Anda di halaman 1dari 15

Nama Usia JK Alamat : 27 th

: Ny Sukiswati

: Perempuan : Banyumeneng Semarang

No CM
Tanggal Periksa

: 126716
: 3 Januari 2011

Anamnesa dilakukan pada tanggal 3 Januari 2011 di poli THT RSUD Kodya Semarang di dukung dengan catatan medis. Keluhan utama : sakit tenggorok saat menelan

3 hari ini pasien Merasa sakit saat menelan, baik saat menelan makanan padat maupun cairan, hingga pasien malas untuk makan karena sakit. Pasien juga mengeluh tenggorok terasa gatal dan kering, pilek dengan lendir warna putih, namun tidak banyak dan tidak sampai mengganggu pernafasan, demam, pasien mengeluh nyeri menelan dan batuk pilek kambuh kambuhan lebih dari 6 kali dalam setahun, riwayat batuk pilek disertai demam kumatkumatan selama 2 tahun

Riwayat alergi disangkal Riwayat tb disangkal Pasien dulu pernah sakit seperti ini namun sudah berobat ke puskesmas

Keluarga tidak pernah sakit seperti ini

Pasien adalah seorang pekerja pabrik dan sering lembur hingga malam Biaya pengobatan ditanggung oleh jamsostek Kesan ekonomi cukup

A. status generalisata
Kesadaran Aktivitas Kooperatif Status gizi
1. Telinga Auricula Oedema Tragus pain Nyeri tarik -

: : : :

compos mentis normoaktif kooperatif baik


Kanan Kiri

B. status lokasi

1. Telinga Preauricula Nyeri tekan Nyeri ketok Retro auricula Nyeri tekan Nyeri ketok Canalis eksterna Hiperemis Discharge

Kanan -

Kiri -

Serumen Lain-lain
Membran thympani Warna Reflek cahaya Perforasi Lain-lain

Putih mengkilat + -

Putih mengkilat + -

2. Hidung dan sinus Pemeriksaan luar hidung


Sinus frontal Nyeri tekan Nyeri ketok Sinus etmoidalis Nyeri tekan

Kanan

Kiri

Nyeri ketok
Sinus maksilaris Nyeri tekan Nyeri ketok

2. Hidung dan sinus


Rhinoskopi anterior Discharge Mukosa Konka Hipertrofi Hyperemia Septum deviasi Tumor Lain-lain Rhinoskopi posterior Post nasal drip

kanan
-

Kiri
-

Konka superoir
Torus tubarius Fosa rusennmuler

3. Faring

Orofaring Palatum
Arcus laring Mukosa Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kripte Dentritus Membran Lain-lain Peritonsil T3 - T3 Hiperemis Tidak rata, berbenjol Melebar -

Merah muda
Simetris Hiperemis

Lain-lain

Anamnesa

Pemeriksaan fisik
Faring

3 hari ini pasien Merasa sakit saat menelan. Pasien juga mengeluh tenggorok terasa gatal dan kering, pilek dengan lendir warna putih, demam. nyeri menelan dan batuk pilek kambuh kambuhan lebih dari 6 kali dalam setahun, riwayat batuk pilek disertai demam kumat-kumatan selama 2 tahun
Mukosa hiperemis Tonsil T3-T3 Permukaan : tidak rata Kripte : melebar

Hidung Telinga

: DBN : DBN

Diagnosa anatomi

Diagnosa patologi

Nasofaring (-)
Orofaring (-) Hipofaring(+)

Kongenital (-)
Trauma (-) Corpus alienum (-)

Radang
Akut (+) Kronik Neoplasma (-) Degenarif (-)

Diagnosis
Tonsilofaringiti kronis eksaserbasi akut

Terapi
Medikamentosa :
Antibiotik Antiinflamasi Antipiretik

terapi operatif :
Perencanaan tonsilektomi jika radang akut sudah selesai

Prognosis
Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Aaaaad sanasionam : ad bonam