, en coordinacin con otras reas de la Odontologa que pudieran intervenir en el tratamiento Integral del paciente.

FACTORES DE PRONSTICO INDIVIDUAL

Se determina despus del pronstico global y es influenciado por l.

La importancia del pronstico individual radica en establecer la decisin entre MANTENER un diente o extraerlo. Factores de pronstico individual:

Morfologa Radicular Relacin corona-raz Movilidad dental Lesiones de Furcacin Nmero, localizacin, distribucin de los dientes, demanda funcional. Caries y compromisos pulpares Accesibilidad quirrgica

MORFOLOGA RADICULAR

La morfologa radicular representa un aspecto positivo para el pronstico, pues aumenta el rea de insercin y hacen los dientes resistentes a las fuerzas de rotacin. Races largas y divergentes tienen mejor pronstico que las cortas y fusionadas Races de corte cuadrangular tienen mejor pronstico que las cnicas de igual longitud Las concavidades radiculares o surcos de desarrollo pueden representar un problema cuando ya hay afeccin periodontal por el difcil acceso al raspaje, alisado y procedimientos de higiene oral.

RELACIN CORONA-RAZ

Cuanto mayor sea la cantidad de raz dentro del alvolo, mejor es el pronstico, ya que el brazo de palanca intraalveolar es ms favorable.

MOVILIDAD DENTAL

Para poder determinar el pronstico individual con relacin a la movilidad es necesario conocer la causa, los tipos, grados, etc. para predecir el futuro del diente. Los dientes con bolsas profundas y prdida sea tienen un pronstico favorable si estn ms firmes que mviles. Dientes con prdida sea avanzada y movilidad grado 2 o 3 tienen pronstico reservado o malo. Si la causa de movilidad puede ser eliminada y sta puede ser controlada, el pronstico mejora. Hay una relacin directa entre la movilidad progresiva y el pronstico. La movilidad por trauma tiene un mejor pronstico que la causada por periodontitis.

LESIONES DE FURCACIN

Una furca afectada por enfermedad periodontal acta como un nicho para alojar bacterias, lo cual plantea problemas especficos en el tratamiento y pronstico de los dientes comprometidos. Para el pronstico de lesiones de furca debe tenerse en cuenta:

Extensin de la lesin Tamao del tronco radicular Estado de las reas contiguas a la lesin Presencia de aberraciones anatmicas ( Perlas y proyecciones de esmalte) Grado de movilidad Estado de dientes vecinos Angulo de separacin de las races Posicin del diente en el arco Higiene oral e incidencia de caries Posibilidad o no de realizar tratamiento Endodntico

NMERO, DISTRIBUCIN Y LOCALIZACIN DE DIENTES.

Para establecer un buen pronstico, el nmero de dientes debe ser adecuado, para resistir una carga oclusal sin que se produzcan cambios patolgicos en los tejidos. El Tipo de dientes es importante; tienen ms rea de insercin los molares y caninos, que los incisivos y premolares.

La localizacin tiene influencia en el pronstico: - Mejor tener dientes en ambos lados que en uno solo. - Mejor tener una distribucin alterna que por grupos. - La peor localizacin es la unilateral en dientes que no hacen contacto oclusal. - Mejor tener dientes en maxilar inferior opuestos a Prtesis total superior, que lo contrario. - Con igual soporte seo, es mejor el pronstico de dientes que tienen vecinos, que uno que est adyacente a un rea desdentada

CARIES Y COMPROMISOS PULPARES

Caries prximas a la enca interfieren con la salud gingival, porque actan como reservorios de bacterias. En problemas Endodntico-Periodontales, el pronstico depender del tipo de problema Endo-perio ( diagnstico) y de la posibilidad de tratamiento temprano.

ACCESIBILIDAD QUIRRGICA

Un buen acceso y visualizacin de los irritantes locales facilita su remocin. Una boca pequea con poco rango de apertura y escasa elasticidad de las mejillas dificulta la instrumentacin. Factores anatmicos como zonas retromolares estrechas, inserciones altas de los milohioideos y presencia de lnea oblicua externa prominente no facilitan el tratamiento de las bolsas.

reas de furcacin pueden representar dificultad de acceso y visualizacin a la instrumentacin adems de inadecuada adaptacin de los instrumentos.

EXODONCIAS MANDATORIAS

En la fase de preparacin inicial, la exodoncia de los dientes con mal pronstico, mejora el pronstico de los dientes adyacentes.

GRADOS DE PRONSTICO

Excelente ( Bueno) Favorable ( Bueno) Aceptable ( Regular) Desfavorable ( Pobre ) Dudoso o reservado Malo

GRADOS DE PRONSTICO
EXCELENTE:

Prdida sea nula. Estado gingival excelente Buena colaboracin del paciente No hay factores sistmicos ni ambientales que influyan

FAVORABLE:

Soporte seo remanente adecuado Posibilidades apropiadas para eliminar las causas y establecer una denticin conservable. Colaboracin adecuada del paciente No hay factores sistmicos ni ambientales que influyan o si hay factores sistmicos, estn bien controlados.

GRADOS DE PRONSTICO
ACEPTABLE O REGULAR: - Soporte seo remanente menos que adecuado - Cierta movilidad dentaria - lesin de furca I - Mantenimiento adecuado posible. - Colaboracin aceptable del paciente. - Factores ambientales y sistmicos limitados. - Prdida sea entre moderada y avanzada - movilidad dentaria - lesiones de furca I II - zonas de difcil mantenimiento - colaboracin dudosa del paciente

POBRE DESFAVORABLE:

RESERVADO: - Prdida sea avanzada - Lesiones de furca II y III - Movilidad dental - zonas inaccesibles - presencia de factores sistmicos o ambientales MALO: - Prdida sea avanzada - reas de mantenimiento imposible - extracciones indicadas - Factores sistmicos o ambientales no controlados.