LAPORAN KASUS I.

IDENTIFIKASI

Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Warga Negara Agama Tingkat Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku bangsa MRS

: Nn. N : Perempuan : 15 tahun : Belum menikah : Indonesia : Islam : SMP (kelas VIII). : Pelajar : Panti Asuhan Tanjung Api-api Palembang : Palembang : 8 Januari 2013

II.

STATUS INTERNUS Keadaan Umum

o Sensorium o Suhu o Berat Badan o Nadi o Pernafasan o Tinggi Badan o Tekanan Darah o Turgor o Status Gizi

: Compos Mentis terganggu. : 36,7oC : 38 kg : 76 x/menit : 18 x/menit : 150 cm : 110/60 mmHg : Baik : Kurang : tidak ada kelainan

Sistem Kardiovaskular: tidak ada kelainan Sisem Respiratorik Sistem Gastrointestinal: tidak ada kelainan

Sistem Urogenital Kelainan Khusus

: tidak ada kelainan : tidak ada

III.

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) Gejala Rangsang Meningeal Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial Mata :
o o

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Gerakan Persepsi Mata Pupil

: baik ke segala arah : baik, diplopia tidak ada, visus : bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm, : +/+

normal
o

reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi +/+

o o

Refleks Kornea

Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan : - Tonus : eutoni - Turgor: baik - Kekuatan : +5/+5 - Koordinasi : baik - Refleks : normal

Motorik

Sensibilitas Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada

Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan Kelainan khusus

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN Hematologi Hemoglobin Leukosit Laju Endap Darah Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Hasil 11,5 9200 17 Hasil 0 0 0 Range Lk:13,5-18 Pr: 12-16 5000-10.000 mm3 Lk: 0-10 Pr:0-20 mm/jam Range 0-1 % 1-3 % 2-6 % 2

Neutrofil Segment Limfosit Monosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Kimia Darah Ureum Creatinin SGOT SGPT Glukosa Sewaktu V. PEMERIKSAAN EEG

65 30 5 35 216.000 5,1 juta Hasil 36 0.8 21 28 76

50- 70 % 20 -40 % 2-8 % Lk: 40- 50 Pr: 38- 47% 150.000-450.000 mm3 4,6-62 juta/mm3 Range < 50 Lk: <1.3 Pr: <1.1 7- 24 7- 32 <180 mg/dl

Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi. VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan karena tidak ada indikasi VII. STATUS PSIKIATRIKUS A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan :Tn. S :Laki-Laki :36 tahun :Kelurahan Maryana Sungai Gerong Palembang :SD (tamat) :Penarik becak

Hubungan dengan Pasien :Ayah Kandung

Sebab Utama bulan yang lalu. Keluhan Utama

: Os sering melamun dan menyendiri sejak 2 : saat ini tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit :

 2 bulan yang lalu, os diantar oleh temannya pulang ke rumah. Sebelumnya, karena keterbatasan ekonomi keluarganya, os dititipkan di salah satu yayasan Panti Asuhan di kota Palembang dan disekolahkan oleh pihak yayasan tersebut sejak 1,5 tahun yang lalu. Selama di panti keluarga os mengaku tidak pernah mengunjungi os. Sejak pulang dari panti asuhan itu, keluarga os mengeluh bahwa os mulai mengalami perubahan sikap, os sering melamun dan berubah menjadi pendiam. Os tidak mau sekolah. Sehari-hari ia hanya berbaring di tempat tidur dan lebih banyak menyendiri di rumah. 1,5 bulan yang lalu, atas desakan pihak keluarga, os mengaku telah diperkosa oleh temannya yang juga tinggal di panti asuhan yang sama dengannya. Os makin sering melamun, tapi masih bisa mengurus dirinya sendiri. Sejak 2 minggu yang lalu os mulai berbicara sendiri, terkadang tiba-tiba menangis tanpa sebab yang jelas. Usaha untuk bunuh diri disangkal. Sejak 1 hari yang lalu, os tidak mau makan dan tidak bisa tidur. Os menyangkal mendengar bisikan-bisikan. Keluarga memutuskan untuk membawa Os ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

Riwayat penyakit dahulu: Os belum pernah di rawat di Rumah sakit jiwa Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, dibantu dukun Anak anak: periang, mudah bergaul Remaja: periang, memiliki banyak teman Riwayat perkembangan organobiologi 4

Riwayat kejang (-) Riwayat demam tinggi yang lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes melitus (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

-

Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat Narkoba : Ganja (-), sabu-sabu (-), extasi (-), inek(-).

Riwayat Keluarga

Os merupakan anak kedua dari enam bersaudara hubungan os dengan saudara-saudaranya baik dan akrab. Tidak ada keluarga os yang menderita gejala dan tanda yang sama dengan os. Pola asuh : os diperlakukan sama dengan saudaranya. Orang tua os memasukkan os ke panti asuhan karena os ingin meneruskan sekolahnya, sementara orang tua os tidak punya biaya untuk menyekolahkan os.

Riwayat Pendidikan
-

SD kelas

: tamat SD, nilai rata-rata, os tidak pernah tinggal

SMP

: kelas 2 SMP, nilai rata-rata, Os tidak pernah

tinggal kelas. Riwayat Perkawinan Os belum menikah. Riwayat Pekerjaan Os belum bekerja. Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di yayasan panti asuhan bersama sekitar 40 orang anak dan hanya diurusi oleh Ibu panti dan seorang anak perempuannya. Ayah Os hanya seorang penarik becak sehingga tidak mampu lagi menyekolahkan os. Kesan: status ekonomi kurang.
B.

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (8 Januari 2013, Pkl 16.00 WIB) PEMERIKSA dek, ayuk dokter muda disini, adek namonyo siapo (pemeriksa mengulurkan tangan) Samo siapo kesini tadi? Dek, kito ngobrol sebentar yo Adek sekarang dimano, tau dak? .... (Os menatap mata pemeriksa sebentar lalu berpaling ke arah lain, tanpa menjawab) (Os memanggil ayahnya) Ayah, Ibu tadi balik yo? .... (os tidak menjawab) di rumah sakit (Os menjawab dengan suara sangat pelan) Oh di rumah sakit, Os tidak menjawab 6 PASIEN INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI) Orientasi orang dan tempat baik

ngapo adek dibawa kesini? Memangnyo adek sakit apo? Katonyo adek sering melamun yo? Apo yang dilamunin? Mikirke apo dek? Yo sudah, istirahatlah dulu yo. Gek kito ngobrol-ngobrol lagi. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis Kontak Fisik Kontak Mata Kontak Verbal : tidak ada : ada (minimal) : ada : compos mentis terganggu : inadekuat : kurang kooperatif : tidak ada : hipoaktif : sedih : kurang jelas dan kurang lancar Os tidak menjawab

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) : tidak dilakukan

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif

: sesuai, hipotimik

2. Hidup Emosi

Stabilitas Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung Daya ingat Orientasi Tempat Waktu Personal

: stabil : terkendali : echt : bisa dirabarasakan : baik

Reaksi emosional : Dalam Adekuat-inadekuat: Adekuat Skala Diferensiasi : melebar Arus Emosi : Lambat

3. Keadaan dan Fungsi Intelektual

Daya Konsentrasi: kurang : baik : baik : baik : terganggu : terganggu : rata-rata : tidak ada

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : sesuai Discriminative Insight Discriminative Judgement Dugaan Taraf Intelegensia Kemunduran Intelektual 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi Halusinasi Psikomotilitas Mutu Proses Berpikir Arus Pikiran Flight of Ideas (-) Sirkumstansial (-) Terhalang (-) Perserverasi (-) Isi Pikiran Pola sentral (-) Rasa permusuhan/dendam (-) Inkoherensi (-) Tangensial (-) Terhambat(-) Verbigerasi (-) : tidak ada : halusinasi auditorik(-), halusinasi visual (-) : normal : tumpul

5. Keadaan Proses Berpikir

Lain-lain : asosiasi longgar (+), neologisme (-)

Waham Fobia Konfabulasi Pemikiran pikiran Obsesi Alienasi Bentuk Pikiran Autistik Paralogik Konkritisasi Abulia/Hipobulia Stupor Raptus/Impulsivitas Kegaduhan Umum Deviasi seksual Ekopraksi Ekolalia tidak ada) Tidak ada

(-) (-) (-)

Kecurigaan Hipokondria Perasaan inferior Lain-lain

(-) (-) (-)

Perasaan berdosa/salah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Simbolik Simetrik Lain-lain Vagabondage Pyromania Mannerisme Autisme Logore Mutisme lain-lain

(-) (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit,

8. Reality Testing Ability Terganggu pada perasaan, pikiran dan perbuatan

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal 2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal 3. Evaluasi lain-lain tanggal

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 9

(Bila ada, hasil dilampirkan)

FOLLOW UP 9 Januari 2013, Pkl 10.00 WIB PEMERIKSA Pagi Novita, ayuk dokter mudo disini. Ayuk nak nanyo-nanyo dikit boleh dak dek? Cakmano keadaannyo hari ini dek? Ngapo? Ado yang sakit dek? Sakit yo dek? Apo yang sakit? (os diam, hanya memandang pemeriksa) Ngapo? (os tampak bingung) Iyo Dak tau. Dari, dari panti tu na (os diam) Ngapo di panti dek? Diganggu di panti Galak diganggu kawan Diganggu cakmano? Diganggu di marahi, dimusuhi Novita tau ngapo dimusuhi? Ado salah atau cakmano dek? Io, ado salah (os memandang pemeriksa) Gagasan tentang rasa bersalah Asosiasi longgar Discriminative insight baik Arus pikiran lambat PASIEN Iyo, boleh yuk INTREPETASI (PSIKOPATOLOGI) Kontak (+), cukup kooperatif

Mood hipotimik

10

Salah apo dek?

Salah galak itu galak ado kegiatan (os bicara pelan dan tidak jelas, lalu menangis) Konsentrasi dan perhatian berkurang

Novita galak ngelamun yo dek? Ngelamunin apo?

Iyo, galak melamun dewek, Dak tau Ngelamun dewek la abis mandi kemaren. Ngelamun Galak duduk diluar samosamo (os bicara pelan dan tidak jelas) Asosiasi longgar

Iyo, apodio yang dilamuni dek? Tentang masa depan atau cakmano? Ngapo masa lalunyo dek? Galak ado yang bisikbisik dak dek?

Masalalu

(os diam dan memejamkan mata) Katek (os berkata ingin keluar dan ingin pulang) Halusinasi (-)

11

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis Kontak Fisik Kontak Mata Kontak Verbal : tidak ada : ada (minimal) : ada : compos mentis terganggu : inadekuat : kurang kooperatif : tidak ada : hipoaktif : sedih : kurang jelas dan kurang lancar

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) : tidak dilakukan

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. 2.

Keadaan Afektif Hidup Emosi : stabil : terkendali : echt : bisa dirabarasakan : baik

: sesuai, hipotimik Reaksi emosional : Adekuat-inadekuat: Adekuat Skala Diferensiasi : melebar Arus Emosi : Lambat

Stabilitas Dalam Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung

3.

Keadaan dan Fungsi Intelektual

Daya ingat Orientasi Tempat Waktu Personal

Daya Konsentrasi: kurang : baik : baik : baik

12

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : sesuai Discriminative Insight Discriminative Judgement Dugaan Taraf Intelegensia Kemunduran Intelektual 4. Ilusi Halusinasi 5. Psikomotilitas Mutu Proses Berpikir Arus Pikiran Flight of Ideas (-) Sirkumstansial (-) Terhalang (-) Perserverasi (-) Isi Pikiran Pola sentral Waham Fobia Konfabulasi Pemikiran pikiran Obsesi Alienasi Bentuk Pikiran Autistik Paralogik Konkritisasi 6. (-) (-) (-) Simbolik Simetrik Lain-lain (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Rasa permusuhan/dendam Kecurigaan Hipokondria Perasaan inferior Lain-lain (-) (-) (-) (-) Inkoherensi (-) Tangensial (-) Terhambat(-) Verbigerasi (-) : tidak ada : halusinasi auditorik(-), halusinasi visual (-) Keadaan Proses Berpikir : normal : tumpul : terganggu : terganggu : rata-rata : tidak ada

Kelainan Sensasi dan Persepsi

Lain-lain : asosiasi longgar (+), neologisme (-)

Perasaan berdosa/salah (+)

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

13

Abulia/Hipobulia Stupor Raptus/Impulsivitas Kegaduhan Umum Deviasi seksual Ekopraksi Ekolalia 7. Tidak ada 8.

(+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Vagabondage Pyromania Mannerisme Autisme Logore Mutisme lain-lain

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt)

(banyak, sedikit, tidak ada) Reality Testing Ability

Terganggu pada perasaan, pikiran dan perbuatan

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1.

Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal Evaluasi lain-lain tanggal

: tidak : tidak : tidak

dilakukan
2.

dilakukan
3.

dilakukan (Bila ada, hasil dilampirkan)

Rabu, 10 Januari 2013, pukul : 09.00 WIB PEMERIKSA Pagi Novita, cakmano PASIEN (os sedang menutup INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI)

14

kabarnyo dek?

wajahnya dengan bantal) (Os membuka wajahnya yang tertutup bantal, namun memejamkan mata) Ndak

Tidak kooperatif Kontak fisik tidak ada Kontak verbal ada (minimal) Kontak mata tidak ada Cara bicara tidak jelas

Sudah mandi belum?

Ngapo ndak mandi, mandilah biar seger. Jingok nah banyak lalat hinggap disini. Tedoknyo semalem cak mano? Nyenyak dak? Ini ngapo infusnyo dilepas? La galak makan yo? Yo, sudah Novita istirahatlah lagi yo. (os tidak menjawab)

dan tersendat

(os hanya diam) Nak balek (dengan suara kecil dan pelan) (mengangguk sambil mengucek-ngucek matanya)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah Laku Motorik Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis : compos mentis terganggu : inadekuat : kurang kooperatif : tidak ada : hipoaktif : sedih : kurang jelas dan kurang lancar

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) : tidak dilakukan

15

Kontak Fisik Kontak Mata Kontak Verbal

: tidak ada : ada (minimal) : ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif 2. Hidup Emosi

: sesuai, hipotimik Reaksi emosional : Dalam Adekuat-inadekuat: Adekuat Skala Diferensiasi : melebar Arus Emosi : Lambat

Stabilitas Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung Daya ingat Orientasi Tempat Waktu Personal

: stabil : terkendali : echt : bisa dirabarasakan : baik

3. Keadaan dan Fungsi Intelektual

Daya Konsentrasi: kurang : baik : baik : baik : terganggu : terganggu : rata-rata : tidak ada

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : sesuai Discriminative Insight Discriminative Judgement Dugaan Taraf Intelegensia Kemunduran Intelektual 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi Halusinasi Psikomotilitas Mutu Proses Berpikir Arus Pikiran Flight of Ideas (-) Inkoherensi (-) : tidak ada : halusinasi auditorik(-), halusinasi visual (-) : normal : tumpul

5. Keadaan Proses Berpikir

16

Sirkumstansial (-) Terhalang (-) Perserverasi (-) Isi Pikiran Pola sentral Waham Fobia Konfabulasi Pemikiran pikiran Obsesi Alienasi Bentuk Pikiran Autistik Paralogik Konkritisasi Abulia/Hipobulia Stupor Raptus/Impulsivitas Kegaduhan Umum Deviasi seksual Ekopraksi Ekolalia tidak ada) Tidak ada 8. Reality Testing Ability (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Tangensial (-) Terhambat(-) Verbigerasi (-)

Lain-lain : asosiasi longgar (+), neologisme (-) Rasa permusuhan/dendam Kecurigaan Hipokondria Perasaan inferior Lain-lain (-) (-) (-) (-)

Perasaan berdosa/salah (-)

Simbolik Simetrik Lain-lain Vagabondage Pyromania Mannerisme Autisme Logore Mutisme lain-lain

(-) (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit,

Terganggu pada perasaan, pikiran dan perbuatan

17

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal 2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal 3. Evaluasi lain-lain tanggal

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak

dilakukan (Bila ada, hasil dilampirkan) VIII. RESUME 1. Identifikasi Nn. N/15 tahun/belum menikah/SMP (kelas VIII)/Panti Asuhan Tanjung Api-api Palembang/Indonesia/MRS 8 Januari 2013.
2. Status Internus a. Sensorium b. Suhu c. Berat Badan d. Nadi e. Pernafasan

: Compos Mentis terganggu. : 36,7oC : 38 kg : 76 x/menit : 18 x/menit

f. Tinggi Badan : 150 cm g. Tekanan Darah:110/60 mmHg h. Turgor i.

: Baik : Kurang

Status Gizi

3. Status neurologikus Tidak ada kelainan 4. Status Psikiatrikus Sebab utama yang lalu. : Os sering melamun dan menyendiri sejak 2 bulan

18

Keluhan Utama

: saat ini tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit:

2 bulan yang lalu 1,5 bulan yang Os diantar lalu pulang dari mengaku panti asuhan telah oleh temannya. diperkosa oleh teman 1 Dapat pantinya. mengurus diri Masih bisa Sering mengurus melamun diri. menjadi pendiam lebih banyak berbaring di tempat tidur sering menyendiri.

2 minggu yang 1 hari yang lalu lalu Tidak mau Berbicara makan sendiri Tidak tidur. Tiba-tiba menangis tanpa sebab. Bisa tidur dan mengurus diri

Riwayat penyakit dahulu: Os belum pernah di rawat di Rumah sakit jiwa Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, dibantu dukun Anak anak: periang, mudah bergaul Remaja: periang, memiliki banyak teman Riwayat perkembangan organobiologi Riwayat kejang (-) Riwayat demam tinggi yang lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat hipertensi (-)

19

Riwayat Diabetes melitus (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

-

Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat Narkoba : Ganja (-), sabu-sabu (-), extasi (-), inek(-).

Riwayat Keluarga

Os merupakan anak kedua dari enam bersaudara hubungan os dengan saudara-saudaranya baik dan akrab. Tidak ada keluarga os yang menderita gejala dan tanda yang sama dengan os. Pola asuh : os diperlakukan sama dengan saudaranya. Orang tua os memasukkan os ke panti asuhan karena os ingin meneruskan sekolahnya, sementara orang tua os tidak punya biaya untuk menyekolahkan os.

Riwayat Pendidikan
-

SD kelas SMP

: tamat SD, nilai rata-rata, os tidak pernah tinggal : kelas 2 SMP, nilai rata-rata, Os tidak pernah

tinggal kelas. Riwayat Perkawinan Os belum menikah. Riwayat Pekerjaan Os belum bekerja.

20

Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di yayasan panti asuhan bersama sekitar 40 orang anak dan hanya diurusi oleh Ibu panti dan seorang anak perempuannya. Ayah Os hanya seorang penarik becak sehingga tidak mampu lagi menyekolahkan os. Kesan: status ekonomi kurang.

5. Rangkuman Psikopatologi

Keadaan umum :compos mentis terganggu, kurang kooperatif,

inattention, kontak mata (+) minimal, kontak fisik (-), kontak verbal (+), distrakbilitas (-), ekspresi fasial tampak sedih, verbalisasi kurang jelas dan cara bicara kurang lancar.

Keadaan spesifik :
-

Keadaan afek (mood) : stabil, sesuai; Mood : hipotimik Hidup emosi : stabil, dalam, terkendali, adekuat, echt, emosi lambat. Keadaan dan fungsi intelektual : Daya ingat baik, daya

Einfuhlung masih dapat dirabarasakan, skala diferensiasi melebar, arus

-

konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, orang) baik, luas pengetahuan sesuai taraf pendidikan, discriminative insight terganggu, discriminative judgement relative terganggu, dugaan taraf intelegensia sesuai,kemunduran intelektual tidak ada.
-

Kelainan sensasi dan persepsi : Halusinasi auditorik dan

halusinasi visual tidak ada.

-

Keadaan proses berpikir :psikomotilitas lambat, asosiasi

longgar ada, mutu proses berpikir tidak jelas dan tumpul, waham tidak ada.

21

Kelainan dorongan instinktual: abulia/hipobulia ada. Kecemasan yang terlihat secara jelas: tidak ada Reality Testing Ability : terganggu dalam pikiran,

perasaan dan perbuatan.

IX.

FORMULASI DIAGNOSTIK Seorang anak perempuan berusia 15 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir SMP kelas VIII, selama ini tidak terlihat gangguan kepribadian, os dititipkan oleh kedua orang tuanya di salah satu yayasan panti asuhan sejak 1,5 tahun yang lalu. Os dirawat di RS Dr.Ernaldi bahar untuk pertama kalinya. 2 bulan yang lalu, os diantar oleh temannya pulang ke rumah. Sebelumnya, karena keterbatasan ekonomi keluarganya, os dititipkan di salah satu yayasan Panti Asuhan di kota Palembang dan disekolahkan oleh pihak yayasan tersebut sejak 1,5 tahun yang lalu. Selama di panti keluarga os mengaku tidak pernah mengunjungi os. Sejak pulang dari panti asuhan itu, keluarga os mengeluh bahwa os mulai mengalami perubahan sikap, os sering melamun dan berubah menjadi pendiam. Os tidak mau sekolah. Sehari-hari ia hanya berbaring di tempat tidur dan lebih banyak menyendiri di rumah. 1,5 bulan yang lalu, atas desakan pihak keluarga, os mengaku telah diperkosa oleh temannya yang juga tinggal di panti asuhan yang sama dengannya. Os makin sering melamun, tapi masih bisa mengurus dirinya sendiri. Sejak 2 minggu yang lalu os mulai berbicara sendiri, terkadang tiba-tiba menangis tanpa sebab yang jelas. Usaha untuk bunuh diri disangkal.

22

Sejak 1 hari yang lalu, os tidak mau makan dan tidak bisa tidur. Os menyangkal mendengar bisikan-bisikan. Keluarga memutuskan untuk membawa Os ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan PPDGJ III dapat ditegakkan Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik. X. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik : Diagnosis aksis tertunda : Tidak ada diagnosis : Masalah psikososial (diperkosa temannya yang tinggal di panti asuhan yang sama) : GAF Scale tertinggi 90-81 GAF Scale terendah 40-31 GAF Scale Follow up 50-41 XI. DIAGNOSIS BANDING

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

XII. TERAPI

IV line RL:D5=2:1 gtt XX/menit Psikofarmaka -Merlopam 2x0,5 mg -Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone dengan dosis 1 mg dan diberikan 2 kali sehari.

Terapi psikososial Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil. -

Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll. Terapi perilaku dan kognitif.

23

Prognosis Dubia

Nama Mahasiswa

: Ahmad Syaukat Kms Yudha R Evi Fitriana Selviana Dian Pratiwi Tessa Rulianty Putri Prapita Sari

Dokter Supervisor Bangsal Kegiatan

: dr. Puji Rizky Suryani : Nusa Indah : Presentasi Kasus

Ahmad Syaukat 04114705114 Evi Fitriana 04114705031 Selviana Dian Pratiwi 04114705014

24