STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing Coass mentor : M.Dinda kharismana A : 030.08.147 : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM dr. Kristiyono : Rolandra G TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur : Tn. W : 48 tahun Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-Laki : Jawa : Islam : SD

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat : Bangunan : Jl. Sungai Bambu

Tanggal masuk RS : 24 Maret 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Maret 2012, pukul 14.00 WIB Keluhan Utama: Sesak sejak 2 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: OS mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan ketika bekerja dan hilang bila istirahat, sesak juga hilang timbul tidak tentu pagi atau malam. Sesak tidak disertai mengi, nyeri dada. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk darah 2 minggu terakhir. Batuk-batuk dirasakan sejak 1 tahun, mengeluarkan dahak yang banyak dan berwarna hijau. Berat badan dirasakan turun, ketika menimbang ternyata turun kira kira 8kg. Nafsu makan menurun. Berat badan sebelum sakit 47kg, berat badan saat ini 39kg. Kulit tampak kuning ketika datang berobat ke RSUD Koja namun berangsur normal dengan pengobatan. Ketika malam 1

sering berkeringat, hingga mengganti baju beberapa kali. Os menyangkal adanya demam, pusing, lemas, serta mual dan muntah. OS sudah berobat ke puskesmas, Dilakukan pemeriksaan sputum dan BTA +++, puskesmas menyarankan perawatan 6 bulan. 2 minggu kemudian karena merasa penyakit tidak kunjung membaik OS berobat ke RSUD Koja. OS tinggal dengan istri dan 3 anak, tidak ada keluarga, tetangga dan teman kerja yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat merokok sehari 2 bungkus sampoerna kretek dan kopi, tetapi tidak meminum alkohol atau narkoba. Pekerjaan berupa buruh bangunan dan ojeg.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Umur (tahun) Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Penyebab Meninggal Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat 2

Ayah Ibu Saudara

Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat

Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Perempuan

Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat

Tidak Ingat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( ) Keringat malam ( - ) Sianosis Ya Tidak Hubungan

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( ) Mual ( - ) Wasir ( - ) Mencret 4 ( ) Sesak nafas ( ) Batuk darah ( ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN

( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg)

: 43 kg : 47 kg 5

Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA : 3 kali sehari ( - ) BCG ( - ) Tetanus

: 39 kg

( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

( - ) Campak

( - ) DPT

: 1 piring porsi dewasa : Bervariasi : Berkurang sejak sakit

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : 160 cm 6

Berat Badan Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran Kesan sakit Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif )

: 39 kg : Baik, tampak sakit ringan : 130/70 mmHg : 93 x/menit : 36,5oC : 24x/menit : Kurang : 15,23 kg/m2 (kurang) : Compos Mentis : Tampak sakit ringan : Tidak ada : Tidak ada : Astenikus : Tegak : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem : Sawo Matang : Tidak ada : Tidak ada : Merata : Hangat : Ada : Merata : Tidak ada Petekie Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain : Tidak Ada : Merata : Kering : Tidak melebar : cukup : Tidak ada : Tidak ada 7 : Tenang : Biasa : Wajar

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah : Baik Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : kering : OH baik : tidak hiperemis Tonsil Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : -/: lapang : -/: -/Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan : intak : -/: -/: tidak ada : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata : tidak ada : jernih : 6/6 : dbn : Hitam merata Simetri muka : Simetris Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Lapangan penglihatan : dbn

Tekanan bola mata : normal/palpasi

: licin, atrofi papil (-) 8

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Simetris dinamis Simetris Depan saat statis saat statis Belakang dan Simetris saat statis dinamis dan Simetris saat statis dan dan : datar, simetris : tidak tampak : simetris : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi Perkusi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, linea midklavikula kiri : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. 9

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Dinding perut : supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas. Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal : tidak teraba : tidak teraba : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : negatif : negatif : negatif : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Shifting dullness : negatif

Anggota Gerak Lengan Otot 10 Kanan Kiri

Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain

: : : : : :

normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-) Kanan

normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-) Kiri tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada

Rumpel leede : Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Refleks : : : : : : : : :

tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada

Pemeriksaan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis

Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

11

LABORATORIUM RUTIN Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja Hasil lab tanggal 22 Maret 2012 Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Bilirubin total Na K Cl : 12,7 g/dL : 13.200/uL : 40 % : 421.000/uL : 0.32 mg/dl : 0,19 mg/dl : 31 U/I : 179 U/I : 0,51 : 135 meq/l : 3,94 meq/l : 98 meq/l (13.7-17.5g/dL) (4.200-9.100/uL) (40-51%) (163.000-337.000/uL) (<0,25 mg/dl) (<0,75 mg/dl) (10-35 U/I) (9-43 U/I) (<1,0 mg/dl) (60-100) (134-146 meq/l) (3,4 4,5 meq/l) (96 108 meq/l)

Gula darah sewaktu : 122

PEMERIKSAAN SPUTUM tanggal 22 Maret 2012 BTA ++ PEMERIKSAAN RADIOLOGI Terdapat bercak kalsifikasi di lapang paru kiri RINGKASAN Seorang pria, 48 tahun, datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari. Batuk darah, Berat badan turun dari 47kg menjadi 39kg, indeks masa tubuh kurang (15,23 kg/m2). Kulit kuning. Ketika malam sering berkeringat. Nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg. Nadi 93x/menit. Suhu 36,5oC. Pernafasaan 14x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13.200/ul, Trombosit 421.000/ul, Bilirubin direk : 0.32, SGPT 179, Gula darah sewaktu : 122. BTA ++. Hasil rontgen terdapat bercak kalsifikasi di lapang paru kiri. 12

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS a. TB Paru kasus baru Dasar diagnosis: 2. Gizi kurang Dasar diagnosis : IMT : masa tubuh 15,23 kg/m2 (kurang) batuk lama disertai darah dahak banyak keringat malam Berat badan turun nafsu makan menurun BTA +++ Hasil rontgen terdapat bercak kalsifikasi di lapang paru kiri.

3. DIH (drug induced hepatitis) Dasar diagnosis Riwayat konsumsi OAT Kulit kuning SGPT 179 U/l Bilirubin direk 0.32 mg/dl

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1. Bronkiektasis Yang mendukung: Batuk terus menerus Batuk darah Sputum banyak Berat badan turun Nafsu makan menurun 13

Sesak

Yang tidak mendukung: Tidak ada demam berulang BTA+++

2. Marasmus Yang mendukung : Tampak sangat kurus Kulit keriput

Yang tidak mendukung : Perut cekung Sering disertai diare kronik atau sembelit

3. Hepatitis akut Yang mendukung: Kulit kuning SGPT 179 U/l Bilirubin direk 0.32 mg/dl

Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan rontgen Tes mantoux Tes tuberkulin

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa 14

Rawat inap Istirahat di tempat tidur Diit makanan lunak Menjaga kebersihan umum dan lingkungan Medikamentosa

1. IVFD RL 2. Sesuai pengobatan OAT kategori 1 (kasus baru) 2HRZS / 4HR : menunjuk sebuah resimen untuk 2 bulan diantara obatobat Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamide, Streptomisin yang diberikan tiap hari, yang diikuti dengan 4 bulan isoniazid dan Rifampisin yang diberikan tiap hari Dosis: Isoniasid Rifampisin 1 x 300 mg 1 x 450 mg

Pirazinamide 1 x 1 g Streptomisin 1 x 750 mg

Selama pengobatan monitor fungsi hati 3. Curcuma 3x1 4. Perhitungan kebutuhan kalori a. BB ideal : (TBcm 100kg) 10% (160cm 100kg) 6kg = 54kg b. Status gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100% (39kg : 54kg) x 100% : 72% (berat badan kurang) Jumlah kebutuhan kalori perhari: a. Kebutuhan kalori basal : bb ideal x 30 kalori 54kg x 30 kalori : 1620 kalori b. Kebutuhan untuk aktifitas (buruh) ditambah 30% : 30% x 1620 = 486 c. Koreksi berat badan kurus +20% : 20% x 1620 = 324 d. Stress metabolik (infeksi TB Paru) +10% : 10% x 1620 = 162 15

Jadi total kebutuhan kalori perhari untuk penderita : 1620+486+324+162 = 2592 digenapkan 2600 kalori. Pencegahan 1. Primer : a. Makan makanan yang higienis b. istirahat cukup 2. Sekunder : a. Berhenti merokok b. Menggunakan masker bila bekerja 3. Tersier : a. Pemberian terapi medikamentosa. b. Minum obat secara teratur (tanpa terputus) c. Bila pasien kambuh : PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam Ad functionam : Ad Bonam Ad sanationam : Ad Bonam FOLLOW UP (29 Maret 2012) S : OS merasakan sesak sudah berkurang, tidak pusing, masih batuk, tidak demam, nafsu makan mulai meningkat O : KU : Sakit ringan 16 Berikan pengobatan sama dengan pengobatan pertama Identifikasi penyakit lain yang memberatkan tb Sesuaikan obat dengan kepekaan dan resitensi

Kesadaran TD N P S Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen

: Compos mentis :120/90 mmHg :75 x/menit :14 x/menit :36,5 C : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : BJ I/II regular murni, tidak ada gallop maupun murmur : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing : Supel, datar, bising usus (+) normal Edema tidak ada Rumple leed (-)

Ekstremitas : Akral hangat

Pemeriksaan Radiologi 28 Maret 2012 COR baik Infiltrat di kedua apex paru KP duplex aktif A : 1. TB Paru dengan perbaikan klinis Dasar Penilaian: sesak berkurang batuk tidak berdarah lagi sudah jarang berkeringat malam

2.Gizi kurang Dasar penilaian: badan masih tampak kurus tidak terjadi kenaikan masa tubuh (15,23 kg/m2) 17

3. DIH (drug induced hepatitis) dengan perbaikan Dasar penilaian: kulit tampak normal (tidak kuning) sklera tidak ikterik

P :

1. Istirahat di tempat tidur 2. OAT dilanjutkan 3. diit sesuai kebutuhan kalori 4. Rencana pulang

18