ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN BRONKIOLITIS DI RUANG HND RSDK SEMARANG Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juni 2004 Jam 21.00 I. IDENTITAS DATA Nama TTL Umur Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Alamat Agama Suku Bangsa Pendidikan Ayah : SMA Pendidikan Ibu II. KELUHAN UTAMA An. R rewel, menangis terus, sesak nafas dan batuk batuk III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit waktu kecil An. R hanya mengalami sakit batuk, pilek dan demam biasa tidak sampai dirawat di rumah sakit Pernah dirawat di Rumah Sakit Pernah 1x, di RSU Tugurejo dengan keluhan yang sama Obat obatan yang digunakan Bodrexin kalau badan panas Tindakan Operasi An. R belum pernah mengalami tindakan operasi Kecelakaan Sampai saat ini belum pernah mengalami kecelakaan : SMP : An. R : Semarang, 1 Maret 2004 : 3 bulan 15 hari : Tn. P : Ny. L : Wiraswasta : Karyawan Pabrik Tekstil : Mranggen, Semarang : Islam : Jawa

 Imunisasi An. R belum lengkap mendapatkan imunisasi dasar ; BCG, DPT I, Polio I, Hepatitis B IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Prenatal saat hamil Ny.L rajin periksa ke bidan setiap bulan 1x, mendapatkan Imunisasi TT 2x Intranatal An. R lahir ditolong oleh bidan, spontan, BB : 3500 gram, langsung menangis kuat saat lahir dan tidak sianosis Postnatal Sampai saat ini anak masih diberi ASI, diberi susu formula (lagtogen) bila ibu bekerja V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan A B : Ny. L : Tn. P : Klien An. R : Tinggal Serumah Anggota keluerga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita An. R saat ini. VI. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh

Sejak lahir An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, bila orang tua bekerja An. R diasuh dan dititipkan pada neneknya Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan An. R dengan anggota keluarga yang lain akrab, orang tua dan nenek bergantian menunggu. Hubungan dengan teman sebaya An. R belum bisa berinteraksi dengan teman sebaya Pembawaan secara umum An. R rewel, tampak sesak nafas, tampak lemah, kurang aktif dan batuk-batuk. Lingkungan rumah An. R tinggal di pinggiran kota, dekat dengan pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit) VII. PENGKAJIAN NUTRISI Berat Badan : 6200 gram

Panjang Badan : 58 cm Kebiasaan pemberian makanan An. R diberikan ASI pada malam hari setiap kali lapar dan rewel, siang hari diberi susu formula ( lagtogen) 3 4x Diit khusus Tidak ada diit khusus yang sedang dijalani oleh An. R Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi Waz = Haz = Whz = BB 1 = 6,2 5,2 = =1,25 (Gizi Normal ) V 0,80 TB 0,1 = 58 58,1 = 0,1 = = 0,03 ( Pendek ) V 2,60 BB 1,21 = 6,2 5,1 = = 2,01 ( Normal ) TB 0,6

Kesan : An. R gizi normal tetapi terkesan pendek VIII. POLA SEHARI-HARI Pola istirahat / tidur

An. R biasa tidur jam 8.00 pagi

- jam 11.00 WIB, tidur

malam jam 20.00 WIB, di rumah sakit tidak bisa tidur, rewel, mengangis terus dan sering batuk-batuk Pola kebersihan An. R biasa mandi 2x sehari dengan bantuan, di RS klien tidak dimandikan karena keadaan tidak memungkinkan (klien sesak, batuk, badannya panas) Pola aktifitas bermain Di RS An. R tidak bisa bermain seperti biasa karena kondisinya yang lemah dan sedang sakit Pola eliminasi An. R ngompol semalam 3 4x, warna kuning jernih, BAB sehari 1x, konsentrasi lembek IX. 1. DATA PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 juni 2004 Hb Ht Leucosit Trombosit LED Kimia darah respiratorik : 11,9r/dl : 25 % : 28600 I/U : 360000 I/U : 1 jam 110 mm, 2 jam 132 mm : menunjukkan gambaran asidosis

Gambaran darah tepi : dalam batas normal

2.

Pemeriksaan Radiologi Tanggal 14 juni 2004 Pemeriksaan Rontgen dada hasil : paru-paru dalam keadaan hipererasidan diameter antero-posterior membesar pada foto lateral

3.

Terapi

O2 masker 5 lt/mnt Infus D 5 % 480 / 20 / 5 tts Nacl 5 % =12 cc Kcl ots = 10 cc Inj. Ampisilin 3 x 150 gr Inj. Dexametazon 3 x 1 mg Inj. Diazepam 2,5 mg bila kejang PO. Mucopec drip 2 x 0,5 cc PO. Luminal 3 x 3mg PO. Paracetamol 3 x 50mg Nebulizer : Pulmicout Respules Berotec 4 tts 4. X. Diet : Asi 6 x 100 cc SGM I PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum An. R tampak sakit sedang, lemah berbaring di tempat tidur, kesadaran compos mentis TB/BB/LK 58 cm/6200 gram/35 cm Mata Konjungtiva anemis, sklera icterus, refleks cahaya ada, tidak ada odema pelpebra Hidung Terdapat sekret, pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum Mulut Bersih, mukosa bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi. Telinga Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran ada gangguan, bentuk simetris. Dada

Bentuk

normal,

pengembangan

simetris,

tidak

ada

retraksi dinding dada. Jantung Tidak tampak adanya ictus cordis, tidak teraba pembesaran jantung, konfigurasi jantung dalam bats normal, bunyi jantung II murni, tidak ada bising/gallop. Paru-paru Ekspansi dada simetris, terdapat suara wheezing/mengi, suara nafas vesikuler. Abdomen Datar, bising usus normal, idak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi tympani. Punggung Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk Genetalia Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid Ekstermitas Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk Kulit Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis, turgor kulit kembali cepat, tampak pucat. Tanda-tanda vital Suhu Nadi RR XI. a. : 38 o C/rectal : 120 x/mnt, kuat, teratur : 50 x/mnt, teratur Personal Sosial mampu mengamati tangan mampu tersenyum spontan mampu menatap muka kesimpulan : personal sosial sesuai dengan umur

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

b.

Motorik Halus mampu mengamati manik-manik mengikuti 180

o

mengikuti lewat garis tengah kesimpulan : motorik halus sesuai dengan umur c. Bahasa menoleh ke bunyi icik-icik mampu tertawa mampu baerteriak kesimpulan : bahasa sesuai dengan umur d. Motorik Kasar bangkit kepala tegak membalik mampu mengangkat kepala kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan umur Tingkat perkembangan An. R tidak mengalami keterlambatan, perkembangan sesuai dengan umur XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN An. R kiriman dari RSU Tugurejo dengan bronkopnemonia (aspirasi) , dirumah 1 minggu anak batuk, pilek, sesak nafas dan panas. Saat di rumah sakit tugurejo An. R kejang 1x seluruh rubuh kurang lebih 15 menit, saat kejang tidak sadar, kemudian di rujuk ke RSDK. Keadaan saat ini An. R sering batuk, pilek, panas, sekret keluar banyak dan rewel.