DRAFT
Diterima di Tahap Tahun Pertama FTI, FTI
: 12102787 : Periksa data yang ada pada cetakan ini. Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoret dan menulis data yang benar. Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.
INFORMASI DIRI Nama Lengkap Nama Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Status Sipil Warga Negara Status Tempat Tinggal Sumber Biaya Instansi Beasiswa Tahun Beasiswa Kemampuan Komputer ALAMAT Alamat di Bandung Telepon Alamat Darurat Telepon Darurat : Jalan Cisitu Lama no.27 [736] Kota Bandung, [32] Jawa Barat, 40125 : 85769474275, ekstensi (---) : DUSUN 2,RT 002,RW 002, SRIBASUKI Kab. Lampung Tengah [021] Kab Lampung Tengah, [18] Lampung, 34174 : 085769474275, ekstensi (---) : : : : : : : : : : : : : : Bagus Dewangga Bagus Dewangga 26 Januari 1993 Kab. Lampung Tengah, [021] Kab Lampung Tengah, [18] Lampung [1] Laki-laki [2] A [1] Islam [1] Belum Menikah [062] Indonesia [6] Lain-lain [1] Orang Tua / Wali [00] Tidak Mendapat Beasiswa --[1] Biasa
INFORMASI ORANG TUA Nama Ibu Kandung Nama Ayah Kandung Anak ke Penghasilan PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat : Muhammad Su'ud : Dusun 2,RT 002,RW 002,Sribasuki,Kec.Kalirejo Kab.Lampung Tengah [021] Kab Lampung Tengah, [18] Lampung, 34174 : : : : : : : : 085279939609, ekstensi (---) Rp 1.600.000 [01] AYAH KANDUNG [13] Diploma D-3 [01] Pegawai Negeri Sipil [99] LAIN-LAIN [03] GOLONGAN III [00] TIDAK ADA : : : : Sumarni Muhammad Su'ud 2 dari 3 anak Rp 3.000.000
DRAFT
INFORMASI LAIN Tahun Ijazah Jumlah Nilai UN No Ijazah SMA : 2012 : 51.95 dari 6 Mata Pelajaran : NO.DN-12 Ma 0004323
_________, ________________
Bagus Dewangga