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ANEXO III

SELECCIN POR EVALUACIN DE TTULOS, ANTECEDENTES Y OPOSICIN


DE PROFESORES QUE ASPIRAN A DESEMPEARSE
COMO PROVISIONALES Y/O SUPLENTES EN EL NIVEL TERCIARIO
DECLARACIN JURADA
DATOS PERSONALES
Apellido y
Nombres:.......................................................................................................
.....
Documento de
Identidad:Tipo.............................N............................................................
Lugar de
nacimiento............................................................Fecha..................................
....
Domicilio
real................................................................................................................
.......
Localidad............................................Partido..................................T.E............
....................Domicilio en el distrito de
inscripcin..................................................................................
DESEMPEO ACTUAL
Se desempea en cargo docente SI NO - Si la respuesta es afirmativa,
indicar
Nivel...........................Establecimiento.............................................................
.....................Distrito....................................................................
Cargo y/o rea en que se
desempea................................................................................
ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA: .................aos.
TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY
10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS
Evaluado por Listado 108: S NO (tachar con X lo que no corresponda)
No ser necesario para los docentes incorporados en los listados emitidos por la
Direccin de Tribunales de Clasificacin presentar documentacin respaldatoria de
los ttulos y antecedentes comprendidos en dicha evaluacin.
TTULO DOCENTE de la especialidad
En cada perspectiva o asignatura se consideran como ttulos de la especialidad
aquellos que figuran como habilitantes en el ltimo Nomenclador de la Direccin
General de Cultura y Educacin.
22

Ttulo.............................................................................................................
..........................Expedido
por................................................................................................................
........... Fecha ............................................................. Promedio de
egreso.......................................
ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO
Antigedad en desempeo efectivo (rentado) en instituciones del nivel, con carcter
de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre prximo pasado. Adjuntar
comprobantes que permitan acreditar la antigedad, institucin y rea de
desempeo y clasificacin del establecimiento en trminos de desfavorabilidad.
Antigedad total en nivel terciario:...........................aos ................ meses
........... das.
Detalle de desempeo:
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea .....................................................................

Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
23

Cargo y rea .....................................................................


Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de
..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
Cargo y rea .....................................................................
Desde................Hasta............
ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES
Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida
la carrera : ............... aos .............. meses.
Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea
...............................................

Establecimiento...............................................................................................
......................Dependiente de ..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea
...............................................
Establecimiento...............................................................................................
......................Dependiente de ..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea
...............................................
Establecimiento...............................................................................................
......................Dependiente de ..............................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
24

Nivel o modalidad................................Cargo/ rea


...............................................
Establecimiento...............................................................................................
.........Dependiente de ................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea
...............................................
Establecimiento...............................................................................................
.........Dependiente de ....................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea
...............................................
Establecimiento...............................................................................................
.........Dependiente de .....................................................
Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
CALIFICACIN DOCENTE
ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior
Establecimiento...............................................................................................
.........Dependiente de
.............................................................Ao...............Calificacin
obtenida................Establecimiento.........................................................Depend
iente de .............................. Ao...................Calificacin obtenida.......
OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES
Incluidos en el nomenclador vigente
Ttulo.............................................................................................................
.........................Expedido
por...................................................................................
Fecha........................
Ttulo.............................................................................................................
.........................Expedido
por...................................................................................
Fecha........................
Ttulo................................................................................................... ..........
.........................Expedido
por...................................................................................
Fecha........................

Ttulo.............................................................................................................
.........................Expedido
por...................................................................................
Fecha........................
25

Certificado
.............................................Horas:...............................................................
.. Expedido
por..........................................Fecha........................Resolucin.......................
Certificado..............................................Horas:...............................................
.......................Expedido
por..........................................Fecha........................Resolucin........................
Certificado..............................................Horas:...............................................
.......................Expedido
por..........................................Fecha........................Resolucin........................
OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL
TERCIARIO
Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los
ttulos y antecedentes que se consignen en este apartado.
POSTTULOS- POSTGRADOS
Ttulo.............................................................................................................
................................................................................................................
Expedido
por..............................................................................................................R
esolucin N ..............................................................................................
Organismo que lo aprueba .............................................................................
Ttulo...........................................................................................................E
xpedido por.............................................................................................
Resolucin N............................
Organismo que lo aprueba.
Ttulo...........................................................................................................E
xpedido por ................................................................................................
Resolucin N ..............................................................................................
Organismo que lo aprueba .............................................................................
OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA
Ttulo...........................................................................................................E
xpedido
por..............................................................................................................F
echa..........................................................................................................
Promedio de egreso......................................................................................
Ttulo...........................................................................................................
Expedido por.................................................................................................
Fecha .......................................Promedio de egreso.......................................
Ttulo...........................................................................................................E
xpedido
26

por..............................................................................................................F
echa .........................................................................................................
Promedio de egreso.......................................................................................
EXPERIENCIA DOCENTE Y/O TCNICA EN LOS LTIMOS 5 AOS
No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad docente.
Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo....................
.................................................................................................................
Funcin / especialidad ...................................................................................

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo....................
.................................................................................................................
Funcin/especialidad......................................................................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo..................
Funcin / especialidad
...................................................................................................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo..................
Funcin / especialidad
................................................................................................... ................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo..................
Funcin / especialidad
...................................................................................................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo..................
Funcin / especialidad
...................................................................................................................
DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS CINCO
AOS Incluir slo los cursos de la especialidad, con una duracin mnima de 30
horas ctedra:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
27

.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................................................ .............
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................

.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO
En el sistema educativo provincial
En otras instituciones terciarias no universitarias
En universidades nacionales o privadas
Establecimiento.............................................................................................
Cargo ...................Especialidad...................................................................
Fecha.................Establecimiento....................................................
Cargo ..............
Especialidad...................................................................
Fecha ...........................
28

Establecimiento.............................................................................................
Cargo.....................................Especialidad.....................................................F
echa ...........................
Establecimiento.....................................................................
Cargo...............................Especialidad...........................................................
Fecha.
Establecimiento........................................................................
Cargo..............................Especialidad............................................................
Fecha ......................
Establecimiento.......................................................................
Cargo..............................Especialidad............................................................F
echa...................
Establecimiento......................................................................... Cargo
.........................................................Especialidad...........................................
..... Fecha .......................................
INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES
Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras afines o de ndole
pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su localizacin. Se
adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
.....................................................................................................................
.......................
ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIN Y PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O

PROFESIONAL realizados en Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.


.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................... .
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
29

.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................... .
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS
ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................

.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................... .
.....................
30

.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS RELACIONADOS CON EL NIVEL
Y/O LA ESPECIALIDAD
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................. ...
.....................
31

.....................................................................................................................
.....................

.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................... .
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA
ESPECIALIDAD.
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
32

.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
.....................................................................................................................
.....................
................................................................................................... ..................
.....................
.....................................................................................................................
.....................

.....................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................... .
.....................
.....................................................................................................................
.....................
En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo
declarado.
Se adjuntan............................folios.
LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA
Quien suscribe: APELLIDOS Y NOMBRES:
...........................................................
DNI N: ............................................................., SOLICITA A Ud. ser inscripto
/a en la cobertura de ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO:
....................................
.....................................................................................................................
........... de la CARRERA:
................................................................................... del Instituto:
..........................DOMICILIO para NOTIFICACIONES:
.............................................
A la presente adjunto la declaracin jurada que se indica en la Resolucin N.
.. con la documentacin respaldatoria correspondiente (folios
...........................)
Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res. 5848/02, Res. 1234/03 y
Res. 5886/03 en todos sus trminos, como as tambin de la nmina de los
integrantes de la comisin evaluadora, los objetivos y /o expectativas de logro y los
contenidos mnimos de la ctedra a cubrir, as como los requerimientos especiales
consignados y cronograma.
33

Lugar y
fecha..........................................................................................................
Firma del aspirante ...................................................................
Recibi:
Lugar y fecha...........................................................................Son .............
folios.
...........................................................
Firma y sello de la autoridad
interviniente
34

CONSTANCIA DE DESIGNACIN AD REFERENDUM


., ............... de .................................... de 2004.En el da de la fecha se procede a la designacin ad referndum del
concurso, segn las pautas establecidas en las Resoluciones 5848/02, 1234/03 y
5886/03, al/la docente ..............................................................................
D.N.I. N ......................................en las siguientes perspectivas, a partir del
..............................................
PERSPECTIVA:
..................................................................................................................
CARRERA:.......................................................................................................
.....
MDULOS: .........................................
SITUACIN DE REVISTA:
..................................................................................
PERSPECTIVA:
..................................................................................................................
CARRERA:

...........................................................................................................
MDULOS: .........................................
SITUACIN DE REVISTA: .................................................................................
PERSPECTIVA:
..................................................................................................................
CARRERA:
..........................................................................................................
MDULOS: .........................................
SITUACIN DE REVISTA:
..................................................................................
La presente situacin se mantendr hasta la sustanciacin del concurso
respectivo y el alta ser efectivizada en contralor una vez recibida la designacin de
Secretara de Inspeccin de...
35

SOLICITUD DE DESIGNACIN AD REFERENDUM


, ............... de .................................... de 2004.A la Seora Secretaria de Inspeccin
Distrito
S _______________________ D
En el marco de las Resoluciones N 5848/02, 1234/03 y 5886/03, la Direccin del
Instituto Superior de Formacin Docente N , solicita la designacin ad
referndum del/la docente mencionado/a a continuacin:
Apellido y Nombre del docente a designar:
...............................................................
N de documento
......................................................................................................
Profesorado:
.............................................................................................................
Perspectiva/Espacio/Asignatura:
..............................................................................
Cantidad de Mdulos/Horas Ctedra:
........................................................................
Situacin de Revista:
................................................................................................
Horario:
...................................................................................................................
Fecha de designacin (no tiene por qu coincidir con la toma de posesin):
.....................................................................................................................
.............................Atentamente
36