Anda di halaman 1dari 108

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012

UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 NAMA OBAT 2


Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 NAMA OBAT 2
Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet

SATUAN 3
tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 NAMA OBAT 2
Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg

SATUAN 3
tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 NAMA OBAT 2
Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 %

SATUAN 3
tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp dos dos dos vail btl 60 ml tab tab tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
btl 5 ml tab tab tab tab tab amp kapsul tab tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml

pcs pcs pcs pcs pcs

Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah 5 cm/kotak 12x3x Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril pcs pcs bungkus rol rol rol

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 NAMA OBAT 2
Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

SATUAN 3
rol rol pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs set

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

Sumenep, .................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 NAMA OBAT 2
Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 NAMA OBAT 2
Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet

SATUAN 3
tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 NAMA OBAT 2
Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg

SATUAN 3
tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 NAMA OBAT 2
Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 %

SATUAN 3
tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp dos dos dos vail btl 60 ml tab tab tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
btl 5 ml tab tab tab tab tab amp kapsul tab tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @ 100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril

pcs pcs pcs pcs pcs 24x70 cm/kotak 24x70 cm/kotak pcs pcs bungkus rol rol rol

Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah 12x3x75 cm/kotak

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 NAMA OBAT 2
Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

SATUAN 3
rol rol pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs set

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

Sumenep, .................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 NAMA OBAT 2
Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 -

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 NAMA OBAT 2
Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml

SATUAN 3
amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 -

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 NAMA OBAT 2
Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 % Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg

SATUAN 3
vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp dos dos dos vail btl 60 ml tab tab tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml btl 5 ml tab tab tab tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 -

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ALOKASI KHUSUS (DAK) NO 1 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
tab amp kapsul tab tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 -

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7 -

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

pcs pcs pcs pcs pcs 24x70 cm/kotak 24x70 cm/kotak 12x3x 5 cm/kotak pcs pcs bungkus rol rol rol rol rol pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs set

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 NAMA OBAT 2 Atrifen Plus Alpara Aludona Tablet Adimidon Injeksi Adidryl injeksi Tamaret captab 500 mg Ethyl Chlorida Phylocin Dry Syrup Lidocain Injeksi 2 % Lidocaine Injeksi comp Lidocaine Injeksi comp Vitamin B 12 injeksi Dextral forte kapsul Molaneuron Lexavit kaplet Armofit capsul Bevalex cream Lexacrol Dextral kapsul Fludane plus tab Lexacrol Molagit Molexflu Molexflu Sirup Molexdin gargle Neo Diastop Poncodryl syrup Poncolyn D Syrup Pritagesic Triheksifenidil tablet Thiamfilex Sirup Thiamfilex 500 mg Vitalex Vasvita Erytromicin / Tamaret 500 mg Phylocin dry syrup SATUAN 3 box box box vial vial box btl btl Box box box box box Box/50' box/100 ktk tube tab box box box box box btl btl box botol botol box box btl box box tab kaptab botol JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Ethyl Clorida Molaneuron Lexavit Neo Kaominal SATUAN 3 botol tab tab botol JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................ Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 NAMA OBAT 2 Atrifen Plus Alpara Aludona Tablet Adimidon Injeksi Adidryl injeksi Tamaret captab 500 mg Ethyl Chlorida Phylocin Dry Syrup Lidocain Injeksi 2 % Lidocaine Injeksi comp Lidocaine Injeksi comp Vitamin B 12 injeksi Dextral forte kapsul Molaneuron Lexavit kaplet Armofit capsul Bevalex cream Lexacrol Dextral kapsul Fludane plus tab Lexacrol Molagit Molexflu Molexflu Sirup Molexdin gargle Neo Diastop Poncodryl syrup Poncolyn D Syrup Pritagesic Triheksifenidil tablet Thiamfilex Sirup Thiamfilex 500 mg Vitalex Vasvita Erytromicin / Tamaret 500 mg Phylocin dry syrup SATUAN 3 box box box vial vial box btl btl Box box box box box Box/50' box/100 ktk tube tab box box box box box btl btl box botol botol box box btl box box tab kaptab botol JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Ethyl Clorida Molaneuron Lexavit Neo Kaominal SATUAN 3 botol tab tab botol Sumenep, ................................. Pengelola Obat JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Atrifen Plus Alpara Aludona Tablet Adimidon Injeksi Adidryl injeksi Tamaret captab 500 mg Ethyl Chlorida Phylocin Dry Syrup Lidocain Injeksi 2 % Lidocaine Injeksi comp Lidocaine Injeksi comp Vitamin B 12 injeksi Dextral forte kapsul Molaneuron Lexavit kaplet Armofit capsul Bevalex cream Lexacrol Dextral kapsul Fludane plus tab Lexacrol Molagit Molexflu Molexflu Sirup Molexdin gargle Neo Diastop Poncodryl syrup Poncolyn D Syrup Pritagesic Triheksifenidil tablet Thiamfilex Sirup Thiamfilex 500 mg Vitalex Vasvita Erytromicin / Tamaret 500 mg Phylocin dry syrup Ethyl Clorida Molaneuron Lexavit Neo Kaominal SATUAN 3 box box box vial vial box btl btl Box box box box box Box/50' box/100 ktk tube tab box box box box box btl btl box botol botol box box btl box box tab kaptab botol botol tab tab botol STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN 6 STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : ASKES NO 1 NAMA OBAT SATUAN 3 STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN STOK AKHIR 2012 (31 Desenber 2012) 7

2 MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

6 Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 NAMA OBAT SATUAN JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

2 3 Atropin Sulfat inj. Ampul Atropin Sulfat tab. Tablet Dekstromerthorpan Tablet Tablet Dekstromerthorpan Sirup Botol Diazepam 5 mg Tablet Efedrin 25 mg Tablet Epinefrin Inj. Ampul Etakridin larutan 0,1 % Botol Eugenol Botol Fenol Gliserol TT Botol Fitomenadion tab. Tablet Furosemide 40 mg Tablet Garam Oralit Sachet Gliserin Botol Haloperidol 1,5 mg Tablet Haloperidol 5 mg Tablet Hidrochlortiazide 25 mg Tablet STOK AWAL 2012amin Inj. Ampul Klorfeniramin Maleat 4 mg Tablet Klorpromazine 25 mg Tablet Kotrimoksasol 120 mg Tablet Lidokain Inj. Ampul Oksitetrasiklin salep mata 1 % Tube 3,5 gr Mebendasol Tablet Mebendasol sirup Botol Natrium Thio Sulfat Inj. Botol NaCl Botol Nistatin 500.000 IU Tablet Piridoksin tab Tablet Povidon Iodida 300 ml Botol Propanolol 10 mg Tablet Propiltiourasil Tablet Reserpin 0,25 mg Tablet Sulfasetamid Tetes Mata Botol Alat Suntik 1 ml Set Alat Suntik 5 ml Set

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Cat Gut Plain Infus Set Anak Infus Set Dewasa IV Catheter No. 20 Kapas Kasa 4 x 15 Kasa 4 x 3 Kasa 40 x 40 Silk Benang Bedah Steril Wing Needle 23 G Wing Needle 25 G Wing Needle 27 G Wing Needle 21 G SATUAN 3 Sak Set Set Pcs Rol Rol Rol Rol Sak Set Set Set Set JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 Sumenep, ................................. Pengelola Obat

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

AHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

AHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 NAMA OBAT SATUAN JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

2 3 Atropin Sulfat inj. Ampul Atropin Sulfat tab. Tablet Dekstromerthorpan Tablet Tablet Dekstromerthorpan Sirup Botol Diazepam 5 mg Tablet Efedrin 25 mg Tablet Epinefrin Inj. Ampul Etakridin larutan 0,1 % Botol Eugenol Botol Fenol Gliserol TT Botol Fitomenadion tab. Tablet Furosemide 40 mg Tablet Garam Oralit Sachet Gliserin Botol Haloperidol 1,5 mg Tablet Haloperidol 5 mg Tablet Hidrochlortiazide 25 mg Tablet STOK AWAL 2012amin Inj. Ampul Klorfeniramin Maleat 4 mg Tablet Klorpromazine 25 mg Tablet Kotrimoksasol 120 mg Tablet Lidokain Inj. Ampul Oksitetrasiklin salep mata 1 % Tube 3,5 gr Mebendasol Tablet Mebendasol sirup Botol Natrium Thio Sulfat Inj. Botol NaCl Botol Nistatin 500.000 IU Tablet Piridoksin tab Tablet Povidon Iodida 300 ml Botol Propanolol 10 mg Tablet Propiltiourasil Tablet Reserpin 0,25 mg Tablet Sulfasetamid Tetes Mata Botol Alat Suntik 1 ml Set Alat Suntik 5 ml Set

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Cat Gut Plain Infus Set Anak Infus Set Dewasa IV Catheter No. 20 Kapas Kasa 4 x 15 Kasa 4 x 3 Kasa 40 x 40 Silk Benang Bedah Steril Wing Needle 23 G Wing Needle 25 G Wing Needle 27 G Wing Needle 21 G SATUAN 3 Sak Set Set Pcs Rol Rol Rol Rol Sak Set Set Set Set JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 Sumenep, ................................. Pengelola Obat

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 Atropin Sulfat inj. Atropin Sulfat tab. Dekstromerthorpan Tablet Dekstromerthorpan Sirup Diazepam 5 mg Efedrin 25 mg Epinefrin Inj. Etakridin larutan 0,1 % Eugenol Fenol Gliserol TT Fitomenadion tab. Furosemide 40 mg Garam Oralit Gliserin Haloperidol 1,5 mg Haloperidol 5 mg Hidrochlortiazide 25 mg STOK AWAL 2012amin Inj. Klorfeniramin Maleat 4 mg Klorpromazine 25 mg Kotrimoksasol 120 mg Lidokain Inj. Oksitetrasiklin salep mata 1 % Mebendasol Mebendasol sirup Natrium Thio Sulfat Inj. NaCl Nistatin 500.000 IU Piridoksin tab Povidon Iodida 300 ml Propanolol 10 mg Propiltiourasil Reserpin 0,25 mg Sulfasetamid Tetes Mata Alat Suntik 1 ml Alat Suntik 5 ml Cat Gut Plain Infus Set Anak Infus Set Dewasa IV Catheter No. 20 Kapas Kasa 4 x 15 Kasa 4 x 3 Kasa 40 x 40 Silk Benang Bedah Steril Wing Needle 23 G Wing Needle 25 G Wing Needle 27 G Wing Needle 21 G SATUAN 3 Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Botol Botol Botol Tablet Tablet Sachet Botol Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tube 3,5 gr Tablet Botol Botol Botol Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Set Set Sak Set Set Pcs Rol Rol Rol Rol Sak Set Set Set Set STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN 6 STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK DEPKES NO NAMA OBAT SATUAN 3 STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012)

1 2 ................................................................. NIP......................................................

6 7 ................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK PROPINSI NO 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Albendazol Aminophillin Inj. As. Askorbat 50 mg Aqua pro inj. Basitrasin salep kulit CHKM Dekstromethorpan Tablet Dekstromethorpan Sirup Erithromycin 500 mg Erithromycin 250 mg Erithromycin sirup Fenol Gliserol TT Fitomenadion inj. Furosemide Garam Oralit Glukosa 5 % Glukosa 10 % Haloperidol Hidroklortiasid Isosorbid Dinitrat Kaptopril 12,5 mg Kloramfenikol TT NaCl Nistatin 100.000 IU OAT Kategori I OAT Kategori II OAT Kategori Anak OBH sirup Oxytetrasiklin salep mata Propiltiourasil Reserpin 0,10 mg Salep 2-4 Triheksifenidil Alat Suntik 2,5 ml Cat Gut 2/0 Cat Gut 3/0

NAMA OBAT 2

SATUAN 3
Tablet Ampul Tablet Vial Tube Botol Tablet Botol Kaplet Kapsul Botol Botol Ampul Tablet Sachet Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Botol Tablet dos dos dos Botol Tube Tablet Tablet Pot Tablet Set Sak Sak

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

JUMLAH 16 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK PROPINSI NO 1
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Kapas Silk Wing Needle No. 21 G

NAMA OBAT 2

SATUAN 3
Rol Sak Set

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

JUMLAH 16 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK PROPINSI NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 NAMA OBAT 2 Albendazol Aminophillin Inj. As. Askorbat 50 mg Aqua pro inj. Basitrasin salep kulit CHKM Dekstromethorpan Tablet Dekstromethorpan Sirup Erithromycin 500 mg Erithromycin 250 mg Erithromycin sirup Fenol Gliserol TT Fitomenadion inj. Furosemide Garam Oralit Glukosa 5 % Glukosa 10 % Haloperidol Hidroklortiasid Isosorbid Dinitrat Kaptopril 12,5 mg Kloramfenikol TT NaCl Nistatin 100.000 IU OAT Kategori I OAT Kategori II OAT Kategori Anak OBH sirup Oxytetrasiklin salep mata Propiltiourasil Reserpin 0,10 mg Salep 2-4 Triheksifenidil Alat Suntik 2,5 ml Cat Gut 2/0 Cat Gut 3/0 SATUAN 3 Tablet Ampul Tablet Vial Tube Botol Tablet Botol Kaplet Kapsul Botol Botol Ampul Tablet Sachet Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Botol Tablet dos dos dos Botol Tube Tablet Tablet Pot Tablet Set Sak Sak JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK PROPINSI NO NAMA OBAT SATUAN 3 Rol Sak Set JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 Sumenep, ................................. Pengelola Obat

1 2 37 Kapas 38 Silk 39 Wing Needle No. 21 G 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

UNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AKHIR 2012 17

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : BUFFER STOCK PROPINSI NO 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Albendazol Aminophillin Inj. As. Askorbat 50 mg Aqua pro inj. Basitrasin salep kulit CHKM Dekstromethorpan Tablet Dekstromethorpan Sirup Erithromycin 500 mg Erithromycin 250 mg Erithromycin sirup Fenol Gliserol TT Fitomenadion inj. Furosemide Garam Oralit Glukosa 5 % Glukosa 10 % Haloperidol Hidroklortiasid Isosorbid Dinitrat Kaptopril 12,5 mg Kloramfenikol TT NaCl Nistatin 100.000 IU OAT Kategori I OAT Kategori II OAT Kategori Anak OBH sirup Oxytetrasiklin salep mata Propiltiourasil Reserpin 0,10 mg Salep 2-4 Triheksifenidil Alat Suntik 2,5 ml Cat Gut 2/0 Cat Gut 3/0 Kapas Silk Wing Needle No. 21 G

NAMA OBAT 2

SATUAN 3
Tablet Ampul Tablet Vial Tube Botol Tablet Botol Kaplet Kapsul Botol Botol Ampul Tablet Sachet Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Botol Tablet dos dos dos Botol Tube Tablet Tablet Pot Tablet Set Sak Sak Rol Sak Set

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4


-

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 NAMA OBAT 2
Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 NAMA OBAT 2
Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet

SATUAN 3
tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 NAMA OBAT 2
Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg

SATUAN 3
tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 NAMA OBAT 2
Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 %

SATUAN 3
tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp dos dos dos vail btl 60 ml tab tab tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
btl 5 ml tab tab tab tab tab amp kapsul tab tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @ 100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml

pcs pcs pcs pcs pcs

Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah 12x3x75 cm/kotak Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril pcs pcs bungkus rol rol rol

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 NAMA OBAT 2
Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

SATUAN 3
rol rol pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs set

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENERIMAAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DES 15

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

NAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENERIMAAN JUMLAH 16 STOK AWAL 2012 17

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 NAMA OBAT 2
Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 NAMA OBAT 2
Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet

SATUAN 3
tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 NAMA OBAT 2
Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg

SATUAN 3
tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 NAMA OBAT 2
Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 %

SATUAN 3
tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp paSTOK AWAL 2012 / dos paSTOK AWAL 2012 / dos paSTOK AWAL 2012 / dos vail btl 60 ml tab tab tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
btl 5 ml tab tab tab tab tab amp kapsul tab tab

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @ 100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril

pcs pcs pcs pcs pcs 24x70 cm/kotak 24x70 cm/kotak pcs pcs bungkus rol rol rol

Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah 12x3x75 cm/kotak

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 NAMA OBAT 2
Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

SATUAN 3
rol rol pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs set

JAN 4

FEB 5

MAR 6

APR 7

MEI 8

JUN 9

PENGELUARAN JUL 10

AGUST 11

SEP 12

OKT 13

NOP 14

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

AHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN DES 15 JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

Sumenep, .................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 NAMA OBAT 2
Albendazol tablet 400 mg Allopurinol 100 mg Aminophilin inj 24 mg / ml Aminophilin tab 200 mg Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) Amoksisilin serbuk inj 1000 mg Amoksisilin syrup 125 mg / 5 ml Amoksisilin tab 500 mg Amoksisilin kap 250 mg Ambroksol tablet 30 mg Ambroksol syrup 15 mg/ml Antasida DOEN tablet kunyah Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Asam Mefenamat 500 mg tab Salep 2 - 4 kombinasi asam salisilat 2 % belerang endap 4 % Anti bakteri DOEN salep kombinasi basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.00 IU Antihemoroid doen kombinasi Metampiron tablet 500 mg Metampiron inj 250 mg Asiklovir krim 5 % Asiklovir tab 400 mg Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) Atropin sulfat tablet 0,5 mg Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen ATS 20.000 IU AMP ATS 1500 IU Anti Bisa Ular Serum ADS 20.000 IU Besi ( II ) sulfat 200 mg + asam folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi) Betahistine mesilate tab 6 mg Betametason krim 0.1 % 5 gram Bromheksin tablet 8 mg Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) Deksametason inj i.v 5 mg / ml Deksametason tab 0.5 mg Dektrometorfan Hbr tab 15 mg Dektrometorfan syrup 10 mg/5 ml (Hbr) Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 5 mg Diazepam injeksi 5 mg / ml Difenhidramin inj i.m 10 mg /ml ( HCl ) Digoxin tab 0,25 mg Dimenhidrinat tab 50 mg Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Etanol Ekstrak Belladona tab 10 mg Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) Erithromisin kapsul 500 mg Erithromisin syrup 200 mg / 5 ml Eritromisin 250 mg Etakridin larutan 0.1 % Efedrin Hcl 25 mg Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) Fenobarbital tab 30 mg Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml Fitomenadion injeksi 10 mg/ml Furosemide tab 40 mg

SATUAN 3
tab tab ampul tab tab vial btl 60 ml tab tab tab btl 60 ml tab tab tab tab tab pot tube supp tab amp tube 5 gram tab amp tab vial vial 5 ml amp 1 ml vial 5 ml vial 5 ml sase tab tube tab tab amp tab tab btl 60 ml tab tab amp amp tab tab btl 500 ml botol / 1000 ml tab amp tab btl 60 ml kapsul btl 300 ml tab tab tab amp amp tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4


-

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 NAMA OBAT 2
Gamexan lotion 1 % Garam Oralit 200 ml Gemfibrosil kapsul 300 mg Gentamycin inj 80 mg/2ml Gentamycin salep kulit 0.1 % Glibenclamida 5 mg Glukosa larutan infus 40 % steril - 25 ml Glukosa larutan infus 5 % Griseofulvin tab 125 mg Gliseril Guaikolat tab 100 mg Gentian Violet Hidroklortiazida tab 25 mg Hidrokortison krim 2.5 % Ibuprofen 200 mg tab Ibuprofen 400 mg Isosorbid dinitrat tab 5 mg Kalium Diklofenak tablet 50 mg Kalsium Laktat tab 500 mg Kalium Permanganat serbuk Kaptopril 12.5 mg Kaptopril 25 mg Karbamazepim tab 200 mg STOK AWAL 2012oconazole krim 2 % STOK AWAL 2012okonazole tab 200 mg STOK AWAL 2012oprofen tab 100 mg Klindamisin 300 mg kapsul Klorpromazin tab 25 mg Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) Kloramfenicol 250 mg kapsul Kloramfenicol Tetes Mata 0.5 % Kloramfenicol tetes telinga 3 % 5 ml Kotrimoksasol suspensi (komb sulfametoksazol 200 mg+trimetoprim 40 mg/5 ml suspensi) Kotrimoksasol tab 480 mg Kotrimoksasol tab pediatrik 120 mg Kloroquin tablet 150 mg Lidokain injeksi 2 % (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2 ml Lisol Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml Metformin Hcl 500 mg tab Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml Metilergometrin Maleat tab salut 0.125 mg Metronidasole tab 500 mg Metronidasole tab 250 mg Natrium Klorida larutan infus 0.9 % Natrium Diklofenak 50 mg Nifedipin 10 mg tab Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Oksitetrasiklin salep mata 1 % (Hcl) Oksitetrasiklin salep kulit 3 % 5 gram Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Obat Anti Tuberkolosis Kat 1 dewasa Obat Anti Tuberkolosis kat 2 dewasa Obat Anti Tuberkolosis Kategori Anak Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m 50 mg/ml 10 ml Parasetamol syr 120 mg / 5 ml Parasetamol tab 500 mg Pirantel Pamoat tablet 365 mg

SATUAN 3
btl 30 ml sachet tab ampul tube tab ampul btl 500 ml tab tab btl 10 cc tab tube tab tab tab tab tab btl tab tab tab tube 15 gr tab tab tab tab tab tab btl 5 ml btl 5 ml btl 60 ml tab tab tab vial btl 10000 ml vial vial tab amp tab tab tab btl 500 ml tab tab tab tab btl 100 cc tube 3.5 gr tube 5 gram amp dos dos dos vail btl 60 ml tab tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4


-

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 NAMA OBAT 2
Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) Piroksikam 20 mg tablet Povidon Iodida larutan 10 % Povidon Iodida larutan 10 % Prednison tab 5 mg Propanolol 10 mg Propiltiourasil tab 100 mg Ranitidine inj 25 mg/2 ml Ranitidine tab 150 mg Reserpin tablet 0,25 mg Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak Ringer Laktat larutan infus Salbutamol 2 mg Salisyl talk 2 % Sefadroxil 500 mg kapsul Sefadroxil 250 kapsul Sefadroxil syr kering 125 mg / 5 ml Sianokobalamin inj 500 mcg Simetidin tab 200 mg Siprofloksasin 500 mg tab Siprofloksasin infus 2 % Sulfasetamid Natrium tetes mata Tetrasiklin kap 250 mg Tetrasiklin kap 500 mg Trifluoperazin 5 mg Thiamfenicol kap 500 mg Thiamin Hcl tab 50 mg Thiamin inj 100 mg / ml Tramadol kapsul 50 mg Vitamin B Komplek tab Ofloksasin 400 mg Obat Gigi

SATUAN 3
tab tab btl 300 cc btl 30 ml tab tab tab amp tab tab kap kap btl 500 ml tab ktk 50 gram tab tab btl 60 ml amp tab tab btl 100 ml btl 5 ml tab tab tab tab tab amp kapsul tab tab

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4


-

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

1 2 3 4 5 6

Etil Klorida Spray Eugenol Glass Ionomer Cement ART Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan Kalsium Hidroksida pasta Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan

via/can/100ml botol @ 10 ml/dos set/botol Set @ 100 gr/botol tube btl

Alat Kesehatan Habis Pakai

pcs pcs pcs pcs pcs -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

IV. Catheter No. 20 IV. Catheter No. 22 IV. Catheter No. 24 Alat Suntik 2,5 ml Alat Suntik 5 ml

Catgut plain / Benang bedah No. 2/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Catgut chromic / Benang bedah No. 3/0 dengan jarum 24x70 cm/kotak Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 dengan jarum bedah 12x3x75 cm/kotak Infus set anak Infus set dewasa Kapas pembalut/absorben 250 gram Kasa pembalut 4 x 3 cm elastic Kasa pembalut 4 x 15 cm elastic Kasa kompres 40/40 steril Kasa pembalut 2m x 80 cm Plester 5 yards x 2 inc Sarung Tangan No. 7 Sarung Tangan No. 7. 5 pcs pcs bungkus rol rol rol rol rol pcs pcs

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : APBD II (DAU) NO 1 19 20 21 22 23 24 NAMA OBAT 2
Folley catheter No. 16 , 18 Urine bag Otsucath no. 16 Otsucath no. 18 Otsucath no. 20 Jarum jahit no 10,11,12

SATUAN 3
pcs pcs pcs pcs pcs set

STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4


-

PENERIMAAN 5 -

PENGELUARAN 6 -

STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 -

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO NAMA OBAT 2 SATUAN 3 JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 -

1 1 Imulan 2 Methioson 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO 1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 SATUAN 3 JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENERIMAAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15 JUMLAH 16 MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................ Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

HUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... STOK AWAL 2012 17

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO NAMA OBAT 2 SATUAN 3 JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

1 1 Imulan 2 Methioson 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

DATA TAHUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO 1 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 NAMA OBAT 2 SATUAN 3 JAN 4 FEB 5 MAR 6 APR 7 MEI 8 JUN 9 PENGELUARAN JUL 10 AGUST 11 SEP 12 OKT 13 NOP 14 DES 15

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

Sumenep, ................................. Pengelola Obat

................................................................. NIP......................................................

................................................................. NIP......................................................

HUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

HUNAN PENGELUARAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... PENGELUARAN JUMLAH 16 STOK AKHIR 2012 17

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO NAMA OBAT 2 SATUAN 3 STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN 6 STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012) 7 Sumenep, ................................. Pengelola Obat

1 1 Imulan 2 Methioson 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

MENGETAHUI KEPALA UPT. ........................................

DATA TAHUNAN PENERIMAAN OBAT TAHUN 2012


UPT. ...................................... SUMBER : DBHCHT (CUKAI) NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL 2012 (1 Januari 2012) 4 PENERIMAAN 5 PENGELUARAN STOK AKHIR 2012 (31 Desember 2012)

1 2 3 ................................................................. NIP......................................................

6 7 ................................................................. NIP......................................................