Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004 Pasal 5 ayat (1) Model N-1 KANTOR KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA : BERINGIN RAYA : KEMILING : BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : :

8. Bin/Binti : 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda c. Nama istri/suami terdahulu

: : :

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 30 Januari 2012 Lurah Beringin Raya

xxxxx NIP. xxxxx

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful