Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tanggal Lahir Alamat : .... : .... : .... .... .... No Ujian Program Studi : .... : ....

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia. Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari Politeknik Manufaktur Astra dan bersedia mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jakarta, . Mengetahui, Orang Tua/ Wali mahasiswa Yang menyatakan, Mahasiswa,
Materai Rp 6000

(.)

(.)