Laporan kasus

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH : CITRA DESSY WAHYUNI P 574 P 566

PEMBIMBING dr. Helmi SpKJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSJ HB SAANIN PADANG 2010

LAPORAN KASUS Seorang pasien wanita berusia 27 tahun, datang ke poli jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 16 oktober 2010, diantar oleh keluarganya, diterima oleh dr riska dan di ACC rawat di bangsal jiwa RSUP DR.M Djamil Padang dengan gejala awal suka bermenungmenung dan marah-marah tanpa sebab. Pasien dibawa ke dukun kampung dan tidak ada perubahan kemudian dibawa ke RSUP dr M Djamil dan dirawat selama 40 hari. Di rumah, pasien minum obat dan kontrol ke puskesmas sampai sekarang. IDENTITAS PASIEN Nama / Panggilan Jenis Kelamin MR Tempat Lahir Status Perkawinan Agama Warga Negara Suku Bangsa Suku Alamat Pesisir Selatan STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Tinggi Badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 75 x/menit : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 18 x/menit : 36,4 0C : 155 cm 2 : wet sandrawati / ses : Perempuan : 705034 : Lagan Gabdang hilir : Menikah , suami pasien masih hidup : Islam : Indonesia : Minangkabau : Sikumbang : Lagan gadang hilir Kel Lagan hilir Punggasan Kec Lingga sari baganti

Tanggal Lahir / Umur : 01 oktober 1983 / 27 tahun

Pekerjaan / Pendidikan : Ibu Rumah tangga / tamat sekolah SMA

Berat Badan Bentuk Badan Sistem Respiratorik

: 56 kg : Astenikus : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kiri = kanan : Sonor kiri dan kanan : Ictus tidak terlihat : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 75x/menit, bising tidak ada

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Sistem Kardiovaskular : Inspeksi Palpasi Perkusi

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi Kelainan khusus :

: Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik : kaku kuduk tidak ada tidak ada Mata Gerakan Persepsi Pupil II. Motorik Tonus Turgor : Eutonus : Baik Koordinasi Refleks Fisiologis 3 : baik : : : Bebas ke segala arah : Diplopia (-) : Isokor, bulat Reaksi konvergensi Reaksi Kornea : +/+ : tidak dilakukan

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+

Kekuatan : 555 555 555 555

Refleks patella Refleks achiles

: +/+ : +/+

Refleks brachialis : +/+

III. Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik :Aktivitas membaca, menulis, menggambar dan berhitung dapat dilakukan dengan cukup baik

IV. Susunan saraf vegetative : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik V. Fungsi-fungsi Luhur

VI. Kelainan Khusus Kaku Tremor Tortikolis Nasal Stiffness Lain-lain LABORATORIUM Pemeriksaan laboraturium pada tanggal 12 Agustus 2010 Darah Hb Leukosit LED : 11,3 g/dl : 6.500/mm3 : 15 mm/jam : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada : tidak ada Occulogirik crisis : tidak ada

Hitung jenis leukosit : 0/0/0/47/49/4 ALLOANAMNESIS Nama / umur Jenis kelamin Pekerjaan Hubungan : Gusrita/40 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Adik kandung

Alamat/telepon : Jalan Zahlul Sutan Kebesaran Batu Gadang Saok Laweh, Solok.

I. II. III.

Sebab utama dirawat suka bermenung-menung dan marah-marah tanpa sebab. Keluhan pasien saat ini : tidak ada keluhan Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 1995 (bulan lupa)

Pada akhir oktober 1995, suami pasien meninggal dunia karena kecelakaan motor, sejak itu keluarga merasa ada perubahan terhadap diri pasien. Pasien suka marahmarah tanpa sebab dan sering curiga terhadap orang lain. Pasien memiliki 4 orang anak laki-laki. Sejak suami pasien meninggal ia hanya tinggal dengan keempat orang anaknya dan membuka warung di depan rumah.

1998 (bulan lupa)

Keluarga merasa kondisi pasien semakin parah. Pasien berteriak-teriak, marah-marah, merusak alat-alat rumah tangga dan terkadang menangis sendiri tanpa alasan. Lalu keluarga membawa pasien ke RS DR M.Djamil Padang dan dirawat selama 1 bulan. Setelah 1 bulan dirawat, pasien pulang, dalam keadaan tenang, rutin kontrol dan makan obat teratur di Solok.

Tahun 2010 (Maret-April)

Pasien mulai membeli majalah-majalah misteri/mistik, sejak saat itu ia merasa mempunyai kekuatan mistik dan mengaku melihat harimau jadi-jadian sebagai jelmaan neneknya. Sering marah-marah tanpa sebab, kadang-kadang kemarahannya itu dilampiaskannya dengan mengata-ngatai ibunya.

Tahun 2010 (Juni-Agustus)

Pasien putus obat sejak bulan juni, pasien tidak mau minum obat, setiap disuruh minum obat Ia marah. Biasanya, anak laki-lakinya yang paling kecil yang mengontrol minum obat pasien. Tapi karena anaknya beberapa bulan terakhir tinggal dirumah dosennya untuk ketenangan belajarnya, maka tidak ada lagi yang mengontrol obat ibunya. 2 bulan terakhir, keadaan pasien semakin parah. Bicaranya mulai ngawur dan tidak jelas. Pasien mengatakan kepada keluarganya bahwa ia menjadi presiden dan 5

akan pergi ke Amerika. Pasien merasa bisa mengobati orang yang sakit. Pasien marah-marah tanpa sebab, mengata-ngatai tetangganya, bicara kotor ke orang tua. Lalu keluarga membawa pasien ke poli jiwa RSUP DR M Djamil. IV. Riwayat premorbid
- Bayi : lahir spontan, cukup bulan ditolong oleh bidan, langsung menangis, kejang

tidak ada, biru tidak ada , kuning tidak ada. - Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya - Remaja : Pertumbuhan dan pekembangan sesuai remaja seusianya, sosialisasi baik, banyak teman. - Dewasa : Sosialisasi baik, banyak teman. V. Riwayat pekerjaan Berdagang di warung depan rumah VI. Riwayat perkawinan Pasien menikah dan memiliki empat orang anak laki-laki. Kehidupan perkawinan cukup harmonis. Suami pasien meninggal pada tahun 1995 karena kecelakaan motor. VII. Riwayat pendidikan
- SD

: SDN 09 Solok, tidak tamat kelas 6 tapi tetap bisa melanjutkan ke SMP

- SMP : sekolah PGA Solok, tamat 6 tahun

VIII. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama keempat anaknya di rumah permanen, listrik ada, air PAM ada, televisi ada, kendaraan mobil Carry satu buah, motor 2 buah, satu merk Vario dan satu lagi merk Supra tahun 2002, lunas. Penghasilan perbulan : cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan masih ada sisa untuk di tabung IX. Riwayat penyakit keluarga

Ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini, yaitu nenek dari pihak ibu dan adiknya. Riwayat nenek tidak diketahui dengan jelas, riwayat adik, gejala sama dengan pasien dan telah di rawat 3 kali. X. Grafik perjalanan penyakit

Autoanamnesa tanggal 24 Agustus 2010 Pertanyaan Buk, kenalkan, awak selly, dokter muda di siko. Sia namo Ibuk? Panggilan ibuk sia? Baa kaba Ibuk kini? Baa makan patang, lamak? Lalok baa? Apo nan taraso kini? Sakik-sakik badan? Masih Sadiah atau sanang? Sia yang yang mambao ibuk kamari? Manga nyo bao ibuk kamari Lai wajar rasonyo ibuk dibao kamari Jawaban Buk Yusmaifon Mai Baik. Lamak Lai lalok Indak ado do Ndak Biaso ajo kininyo Adiak awak yang bao jo anak wak Antahlah, awak lah pernah di siko dulu Lai Discriminative insight tidak terganggu Ado ibuk cameh-cameh Ado ibuk curiga ka urang Ado ibuk berang atau dendam samo urang? Tu manga ibuk berang-berang di rumah? Lai tau ibuk hari apo kini? Indak ado do Ndak ado awak curiga-curiga do. indak Ndak ado do, berang ka anak nyo. Nyo malawan tu berang wak. Antah, hari senin nak? Diskriminatif judgment tidak terganggu Orientasi terganggu( waktu, 7 Interprestasi

tempat) Tahun bara buk? Bulan ? Tanggal Aceh sabalah ma dari padang buk? Ado ibuk mandanga suaro- suaro? Sambilan baleh, sapululuah, tahun duo ribu sapuluah Ntah,juli Indak tantu, awak ndak sakolah Sabalah suok(menunjuk kea rah selatan) Lai, dulu awak danga suaro mode urang balari di kadai Maliek- bayang-bayang yang urang lain ndak Nampak? muko rumah Lai, mode kuciangnyo, warna abu-abu. Mode harimaulah tapi ketek stek dari harimau. Bayang-bayang hitam gai. Kini Apo katonyo? Babaun buk? Ndak babaun do yo? Mancium baunbaun yang lain ado buk? Ado urang baka kumayan ndak Kuciang tadi nyo pangan ibuk? Ado nyo pacik? Jadi ko dek digaruih kuciang Caliak! Ko dek kuciang tu? Ibuk ado maraso dikendalikan? Maraso jadi sesuatu, misalnyo jadi urang gadang, atau artis? ndak ado lai Ndak ado ndak Di rumah wak baun kumayan Ndak Nyo garuih tangan wak, liek lah ko Antahlah. Ndak tau do.antah dek a. Ndak Ndak, awak urang keteknyo. Apo yang wak raso gadang, awak bodohnyo, ndak ado Maraso rendah diri ibuk? Jo sia ibuk di rumah suami buk? Urang gaek ibuk? yang wak raso gadang Iyo. Jo anak awak 4 urang laki-laki Suami wak lah maningga. (menangis) Lai ado, lah gaek. Halusinasi visual

Halusinasi olfaktorik

Waham tidak ada, Perasaan inferior ada

Manga ibuk manangih?

Suami wak maningga. Ndak ado yang paduli jo awak. Lah maningga laki kau kini kecek amak wak. tu, kau ndak paduli jo adiak. Awak ndak ado mambantu adiak wak , adiak wak kuliah Iyo, baru maningga laki wak,

Ndak paduli ba a maksudnyo?

Tu sadiah ibuk?

itu nyo sabuik. Ndak sadiah, wajarkan?

Baa hubungan ibuk jo sanak ibuk? Rayo lainyo karumah ibuk? ado ibuk mengalami peristiwa luar biasa Tu manga ibuk ngecek-ngecek surang dulu. Ado ayah ibuk di siko Menga buk ngecek-ngecek surang? Ado ibuk raso takuik Raso banci, dandam samo urang

Nyo sombong-sombong, ndak tau jo wak Lai. Kini nyo lai elok sado Ndak ado do. Awak bahaso cino, rasonyo ayah wak yang ngecek.waktu wak dibao ka siko Indak Ndak tau se wak do Ndak ado-do Ndak ado do.urang mangatoan awak, dek awak sakik jiwa. Awak diam senyo. urang mangecen awak indak sholat, sabagainyo, bia selah, awak pindah ka rumah sajik lain sumbayang 93 89 Senin. Ntah lah awak ndak sakolah ndak tantu jo hari

Curiga ndak ibuk samo urang, raso ado urang mangecekan ibuk

Kecurigaan

Saratuih kurang tujuh bara buk kurang tujuh lagi yo, lah buk.jadi hari apo kini buk?

Konsentrasi kurang

Yo lah buk, makasi yo buk.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 agustus 2010) I. Keadaan Umum Kesadaran/sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif : komposmentis/baik : kooperatif : hipoaktif : miskin : kurang lancar : dapat dilakukan, tidak wajar, sebentar : kurang : tidak ada

II. Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. 2. Keadaan afektif Hidup emosi a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht d. Einfuhlung
e. Dalam-dangkal f. Skala differensiasi g. Arus emosi

: hipotim : labil : kurang : echt : inadequat : dangkal : sempit : lambat : baik : kurang

B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi

10

c. Orientasi d. Luas pengetahuan e. Discriminatif insight f. Dugaan taraf intelegensia g. Discriminatif judgement h. Kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi Akustik Visual Olfaktorik Taktil Gustatorik D. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam

: terganggu (waktu, tempat, personal dan situasi) : sulit dinilai : tidak terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu : tidak ada : tidak ada : ada, menghilang sejak 13 hari ini : ada, menghilang sejak 13 hari ini : ada, menghilang sejak 13 hari ini : tidak ada : tidak ada : lambat : kurang jelas, kuarang tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, menghilang sejak 15 hari ini : tidak ada 11

2. Sirkumstansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat 7. Verbigerasi perserative c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya 2. Fobia 3. Obsesi 4. Kecurigaan

5. Delusi

6. Konfabulasi

7. Rasa permusuhan/dendam
8. Perasaan inferior

: tidak ada : atidak ada : sedikit : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, sejak 2 bulan yang lalu, menghilang sejak 13 hari ini : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, sedikit

9. Banyak/sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain 1. Abulia 2. Stupor 3. Raptus
4. Kegaduhan umum

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

5. Deviasi seksual

6. Ekhopraksia 7. Vagabondage 8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realitas menghilang sejak 12 hari ini H. Pemeriksaan lain-lain

: terganggu (pikirandan perasaan) sejak 2 bulan yang lalu,

1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial 2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi
3. Evaluasi lain

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Resume Multiple Axis Axis 1. Sindroma klinis Marah-marah, berbicara ngawur, berteriak-teriak, menangis sendiri, makan kurang (2x1/2 porsi), tidur cukup. Sakit yang ketiga kalinya, dirawat yang kedua kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sebelumnya. 12

Pemeriksaan psikiatri : 1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik hipoaktif, ekspresi fasial miskin, dapat bicara, kontak psikis dapat dilakukan. 2. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat. 3. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi kurang, discriminative insight tidak terganggu, discriminative judgement tidak terganggu.
4. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik dan visual menghilang sejak 13 hari

ini. 5. Keadaan proses pikir : lambat, cukup jelas, cukup tajam.

6. Isi pikiran: ada, menghilang sejak 15 hari ini kecurigaan ada, perasaan inferior ada, isi

pikiran sedikit
7. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada sejak 2 bulan yang

lalu, berkurang sejak 13 hari ini 8. Ansietas yang terlihat overt : ada sedikit
9. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan,

menghilang sejak 12 hari ini Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian Retardasi mental : mudah bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua, rajin beribadah : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan - Putus obat sejak 5 bulan yang lalu - Suami meninggal dunia AxisV. Penilaian fungsi sosial - Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir - Pekerjaan sehari-hari (berjualan, mencuci, memasak)tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir 13

- Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir. Diagnosis Multiple Axis I. II. III. IV. V. F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis putus obat, suami meninggal GAF 51-60

Diagnosis Differensial F.31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F 25.0 Skizoafektif tipe manik F 25.8 Skizoafektif tipe lainnya Anjuran Terapi

Prognosis Klinis

Chlorpromazin 2 x I tab @ 100 mg Amitriptylin 2X1 tab @ 25 mg Vitamin B complex 3 x 1 tab Vitamin C 3 X 1 tab

: Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik : Ragu-ragu ke arah baik

Fungsional Sosial

Anjuran Pemeriksaan :
-

Laboratorium urine Laboratorim feses

14

15