Introduction Kompresi dari kiri vena iliaka terhadap kelima vertebra lumbalis oleh overlying arteri iliaka kanan

umum adalah sebuah terkenal ana- tomic varian. Ini pertama kali yang disarankan oleh virchow dalam 1851 yang diamati yang iliofemoral trombosis vena dalam adalah lima kali lebih mungkin untuk terjadi di kaki kiri dibandingkan ke kanan salah satu. Meskipun secara resmi dilaporkan pada tahun 1908 \ (2 \), itu tidak sampai 1957 ketika Mei dan Thurner \ (3 \) membawa perhatian pada varian anatomi bertanggung jawab untuk perbedaan ini. Mereka menemukan bahwa vena iliaka kiri umum (LCIV) memiliki penebalan pembuluh darah pada titik di mana ia dilintasi oleh arteri iliaka atasnya tepat umum di sebagian besar mayat diperiksa (22% dari 430 mayat) Lesi menghalangi itu disebut vena yang "memacu," dan pengamatan menyebabkan postulasi bahwa pulsations kronis arteri iliaka atasnya bisa mengarah pada pengembangan "memacu" di vena, mengakibatkan obstruksi vena parsial. Ini varian anatomi menjadi luas diakui sebagai MeiThurner sindrom. Otopsi suku di awal abad kedua puluh melaporkan "menghalangi" lesi di vena iliaka kiri umum di 22% sampai 32% dari spesimen (2-4) Mei-Thurner sindrom yang paling sering muncul sebagai deep vein thrombosis (DVT). Namun, pasien juga dapat hadir dengan sisi kiri sakit kaki, bengkak, kelelahan, berat, klaudikasio vena, dan insufisiensi vena (misalnya, varises) tanpa trombosis, mungkin disebabkan oleh taji sebelum trombosis, yaitu lesi iliaka nonthrombotic vena, yang terjadi lebih sering (5, 6) Raju dan Neglen \ (7 \) menemukan prevalensi tinggi lesi vena iliaka nonthrombotic pada pasien dengan penyakit vena kronis. Secara historis, venografi kontras telah dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis Mei-Thurner sindrom, tetapi berbeda imag-ing modalitas, termasuk Magnetic Resonance Imaging (MRI), computed tomography (CT) scan dan ultrasonografi intravaskuler, menunjukkan kompresi sama berhasil (5, 6, 8-10) Dalam beberapa studi, ultrasonografi intravaskular telah ditunjukkan untuk menjadi lebih sensitif daripada venography dalam mengidentifikasi kompresi (7, 11). Sampai saat ini, namun, ada baik definisi radiologis yang diterima untuk Mei-Thurner sindrom maupun kriteria diagnostik yang didirikan untuk mendukung sindrom. Beberapa penulis menganjurkan Endovaskuler intervensi dengan venoplasty dan stent penempatan berdasarkan diagnosis kompresi bersama dengan indikasi sesuai menyertainya untuk revaskularisasi (12% u201314). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi stabilitas longitudinal mengidentifikasi kiri kompresi vena iliaka umum pada satu resonansi magnetik venogram (MRV)

Material and methods Studi desain

Ini adalah penelitian retrospektif sesuai dengan The Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas Act dan disetujui oleh lembaga kita.

Click to Enlarge

Figure 1. ad. Magnetic resonance venography images following injection of the blood pool contrast agent, Ablavar, in a 46-year-old male (ac). A coronal MIP image (a) and axial image (b) show the inferior vena cava (solid arrow), right common iliac artery (RCIA) (dashed arrow), and left common iliac vein (LCIV) (arrowhead). A curved reformatted image (c) shows the inferior vena cava (solid arrow) and the LCIV (arrowheads). Measurements to calculate the degree of venous compression were taken where the LCIV is compressed by the overlying RCIA (upper arrowhead) and just caudal to this point (lower arrowhead). In this case, there is no signicant venous compression. A curved reformatted image (d) in a 32-year-old female demonstrated marked compression of the LCIV by the RCIA (upper arrowhead).

Arti tabel : Gambar 1. a-d. Magnetic venografi gambar resonansi setelah injeksi agen kontras darah kolam renang, nama Ablavar, pada laki-laki 46 tahun (a-c). Sebuah gambar MIP koronal (a) dan gambar axial (b) menunjukkan vena cava inferior (panah padat), arteri iliaka kanan umum (RCIA) (panah putus-putus), dan vena iliaka kiri umum (LCIV) (arrowhead). Sebuah gambar diformat ulang melengkung (c) menunjukkan vena cava inferior (panah solid) dan LCIV (panah). Pengukuran untuk menghitung tingkat kompresi vena diambil di mana LCIV yang dikompresi oleh atasnya yang RCIA (atas panah) dan hanya ekor ke titik ini (bawah panah).

Dalam kasus ini, tidak ada signi, kompresi vena tidak bisa. Sebuah gambar diformat ulang melengkung (d) dalam wanita 32 tahun menunjukkan kompresi ditandai dari LCIV oleh RCIA (atas panah).

Lanjutan studi : tinjauan papan dengan pengabaian kebutuhan untuk informed consent. Kami menggunakan istilah "Mei-Thurner" untuk melakukan pencarian dari database elektronik radiologi di lembaga kami ("Render"), yang berisi lebih dari 11 juta studi \ (15 \). Pencarian terbatas pada periode fiveyear, dari tanggal 1 Juli 2006 hingga 30 Juni 2011. Strategi ini mengidentifikasi semua pasien yang didiagnosis dengan Mei-Thurner sindrom didasarkan pada studi MRV. ditinjau untuk mengidentifikasi orang-orang yang telah melewati kontras ditingkatkan crosssectional pencitraan dalam waktu enam bulan sebelum atau kapan saja setelah MRV tersebut. Pasien yang punya prosedur intervensi yang dilakukan antara dua studi dikeluarkan dari studi ini. MRV ini dianggap sebagai "studi indeks," dan studi cross-sectional lainnya dianggap sebagai "studi banding." Studi populasi Populasi penelitian termasuk total 214 pasien yang didiagnosis dengan Mei-Thurner sindrom berdasarkan temuan MRV. Tiga puluh enam menjalani setidaknya satu lainnya kontras ditingkatkan cross-sectional pencitraan panggul (CT atau MRI) dalam waktu enam bulan sebelum atau setelah MRV tersebut. Dari 36 pasien, 27 adalah perempuan dan sembilan laki-laki, usia rata-rata adalah 47 tahun, dengan rentang 22-82 tahun. Indikasi untuk MRV adalah sebagai berikut: evaluasi pasien dengan foramen ovale paten dengan atau tanpa stroke (n = 21), DVT (n = 11), pembengkakan tungkai bawah atau ketidaknyamanan (n = 3), dan mendefinisikan etiologi untuk panggul varises (n = 1). Tiga pasien mengalami DVT pada saat MRV itu dilakukan, dan ketiga berada di vena femoralis kiri umum. Enam memiliki riwayat DVT sebelumnya, didiagnosis rata-rata lima tahun sebelum MRV (kisaran, 1-15 tahun), tiga berada di tungkai bawah kanan, dan tiga di (kiri satu di vena tibialis posterior, dua di vena femoralis) Studi perbandingan adalah CT venografi di 32 kasus dan MRV dalam empat kasus yang tersisa. Waktu rata-rata antara indeks dan studi perbandingan adalah 3,7 bulan, dengan kisaran enam bulan sebelum dan 22 bulan setelah MRV. Studi perbandingan adalah sebelum MRV dalam sembilan kasus

Image analisis MRI dan CT pengukuran dibuat dari gambar DICOM aksial menggunakan gambar pengarsipan dan komunikasi sistem workstation (IMPAX, Agfa Healthcare, Mortsel, Belgia). Gambar diperbesar untuk menutupi hanya anatomi yang relevan, dan alat pengukuran digital dikalibrasi digunakan. Pengukuran anteroposterior dicatat proksimal dan distal ke lokasi menyeberang dari arteri iliaka kanan atas vena iliaka kiri, dan di lokasi crossing (Gambar 1) Tingkat kompresi vena dihitung sebagai diameter vena iliaka umum di lokasi kompresi maksimal dibagi dengan diameter segmen ekor terkompresi dari vena iliaka, seperti yang dijelaskan sebelumnya dan divalidasi oleh kibbe et al. \ (16 \). Statistic analisis Wilcoxon rank test sum dilakukan untuk menentukan apakah perbedaan dalam tingkat kompresi vena pada dua studi yang signifikan. AP nilai kurang dari 0,05 digunakan sebagai cut-off untuk signifikansi statistik. Standar Bonferroni koreksi digunakan untuk menghindari kesalahan Tipe I ( / k, k = jumlah uji statistik dilakukan pada data)

Hasil Dalam studi indeks, diameter antero-posterior mean dari vena iliaka kiri bersama pada tingkat aksial mana ia dilintasi oleh arteri iliaka atasnya tepat umum adalah 3,3 mm (kisaran, 1,9-5,7 mm). Tingkat rata-rata kompresi vena adalah 63,4% (kisaran, 40,5% -82,6%). Semua pasien memiliki kompresi> 25%, dengan 29 pasien menunjukkan kompresi> 50%, dan lima pasien menunjukkan kompresi> 75% (Gambar 2). Dalam studi perbandingan, diameter anteroposterior rata-rata kiri iliaka vena yang umum pada titik di mana ia dilintasi oleh arteri iliaka kanan umum adalah 7 mm (kisaran, 1,9-13,7 mm). Tingkat rata-rata kompresi vena adalah 40% (kisaran, 3,9% -78,4%). Dua puluh empat pasien memiliki kompresi> 25%, 11 memiliki kompresi> 50%, dan hanya satu memiliki kompresi> 75%. Perubahan berarti dalam tingkat kompresi vena antara indeks dan studi perbandingan adalah 23,1% (P <0,0001), dengan kisaran dari kenaikan 11,7% menjadi 68,8% penurunan dalam tingkat kompresi (Gambar 2)

Gambar 2. Garis grafik yang menunjukkan perubahan tingkat kompresi vena antara indeks dan studi perbandingan setiap pasien. Garis hitam solid mewakili maksud.

Diskusi Sejak diperkenalkannya kateter-diarahkan trombolisis, diagnosis Mei-Thurner sindrom telah meningkat pesat, menunjukkan bahwa secara historis kurang didiagnosis atau bahwa sekarang over-didiagnosis. Tidak ada definisi yang tepat untuk tingkat kompresi yang dapat membuat seseorang pada risiko tinggi untuk mengembangkan DVT iliofemoral. Tiga penelitian telah dipublikasikan pada tingkat kompresi LCIV pada pasien asimtomatik, dengan kompresi rata-rata 28% -37,8% (kisaran, 5,6% -74,8%) (16-18). Temuan ini menunjukkan bahwa kompresi vena iliaka adalah varian anatomi umum yang belum tentu berhubungan dengan ekstremitas leftlower kongesti vena kronis atau DVT iliofemoral.

Sebaliknya, ini varian anatomi dikombinasikan dengan faktor-faktor risiko lain untuk trombosis vena, seperti imobilitas, kehamilan, penggunaan pil oralcontraceptive, trauma, dan kanker, dapat menempatkan pasien pada peningkatan risiko trombosis vena. Untuk pengetahuan kita, ini adalah studi pertama yang menganalisis secara kuantitatif tingkat kompresi LCIV pada pasien yang sama pada dua titik waktu yang berbeda. Seperti Mei-Thurner sindrom adalah proses kronis dengan perkembangan lesi dinding vena permanen dan taji intraluminal (2-4), tingkat stenosis seharusnya tidak berubah secara signifikan dari waktu ke waktu, khususnya antara studi indeks dan studi perbandingan. Dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa perubahan berarti dalam tingkat kompresi LCIV adalah 23,1%, yang berkisar dari kenaikan 11,7% menjadi 68,8% penurunan dalam tingkat kompres. Perubahan tingkat kompresi vena antara dua studi mungkin karena faktor yang diketahui mempengaruhi vena mengisi (cardiac output, tingkat hidrasi cairan, Valsava) (Gbr. 3). Sayangnya, waktu pemeriksaan dan status hidrasi pasien pada saat MRV tidak diketahui, yang keduanya dapat mempengaruhi diameter dan distensibility vena, namun, hal ini biasanya terjadi dalam praktek sehari-hari. Hal ini juga mungkin bahwa posisi tion-pasien dapat mempengaruhi diameter vena iliaka pada pencitraan cross sectional. Mengingat bahwa Mei-Thurner sindrom adalah proses permanen, diameter luminal dari vena iliaka tidak harus berubah dengan posisi pasien. Perkembangan terbaru dari agen kontras darah kolam renang, seperti gadofoseveset trisodium (nama Ablavar, Lantheus Medical Imaging, N. Billerica, Massachusetts, USA) \ (19 \), memungkinkan MRV kontras pada pasien di kedua posisi terlentang dan rawan setelah dosis tunggal injeksi kontras untuk membuat diagnosis Mei-Thurner sindrom lebih spesifik pada MRV. Gambar. 4 menunjukkan kasus MRV di mana MTS didiagnosis dalam posisi terlentang, namun gambar yang diperoleh dari posisi tengkurap mengungkapkan, normal luas paten meninggalkan vena iliaka umum. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Mayoritas studi banding tidak didedikasikan penelitian untuk menilai vena cava inferior dan vena iliaka, namun, kami merasa bahwa pengukuran jelas diameter pembuluh masih mungkin. Fakta bahwa beberapa studi banding yang dilakukan sebelum MRV mungkin pembatasan lain. Namun, kami hanya termasuk pasien yang memiliki pencitraan dalam waktu enam bulan dari MRV, dan sebagai Mei-Thurner sindrom adalah proses kronis dengan perkembangan taji intraluminal, stenosis signifikan baru kemungkinan tidak mungkin bisa berkembang selama periode waktu yang singkat . Keterbatasan lain dalam penelitian kami adalah bahwa MRV dan CT dibandingkan dalam sebagian besar kasus, yang berpotensi membesar-besarkan perbedaan dalam tingkat kompresi antara dua studi. Namun, dalam empat kasus di mana MRI adalah baik indeks dan studi perbandingan, perubahan berarti dalam tingkat kompresi vena adalah 19,6%, dengan kisaran kenaikan 11,7% menjadi 32,6% penurunan dalam tingkat kompresi, yang sebanding dengan kami keseluruhan hasil.

Kami menggunakan metode yang dijelaskan oleh kibbe et al. \ (16 \) untuk menghitung tingkat kompresi vena iliaka. Ini berpotensi bisa melebih-lebihkan tingkat kompresi vena jika ada dilatasi prestenotic dari vena iliaka umum. Namun, tidak satupun dari pasien dalam kohort kami memiliki dilatasi prestenotic. Selain itu, kelompok kami diidentifikasi berdasarkan laporan dari indeks MRV dan karena itu tunduk pada bias rujukan berdasarkan pendapat ahli radiologi pelaporan pada apa yang mendefinisikan Mei-Thurner sindrom. Kami sengaja menggunakan kriteria ini untuk mengidentifikasi pasien, karena pasien yang menjalani penyelidikan lebih lanjut, memulai pengobatan atau menjalani prosedur karena diagnosis mereka Mei-Thurner sindrom. Sebagai kesimpulan, temuan-satunya terkompresi meninggalkan vena iliaka umum pada studi MRV tunggal mungkin tidak konsisten dari waktu ke waktu pada pasien yang tidak menjalani prosedur terapi. Hal ini menyiratkan bahwa penyempitan anatomi oleh MRV saja mungkin tidak cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis Mei-Thurner sindrom dan mungkin bisa menyebabkan penyelidikan lebih lanjut beralasan dan intervensi.

Gambar 3. b,. Investigasi seorang pria 46-tahun-tua untuk trombosis vena dalam berulang. Resonansi magnetik venografi (a) menunjukkan kompresi 60% dari vena iliaka kiri umum (panah) di mana ia dilintasi oleh arteri iliaka kanan umum (panah). CT perut (b) dilakukan tiga bulan kemudian menunjukkan hanya 5% dari kompresi vena iliaka kiri umum (panah) oleh arteri iliaka kanan umum (panah).

Gambar 4. sebuah f-. Investigasi kompresi vena dalam wanita 45 tahun. Waktu gambar yang tepat dengan pasien telentang (a-c) dan rentan (d-f) posisi. Ada perbedaan yang nyata dalam tingkat kompresi vena iliaka kiri umum oleh arteri iliaka kanan umum antara dua posisi.