BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama No. CM Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Masuk VK IGD Masuk Flamboyan : Ny. M : 79-68-30 : 28 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : SMP : Padamara, Purbalingga : 25 September 2012 / pukul 11.30 WIB : 25 September 2012 / pukul 21.00 WIB

II. ANAMNESA Autoanamnesa Tanggal 19 Agustus 2012 A. Keluhan utama B. Keluhan Tambahan : keluar darah sejak pukul 05.00 WIB :-

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien baru datang ke VK IGD RSMS dengan rujukan Puskesmas Padamara dengan keluhan keluar darah sejak pukul 05.00 WIB dan kenceng kenceng sejak pukul 10.00 WIB, gerakan janin masih aktif , suspec plasenta letak rendah. G1POA0. HPHT : 20-12-2011. HPL : 27-092012. Umur Kehamilan : 39 +5 minggu. Keadaan Umum pasien baik. Di VK IGD RSMS dilakukan pemeriksaan fisik secara general maupun lokal untuk mengetahui keadaan pasien. Tidak terdapat mual dan muntah, serta gangguan pada BAK dan BAB. D. Riwayat Menstruasi Pasien mengalami menstruasi pertama saat berusia 12 tahun. Menstruasi terjadi 1 bulan sekali, selama 5 hari, ganti pembalut 2-3 kali per hari. E. Riwayat Menikah

Pasien menikah 1x selama 2 tahun. F. Riwayat Obstetri Ini merupakan kehamilan pertama. Pasien tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. G. Riwayat ANC (Antenatal Care) Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. H. Riwayat KB Pasien tidak pernah menggunakan KB. I. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal 2. Riwayat penyakit kencing manis disangkal 3. Riwayat penyakit asma disangkal 4. Riwayat alergi disangkal J. Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. 4. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Fisik Umum tanggal 25 September 2012 Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Baik : Compos mentis : T : 110/80 mmHg N : 80 x/menit Mata Thorax - Paru-paru R : 20 x/menit S : 36,7 C

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : : Suara dasar : vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)

- Jantung

: S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Extremitas

- Superior - Inferior

: Edema (-/-), akral hangat (+/+) : Edema (-/-), akral hangat (+/+)

B. Pemeriksaan Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : Cembung gravid

Auskultasi : DJJ (12-12-12) Palpasi : TFU : 31 cm L1 : Bulat lunak L2 : Memanjang di kanan L3 : Bulat keras L4 : Konvergen Perkusi : Pekak janin

Regio Genitalia Inspeksi : Rambut pubis tersebar merata Edema vulva tidak ada Benjolan tidak ada Varises tidak ada Fluor albus tidak ada Fluxus tidak ada Pemeriksaan Vaginal Toucher (VT) : o Fluxus o Vagina : tidak ada : Dinding : licin

Konsistensi : kenyal Massa o Portio o OUE o Posisi o Adneksa : tidak ada

: Permukaan : licin Konsistensi : kenyal : tertutup : antefleksi : dalam batas normal

o Kavum Douglas : tidak ada penonjolan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah lengkap - Tanggal 25 September 2012 Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0,7 % : 0,2 % : 0% : 79,9 % : 11,2 % : 7,9 % Normal : 2 4 % Normal : 0 1 % Normal : 2 5 % Normal : 40 70% Normal : 25-40% Normal : 2 8% : 12,1 gr/dl : 15.630/l : 35 % : 4,7 juta/l : 290.000/l : 74,8 fL : 25,8 pg : 34,8 gr/dl Normal : 12 - 16 gr/dl Normal : 4.800 10.800/l Normal : 37%-47% Normal : 4,2-5,4 juta/l Normal :150.000 45.000/l Normal : 79 -99fL Normal : 27-31 pg Normal : 33 37gr/dl

V. DIAGNOSIS Gravida 1, Para 0, Abortus 0, Usia 28 tahun, Usia kehamilan 39+5 minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, Presentasi kepala, Punggung kanan, Inpartu dengan perdarahan antepartum.

VI. PENATALAKSANAAN IGD Sikap : Konservatif dan Observatif Rencana SC cyto Tirah baring USG (Jika sedang tidak ada his) Cek DL,PT,APTT Tes ampicilin i gr jam 12.45 Konsul dr SPOG Konsul OK IGD

Konsul Anestesi Dilakukan SC cyto atas indikasi perdarahan antepartum Pukul 15.15 SC dimulai Pukul 15.25 bayi lahir a. laki laki b. Berat badan 3420 gr, panjang badan 49 cm c. Lingkar kepala : 33 cm d. Lingkar dada : 34 cm e. Anus (+) f. kelainan (-) g. Apgar Score : 8-9-10

Pukul 16.15 operasi selesai (drip cynto 20 IU 20 Tpm)

VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad functionam : dubia ad bonam : ad bonam : ad bonam

Catatan Perkembangan Pasien di VK IGD (2 jam post partum) Jam 16.30 TD 120/80 Nadi 72 TFU Setinggi pusat 16.45 120/80 72 Setinggi pusat 17.00 120/80 72 Setinggi pusat 17.15 120/80 72 Setinggi pusat 17.45 120/80 68 Setinggi pusat UC (+)keras PPV (+) normal Kandung kemih Cateter 500 cc warna coklat

(+) keras (+) normal Cateter 500 cc warna coklat (+) keras (+) normal Cateter 500 cc warna coklat (+) keras (+) normal Cateter 500 cc warna coklat (+) keras (+) normal Cateter 500 cc warna coklat

18.15

120/80

68

Setinggi pusat

(+) keras (+) normal Cateter 500 cc warna coklat

Catatan Perkembangan Pasien di Flamboyan Tanggal 26-092012 Nyeri sebelah S O di KU: Sedang/CM TD: 100/60mmHg A P1A0,28 tahun, post SCTP + IUD atas indikasi plasenta letak rendah P - Amoxicilin 3x 1 - BCT - SF

Perawat kanan bekas N: 72x/menit an H+1 operasi RR: 22x/menit S: 36,3 C Mata: CA-/-, SI -/Thorak: Cor dan Pulmo dbn Abdomen: I: datar, perban (+), rembes (-) A: BU (+) Normal Per : timphani Pal : supel, nyeri tekan (+) Status genitalia externa : ppv (+) 27-092012 Nyeri disebelah kanan bekas operasi KU: Baik/CM TD: 100/60mmHg N: 84x/menit RR: 20x/menit S: 36,3 C Mata: CA-/-, SI -/Thorak: Cor dan Pulmo dbn
o o

P1A0,28 tahun, post SCTP + IUD atas indikasi plasenta letak rendah

- Tirah baring - Amoxicilin 3x 1 - BCT - SF

Abdomen: I: datar, perban (+), rembes (-) A: BU (+) N Pal: supel, nyeri

tekan (+) Per: timphani Gent.Ext: PPV (+)