Anda di halaman 1dari 1

Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
:

..
Permohonan
Perpanjangan
Izin Apotek

Kepada Yth.
Bupati Sleman
cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan izin apotek dengan data-data sebagai
berikut:
1 Pemohon
:
Nama Pemohon
Nomor Surat izin kerja/Surat
:
Penugasan

Nomor Kartu Tanda Penduduk


:
Alamat dan Nomor Telepon
:
Pekerjaan Sekarang
:
NPWP
:
2

Apotek
Nama Apotek
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi

:
:
:
:
:

Dengan Menggunakan sarana


Nama Pemilik sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

:
:
:
:

Milik sendiri/milik pihak lain

Bersama Permohonan ini kami lampirkan


1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy izin HO
3. Data ketenagaan terbaru
4. Hasil pemeriksaan kualitas air oleh laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Sleman
5. Foto Copy Surat Izin Apotek sebelumnya.
6. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,7. Foto Copy KTP yang diberi kuasa.
Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data
dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
............,.....................................

(...............................................)