Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004 Pasal 5 ayat (1) Model N-1 KANTOR KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA : BERINGIN RAYA : KEMILING : BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : :

8. Bin/Binti : 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda c. Nama istri/suami terdahulu

: : :

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 30 Januari 2012 Lurah Beringin Raya

xxxxx NIP. xxxxx