BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : RAGBI RIMAU NEGERI JANTINA : SEPANG LELAKI : ________________________ 12 TAHUN

R01

KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain : MUHD HARIS BIN SAIFUL ANWAR Alamat Pemain : NO 20, JALAN HELANG TIRAM 3, TAMAN PANTAI SEPANG PUTRA (Alamat Rumah) 43950 SUNGAI PELEK, SELANGOR No. Surat Beranak/ : 010609- 10- 0597 No. Kad Pengenalan Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 04.01.2012 Sediakan 2 keping gambar ukuran No. Telefon ( rumah ) : 03-31411308 passport. No. Daftar Pelajar : 1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA Nama ibubapa / Penjaga : No. Telefon Pejabat :
SAIFUL ANWAR BIN ABD HALIM

No. Telefon Bimbit :

019-3817454

No. K/P :

660309-11-5273

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI untuk Pasukan SEPANG dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN No. Telefon Sekolah :

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Ketua Unit Sukan JPN Nama : No. KP : Jawatan :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Cop Rasmi :