LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG SEDAP MALAM (RUANG ANAK) RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 23 s/d 28 April 2012

Oleh : BUDI SETIAWAN NIM I1B108203

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG SEDAP MALAM (RUANG ANAK) RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 23 s/d 28 April 2012

Oleh : BUDI SETIAWAN NIM I1B108203

Banjarmasin, 23 April 2012 Mengetahui, Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Naya Ernawati, S.Kep., Ns.

Wiwik Winarsih, S.Kep., Ns. NIP.19690228 198911 2 001

A. PENGERTIAN Kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara. Kejang demam merupakan gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai dengan demam. B. ETIOLOGI Penyebab dari kejang demam di bagi menjadi 5, yaitu : 1. Demam itu sendiri Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih, kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. 2. Efek produk toksik dari pada mikroorganisme 3. Respon alergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi. 4. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit. 5. Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan, yang tidak diketahui atau enselofati toksik sepintas. C. Pathofisiologi &Web of Caution Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yaitu glukosa sifat proses ini adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sestem kardiovaskuler. Dari uraian di atas, diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel yang dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit oleh natrium (Na+) dan elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan ion Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena keadaan tersebut, maka terjadi perbedaan potensial membran yang disebut potesial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan

potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na - K Atp ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datangnya mendadak seperti mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya dan perubahan patofisiologi dan membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium dan natrium melalui membran listrik. Ini demikian besarnya sehingga meluas dengan seluruh sel dan membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang tersebut neurotransmitter dan terjadi kejang. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38o C dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40o C atau lebih, kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea. Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otek meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul oedema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.

PATHWAY ANAK KEJANG DEMAM

Infeksi bakteri Virus dan parasit

Rangsang mekanik dan biokimia gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

Reaksi inflamasi

perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

Proses demam Ketidakseimbangan Hipertermi potensial membran Sel neuron kelainan neurologis perinatal/prenatal

Resiko Kejang Berulang

neurotransmitter difusi Na+ dan K+

Perubahan status kesehatan, krisis situasional dan hospitalisasi Kejang

Aktifitas otot meningkat

Metabolisme meningkat Hipertermi

kurang dari Tidak familier dengan Sumber informasi 15 menit

lebih dari 15 menit

perubahan suplay Tidak menimbulkan Darah ke otak

Defisiensi Pengetahuan

gejala sisa Hipoksia jaringan

Cemas

Resiko Cedera

D. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala terjadinya bangkitan kejang demam pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi di luar susunan saraf pusat misalnya tosilitis, bronchitis dan lainlain. Ada 2 bentuk kejang demam, yaitu : 1. Kejang demam sementara a. Umur antara 6 bulan 4 tahun b. Lama kejang lebih dari 15 menit c. Kejang bersifat umum d. Kejang terjadi dalam waktu 16 jam setelah timbulnya demam e. Tidak ada kelainan neurologis, baik klinis maupun laboratorium f. Eeg normal 1 minggu setelah bangkitan kejang

2. Kejang demam komplikata a. Kejang lama > 15 menit b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului

kejang parsialKejang bersifat umum c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam. E. KOMPLIKASI 1. Kejang berulang 2. Epilepsi 3. Hemiparese 4. Gangguan mental dan belajar F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang demam 2. Elektrolit : K, Na Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang Kalium ( N 3,80 5,00 meq/dl ) Natrium ( N 135 144 meq/dl )

3.

Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang.

4. 5.

Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.

6.

EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.

7.

CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pemberian diazepam a. b. dosis awal : 0,3 0,5 mg/ kg bb/ dosis iv (perlahan) bila kejang belum berhenti dapat diulang dengan dosis ulangan setelah 20 menit.

2. Turunkan demam a. b. anti piretik : para setamol atau salisilat 10 mg/ kg bb/ dosis kompres air biasa

3. Penanganan suportif a. b. bebaskan jalan nafas beri zat asam

H. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam 1. Riwayat Keperawatan a. Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga b. Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks, Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak. c. Adanya riwayat peningkatan suhu tubuh d. Adanya riwayat trauma kepala 2. Pengkajian fisik a. Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat b. Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan c. Adanya kelemahan dan keletihan d. Adanya kejang

e. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning 3. Riwayat Psikososial atau Perkembangan a. Tingkat perkembangan anak terganggu b. Adanya kekerasan penggunaan obat obatan seperti obat penurun panas c. Pengalaman tantang perawatan sesudah/ sebelum mengenai anaknya pada waktu sakit. 4. Pengetahuan keluarga a. Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang b. Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam c. Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh d. Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi b.d, peningkatan laju metabolik (00007) 2. Risiko Cedera dengan faktor resiko hipoksia jaringan (00035) 3. Ansietas (orang tua, anak) b.d. ancaman perubahan status kesehatan, krisis situasional (00146) 4. Defisiensi pengetahuan berhubungan tidak familier dengan sumber informasi (00126) J. No 1. INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan Intervensi

Diagnosa Keperawatan Hipertermi b.d, peningkatan laju metabolik (00007)

Setelah dilakukan tindakan NIC perawatan selama X 24 Mengatur Demam (3900) jam suhu badan pasien 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan normal, dengan kriteria : 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor dan laporkan tanda dan NOC gejala hipertermi Termoregulasi (0800) a. Suhu kulit dalam rentan 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang yang diharapkan adekuat b. Suhu tubuh dalam batas 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas normal yang tinggi c. Tidak ada sakit kepala 7. Berikan antipiretik sesuai advis dokter d. Tidak ada nyeri otot e. Tidak ada perubahan Mengobati Demam (3740) warna kulit 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan f. Nadi, respirasi 2. Monitor suhu dan warna kulit dalam batas normal 3. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi g. Hidrasi adekuate 4. Monitor derajat penurunan kesadaran

h. Pasien menyatakan nyaman i. Tidak menggigil j. Tidak iritabel / kejang Indikator Skala : 1. : ekstrem 2 : berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada gangguan

5. Monitor kemampuan aktivitas 6. Monitor intake dan output 7. Dorong peningkatan intake cairan 8. Berikan cairan intravena 9. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 10. Dorong atau lakukan oral hygiene 11. Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil kejang 12. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam 13. Berikan oksigen 14. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila. 15. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 16. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat Manajemen Lingkungan (6480) 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi 2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung

Risiko Cedera dengan faktor resiko hipoksia jaringan (00035)

Setelah dilakukan tindakan NIC keperawatan selama X Manajemen Lingkungan 24 jam tidak terjadi cidera, 1. Diskusikan tentang upaya-upaya mencegah dengan Kriteria : cedera, seperti lingkungan yang aman untuk klien, menghindarkan lingkungan yang berbahaya NOC 2. Memasang pengaman tempat tidur Kontrol Resiko (00035) a. Mengakui adanya 3. Memberikan penerangan yang cukup risiko 4. Menganjurkan keluarga untuk b. Monitor faktor risiko menemani klien lingkungan c. Mengembangkan Manajemen kejang strategi kontrol risiko 1. Tunjukkan gerakan yang dapat mencegah yang efektif. injury. d. Menghindari eksposur 2. Monitor hubungan antara kepala dan mata yang mengancam keseselama kejang. hatan. 3. Longgarkan pakaian klien e. Mengenali perubahan 4. Temani klien selama kejang status kesehatan Pencegahan kejang Indikator Skala : 1. Sediakan tempat tidur yang bisa diatur rendah1 = tidak adekuat tinggi, bila perlu. 2 = sedikit adekuat 2. Instruksikan keluarga / orang terdekat untuk 3 = kadang-kadan melaporkan medikasi dan aktivitas kejang adekuat yang terjadi. 4 = adekuat 3. Ajarkan pada klien tentang medikasi dan efek 5 = sangat adekuat sampingnya. 4. Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu

5. 6. 7.

Sediakan suction, ambubag, nasopharyngeal airway disamping tempat tidur. Pasang side rail tempat tidur. Ajarkan orang tua untuk mengenali faktor pemicu.

Ansietas (orang tua, anak) b.d. ancaman perubahan status kesehatan, krisis situasional (00146)

Setelah dilakukan tindakan NIC keperawatan selama X Menurunkan Cemas 24 jam kecemasan orang 1. Gunakan pendekatan dengan konsep tua berkurang / hilang, atraumatik care dengan criteria : 2. Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit 3. Jelaskan semua prosedur dan dengarkan NOC keluhan klien/keluarga Mengotrol cemas a. Klien/keluarga 4. Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi mampu stres mengidentifikasi dan 5. Temani pasien/keluarga untuk memberikan mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut gejala cemas. 6. Bersama tim kesehatan, berikan b. Mengidentifikasi, informasi mengenai diagnosis, tindakan mengungkapkan, dan prognosis menunjukkan teknik 7. Anjurkan keluarga untuk menemani anak untuk mengontrol dalam pelaksanaan tindakan keperawatan cemas 8. Lakukan massage pada leher dan punggung, c. Vital sign (TD, nadi, bila perlu respirasi) dalam batas 9. Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan normal 10. Dorong pasien/keluarga untuk d. Postur tubuh, ekspresi mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi wajah, bahasa tubuh, tentang penyakit dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. e. Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi dalam berpikir Indikator skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan

Defisiensi pengetahuan berhubungan tidak familier dengan sumber

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X 24 jam keluarga mengerti tentang kondisi pasien, dengan criteria hasil

NIC Teaching : Diease process 1. Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

informasi (00126)

NOC Knowledge : Diease proses (1803) a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan b. Keluarga mampu menjelaskan faktor resiko penyakit anak c. Keluarga mampu menjelaskan tanda dan gejala penyakit anak d. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar e. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya Indikator skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan

3. 4.

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4. 5.

Wong. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 2. Jakarta: EGC, 2002. Sachann, M Rossa. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatric. Jakarta : EGC. Suriadi, dkk 2001. Askep Pada Anak. Jakarta. Pt Fajar Interpratama. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit, ed 2. Jakarta: EGC. NANDA International. Nanda International: Nursing Diagnoses 2009-2011. USA: Willey Blackwell Publicaton, 2009.

6.

Moorhead, Sue, Meridean Maas, Marion Johnson. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier, 2008.

7.

Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. Nursing Intervetion Classification(NIC) Fifth Edition. USA: Mosby Elsevier, 2008.