Anda di halaman 1dari 54

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.

0093)

BAB I PENDAHULUAN
Osteoarthritis (OA) berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari arthron yang berarti sendi dan itis yang berarti inflamasi atau peradangan.1 Osteoartritis yang juga dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif atau artritis degeneratif atau artritis hipertrofi atau osteoartrosis (sekalipun terdapat inflamasi) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan dan kerap kali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas). Osteoartitis (OA) dapat didiagnosis secara berlebihan atau dianggap remeh; penyakit ini sering diobati secara berlebihan (overtreatment) atau kurang ditangani sebagaimana mestinya (undertreatment). Dampak fungsional OA terhadap kualitas hidup penderitanya, khususnya yang berusia lanjut, kerapkali tidak dipedulikan.2,3 Oleh karena alasan tersebut, maka mengetahui cara mendiagnosa osteoartritis adalah penting agar penderita dapat memperoleh penatalaksanaan yang tepat dan sesuai. Maksud dan Tujuan Maksud dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah melengkapi persyaratan dalam kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam FK UPH di Rumah Sakit Siloam Kebon Jeruk. Penulis berharap tinjauan kepustakaan ini akan menjadi suatu referensi yang berguna dalam masalah osteoartritis atau penyakit sendi degeneratif, terutama dalam hal diagnosis dan penatalaksanaan osteoartritis. Sehingga diagnosis osteoartritis makin terarah dan penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan diagnosis.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


II.1. DEFINISI Osteoartritis (OA) ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Keadaan ini berkaitan dengan usia lanjut, terutama pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban dan secara klinis ditandai oleh nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak.1-10 Sering kali berhubungan dengan trauma atau mikrotrauma yang berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh, chronic inflammatory arthritis, malformasi kongenital, dan penyakit-penyakit sendi lainnya.3,7

EPIDEMIOLOGI OA merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak dijumpai terutama pada orang-orang di atas 40 tahun di seluruh penjuru dunia. Banyak orang tua tidak dapat berjalan sendiri dari tempat tidur ke kamar mandi karena OA.4 Di Amerika, OA menyerang 40 juta warga Amerika dan 30-60% berusia 65 tahun.8 Pada suatu survei radiografi pada wanita di bawah 40 tahun hanya 2% mempunyai OA; akan tetapi pada usia 45-60 tahun angka kejadiannya 30% sementara pada orang-orang di atas 61 tahun angka kejadiannya lebih dari 65%. Pada laki-laki nilai ini sedikit lebih rendah (grafik 1). OA jarang sekali dijumpai pada anak-anak.4,9 Sekitar 90% warga Amerika akan memperlihatkan beberapa gejala OA pada sendi-sendi yang menahan beban tubuh di usia sekitar 40 tahun. Pria cenderung akan memperlihatkan gejala OA lebih dini daripada wanita.10 Di bawah usia 55 tahun, distribusi sendi OA pada laki-laki dan perempuan sama. Pada yang berusia lebih tua, OA panggul lebih sering pada laki-laki, sedangkan OA sendi
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

antarfalang dan pangkal jempol lebih sering pada perempuan. Demikian juga bukti radiografik OA lutut, terutama OA lutut simptomatik, tampaknya lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.2 Prevalensi OA lumbal adalah sekitar 3-6% pada populasi Kaukasia dan tidak berubah dalam 4 dekade terakhir ini. Sebaliknya, penelitian pada populasi Asia, kulit hitam, dan Indian timur memiliki prevalensi yang sangat rendah terkena OA lumbal.11 Baru-baru ini berhasil diketahui adanya mutasi titik (point mutation) di cDNA yang mengkode kolagen tipe II pada beberapa generasi sebuah keluarga dengan kondroplasia dan OA sekunder poliartikularis.2 Grafik 1 Prevalensi OA pada usia 45 - > 75 tahun 12

II.2.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Untuk penyakit dengan

penyebab yang tidak jelas, istilah faktor resiko (faktor yang meningkatkan resiko penyakit) adalah lebih tepat. Secara garis besar, faktor resiko untuk timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah ini. Harus diingat bahwa masing-masing sendi mempunyai biomekanik, cedera, dan persentase gangguan yang berbeda, sehingga peran faktor-faktor resiko tersebut untuk masing-masing OA tertentu berbeda. Dengan melihat 3

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

faktor-faktor resiko ini, maka sebenarnya semua OA adalah sekunder. Faktor-faktor resiko OA individu dapat dipandang sebagai : 1. faktor yang mempengaruhi predisposisi generalisata 2. faktor-faktor yang menyebabkan beban biomekanis tidak normal pada sendi-sendi tertentu. Kegemukan, faktor genetik dan jenis kelamin adalah faktor resiko umum yang penting.3-6 Beberapa faktor resiko akan dibahas lebih di bawah ini, antara lain : Umur 2,4,5,13 Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor penuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tidak pernah ada pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. Akan tetapi harus diingat bahwa OA bukan akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada penuaan berbeda dengan perubahan pada OA. Jenis kelamin 2,4,5,13 Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan, dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada laki. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA. Selain itu, predominasi wanita pada OA dipengaruhi oleh kebiasaan wanita dalam menggunakan sepatu ber-hak tinggi. Berdasarkan penelitian, pemakaian sepatu ber-hak tinggi menunjukkan peningkatan tekanan terhadap sendi pallatofemoral dan kompartemen medial lutut. Hal ini merupakan predisposisi perubahan degeneratif pada sendi, dalam hal ini OA.14 Suku bangsa 2,4,5,13 4

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan di antara masing-masing suku bangsa. Misalnya, OA paha lebih jarang di antara orangorang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orangorang Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan. Genetik 2,4,5,13 Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat dua kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA tersebut. Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA tertentu (terutama OA banyak sendi). Kegemukan dan penyakit metabolik 2,4,5, 15 Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan OA sendi lailn (tangan atau sternoklavikula). Oleh karena itu di samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner, diabetes melitus, dan hipertensi. Pasien-pasien OA ternyata mempunyai resiko penyakit jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada orang-orang tanpa OA. Cedera sendi, pekerjaan, dan olah raga 2,4,5,13
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan resiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan OA yang lebih tinggi. Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya, robek meniskus, ketidakstabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain cedera sendi yang nyata, hasil-hasil penelitian tidak menyokong pemakaian yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk timbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang yang mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA. Kelainan pertumbuhan 2,4,5,13 Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Perthes dan dislokasi kongenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme ini juga diduga berperan pada lebih banyaknya OA paha pada laki-laki dan ras tertentu. Faktor-faktor lain 4,5 Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan resiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif antara osteoporosis dan OA. Merokok dilaporkan menjadi faktor yang melindungi untuk timbulnya OA, meskipun mekanismenya belum jelas. Faktor-faktor untuk timbulnya keluhan 4 6

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Bagaimana timbul rasa nyeri pada OA sampai saat ini masih belum jelas. Demikian juga faktor-faktor apa yang membedakan OA radiografik saja (asimptomatik) dan OA simptomatik masih belum diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dan orang yang gemuk cenderung lebih sering mempunyai keluhan daripada orang-orang dengan perubahan yang lebih ringan saja. Faktor-faktor lain yang diduga meningkatkan timbulnya keluhan ialah hipertensi, merokok, kulit putih, dan psikologis yang tidak baik.

KLASIFIKASI Osteoartritis dibagi menjadi 2 berdasarkan etiologi yang mendasari terjadinya OA (tabel 1), yaitu : 1. Osteoartritis Primer 2. Osteoartritis Sekunder Osteoartritis primer disebabkan oleh tekanan yang berlebihan pada sendi yang menahan berat tubuh atau tekanan yang normal pada sendi yang lemah. OA primer sering menyerang sendi jari-jari, panggul dan lutut, tulang belakang servikal dan lumbal, serta ibu jari. Obesitas juga meningkatkan tekanan pada sendi yang menahan berat badan. OA primer sering dicetuskan kerusakan enzim, penyakit tulang, dan gangguan fungsi hati. 2,10 Osteoartritis sekunder disebabkan oleh trauma kronik atau tiba-tiba pada sendi. OA sekunder dapat terjadi pada beberapa sendi. OA sekunder berhubungan dengan beberapa faktor, antara lain:2,10,16

Trauma, termasuk trauma olah raga Stress yang berulang berhubungan dengan pekerjaan Episode artritis gout atau artritis septik yang berulang Postur tubuh yang kurang baik atau kelainan tulang yang disebabkan oleh perkembangan yang tidak normal Kelainan metabolik dan endokrin 7

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Tabel 1 Klasifikasi Osteoartritis 2


Primary Lokal Tangan: Nodus Heberden dan Bouchard (nodal), karpal metacarpal I Kaki : halluks valgus, halluks rigids, jempol terkontraksi (jempol palu/cock up), talonavikularis Secondary: Common causes

Trauma Akut Kronik (pekerjaan, OR) Kongenital atau perkembangan Penyakit lokal : Legg-Calve-Perthes, dislokasi panggul kongenital, epifisis selip Faktor mekanis : panjang ektremitas bawah tidak sama, deformitas valgus/varus, hipermobilitas Displasia tulang : displasia epifisis,displasia spondiloapofisis, osteonikondistrofi Metabolik Okronosis (alkaptonuria) Hemokromatosis Penyakit Wilson Penyakit Gaucher Endokrin Akromegali Hiperparatiroidisme Diabetes Mellitus Kegemukan Hipotiroidisme Penyakit endapan kalsium Endapan kalsium pirofosfat dihidrat Atropati apatit

Lutut : Kompartemen medial Kompartemen lateral Kompartemen patelofemoralis Panggul : Eksentrik (superior) Konsentrik (aksial, medial) Difus (koksa senilis)

Tulang belakang : Sendi apofiseal Antarvertebra (discus) Spondilosis (osteofit) Ligamentosa (hyperostosis, penyakit Forestier, Hiperostosis rangka idiopatik difus) Tempat tunggal lainnya, misalnya

Penyakit tulang dan sendi lain

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


glenohumeralis, akromioklavikularis, tibiotalar, sakroiliaka, temporomandibularis Lokal : fraktur, necrosis avaskular, infeksi, Difus : arthritis rheumatoid (peradangan), penyakit Paget, osteopetrosis, osteokondritis Neuropatik (sendi Charcot)

Generalisata (OAG) Mencakup tiga atau lebih daerah yang tercantum di atas (Kellgren-Moore) Endemik Kashin Beck Mseleni Lain-lain Frostbite Penyakit Casson Hemoglobinopati

PATOLOGI Perubahan yang paling mencolok pada OA biasanya dijumpai di daerah tulang rawan sendi yang mendapat beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada normal, tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi menipis, tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus, dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan perbaikan ini lebih rendah daripada kartilago sendi hialin asli, dalam kemampuannya menahan stress mekanis. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian kartilago menjadi hiposeluler (gambar 1). 2

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Gambar 1 Perubahan Sel pada Osteoartritis 2

Sel Normal

OA : Hiposeluler

PATOGENESIS Kartilago sendi yang merupakan sasaran utama OA, memiliki dua fungsi mekanis utama. Pertama, kartilago membentuk permukaan yang sangat halus sehingga pada pergerakan sendi satu tulang menggelincir tanpa hambatan terhadap tulang yang lain (dengan cairan sinovium sebagai pelumas). Kedua, kartilago sendi merupakan penyerap beban (shock absorber) dan mencegah pengumpulan tekanan pada tulang sehingga tulang tidak patah sewaktu sendi mendapat beban. 2 Kartilago terdiri dari sel kondrosit (2%) dan matriks ekstraseluler (98%). Kondrosit berperan dalam sintesis kolagen dan proteoglikan, sedangkan matriks ekstraseluler sebagian besar terdiri dari air (65-80%), kolagen tipe II (15-25%), proteoglikan (10%), dan sisanya kolagen tipe VI, IX, XI, dan XIV. Proteoglikan terdiri dari inti protein dengan cabang-cabang glikosaminoglikan, terutama krondoitin sulfat dan keratin sulfat. Proteoglikan membentuk kesatuan dengan asam hialuronat, dan keduanya berperan dalam menyokong stabilitas dan kekuatan kartilago. Selain itu, proteoglikan juga berperan dalam menahan beban tekanan (tensile strength), sedangkan kolagen berperan dalam menahan beban regangan dan beban gesekan (shear strength). 2
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

10

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

OA dapat terjadi pada dua keadaan, yaitu (1) sifat biomaterial kartilago sendi dan tulang subkondral normal, tetapi terjadi beban berlebihan terhadap sendi sehingga jaringan rusak; atau (2) beban yang ada secara fisiologis normal, tetapi sifat bahan kartilago atau tulang kurang baik. 2 Terdapat dua perubahan morfologi utama yang mewarnai OA, yaitu kerusakan fokal kartilago sendi yang progresif dan pembentukan tulang baru (osteofit) pada dasar lesi kartilago dan tepi sendi. Perubahan mana yang lebih dahulu timbul, korelasi, dan patogenesisnya sampai sekarang belum dipahami dengan baik. 4 Sampai saat ini, sebagian besar peneliti berpendapat bahwa perubahan awal pada OA dimulai dari kerusakan kartilago sendi.2 Di samping peranan faktor pemakaian (wear), terdapat bukti kuat akan adanya perubahan metabolisme. Pada keadaan normal, pada kartilago sendi terdapat keseimbangan antara enzim degradatif dan regeneratif. Sebagai enzim degradatif terdapat lisosomal protease (cathepsin), plasmin, dan matrix metalloproteinases / MMPs (stromelysin, collagenase, dan gelatinase) yang merusak makromolekul matriks kartilago (proteoglikan dan kolagen). Sedangkan sebagai faktor regeneratif terdapat enzim tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) yang disintesis oleh kondrosit, serta faktor-faktor pertumbuhan, seperti insulin-like growth factor-1 (IGF-1), transforming growth factor- (TGF-), dan basic fibroblast growth factor yang berfungsi merangsang sintesis proteoglikan. Pada OA terjadi peningkatan aktivitas enzim-enzim degradatif. Peningkatan sintesis dan sekresi enzim degradatif tersebut dapat distimulasi oleh interleukin-1 (IL-1) atau faktor stimulasi mekanik. IL-1 sendiri diproduksi oleh sel fagosit mononuklear, sel sinovial, dan kondrosit. IL-1 bersifat katabolik terhadap kartilago dan menekan sintesi proteoglikan, sehingga ikut menghambat proses perbaikan matriks kartilago secara langsung. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen, dan berkurangnya kadar air kartilago, sehingga terjadi kerusakan fokal kartilago secara progresif. 2,4,5 Akhir-akhir ini diduga adanya peranan nitric oxide (NO) dalam kerusakan kartilago sendi karena NO merangsang sintesis MMPs. Sintesis NO dirangsang oleh IL-1,
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

11

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

tumor necrosis factor (TNF), dan beban gesekan pada jaringan. Pada hewan percobaan, pengobatan dengan inhibitor inducible NO synthetase (iNOS) dapat mengurangi derajat kerusakan kartilago sendi.2 Berdasarkan penelitian, beban mekanik statik dan siklik yang berlangsung lama dapat menghambat sintesis proteoglikan dan protein, sedangkan beban yang relatif singkat dapat merangsang biosintesis matriks.2 Pandangan mengenai patogenesis OA semakin banyak berkembang pada waktu belakangan ini. Sekarang penyakit ini tidak dipandang lagi sebagai proses penuaan saja, tetapi merupakan suatu penyakit dengan proses aktif. Dengan adanya perubahanperubahan pada makromolekul tersebut, sifat-sifat biomekanis kartilago sendi akan berubah. Hal ini akan menyebabkan kartilago sendi rentan terhadap beban yang biasa. Permukaan kartilago sendi menjadi tidak homogen, terbelah pecah dengan robekanrobekan dan timbul ulserasi. Dengan berkembangnya penyakit, kartilago sendi dapat seluruhnya sehingga tulang di bawahnya menjadi terbuka. 4 Pembentukan tulang baru (osteofit) dipandang oleh beberapa ahli sebagai suatu perbaikan untuk membentuk kembali persendian, sehingga dipandang sebagai kegagalan sendi yang progresif. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit mungkin dapat mempengaruhi perubahan-perubahan awal kartilago sendi pada OA, akan tetapi kaitan yang sebenanya antara osteofit dengan kerusakan kartilago sendi masih belum jelas, karena osteofit dapat timbul pada saat kartilago sendi masih tampak normal. 4 Melihat adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus terjadi, adalah lebih tepat kalau OA dipandang sebagai kegagalan sendi yang progresif. Sama seperti proses kegagalan organ yang lain (misalnya jantung dan ginjal), dalam proses OA juga terdapat usaha-usaha tertentu untuk mengatasinya sebelum kegagalan tak dapat diatasi. 4

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

12

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Skema 1 Konsep Patogenesis Osteoarthritis

17

Genetic predisposition

Multiple etiological factors

Changed chondrocyte function / Release of destructive enzymes

Mechanical stress

Alteration of proteoglikan matrix

Alteration of collagen matrix

Mineralization

Cartilage changes

Synovial inflamation

Cartilage destruction

Symptomatic Osteoarthritis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

13

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

SENDI-SENDI YANG TERKENA Adanya sekali.


4-6

predileksi

OA

pada

sendi-sendi

tertentu

(carpometacarpal

I,

metatarsophalangeal I, sendi apofiseal tulang belakang, lutut, dan paha) adalah nyata Sebagai perbandingan, OA siku, pergelangan tangan, glenohumeral atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama terbatas pada orang tua. Distribusi yang selektif seperti itu sampai sekarang masih sulit dijelaskan (gambar 2). 4 Gambar 2 Distribusi sendi pada Osteoartritis 18

Di tangan, sendi yang paling sering terkena adalah interfalang distal (DIP) (gambar 3) yang terbentuk nodul Heberden (Heberdens nodes), interfalang proksimal yang terbentuk nodul Bouchard (Bouchards nodes), dan sendi metacarpal I memberikan gambaran squares hand.
6

Osteoartritis pada jari-jari tangan adalah salah satu OA yang

tampaknya merupakan kelainan herediter yang diturunkan dalam keluarga. Lebih banyak wanita yang menderita daripada pria, dan berkembang terutama setelah menopause.19

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

14

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Gambar 3 Lokasi Osteoartritis di Tangan 2

Lutut merupakan titik tumpuan tubuh yang utama sehingga sendi lutut paling sering terkena OA. Jika tidak ditangani, maka OA lutut dapat menyebabkan disabilitas.19 OA lutut dapat mengenai kompartemen femorotibialis medial atau lateral dan/atau kompartemen ptelofemoralis. OA di kompartemen medial dapat menimbulkan deformitas varus (bow-legged), dan di kompartemen lateral dapat menimbulkan deformitas valgus (knock-knee). 2 Osteoartritis lumbal atau OA panggul dapat terasa nyeri yang dirasakan di daerah panggul, atau di inguinal, dapat menjalar ke paha bagian dalam atau ke bokong.2,19 Osteoartritis pada tulang belakang dapat mengarah pada stenosis spinalis (neurogenic claudication) pada keadaan yang lebih lanjut, yang terasa nyeri atau sakit pada kaki atau bokong jika berdiri atau berjalan. 7 Salah satu teori mengatakan bahwa sendi-sendi yang sering terkena OA adalah sendi-sendi yang paling akhir mengalami perubahan-perubahan evolusi, khususnya dalam kaitan dengan gerakan mencengkram dan berdiri dua kaki. Sendi-sendi tersebut mungkin mempunyai rancang bangun yang suboptimal untuk gerakan-gerakan yang mereka lakukan, mempunyai cadangan mekanis yang tidak mencukupi, dan dengan demikian lebih sering gagal daripada sendi-sendi yang sudah mengalami adaptasi lebih lama. 4 15

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

RIWAYAT PENYAKIT Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Nyeri sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nyeri sendi pada OA sering dikeluhkan sebagai nyeri dalam, terlokalisasi di sendi yang terkena, biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibanding gerakan yang lain. 2,4,5 Nyeri malam hari, yang mengganggu tidur, sering timbul pada OA panggul lanjut dan mungkin melemahkan pasien. 2 Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.7 Tanda shrug yang positif (nyeri bila patella ditekan secara manual ke arah femur waktu kontraksi kuadriseps) mungkin merupakan tanda OA di sendi patellofemoralis.2 Karena kartilago tidak memiliki persarafan, nyeri sendi pada OA berasal dari struktur lain (tabel 2), yaitu : Tabel - 2 Penyebab nyeri sendi pada pasien OA 2,22
Sumber Sinovium Tulang subkondral Osteofit Ligamentum Kapsul Otot Entesis Mekanisme Peradangan Hipertensi medularis, mikrofraktur Peregangan ujung saraf periosteum Peregangan Peradangan, distensi Kejang Inflamasi

Hambatan gerakan sendi 16

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. 4,5,23 Kaku pagi Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi timbul setelah imobilitas atau periode inaktivitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur mungkin menonjol tetapi biasanya menetap kurang dari 20 menit.2,4 Krepitasi Rasa gemertak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit. Muncul pada keadaan yang lebih lanjut dari OA. 2,4-6 Pembesaran sendi Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (seringkali terlihat di lutut atau tangan) secara pelan-pelan membesar. 4,5 Perubahan gaya berjalan Gejala ini juga merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut, atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya khas. 4,5 Kelainan sistemik Tidak seperti Rheumatoid arthritis (RA), pada OA tidak ditemukan kelainan sistemik atau kelainan ekstra artikular yang menyertai. 2,6

II.3.

PEMERIKSAAN FISIK 17

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Krepitasi Gejala ini merupakan khas untuk OA, lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Krepitus merupakan sensasi tulang bergesekan dengan tulang lain. Pada awalnya, hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi. 2,4-6,24 Hambatan gerak Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara radologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja). 4,5 Pembengkakan sendi yang seringkali asimetri Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tidak banyak (< 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah permukaan sendi. 4,6,24 Tanda-tanda peradangan Tanda-tanda adanya peradangan paa sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, adanya rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis.
4-6,24

Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan,

seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki, dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki. 4 Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecadangan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi. 4,6,24 18

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Perubahan gaya berjalan Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha, dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan, bahu, siku, dan pergelangan tangan, OA juga menimbulkan gangguan fungsi. 4,24

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. 2,4-9 Radiografi sendi yang terkena Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Jarang sekali dibutuhkan peralatan diagnostik yang lebih canggih. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah 2,4,17 : a. penyempitan celah / rongga sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menganggung beban) b. peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral c. kista tulang d. osteofit pada pinggir sendi (marginal osteophytes) e. perubahan struktur anatomi sendi Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di atas, secara radiografi OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat menurut kriteria Kellgren & Lawrence (tabel -3). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi masih tampak normal. Tabel 3 Kriteria perubahan radiologi menurut Kellgren & Lawrence 17
Kriteria 1 2 3 Perubahan Pembentukan osteofit pada sisi sendi atau pada perlekatan ligamentum Periarticular ossicles (kista), ditemukan terutama pada sendi DIP dan PIP Penyempitan rongga sendi disebabkan karena sklerosis tulang subkondral

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

19

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093) 4 5 Daerah kista dengan dinding sklerotik pada tulang subkondral Perubahan bentuk ujung tulang, sebagian besar pada kaput femoralis

Berdasarkan kriteria radiologi di atas maka digunakan sistem grading, yaitu : Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 : Tidak ada Osteoartritis : Osteoartritis Meragukan : Osteoartritis Minimal : Osteoartritis Moderat (Sedang) : Osteoartritis Berat

Derajat radiografi menurut Kellgren dan Lawrence sejauh ini merupakan prediktor terkuat untuk menilai progresifitas OA lumbal, terutama pada pasien dengan nyeri lumbal atau pinggang. Pada pasien dengan nyeri pinggang, radiologi merupakan penunjang yang memiliki nilai yang kuat dalam mengidentifikaasi resiko tinggi dari perkembangan OA lumbal. 25 Pemeriksaan penginderaan dan radiografi sendi lain 4,10 : a. Pemeriksaan radiografi sendi lain atau penginderaan magnetik mungkin diperlukan pada beberapa keadaan tertentu. Bila OA pada pasien dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau genetik, seperti alkaptonuria, oochronosis, displasia epifisis, hiperparatiroidisme, penyakit Paget, atau hemokromatosis (terutama pemeriksaan radiografi pada tengkorak dan tulang belakang). b. Radiografi sendi lain perlu dipertimbangkan juga pada pasien yang mempunyai keluhan banyak sendi ( OA generalisata). c. Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai penyakit-penyakit yang meskipun jarang tetapi berat (osteonekrosis, neuropati Charcot, pigmented sinovitis) perlu pemeriksaan yang lebih mendalam. Untuk diagnosis pasti penyakit-penyakit tersebut seringkali diperlukan pemeriksaan lain yang lebih canggih, seperti sidikan tulang, penginderaan dengan resonansi magnetik (MRI), atroskopi dan atrografi.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

20

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

d. Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan mielografi mungkin juga diperlukan pada pasien dengan OA tulang belakang untuk menetapkan sebabsebab gejala dan keluhan-keluhan kompresi radikular atau medula spinalis. Gambar 4 Gambaran Radiologi pada Osteoartritis 26-29

Gambar a

Gambar b

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

21

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Gambar c

Gambar d

Gambar e

Gambar - f

Gambar g Keterangan gambar : Gambar a Gambar b Gambar c Gambar d : Gambaran sendi tungkai normal

Gambar h

: Adanya pembentukan osteofit dan penyempitan celah sendi pada sendi tungkai : Gambaran sendi panggul normal : Adanya pembentukan osteofit pada sendi panggul 22

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Gambar e Gambar f Gambar g Gambar h

: Osteofit pada sendi jari tangan (DIP 1) : Pembentukan sklerosis subkondral : Osteoartritis erosif (pada tahap lanjut) : Deformitas tungkai

Pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid, dan komplemen) juga normal. Cairan sendi seringkali juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleiositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (< 8000/m) dan peningkatan protein. 4,5 Pada pemeriksaan urin, akan ditmukan tanda yang khas bila penyebab OA adalah alkaptonuria (homogentisic acid). 17 Petanda (marker) Oleh karena perubahan radiografi pada OA merupakan manifestasi yang relatif lanjut, beberapa penelitian biokimiawi telah dilakukan untuk dapat mendeteksi perubahan-perubahan awal OA. Petanda-petanda biokimiawi tersebut termasuk kadar keratin sulfat dalam darah, fragmen kolagen II, fibronektin, antibodi untuk kolagen tipe I dan II, cairan sinovial, kadar interleukin 1 dan 2 dan ekskresi piridinolin urin. Penggunaan klinis pemeriksaan-pemeriksaan tersebut masih diteliti. 4 Arthroscopy Arthroscopy merupakan metode langsung untuk melihat sinovium dan mengklasifikasikan tingkat keparahan berdasarkan gambaran kartilago (tabel 4). 17,30 Tabel 4 Arthroscopic classification of severity of OA 30
Grade Description

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

23

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093) 1 2 3 4 Swelling and softening of cartilage. Edema and cellular infiltrate Superficial fibrillation Deeper and large cartilage fibrillation Visualisation of underlying subchondral bone

DIAGNOSIS Meskipun OA mungkin didiagnosis dengan sensitivitas dan spesifitas yang cukup tinggi pada pasien-pasien dengan nyeri sendi menahun yang sudah memenuhi kriteria klinis tanpa pemeriksaan radiografi, pada umumnya diagnosis OA berdasarkan pada gabungan gejala klinis dan perubahan radiografi. sendi. 4
2,4-9

Gejala klinis perlu diperhatikan,

oleh karena tidak semua pasien dengan perubahan radiografi OA mempunyai keluhan

DIAGNOSIS BANDING Beberapa kelainan yang menyerupai osteoartritis, antara lain 4 : 1. Penyakit-penyakit metabolik dan herediter yang dapat menimbulkan gambaran radiografi OA (misalnya hiperparatirodisme, oochronosis, alkaptonuria, dll). 2. Penyakit sendi lain yang cukup berat (tetapi jarang) : osteonekrosis, neuropati Charcot, sinovitis vilonodular, dan kondromatosis sinovial. 3. Penyakit sendi peradangan atau kristal : gout, pseudogout, atritis bakterial atau RA. Hal ini terutama pada pasien-pasien dengan tanda-tanda peradangan yang nyata, meskipun terdapat gambaran radiografi untuk OA. 4. Penyakit reumatik jaringan ikat (misalnya bursitis anserin, periartritis bahu,sindrom carpal tunnel, dan tenosinovitis). Penyakit-penyakit ini perlu dipertimbangkan meskipun gambaran klinis dan radiografi menyokong OA. Harus selalu dipertanyakan apakah nyeri sendi pada pasien timbul karena OA atau ada penyakit-penyakit tersebut. 24

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada OA bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah ketidakmampuan.7 Beberapa cara dan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala OA serta mencegah kerusakan tulang rawan sendi lebih luas, antara lain : 1. Farmakologi Medikamentosa Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk OA, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas. Obat-obat yang diberikan bertujuan mengurangi rasa sakit (simptomatis), meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidakmampuan. Obat-obat anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun tidak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis OA. Beberapa AINS malahan dikatakan dapat mempercepat proses kerusakan tulang rawan sendi pada OA. 4 Pengobatan untuk OA dewasa ini adalah simptomatik. Banyak pasien OA hanya mempunyai gejala yang minimal, mungkin cukup diterapi dengan latihan fisis tanpa obat. Meskipun pengobatan OA hanyalah untuk mengurangi nyeri, tetapi merupakan hal yang penting karena dapat memperbaiki kualitas hidup pasien. 4 Nyeri sendi pada OA dapat timbul karena berbagai faktor, seperti mikro fraktur pada trabekula subkondral, iritasi ujung saraf periosteal, tekanan pada ligamen karena deformitas tulang atau efusi, kongesti vena karena remodelling tulang subkondral, regangan otot, dan reumatisme jaringan lunak. Pada OA yang lebih lanjut, nyeri sendi-sendi dapat timbul karena sinovitis. 4 Pada dasarnya terapi farmakologi pada OA dapat dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu : 1. Medikamentosa sistemik 2. Medikamentosa topikal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

25

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

3. Medikamentosa intraartikular Medikamentosa Sistemik a). Analgesik Parasetamol (asetamonifen) dosis 2,6 4 g/hari atau propoksifen HCl berguna sebagai analgetik sederhana.4-7 Asetaminofen merupakan obat pilihan untuk artritis ringan dan sedang.31 Tetapi pada pemakaian asetaminofen yang lama dapat menyebabkan kerusakan hati atau peradangan pada ginjal (nefritis).31 Kodein atau narkotik lain jarang dipakai atau dipakai hanya dalam waktu singkat. Asam salisilat juga merupakan analgetik yang efektif, meskipun harus diperhatikan efek samping pada saluran pencernaan dan ginjal. Keracunan salisilat juga dapat menimbulkan gejala-gejala yang tidak khas pada orang tua, seperti kebingungan, gelisah, agitasi, hiperaktivitas, bicara ngelantur, atau kadang-kadang kejang.4 b). Anti-inflamasi non steroid (AINS) Jika nyeri sendi nyata atau tidak berkurang dengan analgesik atau jika terdapat tanda-tanda peradangan (panas, merah, efusi, nyeri tekan) dipakai AINS seperti fenoprofin, diklofenak, ketoprofen, naproksen, ibuprofen, piroksikam, dan lain-lainnya. Dosis untuk OA biasanya 1/2 1/3 dosis penuh untuk RA. 4-6 Banyak penelitian menunjukkan bahwa efek analgetik AINS pada pasien OA tanpa peradangan lebih baik dari obat analgesik sederhana. Beberapa AINS (misalnya indometasin) dalam jangka panjang dilaporkan dapat memperberat kerusakan tulang rawan sendi pada OA. Karena pemakaian obat-obat AINS pada OA (yang biasanya pasien tua) seringkali berlangsung lama, efek samping yang utama ialah gangguan mukosa lambung (perdarahan, ulkus) dan gangguan faal ginjal. Oleh karena cara kerja obat-obat AINS hampir sama (penekanan produksi prostaglandin) maka efek sampingnya juga sama. Pemakaian kombinasi obat ini hanya akan menambah resiko efek sampingnya. 4,5 26

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Ibuprofen and naproxen adalah dua preparat yang sering dipakai. Kedua obat ini lebih efektif dalam mengurangi gejala dan memperbaiki pergerakan sendi dan kurang menimbulkan iritasi lambung daripada aspirin. Ibuprofen dan Naproksen dapat menimbulkan iritasi lambung biola digunakan dalam jangka waktu lama.30 Aspirin juga merupakan preparat NSAIDs yang sering digunakan. Penggunaan jangka lama dapat menyebabkan ulkus lambung.32 Cyclo-oxygenase (COX), enzim yang terlibat dalam konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin, berada dalam dua isoform: (1) COX-1, terdapat terutama di lambung dan menghasilkan prostaglandin yang bersifat sitoprotektif, dan (2) COX-2, terlibat terutama dalam kaskade inflamasi dan berperan dalam manifestasi nyeri sendi, pembengkakan , dan kekakuan. Dalam penelitian telah dikembangkan obat yang bekerja sebagai inhibitor spesifik dari COX-2 (COX-2 inhibitors), seperti rofecoxib, celecoxib. 33 Meskipun data tentang obat-obat ini masih minimal, namun penelitian telah menunjukkan bahwa COX-2 inhibitors memiliki efektivitas yang sama dengan AINS dalam terapi osteoartritis, tapi dengan efek samping gastrointestinal yang minimal. Suatu studi meta-analisis terhadap rofecoxib menunjukkan resiko relatif 0,51 terhadap terjadinya efek samping gastrointestinal yang serius bila dibandingkan dengan AINS konvensional. Keterbatasan obat golongan ini adalah harganya yang relatif mahal, sehingga pemakaian AINS dengan atau / tanpa obat sitoprotektif saluran cerna masih lebih banyak digunakan. 33 Skema - 2 Mekanisme Kerja Steroid, AINS, dan AINS selektif COX-2 inhibitor 2

Membrane phospholipids

Phospolipase A2
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

27

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Steroid

Arachidonic acid

Stomach Kidney Platelets Endothelium

COX 2 Inflammation

Macrophages Leucocytes Fibroblasts Endothelium

AINS selektif COX-2 inhibitor

AINS non selektif


TXA2, PGI1, PGE2 COX integrity Gastrointestinal mucosal 1 Housekeeping Platelet aggregation Renal function PGI2, PGE2 Inflammation Mitogenesis Bone formation Other

c). Obat-obat penghambat progresivitas penyakit Beberapa penelitian in vitro menunjukkan bahwa AINS tertentu mempengaruhi metabolisme proteoglikan, kolagen, degenerasi matriks karena sitokin, penglepasan, atau aktivasi enzim-enzim perusak kolagen, atau aktivasi
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

28

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

metabolit oksidan toksik. Ini berarti bahwa beberapa AINS menghambat metabolisme tulang rawan sendi sehingga dapat mempercepat kerusakan jaringan tersebut. 4 Pada binatang percobaaan, AINS terlihat memperburuk perubahanperubahan degeneratif pada OA dan degenerasi tulang rawan sendi in vivo. Dengan demikian pemberian jangka panjang AINS harus dipertimbangkan pengaruh buruknya pada tulang rawan sendi yang sakit. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa piroksikam tidak menimbulkan gangguan pada metabolisme tulang rawan sendi. 4 Beberapa usaha sedang dilakukan untuk membuat bahan farmakologis yang dapat memperbaiki atau mencegah proses patologis pada OA. 4 a. Arteparon (asam glycosaminoglycan polysulfinic ester) pada binatang percobaan telah terbukti mengurangi kerusakan histologis OA. Masih perlu penelitian klinis jangka panjang untuk melihat hasil yang sebenarnya. b. Rumalon (kompleks peptida glikosaminoglikan) yang diperoleh dari tulang rawan sendi sapi dan ekstrak sumsum tulang. In vitro, obat ini dapat merangsang pembentukan proteoglikan. c. Artofen (sodium pentosan polysulfate) adalah suatu heparinoid yang menghambat hialuronidase, elastase, dan enzim lain yang merusak proteoglikan. Perkembangan obat-obat di atas masih dalam taraf permulaan, tetapi menjanjikan suatu usaha tambahan yang positif. 4 Pengobatan lain yang dikembangkan pada OA adalah SAMe (S-adenosyl methyonin) yang mrupakan senyawa endogen yang memberikan gugus metil pada berbagai senyawa yang meliputi neurotransmiter, asam lemak, asam nukleat, protein, dan fosfolipid membran. Sejak pertama kali ditemukan pada tahun 1950, obat ini telah digunakan untuk terapi depresi, OA, fibrisitis, alcoholic liver disease, dan migren. Dalam terapi OA, SAMe diduga memiliki efek analgesik dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya belum jelas, tetapi diduga SAMe membantu produksi proteoglikan. Suatu studi multi center placebo control trial menunjukkan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

29

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

bahwa SAMe sama efektifnya dengan naproksen dan superior terhadap plasebo. Selain itu, SAMe lebih dapat ditoleransi dibandingkan AINS meskipun membutuhkan waktu terapi yang lebih lama dan biaya yang relatif mahal.9 Medikamentosa Topikal Terapi topikal adalah alternatif pada pasien OA yang memiliki gejala rasa sakit yang refrakter terhadap terapi analgesik atau pasien tidak dapat mentoleransi efek dari terapi sistemik. Dua agen yang biasa diberikan secara topikal adalah AINS, dan Capsaicin.33 Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa 65% pasien yang mendapatkan terapi AINS topikal memiliki respon yang baik terhadap terapi. Meskipun jumlah penelitian dan sampel yang digunakan masih minimal, namun cukup beralasan untuk menyimpulkan bahwa terapi AINS topikal efektif dan aman pada pasien OA dalam 2 minggu pertama pengobatan. Setelah 2 minggu, tidak diketahui efektivitas AINS lebih baik dari placebo.33,34 Capsaicin dapat mengurangi gejala dengan toksisitas yang rendah. Ini merupakan obat baru yang belum terlalu banyak dipasarkan.7 Capsaicin adalah senyawa alami yang mendeplesi deposit Substance P secara dari ujung saraf sensorik, sehingga mengurangni transmisi rangsang nyeri dari saraf tepi ke susunan saraf pusat. Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa Capsaicin dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki efek yang signifikan bila dibandingkan dengan plasebo.33,35 Selain AINS dan capsaicin, agen yang juga digunakan sebagai obat topikal adalah Lidocaine topikal. Lidocaine relatif cukup efektif dalam mengurangi rasa nyeri.35 Medikamentosa Intraartikular a. Kortikosteroid Kortikosteroid sistemik bukan merupakan indikasi dalam pengobatan OA. Beberapa penelitian melaporkan steroid intra-artikular mungkin berguna untuk
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

30

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

menghilangkan nyeri pada OA. Bagaimana pengaruh steroid pada kerusakan tulang rawan sendi pada OA masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian melaporkan steroid mengurangi kerusakan tulang rawan sendi, tetapi penelitian yang lain melaporkan sebaliknya. 4 Suntikan kortikosteroid pada epidural dapat mengurangi gejala-gejala nyeri radicular. 7 b. Viscosupplementation Beberapa preparat hialuronan tersedia dalam suntikan intraartikular. Berkurangnya rasa nyeri diketahui berasal peningkatan viskositas cairan sinovial, sehingga pengobatan pada kondisi demikan disebut viscosupplementation. Hasil penelitian terakhir menyebutkan bahwa suntikan hialuronat tidak lebih baik dari AINS dalam mengurangi gejala, memperbaiki fungsi fisik, dan kekakuan. 35,36 2. Non Farmakologik a. Perlindungan sendi OA mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang baik. Koreksi terhadap postur yang buruk dan penyangga (korset) untuk lordosis lumbal yang berlebihan mungkin membantu. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit (misalnya modifikasi tempat duduk dan mengurangi kebutuhan jongkok dan berlutut untuk OA sendi lutut). Istirahat yang periodik akan membantu mengurangi nyeri.4 Pemakaian tongkat, sepatu khusus, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan. 4,6,7 Beban pada lutut berlebihan karena kaki yang tertekuk (pronatio). b. Diet Diet untuk menurunkan berat badan pasien OA yang gemuk harus menjadi program utama pengobatan OA. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan. 4,5
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

31

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Beberapa hal yang berkaitan dengan diet pada OA, antara lain 37 :

Obesitas meningkatkan faktor resiko perkembangan osteoartritis. Vitamin C penting dalam perkembangan normal kartilago. Defisiensi vitamin C akan memicu perkembangan kartilago menjadi lemah. Vitamin C dapat diperoleh dari buah-buahan, atau suplemen.

Seseorang dengan densitas tulang yang rendah, missal pada osteoporosis, kemungkinan memiliki resiko yang tinggi terkena OA. Olah raga dan asupan calcium yang adekuat dapat mengontrol densitas tulang.

Defisiensi Vitamin D meningkatkan resiko terjadinya penyempitan celah sendi dan perkembangan OA. Suplementasi vitamin D yang direkomendasikan adalah 400 IU per hari.

Pada tahun-tahun ini, suplemen glucosamine dan kondroitin dapat mengurangi gejala, termasuk nyeri dan kekakuan.

c. Dukungan psiko-sosial Dukungan (pengertian) psiko-sosial diperlukan oleh pasien OA oleh karena sifatnya yang menahun dan ketidakmampuan yang ditimbulkannya. Di satu pihak, pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya, di pihak lain ia ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien OA seringkali keberatan untuk memakai alatalat pembantu karena faktor-faktor psikologis. 4,5 d. Konseling masalah seksual Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien OA terutama pada tulang belakang, paha, dan lutut. Seringkali diskusi mengenai hal ini harus dimulai dari dokter, karena biasanya pasien enggan mengutarakannya. 4,5 e. Fisioterapi Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan OA, yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang tepat. Pemakaian panas yang ssedang diberikan sebelum latihan untuk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

32

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

sendi yang masih aktif sebaiknya diberi dingin, dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pemanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai, seperti hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonik, inframerah, diatermi, mandi parafin, dan mandi dari pancuran panas. 4 Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi OA. Latihan isometrik lebih baik daripada isotonik karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada tungkai yang lumpuh, timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh karena otot-otot periartikular memegang peranan penting terhadap perlindungan rawan sendi dari beban, maka penguatan otot-otot tersebut adalah penting. 4 Gambar 5 Jenis-jenis Latihan untuk OA 38

f.

Akupunktur

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

33

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Akupunktur merupakan pengobatan tradisional dari Cina berupa penusukan jarum pada tempat-tempat tertentu yang merupakan jalur saraf, bertujuan untuk memperbaiki kesehatan. 31 Menurut The National Center for Complementary and Alternative Medicine di the National Institutes of Health, akupunktur berguna sebagai terapi tambahan atau terapi alternatif untuk nyeri arthritis. 31 Hasil penelitian menunjukkan bahwa akupunktur bila digunakan bersama terapi konvensional dapat memperbaiki fungsi dan mengurangi nyeri pada OA. 31,39 Gambar 6 Titik-titik Akupunktur Pada OA 39

g. Prolotherapy Prolotherapy adalah terapi medikal alami untuk memperbaiki tendon, ligamen, dan kerusakan kartilago. Prolotherapy merangsang tubuh untuk mengubah daerah dengan menginduksi reaksi inflamasi ringan pada ligament dan kartilago yang lemah. Terjadinya inflamasi menyebabkan sirkulasi ke ligamen meningkat. 40 Gambar 7 Peran Prolotherapy Pada OA 40
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

34

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

h. Operasi Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien OA dengan kerusakan sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang dapat dilakukan adalah osteotomi (untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidaksesuaian), debridemen sendi (menghilangkan fragmen tulang rawan sendi), pembersihan osteofit, atroplasti total atau parsial, dan atrodesis. Kondroplasti (atroplasti abrasi) telah mempeoleh perhatian untuk pengobatan OA. Akan tetapi belum ada penelitian terkontrol untuk menilai efektivitasnya, dan jaringan fibrokartilago yang terbentuk di atas tulang yang gundul tidak sebaik rawan normal dalam kemampuannya menghadapi beban. Sekarang sedang diteliti usaha untuk menggunakan teknik operasi cangkok sel-sel kondrosit untuk membangun kembali permukaan tulang rawan sendi.4,5 Operasi penggantian sendi biasanya dilakukan pada pasien OA lutut di mana pengobatan yang cukup agresif tidak dapat mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi sendi. Atroplasti dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan mobilitas. Osteotomi dapat merupakan metode operasi yang lebih konservatif, dapat mengurangi nyeri, terutama pada pasien OA lutut atas dan paha yang belum lanjut. 4,5
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

35

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Laminektomi dan spinal fusion dapat dipikirkan pada pasien dengan keadaan yang sudah parah dan terjadi nyeri yang berulang-ulang yang sudah tidak dapat diatasi dengan obat-obatan, atau adanya komplikasi neurologik. Pada stenosis lumbalis mengkin membutuhkan extensive decompressive laminectomy untuk mengurangi gejala. 7

KOMPLIKASI Komplikasi yang utama pada OA adalah nyeri. Tingkat nyeri berbeda-beda, dari ringan menjadi berat.41

II.12.

PENCEGAHAN Pencegahan primer dan sekunder sebaiknya dipikirkan dalam pengobatan OA.

Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendisendi yang menahan tubuh.16 Asupan vitamin D juga mempengaruhi osteoarthritis. Asupan yang kurang berhubungan dengan peningkatan progresifitas OA.16

II.13.

PROGNOSIS Prognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar nyeri

pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi. Akan tetapi harus diingat pasien-pasien OA dilaporkan mempunyai resiko hipertensi dan penykit jantung yang lebih tinggi. 4,5

BAB III
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

36

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

KESIMPULAN

Osteoartritis (OA) ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Di samping itu, diduga terdapat peran hormonal pada patogenesis OA, sehingga wanita lebih banyak mengalami OA daripada laki-laki. Namun, berdasarkan hasil penelitian, adanya predominasi wanita terhadap pria tersebut juga dipicu oleh pemakaian sepatu ber-hak tinggi dalam jangka waktu lama, sehingga terjadi peningkatan tekanan terhadap sendi pallatofemoral dan kompartemen medial lutut. Predileksi OA pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi besar dan sendi penyangga beban tubuh. Oleh sebab itu, obesitas merupakan faktor resiko timbulnya OA dan perlu untuk mendapatkan penatalaksanaan. Nyeri sendi merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter dan pada pemeriksaan fisik, yang khas adalah adanya krepitasi. Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan radiologi. Penilaian radiologi berdasarkan kriteria Kellgren & Lawrence masih digunakan hingga saat ini. Penatalaksanaan OA secara umum terbagi atas farmakologi dan non farmakologi. Saat ini sudah mulai dikembangkan terapi-terapi baru untuk OA, terutama terapi untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dari OA. Terapi alternatif pun mulai berkembang, misalnya akupunktur. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang dapat dicegah. Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang menahan tubuh. Sedangkan prognosis untuk OA umumnya baik dengan penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.

DAFTAR PUSTAKA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

37

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

1. Osteoartritis. Dalam Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1996 : 1317 2. Brandt, Kenneth. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill Companies. 2005 : 3. Brunerr and Suddarth. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Keperawatan MedikalBedah edisi 8 volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002 : 1807-9 4. Tarigan, Pangarapan. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1996 : 5. Mansjoer, Arif., dkk. Osteoartritis. Dalam Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 1999 : 535-6 6. Hough, Rachel., Ul Haq, I. Osteoarthritis. Dalam Mosbys Crash Course Internal Medicine. British : Mosby. 2002 : 343-4 7. Green, Gopa., et al. Osteoarthritis. Dalam The Washington Manual of Medical Theurapeutics 31st edition. Washington : Lippincott Williams and Wilkins. 2004 : 522-3 8. Tokano, J., Wyman, J., Salisbury, S. Osteoarthritis. Dalam Clinical Gerontology Nursing A guide to Advanced Practice 2nd edition. USA : W.B Saunders. 1999 : 470-1 9. Tierney, L., et al. Degenerative Joint Disease (Osteoarthritis). Dalam Current Medical Diagnosis and Teratment 2002 41st edition. USA : McGraw Hill. 2002 : 834-6 10. Osteoarthritis. Dalam www.families.com. 2005 11. Hoaglund, Franklin. Primary Osteoarthritis of the Hip: Etiology and Epidemiology. Dalam Journal of the American of Orthopaedic Surgeons Volume 9, Nomor 5, September/October 2001. 320-327 12. Age-related Prevalence of Osteoarthritis in Men and Women. Dalam www.drugdevelopment-technology.com. 2005
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

38

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

13. Osteoarthritis: New Insights. Part 1: The Disease and Its Risk Factors. Dalam Annals of Internal Medicine 17 Oktober Volume 133 Issue 8. 635-46 14. Kerrigen, Casey., et al. Knee Osteoarthritis and High-Heeled Shoes. Dalam The Lancet, Volume 351, Nomor 9113. 9 Mei1998 15. Obesity: a preventable risk factor for large joint osteoarthritis which may act through biomechanical factors. Dalam British Journals of Sports Medicine. 2005. 39 : 4-5 16. Osteoarthritis : Diagnosis and Therapeutic Considerations. Dalam Journal of the American Academy of Family Physician, 1 Maret 2002 ; 65 : 841-8 17. Moll, J. Osteoarthritis. Dalam Rheumatology in Clinical Practice. London : Blackwell Scientific Publications. 331-45 18. Ostheoarthritis. Dalam Overview of University of Pittsburgh Medical Center. 2005 19. Handout on Health: Osteoarthritis. Dalam Journals of National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, Juli 2002 20. Osteoarthritis pictures. Dalam UW Medicine School of Medicine. 2005 21. Bickley. Lynn. Osteoasthritis. Dalam Guide to Physical Examination and History Taking 8th edition. USA : Lippincot Williams & Walkins. 2003 : 524-5 22. Kasjmir, Yoga. Penatalaksanaan Osteoartritis yang Refrakter Terhadap NSAIDs. Dalam Penyakit Kronik dan Degeneratif Penatalaksanaan dalam Praktek Seharihari. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2003 : 57-63 23. Osteoarthritis. Dalam Information of American Academy of Orthopaedic Surgeons, Juli 2002 24. Mubin, Halim. Osteoartritis. Dalam Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001 : 523-4 25. Reijman, Max., Hazes, J., Bernsen, R., dkk. Role of Radiography in Predicting Progression of Osteoarthritis of the Hip: Prospective Cohort Study. Dalam British Medical Journals 13 Mei 2005. 330 :1183

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

39

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

26. Paper : Role of radiography in predicting progression of osteoarthritis of the hip: prospective cohort study. Dalam British Medical Journals 21 Mei 2005. 330 : 1183 27. Osteoarthritis. Dalam www.emedicine.com. 4 November 2005 28. Herring, William. Degeneratif Joint Disease. Dalam www.learningradiology.com. 2005 29. Osteoarthritis. Dalam www.webmd.com 30. Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of Osteoarthritis. Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003 31. Osteoarthritis : Treatment. Dalam National Women's Health Resource Centers, Inc. (NWHRC). 2005 32. Treatment of Osteoarthritis. Dalam www.fauexpress.com 33. Walker, Karen. Clinical Review : Medical Management of Osteoarhtritis. Dalam British Journal of Medicine 14 Oktober 2000. 321 : 936-40 34. Primary care : Efficacy of Topical Non Steroidal Anti Inflamattory Drugs in the Treatment of Osteoarhtritis : Metanalyses of Randomised Contralled Trials. Dalam British Medical Journal 7 Agustus 2004. 329 : 324 35. Rubin, Bernard. Management of Osteoarthritic Knee Pain. Dalam JAOA volume 105. 4 September 2005. 23-28 36. Clinical review : The Orthopaedic Approach to Managing Osteoarthritis of the knee. Dalam British Medical Journals 20 November 2004. 329 : 1220 24 37. Diet and Osteoarhtritis. Dalam www.healthyahoo.com 38. Osteoarthritis. Dalam www.nims-nih.gov 39. Vas, Jorge., et al. Acupuncture as a Complementary Therapy to the Pharmacological Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Randomised Controlled Trial. Dalam British Medical Journals. 20 November 2004. 329 : 1216 40. Treatment of Osteoarthritis : The Response of Modern Medicine. Dalam www.caringmedical.com . 2005 41. Osteoarthritis. Dalam www.mayoclinic.com 42. Osteoartritis. Dalam www.cvtechnologies.com
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

40

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

LAMPIRAN

STRUKTUR KARTILAGO SENDI NORMAL

Diambil dari : Osteoartritis. Dalam www.cvtechnologies.com

OSTEOARTRITIS DAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI 13

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

41

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Diambil dari : Osteoarthritis: New Insights. Part 1: The Disease and Its Risk Factors. Dalam Annals of Internal Medicine 17 Oktober Volume 133 Issue 8. 635-46

GAMBARAN KERUSAKAN SENDI PADA OSTEOARTRITIS

Diambil dari : Osteoartritis. Dalam www.cvtechnologies.com

DISTRIBUSI OSTEOARTRITIS MENURUT ANATOMI TUBUH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

42

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Diambil dari : Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of Osteoarthritis. Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003

Deformitas Tungkai Heberdens Nodes & Bouchards Nodes


Diambil dari : Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of Osteoarthritis. Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

43

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

PERBANDINGAN GAMBARAN SENDI PADA KEADAAN NORMAL, OA, DAN RA

Diambil dari : Osteoartritis. Dalam www.cvtechnologies.com

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

44

Referat Ilmu Penyakit Dalam Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Osteoarthritis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

45

Referat Ilmu Penyakit Dalam Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

Osteoarthritis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

46

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

BEBERAPA MEDIKAMENTOSA SISTEMIK DALAM TERAPI OSTEOARTRITIS


27

a. Drug Category: Analgesic agents -- Pain control is essential in the care of the patient with OA. The goals of treatment are pain alleviation and improvement of functional status. No proven disease/structure-modifying intervention presently exists.

Acetaminophen (Tylenol, Panadol, Aspirin-Free Anacin) -Initial trial warranted in patients with mild-to-moderate Drug Name symptoms from OA who fail to get sufficient relief with nonpharmacologic measures. DOC for patients with documented hypersensitivity to aspirin or NSAIDs, history of upper GI disease, or on anticoagulants. Adult Dose Pediatric Dose Contraindications 1000 mg PO tid/qid; not to exceed 4 g/d Disease state not seen in pediatrics Documented hypersensitivity Rifampin may reduce analgesic effects; coadministration Interactions with barbiturates, carbamazepine, hydantoins, and isoniazid may increase hepatotoxicity Pregnancy B - Usually safe but benefits must outweigh the risks. Hepatotoxicity can occur with various dose levels in persons with chronic alcoholism; severe or recurrent pain Precautions or high or continued fever may indicate a serious illness; contained in many OTC products,, and combined use with these products may result in cumulative doses exceeding recommended maximum dose/d

b. Drug Category: NSAIDs -- Have analgesic, anti-inflammatory, and antipyretic activities. Used for the relief of OA pain when clinical response is unsatisfactory to acetaminophen. Mechanism of action is nonselective inhibition of
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

47

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

cyclooxygenases 1 and 2, resulting in reduced synthesis of prostaglandins and thromboxanes. Other mechanisms may exist as well, such as inhibition of leukotriene synthesis, lysosomal enzyme release, lipoxygenase activity, neutrophil aggregation, and various cell-membrane functions. 1. Ibuprofen
Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin) -- Relieves pain and Drug Name inflammation. Widely available. Relatively inexpensive as a generic drug. Adult Dose Pediatric Dose 400 mg PO tid; not to exceed 2400 mg/d Disease state not seen in pediatrics Documented hypersensitivity to ibuprofen, other Contraindications NSAIDs, or aspirin; avoid in peptic ulcer disease, recent GI bleeding or perforation, renal insufficiency, and high risk of bleeding May decrease effects of loop diuretics; coadministration of anticoagulants may increase PT Interactions (monitor and watch for signs of bleeding); may increase serum lithium levels and risk of methotrexate toxicity; probenecid may increase toxicity of NSAIDs Pregnancy B - Usually safe but benefits must outweigh the risks. Category D in third trimester of pregnancy; caution in congestive heart failure, hypertension, decreased renal Precautions and hepatic function, anticoagulation abnormalities, or during anticoagulant therapy; adjust dose in renal insufficiency

2. Meloxicam

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

48

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Meloxicam (Mobic) -- To some extent, more selective for COX-2 receptors, compared to traditional NSAIDs. Drug Name Decreases activity of cyclooxygenase, which in turn inhibits prostaglandin synthesis. These effects decrease formation of inflammatory mediators. Adult Dose Pediatric Dose Contraindications 7.5 mg PO qd; may increase to 15 mg PO qd Not established Documented hypersensitivity; active GI bleeding Coadministration with aspirin increases risk of inducing serious NSAID-related adverse effects; probenecid may increase concentrations and, possibly, toxicity of NSAIDs; may decrease effect of hydralazine, captopril, Interactions and beta-blockers; may decrease diuretic effects of furosemide and thiazides; may increase PT when taking anticoagulants (instruct patients to watch for signs of bleeding); may increase risk of methotrexate toxicity; phenytoin levels may be increased when administered concurrently Pregnancy C - Safety for use during pregnancy has not been established. Category D in third trimester of pregnancy; acute renal insufficiency, hyperkalemia, hyponatremia, interstitial nephritis, and renal papillary necrosis may occur; Precautions increases risk of acute renal failure in patients with preexisting renal disease or compromised renal perfusion; reversible leukopenia may occur, (discontinue if there is persistent leukopenia, granulocytopenia, or thrombocytopenia)

c. Drug Category: COX-2 inhibitors -- Although increased cost can be a negative factor, the incidence of costly and potentially fatal GI bleeds is clearly less with COX-2 inhibitors than with traditional NSAIDs. 49

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)

1. Rofecoxib

Rofecoxib (Vioxx) -- COX-2specific inhibitor. At therapeutic concentrations, COX-2 (inducible by cytokines at sites of inflammation such as the joints) is inhibited and COX-1 isoenzyme (present in platelets and Drug Name GI tract) is spared; therefore, incidence of GI toxicity, such as endoscopic peptic ulcers, bleeding ulcers, perforations and obstructions is decreased, when compared to nonselective NSAIDs. COX-2 is expressed in the kidney; however, the renal safety profile is not significantly superior to that of NSAIDs

Chronic pain: 12.5-25 mg PO qd Acute pain: 50 mg PO qd; not to exceed 5 d; tab may be Adult Dose taken with or without food Suspension: 12.5 mg/5 mL or 25 mg/5 mL; may be substituted for 12.5 or 25 mg tab, respectively Pediatric Dose Contraindications Disease state not seen in pediatrics Documented hypersensitivity to rofecoxib, NSAIDs, or aspirin Coadministration with fluconazole may cause increase in rofecoxib plasma concentrations because of inhibition Interactions of rofecoxib metabolism; coadministration of rofecoxib with rifampin may decrease rofecoxib plasma concentrations Pregnancy C - Safety for use during pregnancy has not been established.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

50

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Avoid in late pregnancy to avoid closure of ductus arteriosus; may cause fluid retention and peripheral edema; caution in patients with compromised cardiac Precautions function, hypertension, conditions predisposing to fluid retention, presence of existing controlled infections, severe heart failure and hyponatremia because may deteriorate circulatory hemodynamics.

2. Celecoxib
Celecoxib (Celebrex) -- COX-2specific inhibitor. At therapeutic concentrations, COX-2 (inducible by cytokines at sites of inflammation such as the joints) is inhibited and COX-1 isoenzyme (present in platelets and Drug Name GI tract) is spared; therefore, incidence of GI toxicity, such as endoscopic peptic ulcers, bleeding ulcers, perforations, and obstructions, is decreased when compared to nonselective NSAIDs. COX-2 is expressed in the kidney; however, the renal safety profile is not significantly superior to that of NSAIDs. Adult Dose Pediatric Dose Contraindications 100 mg PO bid or 200 mg PO qd Disease state not seen in pediatrics Documented hypersensitivity to celecoxib, sulfonamides, NSAIDs or aspirin Coadministration with fluconazole may cause increase in Interactions celecoxib plasma concentrations because of inhibition of celecoxib metabolism; coadministration of celecoxib with rifampin may decrease celecoxib plasma concentrations C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Pregnancy

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

51

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Avoid in late pregnancy to avoid closure of ductus arteriosus; may cause fluid retention and peripheral edema; caution in compromised cardiac function, hypertension, conditions predisposing to fluid retention, Precautions presence of existing controlled infections, severe heart failure and hyponatremia because may deteriorate circulatory hemodynamics; NSAIDs may mask usual signs of infection; evaluate symptoms suggesting liver dysfunction or in abnormal liver lab results; adjust dose in renal insufficiency

3. Valdecoxib
Valdecoxib (Bextra) -- Second-generation COX-2 inhibitor that offers a very rapid onset and prolonged efficacy. Inhibits primarily COX-2. COX-2 is considered Drug Name an inducible isoenzyme, induced during pain and inflammatory stimuli. Inhibition of COX-1 may contribute to NSAID GI toxicity. At therapeutic concentrations, valdecoxib does not inhibit COX-1 isoenzyme, decreasing GI toxicity. Adult Dose Pediatric Dose Contraindications 10 mg PO qd Not established Documented hypersensitivity Coadministration with fluconazole may cause increase in Interactions valdecoxib plasma concentrations; coadministration of valdecoxib with rifampin may decrease valdecoxib plasma concentrations Pregnancy C - Safety for use during pregnancy has not been established.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

52

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


Precautions Category D in third trimester of pregnancy; abdominal pain, nausea, and diarrhea may occur; caution in compromised cardiac function, hypertension, conditions predisposing to fluid retention; severe heart failure and hyponatremia, because may deteriorate circulatory hemodynamics; NSAIDs may mask usual signs of infection; caution in the presence of existing controlled infections; evaluate symptoms and signs suggesting liver dysfunction, or in abnormal liver lab results Alert: On April 7, 2005, valdecoxib (Bextra, by Pfizer, Inc) was voluntarily withdrawn from the US market, pending further discussion with the US Food and Drug Administration (FDA). The association of valdecoxib with potentially life-threatening risks, including myocardial infarction, stroke, and serious skin reactions, initiated an investigation to determine whether the benefits of the drug outweighed the risks. Serious, potentially fatal skin reactions, including Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis, may occur. These reactions are most likely to happen in the first 2 weeks of treatment, but they can occur any time during therapy. Valdecoxib should be discontinued at the first sign of rash, mouth sores, and/or allergic reaction (eg, swelling, itching, shortness of breath). Other COX-2 inhibitors (eg, rofecoxib [Vioxx], celecoxib [Celebrex]) and traditional NSAIDs (eg, naproxen [Aleve, Naprosyn], ibuprofen [Motrin]) also have a risk for these rare, serious skin reactions, but the reported rate of the reactions appears to be greater for valdecoxib. New data regarding cardiovascular risks are also KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

53

Referat Ilmu Penyakit Dalam Osteoarthritis Ivanlibrian Rubens Husandy (171.2004.0093)


highlighted, including data from more than 1500 patients treated after CABG. The patients treated with valdecoxib showed an increased cardiovascular risk compared to those treated with placebos. Observed cardiovascular events included myocardial infarction, cerebrovascular accident, deep vein thrombosis, and pulmonary embolism. Pfizer submitted the final report of the new CABG study to the FDA on November 5, 2004. The report confirms the risk of the intravenous form (~2% of patients experienced adverse cardiovascular events) and also shows that oral valdecoxib is associated with a lower risk (~1% of patients) immediately following CABG surgery. In the placebo group, about 0.5% of patients had an adverse cardiovascular event.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK FK UPH PERIODE 01 MARET 2010 09 MEI 2010

54