Anda di halaman 1dari 51

Bab 6 Peeling Jessner

James E. Fulton Jr.

Pendahuluan Max Jessner, seorang dermatologis dari New York, mempopulerkan peeling kimia superfisial ini. Seperti biasa, ia tidak menemukan peeling dan tidak pernah mempublikasikan penelitian tentangnya, tapi ia berhasil memasarkan dengan baik. Publikasi paling awal yang menggambarkan campuran dari asam hidroksi alfa dan beta dengan derivat fenol, resorsinol, dilakukan oleh Joseph Eller dan Shirley Wolff, juga berasal dari New York. Formula dan metode aplikasi merekadipublikasikan di JAMA pada tahun 1941 dan banyak saran mereka yang masih relevan hingga saat ini (box 6.1). Joseph C. Urkov mempublikasi ulang formula beberapa tahun setelahnya tapi menyarankan penyumbatan dengan rubberized adhesive tape untuk meningkatkan derajat kerusakan kulit yang dibutuhkan untuk perbaikan defek kulit seperti skar akne. Peeling ini menjadi populer di angkatan bersenjata AS sebagai peeling Combe, setelah F.C. Combes, atau ramuan Horvath, setelah N.P. Horvath, untuk perawatan kulit yang rusak karenasinar matahari dan keratosis aktinik awal di pekerja lapangan yang sudah tua. Margaret Ancira (CEO, Physicians Choice, Scottsdale, Ariz.) berjasa atas dikembangkannya peeling Jessner yang sudah dimodifikasi. Pada peeling inin resorsinol digantikan oleh asam sitrat untuk menghindari masalah reaksi kontak alergiyang berhubungan dengan penggunaan resorsinol berulang. Peeling ini menjadi sangat populer di pusat perawatan kulit seperti halnya peeling tambahan pada program perawatan kulit step-by-step, kombinasi peeling untuk mempersiapkan kulit untuk tambahan peeling TCA, atau sebagai langkah awal pada peeling asam retinoat. Bab ini akan menjadi sebuah ulasan mengenai bagaimana saya menggunakan peeling Jessner, baik kombinasi maupun tunggal. Walaupun beberapa praktisi menggunakan peeling Jessner sebagai terapi tunggal, saya merasa bahwa peeling Jessner lebih baik

digunakan secara kombinasi dengan peeling lainnya untuk mencapai hasil yang dibutuhkan. Saya akan menggambarkan program peremajaan kulit step-by-step (bix 6.2) untuk perbaikan masalah kompleksi, garis halus, dan dispigmentasi bernoda pada 89 psien untuk mengilustrasikan tipe pasien apa yang akan mengambil manfaat dari program ini. Empat puluh pasien mendapat peeling Jessner klasik saja, 30 pasienmendapat peeling kombinasi dan 19 mendapat peeling asam retinoat. Setelahnya, anda akan dapat mengawal pasien-pasien anda melelui langkah-langkah ini untuk menyegarkan kompleksi. Peeling yang memiliki penetrasi lebih akan dibahas di bab selanjutnya. Beberapa anjuran dari Eller dan Wolff Patch test dapat dilakukan jika terdapat riwayat reaksi yang tidak diinginkan Persiapan untuk beberapa prosedur kulit harus secara menyeluruh dibersihkan dan di degreased. Kulit dibersihkan dengan sabun, diikuti dengan handuk panas untuk 15 menit. Kemudian, kulit dibersihkan dengan lainnya untuk menghilangkan butiran halus yang tersisa Solusio dioleskan di atas wajah dengan cotton applicator tiap 10 menit untuk tiga sampai delapan kali aplikasi Nyeri dapat dikurangi dengan mengeringkannya dengan kipas Selama periode aplikasi, pasien sebaiknya minum lima sampai enam gelas air Hari berikutnya kulit diasumsikan berwarna gelap, menjadi menyerupaiperkamen atau mumi; eksfoliasi dimulai pada hari ke 3 atau 4 Emolien tidak digunakan sampai eksfoliasi berlangsung

Metode Pemilihan pasien Analisis kulit Sebuah analisis kulit adalah titik permulaan proses peremajaan. Kulit diklasifikasikan dengan tipe kulit Fitzpatrick, ditambah keriput, dispigmentasi bernoda, warna pudar,

teleangiektasis, tampilan kasar, dan adanya lesi kulit seperti keratosis aktinik. Skor keseluruhan memberitahu tambahan apa saja yang dibutuhkan untuk peremajaan kulit (tabel 6.1) dan temuan ini berhubungan dengan indeks photoaging Rubin. Rubin level I- dikarakteristikan oleh temuan epidermal yang mungkin dapat dikoreksi dengan program perawatan kulit topikal agresif saja. Rubin level II- berhubungan dengan temuan dermal papillari, yang

membutuhkan program perawatan kulit ditambah peeling Jessner level intermediate ini yang terkadang dikombinasikan dengan booster seperti TCA atau asam retinoat. Rubin level III- dimana terdapat perubahan tingkat dermal retikuler, yang membutuhkan peremajaan lebih dalam seperti laser resurfacing, dermabrasi, atau peeling fenol.

Program Peremajaan Kulit Step-by-step: ulasan dan kontraindikasi Terdapat 5 langkah yang mungkin dalam program peremajaan: Langkah I dari proses peremajaan harus dicapai oleh pasien sendiri. Generator radikal bebas seperti sinar matahari, merokok, dan diet yang mengandung karbihidrat dimurnikan yang berlebihan harus dihindari. Jika psien bermain golf atau tenis di bawah terik matahari tiap minggu, atau melanjutkan merokok, program tidak akan bekerja dengan baik sebagaimana hasilnya pun tidak akan tahan lama. Pada pasien yang merokok, kolagen dihancurkan lebih cepat daripada dibangun. Pencernaan gula berlebih mempercepat proses glikosilasi di dermis dan membuat kolagen lebih rentan terhadap hidrolisis. Langkah II adalah program perawatan kulit harian menggunakan butiran pembersih, penyegar asam alfa hidroksi dan losion pelembab vitamin A untuk mempercepat produksi sel kulit baru. Ketiga produk digunakan bersama-sama. Bagaimanapun, pasien dengan kulit kering atau mereka yang tinggal di iklim kering mulai dengan lambat, melewatkan hari sebagaimana diperlukan.

Langkah III mengandung peeling asam glikolat yang dikombinasikan dengan mikrodermabrasi. Abrasi ini menjaga kulit tetap bergerak sehingga tidak kembali ke langkah II. Program akan dilanjutkan sampai selama 4-16 minggu, tergantung tipe kulit (Tabel 6.2), sebagai contoh, pelembaban kulit pasti lebih lama pada kulit gelap untuk mengurangi diskromia. Langkah IV adalah aplikasi 4-6 lapisan dari peeling Jessner, tunggal atau kombinasi dengan TCA atau asam retinoat. Ini akan menjadi peremajaan adekuat untuk pasien dengan indeks peremajaan kulit moderat. Langkah V peeling fenol, atau yang serupa, mungkin dibutuhkan oleh beberapa pasien (lihat Bab 8)

Informed Consent Risiko dan manfaat program peremajaan kulit step by step ini serta risiko dan manfaat terapi alternatif, termasuk tanpa terapi sama sekali, didiskusikan dengan pasien. Seluruh pertanyaan mereka dijawab. Harus diperhatikan bahwa peeling ini dikontraindikasikan pada beberapa pasien (Box 6.3). Derajat kerusakan kulit ditentukan dan lebih lanjut lagi didokumentasikan dengan fotografi digital. Setiap pasien menandatangani formulir persetujuan dan memulai program. Langkah IV : peeling Jessner/ TCA/ Retinoat Setelah melengkapi langkah I, II, dan III program perawatan kulit, pasien siap untuk langkah IV- peeling. Mereka mencuci wajah untuk menghapus sisa riasan dan program peeling digambarkan untuk mereka. Sebagai kelanjutan proses peremajaan kulit, peeling Jessner ditambahkan setelah kulit disebabkan fase akut dermatitis retinoid dengan peeling berlebih telah terlewati. Walaupun kulit mungkin masih sedikit bersisik, ia akan menerima peeling Jessner secara aman, dimana kulit yang tidak diterapi mungkin tidak terkelupas dan kulit yang mengalami dermatitis yang terlihat saat fase korektif akan menjadi sangat mentah sehingga bisa terbakar. Proses prekondisional ini telah didiskusikan secara rinci di bab sebelumnya.

Setelan nampan Sebuah setelan nampan standar sangat penting agar tidak ada yang terlewatkan (gambar 6.1). Dua kontainer yang telah ditandai digunakan untuk cairan Jessner dan TCA. Mengikuti metode Obagi, kapas 2x2 atau 4x4 (5 atau 10 cm2) digunakan untuk mengoles larutan kimia. Larutan dituangkan di gauze yang kering sebelum aplikasi dimulai. Aplikator dengan ujung kapas tersedia untuk area-area kecil yang membutuhkan sentuhan ulang atau area sekitar untuk mengirigasi mata, jika diperlukan. Peeling Jessner Klasik (40 pasien) Kami menggunakan larutan Jessner (asam laktat, asam salisilat, dan resorsinol, Tabel 6.3) untuk membersihkan wajah dan menterapi kompleksi pada saat yang sama. Praktisi yang lain menggunakan septisa (Vestal Laboratories, St. Louis, Mo.) dan pembersih aseton sebelum pemakaian larutan Jessner. Kami tidak menggunakan pembersih tambahan, tapi, titik akhir blanch erythematous tetap sama sementara kapas dibasahi larutan Jessner diaplikasikan di dahi, operator berbicara kepada pasien selama prosedur. Pasien memegang kipas dan diminta untuk mendekatkannya ke wajah jika terasa semakin panas (gambar 6.2). Pemakaian peeling- peeling berlanjut dari dahi ke pipi dan, lalu, ke bagian tengah wajah dan melintasi dagu, bibir, dan hidung. Lapisan berulang dilakukan sampai ada bekuan putih, terbentuknya kemerahan yang sangat, atau nyeri semakin menjadi-jadi, ini biasanya menggunakan 4-6 lapis (gambar 6.3-6.6), setelahnya pasien melanjutkan dengan kipas untuk beberapa menit sampai sensasi nyeri menghilang. Untuk menghindari salisilisme pasien dihidrasi dengan baik dengan cairan dan area permukaan untuk peeling Jessner terbatas pada wajah dan leher atau wajah dan lengan; wajah, leher, dada, dan lengan tidak semuanya diterapi dalam 1 sesi. Pasien meminum segelas air di antara pemakaian lapisan (lihat presentasi rekaman untuk langkah aktual prosedur). Pasien diminta untuk meminum tambahan 4 gelas air selama hari-hari awal dan untuk membilas larutan saat mandi 4-5 jam kemudian.

Tidak ada salep ang bersifat menyumbat yang diaplikasikan sampai 3 hari kemudian ketika proses pengelupasan dimulai. Bagaimanapun, pasien dapat menggunakan pelelmbab dengan atau tanpa tabir surya saja setelah peeling. Deskuamasi selalu dimulai dari area perioral dan berlanjut melintasi wajah ke garis tepian rambut. Pada titik tersebut, tepian peeling dijaga tetap lembab dengan aplikasi lidah buaya, salep penyembuhan berbahan dasar petroleum (Recovery Ointment, Coats Aloe International, Garland, Tex.). Pasien dibolehkan untuk memotong sisik yang berlebih dan emmberi pelembab, namun mereka diminta untuk tidak menarik atau mencungkil sisik karena dapat merusak kulit. Pelembab berbahan dasaar tabir surya dioleskan ke kulit baru beberapa kali sampai kulit dapat mentolerir program perawatan kulit reimplementasi berkala. Peeling Jessner dapat diulangi bulanan jika pasien menjalani program peremajaan kulit agresif atau 3-4 kali setiap tahun pada jadwal yang lebih fleksibel. Peeling Kombinasi Jessner/ TCA (30 pasien) Gary Monheit telah mempopulerkan peeling kombinasi menggunakan larutan Jessner klasik dikombinasikan dengan TCA untuk mencapai penetrasi yang lebih seragam dan peeling yang sangat baik dengan konsentrasi TCA yang rendah dan aman. Pertama-tama kulit disiapkan dengan larutan aseton/alkohol dan pembersih (Septisol) sebelum aplikasi larutan Jessner. Hal ini diikuti dengan TCA 35% w/v. Bberapa lapisan mungkin dioleskan sampai terbentuk noda merah berkabut (Obagi level I). Kami telah mengganti kombinasi peeling untuk menyederhanakan proses. Larutan Jessner modifikasi (lihat tabel 6.3) digunakan untuk menghindari reaksi alergi yang mungkin terjadi, yang mana dapat dianjurkan karena banyak pasien kami menjalani beberapa peeling Jessner klasik sebelum menjalani peeling kombinasi. Beberapa dapat mengalami alergi kontak terhadap Resorsinol, jadi sebaiknya menghindari zat kimia dalam peeling ini. Kami hanya melihat 3 kasus reaksi alergi dalam 30 tahun peeling, tapi ketika itu terjadi, gatal dan kemerahan sangat mengganggu karena penyembuhan luka tertunda dan pasien tidak bisa kembali kerja selama 10 hari.

Sebagai tambahan, hasil Jessner modifikasi ini lebih baik daripada Jessner klasik jika dikombinasikan dengan TCA. Setelah pasien mencuci wajah, beberapa lapis larutan dioleskan. Ini juga akan melengkapi langkah 1, 2, dan 3 peeling Monheit yang mengangkat minyak, membersihkan wajah, dan mempersiapkan kulit untuk TCA- seluruhnya dalam 1 langkah. Selanjutnya setelah ini, TCA yang lebih berdilusi (25% w/v) dioleskan secara berlapis-lapis hingga mencapai Obagi level I. Hal ini biasanya memerlukan 34 pemakaian dan sentuhan ulang dengan aplikator berujung kapas untuk area yang resisten atau area sekitar mata (larutan peeling ini tersedia dari Delasco Lab and Supply, Council Bluffs, Iowa). Program pasca peeling sama seperti peeling Jessner klasik. Pasien diingatkan untuk meminum 4 gelas air selama hari-hari awal, mengoleskan salep pelembab setelah 3-4 hari ke tepian kulit yang dipeeling dan tidak menarik sisik. Peeling Jessner/TCA/Retinoid (19 pasien) Ini adalah kombinasi terbaru: peeling Jessner dikombinasikan dengan TCA berkekuatan rendah (7-15% w/v) dan berakhir dengan beberapa lapis retinoid berkekuatan tinggi. Tambahan asam retonoat menjamin peeling yang baik tanpa menggunakan TCA berkekuatan tinggi. Larutan Jessner digunakan untuk

melunturkan, mengurangi minyak, dan menyiapkan TCA (7-15% w/v) sampai bekuan putih berkabut yang seragam muncul. Setelah rasa terbakar mereda, beberapa lapis vitamin A (asam retinoat 0,4%; New england Compounding Center, Framingham, Mass.) diaplikasikan sampai terbentuk warna coklat kekuningan yang seragam. Program pasca peeling sama dengan program sebelumnya.

Hasil Pada 89 pasien yang diteliti, penelupasan dimulai dari area perioral pada hari ketiga atau keempat dan berlanjut terus melintasi pipi dan garis rahang pada hari ke 5 sampai ke 7 (gambar 6.7). Pada pasien dengan terapi yang lebih ekstensif

pengelupasan berlanjut melintasi dada dan lengan pada hari ke 9dan ke 12 dan mencapai punggung tangan sekitar hari ke 15. Kuli baru menunjukkan kompleksi yang lebih segar dengan perbaikan garis halus, dispigmentasi coklat bernoda dan impaksi jerawat. Program perawatan kulit direimplementasikan secara bertahap untuk mencegah rekuernsi. Hal ini terutama penting untuk dispigmentasi sebagaimana warna coklat cenderung muncul kembali sekitar hari ke 18-20, jadi program pemutihan kulit dihidupkan kembali pada hari ke 18. Seringkali gel bleaching terlalu mengiritasi untuk kulit baru, jadi digunakan formulasi krim hydroquinone/ asam kojic/ vitamin A proprionat (2/2/2 Bleaching Cream, Vivant Skin Care, Coral Gables, Fla). Beberapa studi kasus akan menggambarkan hasil kami. Kasus I : Akne vulgaris Pasien berusia 17 tahun ini telah mengalami akne pada usia 12 di hidung, dagu, dan dahi. Sebagaimana kondisi berlanjut melintasi wajah ia akan lebih meradang. Bahkan dengan program perawatan kulit hariannya ia tidak dapat mengontrol flare up. Kondisinya dikontrol dengan penambahan beberapa peeling Jessner bulanan (gambar 6.8). Kasus II: Dispigmentasi Pasien berusia 28 tahun ini megalami melasma setelah hamil. Kondisinya hanya sedikit membaik dengan program pemutihan kulit. Dengan penambahan kombinasi peeling Jessner/TCA pada programnya, melasma membaik sampai pada titik dimana ia dapat dengan mudah ditutupi make-up. Kasus III: Fotoaging Pasien berusia 42 tahun ini telah mengalami pertambahan garis halus. Walaupun terdapat bebrapa perbaikan dengan terapi botulinum dan regiman perawatan kulit, perbaikan paling dramatis muncul setelah 3 kali peeling Jessner/TCA (gambar 6.10). Kasus IV: Keratosis Aktinik Pramugari berusia 53 tahun mengalami keratosis aktinik. Dia memulai program pelembaban dengan butiran buffing, penyegar, dan losion pelembab vitamin A.

Sebagai tambahan, dia menjalani tiga peeling Jessner/TCA/asam retinoat. Lesi keratotik meninggi yang paling jelas terlihat dikuret setelah sesi peeling (gambar 6.11).

Komplikasi Komplikasi dengan proses peremajaan kulit step by step ini sedikit terjadi (tabel 6.4). Dengan mengembangkan hubungan pada pasien selama langkah awal proses, kompliansinya sangat baik. Pasien tidak mengelupasi kulitnya sendiri dan infeksi bakterial sekunder tidak terjadi. Penyembuhan luka yang dipercepat yang berasal dari prekondisi kulit memungkinkan terjadinya reepitelisasi komplit dalam 7-10 hari. Tiga pasien mengalami flare up, bagaimanapun ia merespons secara cepat terhadapt obatobatan antiviral peroral. Jika seorang pasien mengalami riwayat flare up herpes yang sering, kami sekarang menggunakan profilaksis Acyclovir ( 200 mg 3x/hari selama 5 hari), mulai sehari setelah penggunaan peeling. Tidak ada pasien yang mengalami lesi herpea yang luas yang melewati wajah sebagaimana yang mungkin terlihat dengan peremajaan yang lebih dalam. Lima pasien mengalami flare up akne sementara tapi setiap pasien merespons tehadap reimplementasi program perawatan kulit mereka. Tujuh pasien mengalami hiperpigmentasi reaktif, yang membaik dengan program pencerahan kulit dengan krim pemutih hydroquinone, kojic, dan vitamin A proprionat. Tidak ada kasus hipopigmentasi ataupun parut.

Pembahasan Dengan penambahan peeling Jessner atau kombinasi Jessner terhadap program perawatan kulit step by step, proses peremajaan kulit menjadi mungkin dipercepat secara signifikan. Seiring waktu, kulit mengakomodasi atau mengeras terhadap stimulus butir buffing, penyegar asam hidroksi, dan losion pelembab vitamin A, seperti halnya terhadap cahaya matahari atau detergen. Saat lapisan-lapisan kulit bagian aats dikelupas dengan peeling Jessner, produk perawatan kulit harian menjadi

efektif lagi. Juga, karena peeling menstimulasi dermis, fibroblas baru terbentuk dan kolagen baru berkembang, yang kemudian berkembang melewati garis halus penuaan. Lama prekondisi sebelum penggunaan peeling-peeling ini bervariasi sesuai tipe kompleksi. Dr. Peter Aronshon selalu berkata, white skin is a cake-walk yang berarti bahwa peeling pada kulit tanpa warna mudah untuk dilakukan. Putih kembali menjadi putih. Bagaimanapun, kulit berwarna adalah hal yang berbeda, ia bisa menjadi lebih cerah atau gelap, tergantung pada perluasan stimulus. Pada pasien dengan kulit gelap, prekondisi jauh lebih penting; Semakin lama kulit diproteksi semakin mudah untuk meproteksi hasil setelah peeling. Selama prekondisi ini anda dapat menginformasikan pasien mengenai komplikasi. Anda dapat menentukan jika mereka akan mentoleransi hiperpigmentasi reaktfi sementara dan.atau menemukan pasien yang mana akan menjadi masalah pengelolaan dan mengeluarkan mereka. Kontraindikasi mayor peeling ini adalah pasien obsesif kompulsif yang suka mengelupasi kulit. Mereka akan mencoba untuk meyakinkan anda bahwa mereka tidak akan menarik kulit yang mengelupas, tapi tumpukan kulit membuat mereka sangat ingin menariknya dan mereka dapat menghancurkan hasil anda dalam 10 menit di depan cermin, dan mereka mengingkari telah melakukannya. Kontraindikasi lainnya yang tidak jelas adalah alergi kontak terhadap resorsinol. Tidak ada yang lebih buruk daripada memiliki peeling yang sangat bagus, lalu, pada hari ke 5-7 memiliki eritema cukup berat dan rasa gatal yang muncul darialergi kontak. Hal ini jarang, tapi selalu lakukan patch test pada pasien yang memiliki riwayat atopik dan telah menjalani beberapa peeling resorsinol di masa lalu (resorsinol 1% dalam petrolatum di patch test pada lengan bagian dalam di bawah sumbatan selama 48 jam) atau, lebih baik lagi, beralih ke peeling Jessner modifikasi tanpa resorsinol. Bagaimanapun, laruan Jessner modifikasi tidak selalu mengelupas sebaik Jessner klasik, jadi menambah sedikit TCA atau asam retinoat dengan peeling Jessner modifikasi akan bermanfaat. Karena kami telah mengembangkan banyak pengalaman

dengan peeling, kami telah mengurangi kekuatan larutan peeling TCA. Ketika awal mulai dermatologis menggunakan TCA kekuatannya biasanya adalah 40-45%. TCA tapaknya tidak bisa diprediksi sebaik fenol. Dengan peeling fenol, terdapat penetrasi seragam ke level tertentu lalu aksinya berhenti. Ini bukan kasus dengan TCA: terdapat titik panas dimana TCA akan menembus dalam tanpa alasan yang jelas. Titik panas ini tidak terlalu bermasalah karena konsentrasi berkurang. Di kantor kami, kami telah berlanjut dari 45% ke 35%, ke 25%, ke 15%, dan sekarang, ke 7,5% TCA. Kami menemukannya selama dilusi-dilusi ini bahwa hasil dengan TCA bersifat tergantung lapisan (contohnya tergantung pada jumlah lapisan yang digunakan), dimana hasil-hasil dengan asam alfa-hidroksi bersifat tergantung waktu. Makin banyak lapisan yang digunakan, makin dalam peelingnya, jadi lapisan berlapis TCA 20% dapat meniru hasil 1 atau 2 lapisan TCA 35%. Peeling terlarut ini memerlukan lebih banyak waktu untuk melihat noda berkembang dan kami dapat memutus penggunaan pada Obagi level 1 yang dapa diprediksi (noda merah berkabut). Pada Obagi level 2 eritema telah menghilang dankulit menjadi putih. Ketika kulit menjadi kuning (Obagi level 3) kami terlalu dalam. Kekuatan TCA yang lebih lemah memberikan kami lebih banyak waktu untuk mengamati perubahan-perubahan warna ini pada kulit saat mereka muncul. Operator tidak hanya perlu utuk mengamati perkembangan moda putih tetapi juga untuk mengamati waktu menghilangnya noda. Noda awal level 1 harus menghilang dalam 5 menit, dimana noda level 2 memerlukan waktu 10 menit untuk menghilang. Jika noda level 3 memerlukan waktu 15 menit atau lebih untuk menghilang, anda tahu bahwa anda dalam masalah. Anda perlu mengamati pasien ini secara dekat karena mereka dapat mengalami penundaan penyembuhan luka dan berpotensi terjadi luka parut dengan hipopigmentasi atau pembentukan keloid. Anda tidak bisa kembali, karena itu lebih baik jika kesalahan terjadi pada sisi putih terang. Sulit untuk menetralisir TCA untuk mencegah rasa tervakar ini. Biasanya saat kami melihat warna putih dalam atau kuning, berarti sudah terlambat untuk menetralisir.

Bagaimanapun, pelaku peeling dapat menetralisir dengan spray larutan bikarbonat dalam beberapa detik aplikasi. Mereka dapat mengontrol kekuatan yang lebih tinggi. Hal ini membutuhkan latihan. Metode aplikasi juga penting. Obagi mengajarkan untuk melakukan scrub dalam TCA dengan gauze kapas abrasif, tidak pula menggunakan gauze sintetik yang lebih baru atau lebih lembut. Scrubbing di Jessner untuk menghilangkan debris dan sel kulit mati, lalu, dihliangkan lagi lebih lanjut dengan gauze TCA tersaturasi dan, akhirnya, menambahkan beberapa lapisan asam retinoat pada ujung gauze. Tak heran dengan seluruh scrubbing ini kami mendapatkan hasil baik dengan TCA terdilusi. Dermatologis- dermatologis sebelumnya akan secara lembut mengoleskan TCA dari jauh dengan sebuah kapas 5 inci (2 cm) tanpa tekanan. Dengan pendekatan konservatif ini, bisa terjadi goresan karena asam tidak selalu dioleskan merata. Jangan lupakan kipas yang dipegang pasien. Hal ini sangatlah penting untuk peelingpeeling ini. Dehidrasi cepat larutan-larutan ini dari aliran udara merekristalisasi zatzat kimiawi ini (terutama TCA) dan menghentikan rasa terbakar, yang menghilangkan nyeri. Selama aplikasi awal larutan pasien diminta untuk tidak memegang kipas terlalu dekat karena aliran udara dapat menyebabkan larutan peeling menghilang. Selanjutnya, minta pasien untuk memegang kipas dekat-dekat untuk menguapkan larutan. Manfaat penting lainnya adalah bahwa kipas meniup uap, yang mencegah pasien dan operator dari menghirup uap. Setelah prosedur, jangan menyumbat peeling. Krim atau salep oklusif dapat menutupi sisa larutan Jessner atau TCA dan mereaktivasi kristal. Pasien akan merasakan nteri lagi dan reaktivasi ini akan memperdalam rasa terbakar. Untuk menghindari komplikasi ini tidak ada yang diletakkan pada tempat peeling sampai setelah mandi beberapa jam kemusdian. Salep hanya penting digunakan selama hari ke 3-5 pada periode pasca peeling ketika peeling melintasi wajah seperti ombak. Menarik atau meregangkan kulit pada saat ini akan memecah stratum korneum dan meciptakan sisik. Karena hal ini dapat meninggalkan perubahan pigmen permanen atau parut, pasien disarankan untuk

menjaga agar tepian peeling tetap lembab dengan salep penyembuhan berbahan dasar lidah buayaberbasis petrolatum. Petrolatum akan melembabkan kulit dan lidah buaya akan memicu penyembuhan luka, mengurangi eritema. Akhirnya, kita harus waspada akan toksikologi. Salah satu hal yang aman dari TCA adalah ia tidak terlalu toksik secara sistemik. Bagaimanapun, walau kita mengetahui toksisitas fenol, kita sering lupa akan toksisitas asam salisilat. Jika area permukaan terlalu luas (wajah, lengan, dan dada setara dengan 20% luas permukaan tubug) terpapar pada beberapa lapis asam salisilat (14% dalam ethanol) yang tertinggal di kulit (seperti di peeling Jessner klasik), 8-12 jam kemudian pasien dapat mengalami mual yang berat, muntah, pusing, dan tinnitus dari salisilismus. Hanya hidrasi cepat dengan cairan yang akan memperbaiki ini. Inilah alasan kenapa pasien diminta untuk meminum 8 gelas selama hari pertama. Kombinasi Jessner/TCA lebih aman karena banyak lapisan asam salisilat yang hilang karena lapisan di atasnya dihapus. Namun, masihlah bijak untuk membatasi area permukaan yang terpapar pada wanita kurus dengan kulit sensitif, terutama jika mereka memiliki hati atau ginjal yang lemah. Jika perlu, lengkapi peeling pada area jauh dengan TCA saja. Secara ringkas, kami mendiskusikan keuntungan peeling Jessner, atau peeling Jessner dengan kombinasi TCA dan asam retinoat. Hal ini merupakan standar lama yang perlu ditinjau ulang. Ingatlah untuk mengunjungi praktisi yang melakukan peeling-peeling ini untuk membantu anda menerapkan insting untuk level peremajaan yang berbeda sebelum anda menambahkan perangkat-perangkat ini pada

armamentarium anda.

Bab 7 Peeling Asam Trikloroasetat (Trichloroacetic acid/TCA)


Janie M. Leonhardt, Nomi Lawrence

Pendahuluan Peeling kimia telah didokumentasikan pada literatur kedokteran Amerika sejak Eller dan Wolff menjelaskan penggunaannya untuk terapi noda dan jaringan parut berbintik pada wajah pada tahun 1941. Sejak saat tersebut, dokter telah memperluas indikasi untuk peeling kimia dan meningkatkan pemahaman mengenai efek fisiologis dari preparat tersebut. Peeling kimia diklasifikasikan berdasar pada kedalaman penetrasinya. Peeling superfisial adalah yang mencapai, kedalaman paling besar, dermis papiler superfisial. Peeling kedalaman-sedang adalah yang mencapai dermis papiler sampai retikuler, dan peeling dalam mencapai dermis mid-retikuler. Asam trikloroasetat (TCA) dapat digunakan untuk penetrasi jaringan pada kedalaman superfisial dan medium, tergantung dari konsentrasi. Untuk peeling superfisial, TCA sebaiknya memiliki konsentrasi antara 10% dan 25%. Untuk peeling kedalaman medium, sebagian besar dokter berpengalaman akan menggunakan konsentrasi 35% dikombinasi dengan preparat lain, dan tidak lebih dari konsentrasi 40% sampai 50% yang diketahui memberi risiko yang lebih besar untuk pembentukan jaringan parut, diskromia pigmen dan perubahan tekstural yang tidak diharapkan.

Pemilihan jenis peeling Memilih konsentrasi yang tepat untuk indikasi yang diharapkan pada beberapa pasien memerlukan pertimbangan apakah diharapkan oleh pasien, klasifikasi photoaging oleh dokter, klasifikasi tipe kulit reaktif-sinar matahari Fitzpatrick, kualitas kelenjar sebasea dari kulit, adanya inflamasi (seborrhea, dermatitis retinoid, dll.), dan translusensi kulit (Semakin kulit tembus cahaya, semakin cenderung pasien akan dialihkan dari peeling kedalaman superfisial ke kedalaman medium). Indikasi untuk peeling superfisial meliputi terapi melasma, acne comedonal, dan perbaikan kulit

secara keseluruhan yang mencerminkan, tekstur, dan tonus. Penggunaan peeling superfisial untuk kerusakan aktinik dengan menggunakan peeling superfisial tidak lebih dari yang dicapai dengan menggunakan produk glikolik topikal atau retinoid topikal saja. Indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi pengembalian kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratosis dan lesi epidermal lainnya, pengurangan keriput, penghilangan diskromia, dan perbaikan jaringan parut atrofik (Gambar 7.1 dan 7.2).

Peeling Superfisial Untuk peeling superfisial, pasien yang memiliki klasifikasi Glogau untuk photoaging tipe I dan II adalah yang paling tepat. Kerusakan akibat cahaya dengan hiperkeratosis resultan dan parakeratosis menciptakan penghalang untuk penetrasi dan akan meminimalkan efek dari beberapa preparat peeling. Ini dapat membuat preparat peeling superfisial hampir seluruhnya tidak efektif. Dengan perhatian pada tipe kulit reaktif-matahari, Fitzpatrick tipe IV, V, dan VI adalah paling mudah untuk yang mengalami hiperpigmentasi post-inflamasi (Tabel 7.1). Preterapi dengan tretinoid dan hidrokuinon dapat meminimalkan efek ini dan terutama dapat berguna pada tipe IV, dimana hiperpigmentasi mungkin paling nyata dibandingkan dengan tonus kulit normal. Dengan edukasi pasien yang cukup, pasien-pasien dengan corak kulit yang lebih gelap dapat dengan aman menjalani peeling superfisial tanpa risiko perubahan warna permanen seperti hiperpigmentasi dari waktu ke waktu dan dengan terapi. Kulit yang berminyak, menebal, sebaceous dapat menyebabkan tidak lengkap dan kurang efektifnya peeling superfisial. Respon peeling dapat ditingkatkan dengan menggunakan preterapi tretionin harian dikombinasikan dengan asam alfa-hidroksi (10-20%) yang digunakan sebagai krim harian, lotion atau gel. Selain itu, persiapan kulit yang lebih baik dapat digunakan untuk meningkatkan absorbsi peeling. Sebaliknya, terdapat pasien-pasien, biasanya wanita, yang memiliki kulit setipiskertas dengan kualitas tembus cahaya. Pasien-pasien tersebut berada pada

peningkatan risiko untuk perubahan dari peeling kedalaman medium dengan preparat peeling superfisial dan sebaiknya dilakukan persiapan kulit dan preterapi kulit yag dilakukan secara kontinyu. Pasien lainnya yang perlu diperhatikan adalah mereka dengan seborrhea dan tipe dermatitis lainnya (retinoid, dll). Inflamasi pada kulit diketahui meningkatkan ambilan solusio peeling dan berakibat pada kedalaman peeling yang lebih dari diperkirakan. Kotak 7.1 Klasifikasi Glogau untuk penuaan karena cahaya (photoaging) Kelompok I: Ringan (biasanya berusia 28-35 tahun) Tidak ada keratosis Sedikit keriput Tidak ada jaringan parut Sedikit atau tidak ada makeup Actinik keratosis dini diskolorasi kulit sedikit kuning) Keriput dini-sejajar garis senyum Jaringan parut ringan Jumlah makeup yang sedikit Actinik keratosis diskolorasi kulit kuning jelas dengan teleangiektasis Keriput tampak pada saat istirahat Jaringan parut acne sedang Selalu menggunakan makeup

Kelompok II: Sedang (biasanya berusia 35-50 tahun)

Kelompok III: Lanjut (biasanya berusia 50-65 tahun)

Kelompok IV: Berat (biasanya berusia 60-75 tahun) Actinik keratosis dan kanker kulit terjadi Keriput: banyak cutis laxa dari actinic, gravitasional, dan berpangkal dinamis Jaringan parut acne yang berat Menggunakan makeup yang tidak menutup, namun melekat

Peeling kedalaman-sedang Peeling kedalaman sedang adalah paling tepat untuk pasien-pasien dengan kerusakan akibat cahaya (photodamage) sedang sampai lanjut (Glogau tipe II dan III). Mereka dengan klasifikasi Glogau II akan mencapai manfaat paling signifikan. Pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick III. IV, V, dan VI berada pada risiko untuk hiperpigmentasi post-inflamasi dan sebaiknya dipreterapi untuk pencegahan. Sama dengan peeling superfisial, kualitas sebasea, ketebalan kulit, dan inflamasi sebaiknya

dipertimbangkan dan diterapi dengan tujuan untuk membantu perkembangan absorbsi yang lebih tetap dan respon klinis yang optimal, sebaik untuk menghindari komplikasi. Pasien-pasien dengan rosasea akan diperingatkan bahwa mereka dapat mengalami eritema postpeeling persisten, dan preterapi untuk rosasea mungkin berguna dalam pencegahan kejadian ini.

Kontraindikasi Sebagai tambahan untuk memilih pasien yang benar dengan dugaan yang beralasan untuk prosedur, komplikasi dapat dihindari dengan mengeksklusikan pasien-pasien di bawah kondisi tertentu. Kontraindikasi relatif untuk peeling kimia meliputi penggunaan isotretinoin (dalam 12 bulan lalu), riwayat radiasi pada daerah kulit tersebut (dengan mengablasi struktur adneksa), riwayat herpes simplek atau infeksi aktif, riwayat pembentukan jaringan parut hipertrofi, dan keriputektomi atau pencabutan alis dalam 3 bulan sebelumnya. Dengan perhatian pada pencabutan alis dan keriputektomi, sementara menunggu 3 bulan untuk pelapisan lagi (resurfacing) telah secara tradisional direkomendasikan, sebuah publikasi baru-baru ini oleh Aster dkk menjelaskan 34 pasien yang menjalani kombinasi laser kulit karbondioksida (CO2) atau erbium: yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) yang melapisi kembali dan prosedur operasi pengangkatan (S-lift keriputektomi. Blefaroplasti, dan pencabutan alis). Efek ditemukan tidak berbeda dibanding pada pasien yang menjalani prosedur laser saja. Sementara tidak ada bukti langsung, dapat dianggap bahwa persamaan

mungkin benar untuk pelapisan kembali peeling kimia. Prosedur operasi wajah tertentu yang memanfaatkan flap kulit atau otot masih dapat membahayakan suplai vaskuler pada jaringan dan berakibat pada penyambuhan yang terlambat yang mengikuti peeling kedalaman sedang. Pasien-pasien dengan infeksi herpes aktif tidak dapat menjalani terapi peeling kimia, dan mereka dengan riwayat infeksi dapat di preterapi dengan preparat antiviral oral, yang dilanjutkan sampai reepitilisasi terjadi.

Peeling TCA superfisial Pembuatan Solusio Konsentrasi TCA 10-25% secara khas digunakan untuk peeling superfisial, meskipun pada beberapa pasien, konsentrasi 35% mungkin diperlukan untuk peeling superfisial, tergantung pada faktor-faktor seperti kerusakan actinic, kualitas sebasea kulit, dan ketebalan epidermal. TCA dapat diperoleh dari farmasi lokal dengan pengetahuan dasar dalam pencampuran. Solusio TCA dicampur pada pembuatan berat untuk volume. Untuk membuat preparat 25%, menggunakan 25 g dari kristal TCA USP (BP), dihancurkan dalam jumlah air yang kecil dan menambahkan air untuk membuat volume total 100 mL. TCA adalah stabil pada suhu ruangan atau didinginkan dan tidak sensitive cahaya dan karena itu dapat disimpan. Solusio TCA yang encer memiliki umur simpan 6 bulan.

Persiapan kulit dan aplikasi Seperti dengan peeling ringan lainnya, metode untuk persiapan kulit dan aplikasi peeling dapat mempengaruhi kedalaman peeling dan harus seragam. Tekanan yang lebih besar dan gosokan berulang meningkatkan kedalaman peeling. Tipe aplikator telah dikategorikan berdasar pada jumlah peeling dengan sikat berbulu halus yang memberikan peeling lebih dalam dibanding aplikator kasa atau ujung katun. Ini kemungkinan terkait dengan volume solusio peeling yang diaplikasikan yang lebih besar. Kulit disiapkan terlebih dahulu untuk peeling untuk mempromosi peeling yang

lebih rata dengan penghilangan stratum corneum superfisial, sebasea dan sekresi kelenjar keringat. Telah ditunjukkan bahwa bahwa penggosokan alcohol, klorheksidin glukonat dan aseton memiliki efikasi yang sama pada persiapan kulit prepeeling. Ini bermanfaat untuk merubah area menjadi persiapan ke dalam unit. Jika menggunakan 2 x 2 (5 cm2) kasa katun, seseorang dapat secara khas menggunakan satu 2 x 2 untuk tiap area yang diikuti pada wajah: dahi (kadang dibagi menjadi dua sampai empat unit tergantung pada ukuran), pipi (masing-masing), dagu, hidung dan bibir atas. Seperti dengan aplikasi preparat peeling, persiapan kulit dapat dikategorikan sebagai suatu sekaan pada gerakan satu arah atau suatu gosokan dengan gerakan dua arah dan gesekan yang lebih besar. Gosokan keras digunakan pada kondisi kulit berminyak atau photoaging lanjut. Untuk pasien-pasien yang lebih muda, pasien dengan inflamasi aktif seperti pada acne atau seborrhea, atau pada pasien dengan kulit tipis, tembus cahaya, sekaan merupakan persiapan yang cukup. Persiapan yang lebih keras dapat menyebabkan perubahan peeling dari peeling

kedalaman superfisial menjadi kedalaman sedang. Pengaturan waktu persiapan harus dicatat, dan paling cepat sekitar 2 menit. Saat mengaplikasikan preparat peeling, seperti pada persiapan kulit, adalah bermanfaat untuk membagi area peeling menjadi unit-unit dengan satu kasa yang digunakan per unit. Ini akan membantu mengukur jumlah peeling yang digunakan per unit. Kasa ukuran 2 x 2 direndam dan diperas (cangkir logam kecil dapat digunakan untuk tempat preparat peeling yang akan digunakan, karena bahan lain akan rusak dari waktu ke waktu) dan dengan gerakan menyeka atau menggosok (tergantung pada pasien) peeling dilakukan. Semua variabel sebaiknya didokumentasikan pada bagan yang meliputi jenis persiapan, waktu persiapan, preparat persiapan, area unit (jumlah dan jenis aplikasi), tekanan dari aplikasi (gosokan vs sekaan). Sering bermanfaat untuk menjaga pasien tetap menjaga peelingnya sehingga membantu memandu dokter dalam perencanaan peeling berikutnya. Pasien sebaiknya dicatat untuk tipe pengelupasan (putih kecil, coklat lebar), area peeling dan luasnya peeling. Selain itu,

jika kurang dari yang diperkirakan atau lebih dalam dari yang diperkirakan terjadi, dokumentasi menjelaskan bagaimana peeling dilakukan. Poin akhir dari peeling superfisial dengan TCA adalah lapisan bintik putih. Sekali ini tercatat, kompres kasa air dingin ditempatkan di atas area yang dipeeling untuk kenyamanan pasien. Kompres air dingin digunakan untuk keringanan simtomatik dan untuk membatasi kemungkinan kubangan dari solusio. Sekali solusio peeling diaplikasikan, absorbsi terjadi dan tidak dapat dinetralkan dengan aplikasi basa lainnya. Setelah beberapa menit, area peeling dapat dibilas dengan memercikkan air dingin sampai terasa geli atau terbakar.

Nasihat Postpeeling untuk pasien Pasien sebaiknya diinstruksikan bahwa kulit dapat menjadi merah muda pada awalnya, merasa ketat, peeling pada 2 sampai 3 hari dan melanjutkan peeling sampai 1 minggu. Juga perlu untuk dijelaskan untuk tidak melakukan gosokan di rumah, dan pasien harus menahan dorongan untuk menusuk, mengelupas, atau menggaruk. Mereka dapat menggunakan pelembab setelah 4 jam, setelah soak, dan saat dibutuhkan. Pada penelitian-penelitian sebelumnya, sumbatan dengan salep terbukti meningkatkan nekrosis peeling kedalaman sedang saat diaplikasikan setelah 4 jam dibanding segera setelah aplikasi peeling. Pembengkakan dapat diperbaiki dengan tidur dalam posisi kepala yang ditinggikan dan dengan menggunakan kompres dingin untuk beberapa waktu 15-30 menit per hari. Sinar matahari langsung sebaiknya dihindari untuk setidaknya 3 minggu setelah peeling. Pasien sebaiknya melanjutkan regimen prepeeling lotion retinoid dan asam alfa-hidroksi saat kulit mereka sembuh, yang biasanya 5 sampai 7 hari postpeeling. Asam alfa hidroksi secara khas digunakan yang dimulai pada konsentrasi rendah (8%), dengan peningkatan gradual pada konsentrasi, tergantung pada toleransi pasien, sampai 20% lotion. Saat diindikasikan, seperti pada terapi untuk melasma atau pada profilaksis untuk mereka dengan risiko hiperpigmentasi post-inflamasi, hidrokuinon dapat juga dimulai pada waktu tersebut.

Peeling TCA kedalaman medium Konsentrasi TCA 35-50% telah digunakan untuk peeling kedalaman sedang, seperti dinyatakan sebelumnya, banyak dokter berpengalaman menggunakan konsentrasi 35% yang dikombinasikan dengan satu dari preparat peeling superfisial lainnya (CO2 padat, larutan Jessner, atau asam glikolat 70%). Semua kombinasi tersebut adalah sama efektifnya dengan TCA konsentrasi yang lebih tinggi dalam mencapai peeling kedalaman sedang dan memiliki profil keamanan yang lebih tinggi dibanding TCA 50%. Peeling kedalaman sedang membuat nekrosis epidermis dan sebagian atau keseluruhan dermis papiler, sesuai dengan inflamasi terkait pada dermis retikuler. Seperti dinyatakan sebelumnya, indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi pembalikan kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratose dan pertumbuhan kulit superfisial, pengurangan keriput superfisial (Glogau tipe I dan III), diskromia pigmentasi, dan perbaikan jaringan parut atrofik. Seperti pada peeling superfisial, larutan kedalaman medium dicampur dengan menggunakan metode berat/volume. Konsentrasi 35% sebaiknya dipersiapkan seperti yang dijelaskan di atas (lihat Pembuatan solusio). Kombinasi peeling adalah dengan menggunakan es CO2 padat ditambah TCA 35% (kombinasi Broody), larutan Jessner ditambah TCA 35% (kombinasi Monheit), atau asam glikolat 70% dan TCA 355 (kombinasi Coleman). Peeling tersebut akan dijelaskan dengan lebih detail berikutnya.

Persiapan untuk peeling kedalaman-sedang Pada persiapan untuk peeling kedalaman sedang, penggunaan tabir surya, pembersih exfoliant (5-10% asam glikolat, sebagai contoh), retinoid topikal, preparat bleaching, dan pengobatan antiviral biasanya digunakan. Tabir surya dengan aktivitas dalam rentang UVA dan UVB (terutama sunblock seperti titanium dioksida atau zink oksida) diperlukan pada mereka yang ada pada risiko untuk hiperpigmentasi postinflamasi (tipe kulit Fitzpatrick III-VI). Seperti dengan retinoid, ini sebaiknya dimulai

secepat mungkin sebelum peeling. Dalam praktik kami, penggunaan tabir surya secara rutin direkomendasikan untuk semua pasien. Pembersih exfoliant atau pelembab, seperti preparasi asam glikolat, karena meningkatkan ambilan dan keseragaman peeling secara khas ditambahkan setelah pasien memiliki toleransi beberapa minggu untuk penggunaan retinoid. Jika ditambahkan bersama, pasienpasien dengan kulit sensitif tidak dapat mentoleransi kombinasi. Jika pasien mentoleransi penggunaan retinoid harian, pembersih asam glikolat atau pelembab dapat ditambahkan. Retinoid, secara khas krim tretinoin 0.02%-0.1%, diresepkan untuk penggunaan sesegera mungkin sebelum memulai peeling. Tretinoin terbukti mempercepat penyembuhan setelah peeling TCA selain menjadi berkaitan dengan pembekuan yang lebih awal, lebih kuat, dan lebih seragam. Efek-efek tersebut dinilai setelah 14 hari dari penggunaan retinoid harian. Preparat bleaching seperti hidrokuinon 4-8% dimulai 6 minggu tepat sebelum peeling kedalaman medium pada pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick III, IV, V, atau VI. Pada kulit tipe I dan II kami tidak menggunakan secara rutin preterapi dengan preparat bleaching. Kami senang untuk memulai hanya satu produk topikal pada satu waktu dengan pasien, dan kami memilih retinoid untuk pertama. Sebagian besar pasien akan dibagi untuk peeling mereka sebelum produk lainnya dimulai. Meskipun banyak orang memberikan perterapi pasien-pasien peeling kedalaman sedang dengan preparat bleaching, bukti baru-baru ini mengenai efek pretetapi dengan preparat tersebut pada insidensi hiperpigmentasi yang mengikuti laser CO2 resurfacing menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan pada insidensi hiperpigmentasi antara mereka yang menerima preterapi dan mereka yang tidak. Tipe kulit I, II, dan III direpresentasikan. Hiperpigmentasi akan terjadi pada pasien-pasien tersebut, terapi dapat dimulai dan secara rutin efektif. Pada pengalaman penulis, pada hari prosedur, sedatif ringan secara khas digunakan (lorazepam, sebagai contoh). Jika pasien memiliki riwayat infeksi herpes, valacyclovir (1 g) diberikan 1 jam tepat sebelum prosedur dan harian untuk 5 hari.

Pasien-pasien juga diberikan prednisone yang dimulai pada hari prosedur (40 mg untuk 2 hari, 20 mg per hari untuk 3 hari, kemudian dihentikan) untuk meminimalkan edema postpeeling.

CO2 padat dan TCA 35% (Kombinasi Brody) Pada tahun 1986, Brody mempublikasikan penggunaan es CO2 padat dan TCA 35% untuk peeling kedalaman-sedang. CO2 padat membuat luka epidermal tanpa risiko pembekuan dermal yang lebih dalam dan hipopigmentasi atau pembentukan jaringan parut selanjutnya. Persiapan kulit untuk usapan povidone iodine, alcohol dan gosokan aseton dilakukan untuk 3 menit. Area-area dicatat untuk memerlukan peeling yang lebih dalam ditandai untuk menerima CO2 beku yang lebih berat (keriput yang lebih dalam mengelilingi mulut, mesolabial dan alur dahi, keriput pojok mata, actinic keratosis yang menebal atau lesi epidermal, dan pinggiran jaringan parut acne). Blok dari CO2 dirusak untuk membentuk sesuai garis tangan dan aplikasi pada kulit dengan berbagai tekanan. Gesekan dikurangi dengan mencelupkan blok CO2 pada larutan aseton 3:1 pada alcohol. Tekanan ringan (3-5 detik), tekanan sedang (5-8 detik), dan tekanan keras (8-15 detik) diaplikasikan seperlunya. Kulit di seka kering diikuti dengan peeling TCA 35%. Dr. Brody menangani area paling sensitif pertama kali (kelopak mata, hidung, pipi, daerah perioral, diikuti dengan dahi). Mengikuti peeling, potongan es dingin dibungkus dengan handuk kertas digunakan untuk 5 menit dan diikuti dengan emollient. Kerugian dari teknik ini meliputi kesulitan untuk memelihara dan menyimpan CO2 padat dan variabilitas hasil yang tergantung teknik. Kerugian melaporkan perbaikan yang lebih besar dibandingkan dengan kombinasi lain pada terapi lesi epidermal yang lebih tebal dan pembentukan jaringan parut acne.

Asam Glikolat 70% dan TCA 35% (Kombinasi Coleman) Kombinasi peeling ini memberikan kedalaman peeling yang sama dengan yang dicapai dengan degreasing dan larutan Jessner tepat sebelum peeling TCA 35%.

Pasien sebaiknya mencuci muka dengan sabun yang lembut dan air, namun tidak ada pembersih atau degreasing lanjut yang dilakukan sebelum aplikasi asam glikolat 70%. Asam glikolat unbuffer 70% diaplikasikan dengan mudah dengan swab katun lebar atau kasa 2 x 2 dengan periode kontak 2 menit tepat. Setelah 2 menit, area dibilasi dengan air keran dingin. Peeling TCA 35% mengikuti. Kerugian dari kombinasi ini adalah lebih terkait dengan sifat alamiah dari asam glikolat pada area kulit yang mengelupas atau yang mengalami inflamasi cenderung untuk menarik asam glikolat dan memungkinkan penetrasi pada peeling kedalaman sedang dari itu sendiri lebih sering dibanding preterapi alternatif sebelum TCA 35%. Meskipun demikian, kombinasi ini efektif dan sebagian besar dokter telah mengenal asam glikolat, yang meningkatkan kemudahan penggunaan.

Larutan Jessner dan TCA 35% (Kombinasi Monheit) Kombinasi peeling ini menggunakan larutan essner (14 g resorsinol, 14 g asam salisilat, 14 g asam laktat 85%, dengan etanol ditambahkan untuk membuat volume total 100 mL). Dengan larutan Jessner sebagai keratolitik preterapi, barier epidermal diubah sebelum peeling TCA untuk membantu menciptakan ambilan yang lebih cepat dan seragam. Larutan Jessner dibuat dengan cara berat pada volume, seperti dijelaskan di atas. Larutan ini memiliki umur simpan sampai 1 tahun namun dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning saat terpapar cahaya dan udara. Dalam persiapan untuk peeling Jessner, gosokan kuat dengan aseton dilakukan untuk 2 menit. Seperti pada peeling superfisial dengan TCA, adalah bermanfaat untuk membagi area wajah yang akan diterapi menjadi unit-unit (dahi, pipi - masing-masing dengan satu 2 x 2 dagu, hidung, dan bibir atas). Dahi dapar dibagi menjadi 2 atau 4 unit tergantung pada ukuran. Satu kasa 2 x 2 dapat digunakan untuk tiap unit. Gosokan sebaiknya dilengkapi pada penghilangan kelenjar minyak dan sekresi kelenjar keringat serta debris. Skuama yang terlalu banyak dan stratum corneum superfisial juga dihilangkan dengan gosokan aseton. Daerah berminyak

terutama seperti garis rambut, dahi, hidung, pelipis, dan bibir atas sebaiknya dicatat untuk degreasing lengkap sebelum dilanjutkan. Untuk hipertrofik actinic keratosis, kuretase dapat dilakukan untuk hiperkeratosis sebelum aplikasi peeling untuk memfasilitasi absorbsi peeling. Pada penjelasan Monheit tentang peeling, dia juga menambahkan gosokan lembut tepat sebelum aseton dengan Ingasam (Septisol, Laboratorium Vestal, St. Louis, Mo) dengan blok kasa 4 x 4 (10 cm2) dan air dengan bilasan dan pengeringan dan diulang dua kali. Setelah persiapan, Larutan Jessner diaplikasikan untuk tiap unit wajah dengan kasa 2 x 2 untuk tiap unit. Satu atau dua lapisan dapat digunakan untu menciptakan poin akhir dari lapisan bintik putih dan ringan, eritema yang seragam (Gambar 7.3A). Jika diperlukan, lampu Wood dapat digunakan untuk memverifikasi aplikasi seperti komponen asam salisilat dalam larutan peeling Jessner adalah fluoresens di bawah lampu Wood. Aplikasi rata adalah penting karena akan mempengaruhi ambilan larutan peeling TCA untuk berikutnya. Setelah peeling Jessner, kompres air dingin dapat ditempatkan untuk memberikan terapi simtomatik dari terbakar ringan dam panas. Direkomendasikan untuk menunggu setidaknya 5 menit sebelum aplikasi TCA yang mengikuti persiapan peeling Jessner.

Peeling TCA 35% Seperti telah disebut sebelumnya, praktik kami adalah untuk pasien premedikasi untuk peeling kedalaman sedang dengan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral malam hari sebelumnya dan pagi hari dari prosedur. Ahli peeling menggunakan diazepam 510 mg per oral, bersama dengan meperidin 25 mg dan hidroksizin 25 mg intramuskuler. Penulis menemukan bahwa lorazepam cukup jika, setelah aplikasi larutan Jessner atau peeling asam glikolat tepat sebelum peeling kedalaman sedang, anestesi topikal dengan baik digunakan (EMLA, lidokain 2.5% dan prilokain 2.5%) dan dipertahankan di tempat untuk 15 menit. Anestesi topikal diseka bersih dan

kering dengan kasa lembab. (Langkah ini dilakukan antara peeling superfisial dan peeling kedalaman medium). Setelah wajah seluruhnya kering, TCA 35% digunakan untuk melakukan peeling kedalaman sedang. Adalah bermanfaat untuk menggunakan wadah kecil untuk mencelupkan ujung katun atau kasa ke dalam untuk kontrol jumlah larutan yang lebih baik. Selain itu, wajah dibagi menjadi unit-unit dan TCA dioleskan dengan menggunakan gerakan satu arah. Salah satu dari ujung katun atau kasa 2 x 2 dapat digunakan. Larutan peeling yang berlebihan sebaiknya diperas dengan lembut dari katun melawan sisi wadah untuk menghindari tetesan larutan ke dalam mata atau ke leher. Secara khas, unit adalah dahi (kadang-kadang dibagi lagi menjadi 2-4 unit tergantung pada ukuran), pipi dan pelipis (masing-masing mendapat satu 2 x 2 kasa), dagu, bibir atas, dan hidung. Setelah aplikasi, bintik-bintik putih yang berdekatan mulai tampak dalam 30 detik dan matang dalam 2 sampai 3 menit. Derajat bekuan sebaiknya dievaluasi dan didokumentasikan setelah waktu sebelumnya. Bekuan derajat II diharapkan untuk peeling kedalaman sedang dan ditandai dengan bekuan berlapis putih, rata dengan dasar eritema (Gambar 7.3B). Adalah penting untuk menangani secara kontinyu area-area yang cenderung mengalami jaringan parut, seperi arcus zygomaticus, tonjolan tulang rahang, dan dagu. Selain itu, kelopak mata sebaiknya diterapi secara kontinyu dengan hati-hati dan mencapai pada sebagian besar, bekuan derajat II. Bekuan derajat I, seperti yang diperoleh dengan peeling superfisial adalah bekuan bintik putih dengan eritema ringan, sedangkan bekuan derajat III adalah padat, bekuan opak putih dengan sedikit atau tidak adanya dasar eritema (penetrasi melalui dermis papiler ke dalam dermis retikuler). Bekuan derajat III mungkin tepat untuk penebalan, lesi keratotik, kerusakan actinic berat atau penebalan kulit yang signifikan. Area kulit mungkin sedikit mundur setelah mengevaluasi bekuan awal. Actinik keratosis yang menebal atau lesi epidermal tidak akan mengambil larutan peeling sama rata dan sering memerlukan reaplikasi ujung katun dengan gosokan

kuat untuk penetrasi peeling. Pemutaran penting sekitar kening, sampai batas rambut, sekitar leher dan di atas batas merah terang untuk meminimalkan garis demarkasi dari area yang dipeeling dan tidak dipeeling. Saat bekuan terjadi, kompres dingin, basah sebaiknya ditempatkan di atas area yang dipeeling. Untuk peeling alis, seorang asisten sebaiknya menempatkan ujung katun kering pada canthus medial dan lateral untuk menyerap air mata, yang dapat menarik larutan peeling ke dalam mata melalui aksi kapiler. Ujung katun juga digunakan untuk menempatkan tarikan lembut pada alis selama peeling untuk membantu dengan aplikasi yang rata. Dengan menggunakan ujung katun semikering (ditekan melawan tepi cawan logam untuk mengalirkan larutan peeling yang berlebih), alis dicat dengan lembut dalam 2 sampai 3 mm dari batas pelupuk mata. Jika terapi adalah yang pertama untuk pasien, TCA 25% sering digunakan sebagai pengganti 35% sebagai kekuatan adalah sering diperlukan untuk peeling kedalaman sedang dan bekuan derajat II kelopak mata. Mata sebaiknya ditutup, dan beberapa penulis merekomendasikan elevasi kepala sampai 30 derajat dengan tujuan untuk mengurangi risiko preparat peeling masuk ke dalam mata. Kompres air dingin diaplikasikan segera mengikuti aplikasi peeling untuk alis. Perawatan sebaiknya dilakukan dengan kompres air yang tidak basah kuyup dan menyebabkan air menetes, sehingga membawa sejumlah kecil larutan ke dalam mata dengan tidak hati-hati. Petunjuk yang berguna dari penulis lain (Monheit) meliputi peregangan kulit yang berkerut untuk memungkinkan penetrasi larutan peeling ke dalam lipatanlipatan sebaik mengecat keriput oral dengan akhir kayu dari ujung katun. Tidak direkomendasikan untuk secara agresif melakukannya pada alur yang dalam karena tidak akan bertambah baik. Kompres dingin tidak menetralkan TCA, namun lebih memberikan perbaikan simtomatik untuk nyeri terbakar yang dialami pasien sengan segera saat aplikasi peeling. Nyeri akan reda dan menjadi nyaman selama periode waktu 5 sampai 10 menit dari aplikasi kompres dingin dan berubah secara lengkap dalam 15 sampai 20

menit, pada saat berhenti. Suatu emollient, seperti salep penyembuhan Aquaphor, diaplikasikan dengan segera mengikuti peeling. Saat dihentikan, sebagian besar bekuan akan berubah menjadi gambaran kuat dan mengkilat. Pasien dapat memperkirakan kulit terasa ketat dengan bengkak, terutama sekitar mata. Penulis menemukan bahwa dengan prednisone yang diresepkan seperti yang dijelaskan di atas, bengkak ini akan berkurang. Aquaphor diaplikasikan kembali dengan sering sampai 4 hari mengikuti peeling dan memicu reepitelisasi yang lebih cepat. Setelah 24 jam, pasien bisa mandi. Wajah dapat dibersihkan dua kali sehari dengan pembersih yang lembut. Saat epidermis memisah, ketat, kering, gambaran tembikar pecah memberikan jalan untuk peeling dan eksudat serosa dengan pembentukan krusta dapat terjadi. Pasien diinstruksikan untuk tidak menusuk atau mengelupas kulit, meskipun teguran hati-hati dengan gunting bersih dan tajam diijinkan. Reepitelisasi secara khas dimulai pada hari ketiga dan berlanjut sampai 10 hari postpeeling. Pada hari ke-5, krim pelembab dapat diaplikasikan untuk area-area yang kering saat dibutuhkan. Setelah kulit sembuh (kadang memerlukan waktu 10 hari), toner hijau dapat diaplikasikan untuk menutup kulit baru, yang sedikit eritematosa, dengan make-up menutupi toner ini. Kemerahan yang memudar menjadi merah jambu selama perjalanan 1 minggu dan akan secara gradual berlanjut memudar menjadi resolusi lengkap pada 2 sampai 3 minggu. Pada kasus yang jarang, eritema dapat menghilang dalam 4 bulan dan dapat disertai dengan pruritus, rasa terbakar, rasa tersengat, dan perubahan pada tekstur kulit, dimana etiologi potensial kasus, yang meliputi rosacea, systemic lupus erithematosus (SLE), atopi, eksim, alergi atau dermatitis kontak iritan (retinoid, asam glikolat dan lainnya), sebaiknya dipertimbangkan. Ini dapat diatasi dengan steroid topikal ringan seperti krim desonide atau salep westcort tergantung pada intensitas eritema, sampai 3x sehari, dengan penghentian 2 sampai 3 minggu saat gejala teratasi. Direkomendasikan bahwa pasien menghindari sinar matahari langsung dan angin dengan paparan matahari untuk 6 sampai 8 minggu setelah peeling untuk membantu mencegah hiperpigmentasi

post-inflamasi. Selain itu, tabir surya dengan ulasan UVA dan UVB sebaiknya diberikan tiap hari (Gambar 7.4). Sebagian besar pasien mencatat perbaikan yang dapat dipertimbangkan pada warna dan tekstur kulit sebaik pengurangan pada garis-garis halus. Pasien-pasien dapat mengalami perbaikan kontinyu pada tekstur kulit mereka pada 6 bulan berikutnya sampai satu tahun saat remodeling kolagen terjadi. Penulis menjelaskan pada pasien-pasien yang mendapat peeling kedalaman sedang bahwa mereka dapat memperoleh manfaat dari peeling kedalaman sedang pada 1 sampai 3 tahun. Penyembuhan yang lambat dengan fase jaringan granulasi berakhir lebih dari 1 minggu sebaiknya menjadi indikasi untuk dokter meneliti kemungkinan infeksi viral, bacterial atau fungal yang menyulitkan, paparan kontak iritan, atau alasan sistemik lain untuk penyembuhan luka yang buruk. Jika pasien mengalami nyeri selama proses penyembuhan, mereka diinstruksikan untuk menelpon segera karena dapat menjadi petanda onset terjangkitnya herpes. Seperti didiskusikan sebelumnya, beberapa pasien dengan riwayat herpes demam lepuh menerima terapi profilaksis dengan valasiklovir (1 gram sehari sebelum prosedur dan untuk 5 hari setelahnya). Candidiasis adalah komplikasi yang jarang dan terlihat lebih sering setelah pelapisan kembali laser CO2. Beberapa penulis (Monheit) merekomendasikan rendaman asam asetat 0.25% (1 sendok makan cuka putih dalam 1 pint air hangat; 15 mL dalam 500 mL) 4x sehari untuk 24 jam pertama. Ini membantu mencegah infeksi bakteri sekunder (gram-negatif) selain untuk memberikan debridement ringan pada materi nekrotik dan krusta serosa. Terapi topikal sebelum penanganan dimulai kembali setelah 2 sampai 3 minggu, yang meliputi tretinoin atau retinoid lain, dan asam alfa hidroksi atau krim asam glikolat. Pasien sebaiknya diperingatkan bahwa kulit mereka dapat menjadi lebih sensitive dibanding biasanya. Jika hiperpigmentasi tercatat, krim hidrokuinon 4% atau preparat bleaching kuat yang diresepkan dimulai segera. Peeling kedalaman medium kedua sebaiknya dilakukan tidak lebih cepat dari 6 bulan dari peeling

sebelumnya, meskipun pasien tidak memerlukan peeling tambahan untuk satu tahun atau lebih, terutama jika tetap pada regimen perawatan kulit yang baik yang meliputi tabir surya spektrum luas.

Bab 8 Peeling Fenol


Philip A. Stone

Untuk memuji kebaikan peeling wajah kimia fenol yang dimodifikasi merupakan latihan dengan nyata. Tujuan utama dari bab ini adalah untuk menjelaskan metode penulis dan data eksperimen, dengan mudah disatukan ke dalam praktik anda untuk perbaikan wajah. Ini tidak menunjukkan evolusi uraian singkat mengenai fenol yang digunakan oleh penulis, dimana formula digunakan, yang dibuang dan mengapa, serpta formula mana yang baru-baru ini digunakan dan alasan mengapa. Fenol yang dimodifikasi seperti yang dijelaskan pada bab ini dapat digunakan untuk berbagai kondisi kulit. Hiperpigmentasi pada orang Spanyol akan mengalami perbaikan secara signifikan dengan aplikasi 15-detik dari formula Stone VernerKellson (Stone VK). Penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan hiperpigmentasi pada orang Afrika, Amerika atau Mestisos (Meksiko-Amerika). Lainnya telah melaporkan perbaikan dengan hiperpigmantasi pada kondisi tersebut. Rhytid ringan dan hiperpigmentasi dengan actinic dan keratosis seborrheic awal akan mendapat manfaat secara signifikan dari penggunaan formula Stone VK 1 menit. Keriput dan keratosis sedang dan berat akan mengalami perbaikan 80 sampai 100% dengan 1 menit formula Stone VK diikuti dengan 4 menit formula Stone II. Dengan kontrol yang ditawarkan oleh fenol yang dimodifikasi hampir tidak terdapat alasan untuk melanjutkan dengan laser. Tentu saja, saat Coherent memperkenalkan laser CO2, yang segera diikuti oleh Sharplan, penulis mengikuti alternatif ini untuk peeling kimia. Saat ini, tidak terhitung lainnya dan banyak perkataan berulang mengenai teknologi sihir selanjutnya, mortal di antara kami membingungkan dan secara finansial tidak mampu untuk dijaga. Fenol yang dimodifikasi telah menjadi pengganti yang lebih baik untuk peremajaan kembali wajah karena aman, efisien, efikasi dan, terakhir ekonomi.

Formula yang dijelaskan pada bab ini telah distandarisasi dan telah tersedia dari Laboratorium Delasco (Council Bluffs, lowa) dengan tidak adanya tujuan finansial untuk penulis. Penulis telah menjadi siswa untuk fenol sejak tahun 1971 pertama dengan industrial phenol burn, selanjutnya dengan formula Baker-Gordon (1975-1991), dan baru-baru ini dengan fenol yang dimodifikasi (1991 sampai sekarang). Penulis meyakinkan bahwa hampir semua jenis kebutuhan resurfacing dapat ditemukan dengan zat kimia. Formula Baker-Gordon, yang dipublikasikan dalam bantuk revisinya pda tahun 1962 (3 mL fenol, 2 mL H2O, 8 tetes septisol, dan 3 tetes croton minyak hasil 48% fenol dan 2.2% minyak croton. Waktu penyembuhan dikatakan menjadi panjang, kemerahan memanjang, sering terjadi hipopigmentasi, dan jaringan parut tidak jarang. Hasil yang tidak menguntungkan dan hasil yang bervariasi dari fenol dapat dihubungkan dengan kepercayaan bahwa formula itu sendiri menjadi yang terpenting. Sedikit atau tidak ada usaha yang diberikan untuk preparasi kulitsejak dipikirkan bahwa formula tidak dapat dipisahkan dan tidak adanya pengelupasan kulit tambahan atau kontrol pigmen (tidak secara luas dimanfaatkan sebelum tahun 1991) diperlukan. Sedikit perhatian diberikan untuk teknik aplikasi sejak secara umum ditetapkan bahwa fenol adalah semua atau tidak sama sekali dan bahwa teknik untuk aplikasi inconsequential. Kepentingan teknik aplikasi dijelaskan oleh Stone pada tahun 1998 dan 2001. Cerita mengenai fenol yang dimodifikasi secara elegan disampaikan oleh Marmelaz dan Hetter. Hetter diberikan ucapan selamat atas penghargaan kemenangan karya ilmiah dimana dia menyebut perhatian untuk kepentingan minyak croton. Meskipun Hetter menyatakan bahwa teknik aplikasi penting, pendapat penulis bahwa dia mendorong mahasiswanya untuk menyimpulkan bahwa minyak croton merupakan preparat yang paling bertanggung jawab untuk perubahan kedalaman peeling pada lima zona wajah yang telah dijelaskan. Pada pendapat penulis ini

mungkin, namun hanya jika teknik aplikasi secara bersamaan dimodifikasi. Hetter menyatakan bahwa poin akhir adalah suatu hal subjektif berdasar pada derajat pemutihan, yang berdasar pada pengalaman. Hasil Hetter luar biasa bagus. Pelemahan formulanya, menggunakan blok katun yang dicelupkan dalam larutan dan diperas, dilipat di atas ibu jari dan disikatkan pada wajah serta leher pada lapisan multipellebih banyak pada beberapa area dibanding lainnyamerepresentasikan perubahan pada teknik dari aplikasi Q-tip standar (blok katun). Teknik tersebut sulit bagi penulis untuk menerjemahkan dalam praktik. Teknik Hetter Obagi untuk fenol menimbulkan beberapa pertanyaan untuk penulis, seperti: 1. Formula mana yang digunakan dan dimana? 2. Kapan menggunakan formula tersebut? 3. Berapa banyak diletakkan atau digosokkan? 4. Apa yang dilakukan pada batas zona yang berbeda? 5. Bagaimana untuk memutar tepi? Ini merupakan tujuan penulis untuk mempermudah proses dan membuat belajar lebih mudah dengan menstandarisasi formula peeling dan mengukur teknik aplikasi, dengan demikian memfasilitasi prosedur untuk dokter yang tertarik. Distribusi dari pasien-pasien peeling yang digunakan untuk bab ini tampak pada tabel 8.1. Seratus dan lima puluh lima peeling fenol wajah penuh dan sembilan penelitian biopsy manusia dilakukan dalam penelitian ini. Hasil dari usaha tersebut dipublikasikan pada Klinik dalam Bedah Plastik. Berdasarkan pada penelitian tersebut dan dua percobaan baru yang dilaporkan di bawah penulis menyimpulkan bahwa: (1) penggosokan meningkatkan kedalaman luka (setuju dengan Hetter); (2) ketebalan luka dermis papiler, derajat fibrosis, dan derajat inflamasi berkurang dengan 5 gosokan dan lebih banyak pada 50 gosokan (Gambar 8.1); (3) fenol bukanlah semua-atau-tidak sama sekali (setuju dengan Hetter), (4) minyak croton meningkatkan kedalaman luka (setuju dengan Hetter), (5) terdapat sedikit perbedaan yang teramati antara minyak croton 0.4% dan minyak

croton 2.2% saat teknik aplikasi dijaga konstan (tidak setuju dengan Hetter), dan (6) model percobaan manusia memiliki variable yang tidak dapat dipisahkan. Berdasarkan penelitian eksperimental test peel patch yang dapat direproduksi dan dapat diukur pada pipi kanan dan, kemudian, pipi kiri (dilaporkan di bawah), dengan menggunakan fenol 48% dengan minyak croton 0.0%, fenol 35% dengan minyak croton 0.4%, fenol 35% dengan minyak croton 0.0% (lihat Gambar 8.1), yang menurunkan ambang pengaruh untuk membuat luka (Gambar 8.2) sampai antara 2050 gosokan diperlukan ketika minyak croton ditambahkan. Ini mengalami penurunan dari 20 sampai 50 gosokan diperlukan saat minyak croton dieksklusikan. Penampakan awal koagulasi bukan merupakan indikator tepat dari kedalaman peeling, maupun densitas segera untuk bekuan seperti dibuktikan oleh hasil superfisial yang dilaporkan dari 88% Fenol USP yang dapat menghasilkan bekuan sefera, padat, putih. Panjang waktu yang diberikan formula diaplikasikan, konsentrasi fenol dan minyak croton, volume asam, kekuatan dan abrasi aplikasi dan predegreasing prosedur, serta teknik oklusif semuanya memainkan peranan vital pada hasil akhir. Dengan tujuan untuk tes selanjutnya hipotesis bahwa panjang aplikasi atau jumlah gosokan memainkan peranan terpenting pada hasil peeling, seorang laki-laki Afrika, usia 37 tahun, dengan nevus kongenital trunkal Becker dites dengan satu formula: Stone II (60% fenol, 0.2% minyak croton) (Gambar 8.3A-E). Dua belas test patch, enam pada masing-masing dari dua baris, digosok dengan 1, 5, 10, 20, 50, dan 100 lapisan dengan menggunakan noda-dua kali, Q-tip semikering. Ujung garis ditutupi dengan plester untuk 48 jam diikuti dengan bubuk iodine timol (Laboratorium Delasco, Council Bluff, IA) untuk 7 hari. Ujung garis ditutupi dengan salep Aquaphor sampai sembuh, Ambang bersih antara 10 dan 20 gosokan terlihat pada hari 10 dan menetap sampai hari 73, hari terakhir dari penelitian. Pasien ini, dengan melanin sebagai marker biologi, dengan jelas menunjukkan bahwa semua faktor-faktor dijaga konstan dan waktu/kuantitas aplikasi dikontrol,

ambang dicapai dimana melanin dipelihara atau dikurangi. Pengembalian melanin setidaknya dengan 100 gosokan dan normal dengan satu sampai lima gosokan. Ini berhubungan baik dengan perubahan kedalaman peeling. Jumlah gosokan yang diterjemahkan pada pendekatan waktu tergantung pada penampakan kulit selama prosedur (seperti Hetter). Jelas bahwa Obagi, dengan menggunakan TCA (asam trikloroasetat) dan Hetter, dengan menggunakan formula Heresy, berdasarkan pada kepadatan bekuan untuk mencapai poin akhir yang diberikan. Penggunaan Stone VK dan formula Stone II menggunakan prinsip yang sama, namun sebagai selain itu menambahkan komponen waktu pada proses aplikasi, dengan demikian menstandarisasi dan mengontrol prosedur. Berdasarkan pada data objektif, kesimpulan penulis bahwa baik teknik Hetter maupun Stone dapat menghasilkan hasil yang sangat baik dengan fenol yang dimodifikasi. Mahasiswa keluar dengan pilihan yang jelas. Dengan menggunakan teknik Hetter mahasiswa akan menggunakan beberapa pengenceran pada zona wajah dan leher multipel dengan penutupan salep, atau akan memilih satu formula dengan aplikasi waktu dan plester tahan air/penutupan bedak. Ini sedikit sama dibandingkan dengan teknik facelift yang telah dibuktikan. Tidak ada satu metode yang bagus untuk semua mahasiswa atau semua pasien.

Pendekatan Terapi Definisi Zona Telah diketahui dengan baik fakta bahwa peeling fenol yang teliti memerlukan minimal 1 jam untuk menghindari absorbs fenol yang terlalu cepat. Oleh karena itu, wajah dibagi menjadi zona-zona untuk tujuan memastikan bahwa prosedur memerlukan minimal 90 menit untuk selesai. Zona I dahi dan kelopak mata atas Zona II pipi kanan dan kelopak mata bawah Zona III pipi kiri dan kelopak mata bawah

Zona IV hidung, bibir, dagu Zona V leher Tiap zona dipeeling, diseka lembut dengan blok kasa untuk menghilangkan minyak dan sumbatan dengan plester kedap air (saat diindikasikan) sebelum pemrosesan zona berikutnya. Pada cara ini, waktu yang tepat akan berlaku antara zona-zona untuk menghindari toksisitas fenol.

Pemilihan formula fenol Penulis pertama kali menjelaskan penggunaannya untuk formula peeling VennerKellson pada tahun 1998. Formula ini mengandung Lysol konsentrat dan memerlukan pendidihan kristal fenol dan sepertinya berbahaya untuk alasan yang jelas. Laboratorium Delasco menstandarisasi foemula dengan menggunakan reagen yang tersedia dan menjaga pH yang sama (7.58), konsentrasi fenol (62.5%), konsentrasi minyak croton (0.16%) dan kualitas saponifikasi seperti formula asli, namun tanpa Lysol. pH yang lebih tinggi dari formula Venner-Kellson dibandingkan dengan formula Grade (formula lain diuji oleh penulis) (pH 3.36%) bertanggung jawab untuk nyeri yang lebih sedikit pada aplikasi. Formula Grade II (60% fenol, 0.2% minyak croton), dengan konsentrasi minyak croton yang sedikit lebih tinggi, dibekukan lebih cepat namun lebih nyeri pada aplikasi pertama. Kedua formula dapat mencapai poin akhir yang sama namun formula Venner-Kellson akan memerlukan lebih banyak waktu dan lebih banyak gosokan. Untuk alasan ini, Venner-Kellson digunakan untuk peeling ringan dan hiperpigmentasi orang Spanyol (sekali lagi, penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan hiperpigmentasi kulit Fitzpatrick tipe V sampai VI) sebaik untuk memberikan lapisan pertama sebelum Grade II yang lebih nyeri. Penulis sekarang bercaya bahwa satu formula, Stone VK, akan melayani semua masalah dengan sederhana dengan memodifikasi waktu aplikasi. Level kontrol yang dihasilkan dengan mengaplikasikan formula untuk waktu yang lebih pendek

atau lebih panjang adalah penting dalam mencapai kedalaman peeling yang diharapkan.

Formula Dari tahun 1975 sampai 1991 penulis menggunakan formula fenol Baker-Gordon secara eksklusif. Dari tahun 1992 sampai sekarang, saat melakukan pencarian untuk formula terbaik, pengalaman diperoleh dengan formula Venner-Kellson, formula Maschek-Truppman, Formula Grade I, II, III, formula Finsti dan formula HetterHeresy. Penulis ini segera merealisasikan manfaat dari formula Venner-Kellson tanpa mengenali persentase aktual minyak croton mengenali persentase sebenarnya dari minyak croton sampai Hetter memfokuskan perhatian pada kepentingannya. Saat persentase minyak croton dihitung, tampak jelas bahwa minyak croton (0.16% pada Venner-Kellson dan 0.2% pada Grade II) dapat dibandingkan dengan konsentrasi minyak croton formula Hetter-Heresy yang sangat ringan (0.105%) dan formula Hetter-Heresy sedang (0.35%_. Perbedaan mayor adalah pada konsentrasi fenol kurang lebih 60% dengan Venner-Kellson dan Grade II dibandingkan dengan fenol 33% pada formula Hetter-Heresy medium-ringan. Sementara Hetter mengejar peeling optimum dengan mengurangi persentase minyak croton dan fenol, penulis memodifikasi teknik aplikasi dan menghitung jumlah gosokan dari waktu ke waktu dan, terakhir, waktu aplikasi sebagai cara terbaik untuk standarisasi dan mengajarkan prosedur. Penulis menjadi percaya mengenai kepentingan teknik aplikasi saat Hetter menunjukkan pasien yang menjalani coronal forehead lift dan fenol 35% simultan dengan peeling minyak croton 0.4% untuk hidung, bibir, dagu, dan pipi. Dengan jelas pasien menjalani peeling yang lebih ringan untuk dahi (bukan tanpa peeling), seperti dinyatakan oleh Hetter, dan peeling yang lebih dalam untuk hidung dan pipi. Penulis tidak dapat menyimpulkan bahwa peeling yang lebih dalam ini semata-mata terkait dengan minyak croton seperti Hetter akan membuat kita percaya, kecuali jika aplikasi sama. Kami tidak tahu untuk berapa lama formula Hetter digunakan. Tidak

mungkin bahwa kulit dahi dirusak selama dahi akan dipeeling dengan kekuatan seperti menghilangkan kulit pipi yang berkerut. Prinsip yang sama dipertahankan saat mengkombinasikan facelift dengan resurfacing laser segera, atau aplikasi TCA segera. Data objektif ditunjukkan pada Gambar 8.2 dan 8.3 mendukung hipoteses bahwa kedalaman peeling dimodifikasi dengan teknik aplikasi. Terdapat sedikit perbedaan antara minyak croton 0.4% dan 2.2% saat dikombinasikan dengan fenol 35% dan digunakan pada cara terkontrol dengan 5, 20 atau 50 gosokan pada kulit pipi manusia. Dengan kedua formula, 5 prosedur gosokan paling sedikit luka dan 50 gosokan paling banyak luka. Lebih banyak kerja dibutuhkan untuk waktu aplikasi terkait dengan derajat luka yang sesuai pada berbagai jenis kulit. Ditunjukkan pada Kotak 8.1 dan 8.2 adalah dua formula yang saat ini digunakan oleh penulis, pada Tabel 8.2, penggunaan formula Stone VK dan Stone II. Formula Stone VK dan Stone II distandarisasi oleh Laboratorium Delasco dan tersedia untuk profesi medis. Kedua formula dimodifikasi dari formula VennerKellson dan Grade II asli (Kotak 8.3 dan 8.4). Tiap formula dibuat dari reagen yang tersedia, dengan meniadakan kebutuhan untuk pendidihan kristal fenol, dan diformulasikan untuk memastikan konsistensi dan availibilitas umum sementara memelihara persentase fenol dan minyak croton yang sama seperti yang ditemukan pada formula asli. Pengukuran pH juga dapat dibandingkan, karena semua percobaan klinis membandingkan formula baru dengan yang lama. Kotak 8.1 Formula Stone Venner-Kellson Formula Stone Venner-Kellson 60 mL fenol USP 88% yang dicairkan (konsentrasi fenol akhir 62.5%) 10 mL septisol 3 tetes minyak croton (0.16%) 5 mL minyak zaitun 8 mL air yang didestilasi

Kotak 8.2 Formula Stone II Formula Stone II 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air Kotak 8.3 Formula Venner-Kellson asli Formula Venner-Kellson asli 1.0 oz Lysol terkonsentrasi 10 tetes minyak croton 0.5 oz minyak zaitun 1.5 oz air terdestilasi Dimasukkan pada volume total 8.0 oz dengan kristal fenol yang dilelehkan Fenol 62.5% Minyak croton 0.1% Kotak 8.4 Formula Grade II asli Formula Grade II asli 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air Fenol 60% Minyak croton 0.2% Tabel 8.2 Penggunaan formula Penggunaan Formula Jenis Kulit Aplikasi pertama Aplikasi kedua Orang Spanyol, 15 detik/zona Tidak ada diskromia ringan sampai sedang Kaukasia, keriput 2 menit/zona 1 menit ditambah ringan kan untuk keriput yang lebih dalam Teknik oklusi Salep aquaphor

Bubuk iodine timol pada 24 jam untuk 6 hari atau salep

dengan menggunakan satu usapan luas Kaukasia, keriput 1 menit/zona untuk 4 menit di atas ringan dan efek analgesic Stone VK dengan diskromia menggunakan dua usapan luas Kaukasian, keriput berat 1 menit/zona untuk 5 menit di atas efek analgesic Stone VK dengan menggunakan usapan luas

Kaukasian dengan 1 menit/zona untuk 5 menit diikuti jaringan parut efek analgesik oleh dermabrasi acne berat segera

Aquaphor dengan segera sampai sembuh Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari Menutupi semua area dengan kasa xeroform dan salep aquaphor

Prosedur persiapan (Tabel 8.3 menunjukkan pengobatan yang digunakan sebelum, selama, dan setelah peeling) Pasien nyaman dengan kepala ditinggikan 20 derajat Handuk biru sekitar wajah untuk background foto Lapisan kertas tisu untuk menyeka tetesan yang tidak dapat dihindari Lapisan kasa untuk dap usapan sebelum aplikasi Memisahkan mayo stand untuk emulsi peeling (menjauhkan dari mata pasien) Mempersiapkan kulit pada cara biasa: 1. Septisol x3 dengan 4 x 4 (10 cm2) blok kasa yang digosokakn dengan kekuatan sedang Alkohol x3 dengan 4 x 4 blok kasa yang digosokkan dengan kekuatan sedang Aseton x3 dengan 4 x 4 blok kasa dengan kekuatan sedang 2. Perkiraan untuk melihat kulit menjadi merah muda selama degreasing (eksfoliasi baik)

3. Kipas angin dinyalakan pelan pada wajah pasien (diletakkan di dekat atau didirikan IV pole) (Gambar 8.4) Dengan pelan mengocok botol untuk mencampur emulsi Tuangkan 10 mL ke dalam cawan obat Jaga aliran kipas pelan melewati wajah untuk menghilangkan uap dan untuk mendinginkan wajah

Teknik peeling Stone VK Dengan menggunakan apusan rectal mencampur emulsi, memeras apusan dengan membelok-belokkan lembut pada sisi cawan yang miring, dap ringan dua kali pada tumpukan blok kasa 4 x 4 berdekatan dengan bahu pasien dan ulaskan dengan cepat dengan sisi usapan meliputi dahi, alis mata, dan bibir atas, dimasase ke arah batas rambut dan alis mata. Ubah menjadi Q-tip kecil untuk mencapai dalam 2 mm tep silia. Ulang, gosok dengan cepat untuk 15 detik untuk kulit orang Spanyol terang dengan bintik-bintik hiperpigmentasi, 1 menit untuk keriput tingan pada Kaukasia, dan 2 menit untuk keriput sedang pada Kaukasia. Tidak perlu mencelupkan lagi atau menggunakan aplikator kedua dengan peeling ini. Aplikasi yang lebih dalam akan memerlukan aplikator baru untuk dicelupkan ke dalam larutan peeling untuk lapisan tambahan dibanding menggunakan kembali aplikator celupan pertama. Saat ini terdapat beberapa pilihan teknik oklusi. Pilihan 1 Seka minyak yang berlebih dengan kasa 4 x 4 Aplikasikan lapisan plester kedap air yang banyak pada tiap zona pada pasien dengan keriput ringan untuk peeling lengkap (teknik yang menguntungkan) Pilihan 2 Aplikasikan salep Aquaphor dengan segera (lebih mungkin berakibat pada area berbintik, krusta kering terkait dengan kerugian mekanik dari salep)

Pilihan 3 Keringkan untuk 24 jam kemudian aplikasikan bedak iodine timol untuk peeling yang kurang dalam. Pada pendapat menulis aplikasi bedak iodine timol pada poin ini akan memberikan jatuhan krusta dimana epithelium akan sembuh pada cara yang lebih lengkap dibanding teknik oklusi salep, dan seperti ini merupakan metode preterapi yang lebih disukai. Ini biasanya keluar dengan waktu namun mungkin membingungkan untuk pasien dan dokter. Akan tetapi perbaikan perioral kecil dioklusi dengan salep Aquafor untuk kemanfaatan.

Teknik Peeling Stone II Emulsi peeling Stone II diaplikasikan setelah emulsi peeling Stone VK untuk mengambil manfaat pH yang lebih tinggi dan mengurangi nyeri karena aplikasi Stone VK. Dengan anestesi umum, hanya emulsi peeling Stone VK yang perlu untuk menggunakan. Mempersiapkan kulit dalam cara biasa 1. Septisol x3dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang Alkohol x3dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang Aseton x3 - dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang 2. Memperkirakan kulit menjadi merah muda selama degreasing (eksfoliasi baik) 3. Kipas angin dialirkan melewati wajah pasien (diletakkan dekat atau didirikan IV pole) (lihat gambar 8.4) Melembabkan swab rectal luas dalam emulsi, aduk dengan baik, peras dengan gerakan spiral pada sisi gelas obat, dab dua kali pada lapisan blok kasa 4 x 4 dan dimulai. Catatan bahwa setelah aplikasi singkat dari Stone VK, pasien bebas nyeri untuk 20 menit.

Pada Zona I: Dengan cepat mengoleskan pada seluruh bagian dahi, secara langsung di atas bekuan merah muda transparan yang dihasilkan oleh aplikasi Stone VK, gosok dengan baik ke arah alis dan batas rambut, turun ke bawah sampai bibir atas. Selesaikan pelupuk dalam 1-2 mm batas siliar dengan Q-tip kecil (di-dab lagi dengan baik pada kasa). Kaca pembesar dapat membantu. Aplikasi Stone II ini tidak nyeri. Tetap oleskan ke seluruh area selama waktu yang dialokasikan (4 menit untuk garis sedang, sampai 5 menit untuk garis berat; gunakan tidak lebih dari dua celupan ke dalam emulsi, satu usapan segar per celupan. Dengan lembut disapu permukaan yang berminyak dengan kasa 4 x 4. Berikan plester dengan menggunakan potongan yang saling bertumpang tindih plester kedap air dan 1. Biarkan alis tanpa plester, dan tinggalkan 1-2 cm kulit tanpa plester berdekatan dengan bulu mata (Gambar 8.5). Dilakukan untuk zona 2, 3, dan 4. MUTIARA 1: Tempatkan plesterbibir dan dagu secara vertikal untuk lapisan pertama, secara horizontal untuk lapisan kedua dan gabungkan plester pipi dengan cara tenunan (Gambar 8.6 dan 8.7). MUTIARA 2: Gunakan Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn, N.Y), satu lapisan untuk plester yang dijaga dengan lembut pada tempatnya untuk 48 jam, atau Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J). MUTIARA 3: Plester shower tap (Gambar 8.8) pada tempat sepanjang garis rambut. Ini menjaga kelembapan, mempromosi eksudat dan memfasilitasi pelepasan plester. Dengan menggunakan pendekatan waktu, apa yang dicar dengan bekuan seperti perubahan penampakan akan ditunjukkan pada Tabel 8.4. Anda akan melihat bekuan merah muda transparan pada sekitar 15 detik (Gambar 8.9) dan putih opak (Gambar 8.10) pada 4 menit. Setelah 5 menit tonus abu-abu akan secara lambat meresap melalui dan bintik-bintik pigmen coklat akan mulai ditunjukkan (Gambar

8.11). Ini merupakan poin akhir yang baik untuk peeling dalam (harus mengelilingi bibir dan dagu dengan keriput dalam). Setelah semua zona diplester dan fotografi final diambil, kosongkan semua bahan kimia yang tidak digunakan ke dalam cangkir urine, tutupi dan buang dalam kotak merah. Swab lainnya, Q-tip, tisu dan kasa dalam kantong merah rangkap.

Masker Plester untuk 48 jam Pada pengkomplitan prosedur, saat pasien menemukan kriteria penghentian, mereka dipulangkan dengan jadwal pengobatan yang dirangkum dalam tabel 8.3. Berdasar pada fakta bahwa proses peeling menghasilkan nyeri untuk 6 jam, peeling fenol dilakukan pada 4 p.m. Pasien biasanya pada tempat tidurnya sendiri antara 6 p.m dan 7 p.m., yang berarti mereka harus dibuat nyaman sampai sekitar tengah malam, pada waktu dimana mereka mengambil set pengobatan selanjutnya dan biasanya tertidur untuk malam yang tersisa. Mereka bangun dalam kondisi bengkak namun bebas nyeri. Pasien-pasien dan keluarganya diajarkan apa yang perlu diperkirakan dengan melihat foto dan video prosedur. Tabel 8.4 Aplikasi peeling fenol Peeling ringan Peeling sedang Seluruh wajah memperbaiki area lokal Kering Kering 15 detik 1 menit 1 menit Stone VK 1-2 Stone VK menit Stone II Peeling Dalam Seluruh wajah Basah 1 menit Stone VK, sampai 5 menit Stone II dengan dua celupan swab Gambaran abu-abuputih dengan pigmen coklat kemudian berubah merah dalam 20 menit (jika tidak diberikan plester) Biarkan kering, kasa menghapus minyak menjadi kering (1

Aplikasi Waktu

Warna yang terlihat

Bekuan muda-putih transparan

merah Putih-opak untuk 15-20 menit sebelum menjadi merah

Terapi akhir

Salep aquaphor. Jaga Noda kering dengan kelembapan dengan kasa; Aplikasikan salep sampai bubuk iodine timol 24

Yang dicari

sembuh dapat jam untuk 8 hari atau menit). Berikan 2-3 dicuci dengan berikan salep Aquaphor lapisan plester tahan lembut dan shower segera air, Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J) Coban (3M Produk Perawatan Kesehatan, St. Paul, Minn), Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn N.Y) untuk 48 jam plester dipertahankan. Bentuk eksudat Menjadi pembengkakan Dapat menutupi fibrinosa kekuningan eschar kering dan bekuan putih dengan untuk beberapa hari sembuh dalam 6 hari plester satu potong sementara atau membiarkan bedak pada saat menunggu reepitelisasi pada 6-8 hari, kemudian untuk fenol diabsorbsi mengelupas. hilangkan dengan dan dimetabolisme. Sembuh dalam 3-6 minyak mineral, salep Plester dilepas pada hari Vit.A&D dan vaselin 48 jam; koagulum tebal pada 48 jam; hilangkan koagulum; bedak untuk 8 hari; Vaseline (CheesebroughPonds,USA, Greenwich,CT) salep A&D untuk menghilangkan masker bedak pada hari 9, lanjutkan perawatan kulit

Pasien tidur dengan kepala ditinggikan 45 derajat, dijaga hangat, panas rata, sehingga berkeringat dan menghasilkan eksudat yang banyak di bawah plester. Handuk ditempatkan di sekitar leher untuk menyerap rembesan yang tidak dapat dihindari dari bawah tepi bawah masker plester. Dosis flurazepam tengah malam (Dalmane) 30 mg biasanya akan menghasilkan tidur yang nyaman selama istirahat

malam. Cairan diberikan melalui sedotan pada sudut bibir untuk mencegah mengerutkan bibir. Diet makanan disiapkan dalam blender untuk 1 minggu. Setelah 48 jam pasien kembali ke kantor untuk pelepasan plester dan pemberian bedak iodine timol. Mereka diberikan Meperidine Hidroklorida (Demerol) 50 mg dan diazepam (Valium) 10 mg per oral 1 jam tepat sebelum pelepasan plester. Masker dilepaskan dengan cepat dari atas, ditarik ke bawah dalam satu tarikan dengan menggunakan shower cap sebagai pegangan (lihat DVD untuk pelepasan plester). Gambar 8.12 menunjukkan masker tipikal pada 48 jam, tepat sebelum dilepaskan, dan masker setelah dilepaskan. Pada poin ini, akan sangat basah, eksudat kuning (Gambar 8.13). Lebih banyak lebih baik! Kelopak mata, hidung dan area yang terpapar dimana plester dihilangkan akan tampak lebih gelap, eschar kering (Gambar 8.14). Area-area tersebut sebenarnyaakan kurang dalam, sembuh lebih cepat dan mungkin tidak menjadi masalah pada pasien dengan keriput ringan atau sedang. Pada pasien dengan keriput berat, usaha dibuat untuk menjaga plester lebih melekat dengan Kling dan Spandage, khususnya sekitar bibir. Sulit untuk memelihara plester melekat pada area tersebut dan pada pendapat penulis kadang kurang dibanding hasil yang dramatik sekitar bibir. Namun disini lagi, penulis tidak mencoba untuk menyamakan hasil Gordon; lebih baik, penulis menerima peeling yang lebih ramah, lebih lembut dengan sedikit hipopigmentasi. Lebih baik untuk underdone dibanding berlebihan.

Setelah pelepasan masker plester Eksudat yang berlebih dengan lembut dihilangkan dengan penyeka dan kasa namun tidak ada cara yang dibuat untuk menghilangkan semuanya. Bedak iodine timol diberikan dengan rectal swab luas dengan cara menggelindingkan. Pasien diberi bedak dan penyeka untuk digunakan di rumah dengan empat sampai lima pemberian kembali yang direkomendasikan tiap hari. Pasien kompulsif akan terlihat seperti Gambar 8.15 dengan masker kuning opak yang baik pada hari ke-6. Pasien yang

kurang kompulsif akan tampak seperti pada Gambar 8.16 dengan eschar coklat kering yang mulai pecah, yang menampakkan warna merah muda mendasari epitelisasi baru. Setelah 7 hari bedak 9 hari setelah peeling itu sendiri semua area akan mengalami epitelisasi. Malam tersebut pasien mulai mengkompres handuk wajah hangat (diperas basah, handuk hangat), dilembabkan dengan bebas dengan minyak mineral, 20 menit on, 20 menit off. Sementara, Vaselin dan/atau salep vitamin A&D dibekukan di atas seluruh masker, dengan menggunakan tongue blad yang diberikan pada pasien. Ini dilakukan selama 20 menit saat kulit tidak diterapi dengan kompres. Proses ini dilakukan untuk kurang lebih 3 jam sebelum tidur dengan lapisan akhir salep. Beberapa pasien bagus pada saat ini dan datang ke kantor pagi berikutnya semua terpeeling dan merah muda. Lainnya lebih merasa sakit dan berharap masker peeling dilepaskan oleh dokter (Gambar 8.17). Ini menyenangkan untuk dokter dan tidak nyeri untuk semua pasien saat semua mengalami epitelisasi. Pada poin ini, pasien dapat mandi dan menggunakan shampoo dengan bebas dan mencuci wajah dengan produk yang lembut. Yang disukai penulis adalah Pembersih LaRoche-Posay Gentle Dermo Cleanser dan Salep Penyembuh Lembut Biomedik (LaRoche-Posay, Prancis) sebagai pelembab pilihan. Pembersih dan pelembab lain dapat menggantikan. Beberapa pasien akan lebih mengalami inflamasi atau merah dan akan diberikan betametason dipropionat (Krim Diprolene 0.05%, Schering Corp., NJ) tiga kali sehari untuk 1 minggu. Ini diberikan sebelum pelembab karena kadang-kadang sedikit terbakar. Dalam 2 minggu post peeling Skin Tech SPF 30 (www.skintech.co.au) dengan titanium dioksida dapat digunakan untuk menutupi warna merah. Produk lainnya dengan fungsi yang sama diijinkan. Make-up dapat diganti dengan SPF. Dalam 14 sampai 20 hari pasien mengalami epitelisasi lengkap, nyaman dengan make-up kamuflase, dan dapat kembali beraktivitas normal secara relatif. Pasien yang menjalani peeling ringan akan mencapai tahap ini pada hari ke 7 dan 12.

Mereka akan mengalami beberapa rasa gatal, yang paling baik diterapi dengan hidroksizin (Atarax) 25 mg per oral untuk 1-2 minggu. Sebagian besar bengkak dapat hilang dalam 4 minggu dan kemerahan secara luas hilang dalam 12 minggu. Milia tidak jarang terjadi; rasa kering memerlukan pelembab pilihan. Hipopigmentasi akan terjadi beberapa derajat pada semuanya namun peeling yang sangat ringan, meskipun ini tidak akan nyata untuk 1 tahun. Ini biasanya diterima baik oleh pasien karena hipopigmentasi ringan sebagian besar berkaitan dengan hiperpigmentasi leher dan dada akibat sinar matahari yang merusak. Dan saat ini, dengan resorsinol, peeling ringan lainnya, Mikropeeling, krim bleaching dan SPF dengan penghindar sinar matahari, perbedaan ini dapat dikurangi.

Perbaikan Untuk pasien-pasien tersebut pada tiga bulan atau selanjutnya yang mengalami garis perioral atau periorbital persisten, peeling ulang digunakan dengan menggunakan pendekatan yang sama. Tidak ada plester atau bedak yang digunakan selama perbaikan. Salep aquaphor (Gambar 8.18) atau salep vitamin A&D dibekukan pada permukaan peeling dengan segera. Prosedur ini memerlukan waktu sekitar 10 menit untuk presedated pasien. Tidak ada IV, EKG (ECG), atau monitor lain yang digunakan karena area kecil yang terlibat. Terdapat nyeri yang sangat ringan dengan peeling perbaikan Stone VK kedua. Jarang, Stone II digunakan untuk perbaikan. Pasien dengan jelas tidak terbebani untuk prosedur ini.

Hasil, komentar, dan filosofi Bab ini didesain untuk menjadi dasar untuk peeling wajah fenol yang dimodifikasi. Formula dan metode distandarisasi untuk menemukan kebutuhan klinis penulis ini. Metode bekerja. Sekali dasar ditetapkan adalah, anda dapat memodifikasi metode untuk menyesuaikan kebutuhan anda. Dengan mengontrol proses peeling untuk mencapai hasil akhir yang diharapkan adalah kunci. Penulis menemukan bahwa

formula Venner-Kellson asli, dimodifikasi dan dibuat tersedia oleh Delasco, memenuhi kesemua kebutuhan untuk keamanan, keefektifan, peeling yang dapat direproduksi, dan memberikan manfaat untuk berbagai kondisi kulit dengan mengubah panjang waktu aplikasi. Mengubah metode oklusi dilakukan terutama untuk kelayakan karena ini tidak mempengaruhi kedalaman peeling juga keseragaman dan persamaan hasil. Pasien Spanyol ditunjukkan pada Gambar 8.19 menunjukkan perbaikan yang seragam dengan menggunakan aplikasi Stone VK untuk 15 detik. Dia diterapi dengan salep aquaphor sepanjang proses penyembuhan. Satu tahun sebelum Stone VK, pasien ini mendapat peeling resorsinol (juga tersedia dari Delasco sebagai formula peeling Stone Resorsinol). Ini merupakan topik untuk diskusi yang lain, namun cukup untuk mengatakan bahwa resorsinol adalah campuran peeling yang disukai untuk leher, dada, lengan, dan tangan. Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.20 adalah Kaukasian dengan tipe kulit Fitzpatric II yang diterapi dengan peeling Stone II 5 menit yang diikuti oleh bedak timol iodine pada 24 jam sampai sembuh pada 1 minggu (lihat Gambar 8.20D). Ini sebelum direalisasikan bahwa Stone VK secara pasti sedikit nyeri saat diaplikasikan dibanding Stone II. Hasil yang sama dapat diperkirakan dengan Stone VK 5 menit. Pasien yang ditunjukkan pada gambar 8.21, seorang Kaukasian dengan kulit tipe Fitzpatrick III, diterapi dengan peeling Stone II selama 1 menit diikuti dengan penutupan plester kedap air untuk 48 jam dan peeling campuran resorsinol 3 hari pada leher (wajah diterapi dengan salep Aquaphor setelah plester dilepas, juga pada leher setelah hari ke-3 dari lima lapisan resorsinol-satu tiap lima menit untuk lima lapisan pada tiga hari berurutan). Resorsinol diletakkan seperti asam glikolat, satu lapisan rata tiap lima menit untuk lima lapisan dan diulang 3 hari secara berurutan. Pada hari ke-3 setelah lima lapisan resorsinol kering, salah satu dari bedak timol iodine diberikan untuk membentuk krusta atau salep Aquaphor diberikan sampai sembuh. Metode penutupan lain bekerja dengan baik.

Gambar 8.22 menunjukkan seorang Kaukasian, 60 tahun wanita dengan kulit tipe Fitzpatrick II dan dengan keriput sedang yang diterapi dengan peeling Stone VK diikuti dengan Stone II selama 2 menit, dengan penutupan plester dan bedak. Lehernya tidak diterapi dengan resorsinol namun dengan mudah bisa saja. Dia terlihat pada 12 bulan post peeling (lihat Gambar 8.22B). Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.23, seorang wanita Kaukasian 55 tahun dengan rambut merah, tipe kulit Fitzpatrick I, dan terlihat lebih tua dari usia yang dinyatakan, berespon baik terhadap peeling Stone VK 13 menit dan 1 menit Stone II diikuti dengan plester dan bedak. Catatan bahwa setelah 6 bulan dia masih memiliki corak kulit kemerahan dan beberapa garis perioral persistes (Gambar 8.23B). Lehernya tidak diterapi (sekarang dia akan menjalani peeling resorsinol 3 hari). Pasien tidak terlihat pada follow up sampai 6 bulan namun diasumsikan akan menjadi lebih cerah. Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.24A dan B, seorang Kaukasian 65 tahun memiliki tipe kulit Fitzpatrick II yang menunjukkan keriput sedang sampai berat dan actinic keratosis dan diterapi dengan peeling Stone VK 2 menit dan peeling Stone II 4 menit, diikuti dengan plester dan bedak. Dahinya setelah peeling Stone VK 1 menit tampak pada Gambar 8.24C. Dahinya setelah peeling Stone II 4 menit di atas peeling Stone VK 2 menit menunjukkan bagaimana peeling dibawa dengan baik ke dalam batas rambut, alis, dan kelopak mata atas sebagai bagian peeling zona I (Gambar 8.24D). Juga tercatat shower cap sebelum plester ditempatkan. Gambar 8.24E dan F menunjukkan pandangan frontal dan lateral pada 3 bulan. Catatan lehernya tidak dipeeling. Pada 3 bulan tidak terdapat hipopigmentasi namun pada 2 tahun post peeling (Gambar 8.24G) dia memiliki lebih banyak hipopigmentasi. Dia juga membiarkan pewarna rambutnya tumbuh, sehingga membuat dia tampak lebih tua. Dia memerlukan perbaikan perioral, terlihat setelah peeling Stone VK 2 menit pada 3 hari pada Ga,bar 8.24H. Catatan teknik penutupan salep vitamin A&D, feathering pada batas dengan epithelium baru, dan kagulum yang melekat lebih tebal

di atas keriput yang lebih berat. Dia tampak pada 9 hari yang menunjukkan peningkatan kemerahan dari super infeksi herpes simplek pada Gambar 8.24I (saat pasien diketahui dia telah menggunakan Flagyl yang diberikan oleh ahli farmasi dibanding Famvir), dan pada 5 minggu pada Gambar 8.24J dengan resultan yang memanjang namun kemerahan sementara (waktu sesungguhnya untuk perbaikan peeling dapat dilihat di DVD). Pasien ini akan mendapat manfaat dari peeling leher resorsinol, facelift, make-up dan penataan rambut. Gambar 8.25 menunjukkan Kaukasian 65 tahun dengan tipe kulit Fitzpatrick II. Dahinya putih, dalam perhitungan tertutupi oleh rambut untuk periode waktu yang lama, sementara wajah bagian bawah menunjukkan bintik-bintik dan keriput sedang sampai berat, hiperpigmentasi dan sagging. Dia diterapi dengan peeling Stone VK 1 menit dan peeling Stone VK lima menit diikuti dengan plester dan bedak. Dia tampak pada fotograf 2 tahun dan 9 bulan setelah peeling kimia dan 2 tahun 6 bulan setelah blefaroplasti dan facelift, yang hanya menggunakan makeup kelopak mata dan lipstick. Catatan kepucatan aslinya telah diperbaiki, bukan suatu masker porselen lilin dari hipopigmentasi. Pasien ini juga berpartisipasi pada penelitian test peel patch pipi kanan dan kiri yang meninggalkan no tell tale sign. Ini diperkirakan merupakan hasil dari peeling yang diikuti dengan operasi wajah. Gambar 8.26 dan 8.27 menunjukkan kelompok pasien yang bahagia pada berbagai tahapan peeling. Mereka menjadi suportif samu sama lain, dan pasien menganjurkan untuk praktik kami. Gambar 8.27 menunjukkan apa yang peeling wajah fenol modifikasi dapat lakukan untuk pasien anda: diharapkan kelompok orang-orang yang sangat puas yang akan bangga untuk membagi pengalaman mereka dengan pasien baru lainnya.