Anda di halaman 1dari 50

TINJAUAN PUSTAKA

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ESOFAGUS BARRETT

Oleh: Agustina Petronella K, dr Pembimbing: Prof. Sri Herawati, dr., Sp. THT-KL (K) DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO SURABAYA 2013

PENDAHULUAN
ESOFAGUS BARRETT (EB) Kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang berhubungan dengan gastro-esophageal reflux disease (GERD) Tileston (1906) : ulkus peptikus pada esofagus
Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

Norman Barrett (1950) Kasus ulkus peptikus yang kronis pada esofagus bagian bawah yang dilapisi oleh sel epitel
Paul dkk (1976) Tipe khusus dari metaplasia intestinal disebut specialized columnar epithelium tanda EB predisposisi untuk menjadi displasia atau kanker
Shalauta MD, Saad R, 2004 ; Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

EB tidak menunjukan gejala, namun pasien mempunyai riwayat GERD dengan gejala Heartburn Regurgitation Disfagia

Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011; Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012

Angka kejadian EB sulit ditentukan

Penelitian di AS (2003) : pasien usia 40 thn yang dilakukan gastroskopi prevalensi EB 6,8%
Penelitian di Swedia (2005) : 1000 pasien prevalensi EB 1,6%
Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

DEFINISI
EB: Tergantinya sel epitel skuamus pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada lambung

Jones KR, Pillsbury HC, 2006

Definisi.
American College of Gastroenterology Perubahan pd epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi Dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal
Watson A, Shepherd NA, 2005; Madi MA, 2009

Perubahan epitel pada EB

Marien L, 2012

Definisi. EB : kelainan dari esofagus di tempat peralihan mukosa permukaan bagian dalam dari esofagus dan lambung
May P, Stein F, 2011

EB : metaplasia dari epitel esofagus, sel epitel skuamus digantikan oleh sel epitel kolumnar Metaplasia sel kolumnar pada esofagus
Shalauta MD, Saad R, 2004; Fljou JF, 2005; Eibling DE, 2008; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Foto endoskopi pasien dengan EB


B

Shalauta MD, Saad R, 2004; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

KLASIFIKASI
Berdasarkan Ada atau tidak metaplasia intestinal panjang dari metaplasia Modifikasi dari derajat esofagitis Savary-Millar adanya: columnar-lined oesophagus (CLO) intestinal metaplasia (IM)
Watson A, Shepherd NA, 2005

Derajat esofagitis Savary-Millar


Derajat Hasil pemeriksaan CLO 0 1 2 3 4 + (tdk melingkar) + (tdk melingkar) + (melingkar) + (melingkar) IM + +
Watson A, Shepherd NA, 2005

Berdasarkan panjang dari epitel kolumnar


Segmen panjang Panjang 3 cm atau lebih dari gastro esophageal junction (GEJ) Segmen pendek Panjang kurang dari 3 cm GEJ
Shalauta MD, Saad R, 2004; Eibling DE, 2008 ; Yunisaf MH, Iskandar N, 2010

Standarisasi pemeriksaan endoskopi


Klasifikasi Prague (2004) Circumferential (C) Maximal length

Identifikasi Squamocolumnar junction GEJ Panjang mukosa kolumnar yang melingkar Panjang paling proksimal mukosa kolumnar
Wang KK, 2008

Gambaran EB klasifikasi Prague C2M5


Kriteria C dan M di atas GEJ dalam ukuran cm

Sharma P, Dent J, Amstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, et al, 2006

ETIOLOGI
EB : gastroesofageal refluks yang kronis Sekitar 2-5 % dapat menjadi adenokarsinoma

Fljou JF, 2005; Jones KR, Pillsbury HC, 2006; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011

FAKTOR RISIKO
Etnis tertentu

obesitas

Jenis kelamin

Pertambahan usia

GERD

EB

Gaya hidup

Fljou JF, 2005; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009 ; Spechler SJ, 2010 ; May P, Stein F, 2011

GERD
10-15 % pasien GERD 2-3x/mgg mempunyai kemungkinan terjadinya EB Insiden EB meningkat pada pasien GERD 10% dari pasien refluks yang kronis terdiagnosis EB

Maayedi P, Naylor G, 2005 ; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011

obesitas
Risiko 2x lebih besar

Jenis kelamin
Laki-laki 4x lebih besar dibanding wanita

Etnis
Pasien kaukasian lebih besar dibanding pasien afrika amerika atau hispanik

Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011

Usia
Terbanyak didiagnosis EB pada 50-60 thn Usia rata-rata 62 thn

Riwayat Keluarga

Maayedi P, Naylor G, 2005

7 % pasien mempunyai riwayat keluarga Terdapat perubahan genetik pada EB Penelitian yang menunjukan kelainan BE tingkat kromosom
Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011; Phillips WA, Lord RV, Nancarrow DJ, Watson DI, Whiteman DC, 2011

Pola hidup
Perokok lebih sering didiagnosis EB Kemungkinan terjadi EB 2x lebih besar

Spechler SJ, 2010; Barton MK, 2012

PATOFISIOLOGI

Shalauta MD, Saad R, 2004

Morfologi dari EB
Pemeriksaan makroskopis

Esofagus bagian bawah tdp lapisan mukosa kelenjar berwarna merah menutupi GEJ Menyerupai bentukan satu atau beberapa lidah Sulit untuk menentukan EB segmen pendek dan lokasi metaplastik dari mukosa

Pemeriksaan histologi
Fljou JF, 2005

Morfologi.... Pemeriksaan histologi Mukosa esofagus menggambarkan bentuk yang tidak lengkap dari metaplasia intestinal tipe II dan tipe III Morfologi akan tampak seperti viliform pattern Epitelium terdiri dari banyak sel goblet yang tersebar pada sel mucous intermediet

Fljou JF, 2005

Morfologi.... Mukosa EB dengan metaplasia intestinal yang tidak lengkap

Fljou JF, 2005

Morfologi....
Histokimia dari musin

Sel kelenjar kolumnar dan sel goblet menghasilkan sekret yang dapat diketahui jenisnya dengan pemeriksaan histokimia dari musin. Sel kolumnar akan memproduksi musin yang netral seperti sel epitel pada permukaan lambung, musin yang bersifat asam seperti pada permukaan usus
Fljou JF, 2005

Morfologi....
Karakteristik dari mukosa Barrett adalah adanya sel goblet. Sel goblet biasanya memproduksi musin yang asam ada 2 jenis musin asam: sialomusins sulfomucins berpotensial jadi lesi premaligna
Fljou JF, 2005

Morfologi....
Imunnohistokimia

Banyak penelitian dilakukan untuk menemukan marker yang sensitif dan spesifik untuk tipe mukosa pada esofagus. Diantaranya : cytokeratin (CK) nuclear pregnane x reseptor (PXR)
Fljou JF, 2005; Winkel A, Wenke V, Capello A, Moons LMG, Pot RGJ, Dekken H, et al, 2011

DIAGNOSIS
Anamnesis

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang

Fljou JF, 2005; May P, Stein F, 2011

Anamnesis
Dapat tidak menunjukan gejala. Namun banyak pasien mempunyai riwayat GERD Gejalanya: Heartburn Regurgitation Disfagia Keluhan dari laring (parau, suara berubah, lendir pada tenggorok) Batuk Fljou JF, 2005; May P, Stein F, 2011

Pemeriksaan THT-KL
Manifestasi ekstra esofagus dari GERD Lokasi Telinga Hidung Tenggorok Manifestasi Otitis Media Otalgi Sinusitis kronis Halitosis Erosi gigi Laringitis kronis Granuloma pada korda vokalis Stenosis subglotik Spasme laring

Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012

Pemeriksaan penunjang
Endoskopi saluran pencernaan atas biopsi. American College of Gastroenterology Pemeriksaan dengan endoskopi dan biopsi. GERD harus diobati sebelum dilakukan endoskopi Hasil endoskopi & biopsi negatif harus mengikuti pemeriksaan ulang 3 thn
Shalauta MD, Saad R, 2004; Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011

Optical Zoom and high-resolution endoscopy


Endoskopi khusus yang dilengkapi dengan microchips resolusi yang tinggi terhadap gambar dan dilengkapi kaca pembesar yang dapat melihat perubahan dari jaringan dan struktur pembuluh darah Digabungkan Narrow-band imaging (NBI) mendeteksi displasia dan perubahan mukosa menjadi sel kanker
May P, Stein F, 2011

Optical Zoom and high-resolution endoscopy

May P, Stein F, 2011

Endoscopic ultrasound (EUS) miniatur hight-frequensy ultrasound transducer

Menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan kedalaman invasi


May P, Stein F, 2011

PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa
Obat yang menekan produksi asam lambung (Proton pump inhibitor dan H2 antagonist) Pemberian PPI 40mg satu kali sehari, H2 antagonis diberikan pada malam hari Terapi diikuti dengan pemantauan pH
Bhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Boer MCN, Meuwissen SGM, 2000; Anonymous, 2010

Terapi endoskopi Endoscopic mucosal resection (EMR) Mengangkat secara luas pada daerah tertentu dari esofagus secara endoskopi Dapat memperoleh jaringan banyak dapat diperiksa oleh ahli patologi Dapat membantu penegakkan diagnosis dan pengobatan
Spechler SJ, 2010

Radiofrequency ablation (RFA) Menggunakan energi radiofrekuensi untuk merusak EB Melindungi displasia derajat berat dari berkembang menjadi sel kanker Melindungi displasia derajat ringan dari kemungkinan berkembang menjadi lebih berbahaya. RFA cukup mahal dan hanya tersedia di academic medical center
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Terapi dengan radio frekuensi


Lingkaran radio frequency ablation balloon dengan sistem elektroda bipolar Penurunan/pemasukan radiofrequency ablation balloon pada posisi EB yang akan diterapi. Terangkatnya epitelium pada daerah yang diterapi oleh circumferential radiofrequency ablation balloon
Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Photodynamic therapy Terapi menggunakan bahan kimia yang fotosensitif untuk membubuh sel EB ketika terpapar oleh cahaya yang spesifik 40% pasien yang menjalani terapi ini mengalami komplikasi seperti penyempitan lumen esofagus. Pasien dengan high-grade dysplasia yang mempunyai area kanker invasif namun tidak bisa diterapi secara adekuat.
Sharma VK, Fleischer DE, 2007; Spechler SJ, 2010; Anonymous, 2010

RINGKASAN
Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya GERD Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi. Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif

Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya gastroesophageal reflux (GERD). Esofagus Barrett didefinisikan sebagai tergantinya sel epitel skuamus pada pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada lambung. Menurut American College of Gastroenterology EB merupakan perubahan pada epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi dan dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal. Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi. Diagnosis dari EB dapat ditentukan dengan endoskopi saluran pencernaan atas dan biopsi. Displasia dan kanker biasanya berkembang sebagai adanya bentukan island in the sea pada EB. Pemeriksaan bisa menggunakan Optical Zoom and high resolution endoscopy dan Endoscopic ultrasound (EUS) Penatalaksanaan dari EB tergantung dari derajat displasia. Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif. Pada terapi operatif terdapat berbagai jenis tindakan operatif dengan endoskopi yaitu Endoscopic Mucosal Resection (EMR), Radio Frequency Ablation (RFA)

Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

Figure 2 . Immunohistochemical (IHC) of EGFR in histological grades of Barretts esophagus (BE), high-grade dysplasia (HGD), adenocarcinoma, and the squamocolumnar junction. Representative EGFR staining in metaplastic ( a ), HGD tissue ( b ), adenocarcinoma tissue ( c ), and a squamocolumnar junction ( d ). EGFR staining was minimal in the BE tissue, increasing in intensity in the dysplastic and adenocarcinoma tissues. Staining was strongest in the squamous tissue. Most staining was located in the epithelial cells and was a mixture of membranous and cytoplasmic staining.