Ambang / Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

1. P : Provokatif / Paliatif Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll. 2. Q : Qualitas / Quantitas Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll. 3. R : Region / Radiasi Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..? 4. S : Skala Seviritas 5. T : Timing Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

Definisi : - Apa yang dikatakan pasien tentang nyeri, keberadaannya kapan saja yang rasakan pasien - Nyeri termasuk tanda vital yang harus dikaji setiap saat Faktor budaya : - Kepercayaan tentang nyeri dan bagaimana merespon terhadap nyeri berbeda pada setiap budaya - Harus dipertimbangkan budaya supaya manajemen nyeri lebih efektif PQRST P(provokes) : apa yang menimbulkan nyeri ( aktivitas, spontan, stress, setelah makan dll)? Q(Quality) : apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll? Apakah pernah merasakan nyeri seperti itu sebelumnya? R (radiation atau Relief) : apakah menyebar ( rahang, punggung, tangan dll)? Apa yang membuat lebih baik ( posisi) ? apa yang mempertambah buruk (inspirasi, pergerakan)? S(Severity atau tanda dan gejala): jelaskan skala nyeri dan frekuensn. Apakah disertai dengan gejala seperti ( mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll)? T(time; mulai dan lama) : kapan mulai nyeri? Apakan konstan atau kadang kadang? Bagaimana lama ? tiba tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan? Frekuensi? COLDERRA Characterictics : tumpul, tajam, tekanan ? Onset : kapan mulai ? Location : dimana terasa nyeri ? Duration : berapa lama berakhir ? frekuensi? Exacerbation : apa yang membuat bertambah buruk ? Radiation : apakah menyebar ke bagian tubuh yang lain Relief : apakah yang mengurangi rasa nyeri ? Associated : mual, cemas dan respon autonom ? Tindakan Keperawatan manajemen nyeri - Menyediakan kenyamanan : posisi, istirahat dan relaksasi - Mengurangi kecemasan dan ketakutan : menyempatkan waktu dengan pasien - Teknik relaksasi: mengatur irama nafas, guide imagery - Stimulasi : masase, terapi hangat dan dingin - Menurunkan stimulus iritasi : pengaturan penerangan, kebisingan dan suhu

~ Tingkat kesadaran dibagi enam :

1. Compos Mentis. Kesadaran penuh. 2. Apatis. Kesadaran dimana pasien terlihat mengantuk tetapi mudah di bangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran, serta perabaan normal. 3. Somnolent. Kesadaran dapat dibangunkan bila dirangsang, dapat disuruh dan menjawab pertanyaan. Bila rangsangan berhenti pasien tidur lagi. 4. Sopor. Kesadaran yang dapat dibangunkan dengan rangsangan kasar dan terus menerus. 5. Sopora Coma. Reflek motoris terjadi hanya bila dirangsang nyeri. 6. Coma. Tidak ada reflek motoris sekalipun dengan rangsangan nyeri.

Pemantauan tingkat kesadaran dengan mengunakan pemeriksaan Glasgow Coma Skala (GCS ), ~ Skala yang dinila ;

1. BUKA MATA.

Nilai total : 4 1 2 3 4

- Buka mata tidak ada meskipun dirangsang nilai - Buka mata jika ada nyeri - Buka mata jika diajak bicara/ disuruh - Buka mata spontan nilai nilai nilai

2. RESPON MOTORIK. - Respon motor tidak ada - Respon motor ektensi - Respon motor fleksi abnormal - Respon motor reaksi abnormal

Nilai total : 6 nilai nilai nilai nilai 1 2 3 4

- Respon motor tunjuk nyeri - Respon motor menurut perintah

nilai nilai

5 6

3. RESPON VERBAL. - Respon verbal tidak ada - Respon verbal tanpa arti - Respon verbal tak benar - Respon verbal bicara ngacau - Respon verbal orientasi baik

Nilaitotal : 5 nilai nilai 1 2 nilai nilai nilai 4 5 3

GCS nilai 15 GCS nilai 03

: kesadaran normal. : kesadaran coma.

Besar pupil : Pupil dipantau besarnya antara 2 -3 mm bisa 1 -8 mm. Kanan dan kiri besarnya tidak sama. Reaksi pupil kanan dan kiri positif/ negative.