Anda di halaman 1dari 29

Identitas pasien

Nama Jenis Kelamin TTL Usia Pekerjaan Alamat Tgl MRS No.Rekam Medis : Ny. Warsinah : Perempuan : Pekalongan, 30-06-1972 : 40 tahun : IRT : Jl. Gunung Sahari : 02-08-12 : 774843

Autoanamnesis

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Keluhan tambahan : Batuk berdahak, keringat malam, benjolan di leher

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul tidak mendadak, dirasakan terutama pada malam hari, dan setiap malam pasien merasa berkeringat padahal tidak sedang beraktivitas. Pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih kental, dan tidak ada darah. Keluhan sesak dan nyeri dada dirasakan hilang timbul, biasanya dirasakan setelah batuk. Pasien mengaku terdapat 2 benjolan di leher kanan, tidak nyeri ketika ditekan, benjolan dirasakan semakin membesar. Pasien merasa lemah, tidak enak pada seluruh badan dan nafsu makan menurun, berat badan pasien juga menurun, sebelumnya berat badan pasien 45 kg saat ini menjadi 38 kg dalam 3 bulan terakhir. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1x/hari, konsistensi lembek. BAK lancar,

Riwayat penyakit dahulu : 3 bulan terakhir pasien didiagnosis sakit TB paru. Riwayat penyakit Asma, DM, Jantung , dan hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga (ibu pasien) mengalami sakit batuk lama dan tinggal dalam satu rumah. Riwayat penyakit Asma, DM, Jantung , dan hipertensi dalam keluarga disangkal.

Riwayat pengobatan

Pasien belum mengonsumsi obatobatan untuk megobati keluhannya saat ini. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien didiagnosis TB paru, sudah menjalani pengobatan selama kurang lebih 2 bulan dan sekarang putus berobat. Pasien tidak minum obat TB kurang lebih selama 2 minggu.

Riwayat alergi : Alergi obat, cuaca dan alergi makanan disangkal Riwayat psikososial : Pasien tinggal di lingkungan pemukiman yang padat, tinggal 1 rumah dengan penderita batuk lama. Olahraga tidak teratur. Kebiasaan merokok disangkal.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital


- tekanan darah - suhu - nadi - pernapasan - BB sebelum sakit - BB ketika sakit - TB - status gizi

: Tampak sakit sedang : Composmentis


: 110/70 mmHg : 37,5 C : 80 x/menit : 24 x/menit : 45 kg : 38 kg : 150 cm : 16,89 ( underweight )

Antropometri

Status generalisata
Kepala : normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah di cabut Mata : skera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya +, isokor Hidung : sekret -/-, septum deviasi -, masa Mulut : bibir kering, stomatitis -, lidah tidak kotor, tremor (-) Leher : Pembesaran KGB pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-)

Paru
Inspeksi : costae tampak menonjol, tidak terlihat bagian dada yang tertinggal saat inspirasi/ekspirasi Palpasi : vokal fremitus ka = ki Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : ronkhi +/+

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra Perkusi :

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi , Murmur -

: BJ 1& BJ 2 reguler, Gallop -

Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit Auskultasi : BU +, frekuensi 6x/menit Palpasi : nyeri tekan (-), hepatospenomegali (-) Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen

Ekstremitas
Atas : akral hangat, udem -/ -, RCT < 2 detik Bawah : akral hangat, udem -/ -, RCT < 2 detik

Resume :
Wanita 40 tahun dengan keluhan febris terutama pada malam hari, keringat malam, batuk berdahak 3 bulan, malaise, nafsu makan menurun, pembesaran KGB, BB menurun (7 kg dalam 3 bulan). Riwayat pengobatan TB 3 bulan yang lalu dan putus pengobatan TB selama 2 minggu.Tinggal 1 rumah dengan penderita batuk lama, lingkungan rumah padat penduduk. Pada Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda vital
- tekanan darah : 110/70 mmHg - suhu : 37,5 C - nadi : 80 x/menit - pernapasan : 24 x/menit

Status gizi : 16,89 (underweight) Pembesaran KGB : pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) Auskultasi paru : ronkhi +/+

Daftar masalah :
TB paru Limfadenitis Demam dengue

TB paru (drop out)


S : Wanita 40 tahun, batuk berdahak 3 bulan, febris , keringat malam, malaise, nafsu makan menurun, pembesaran KGB, BB menurun (7 kg dalam 3 bulan). Riwayat pengobatan TB 3 bulan yang lalu dan putus pengobatan TB selama 2 minggu. Tinggal 1 rumah dengan penderita batuk lama, lingkungan rumah padat penduduk. O : Status gizi : 16,89 (underweight) Pembesaran KGB : pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) Auskultasi paru : ronkhi +/+ A : WD: TB paru (drop out) DD : Bronkhitis kronis Pneumonia Penyakit paru obstruksi kronik P : Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan sputum dengan metode pengumpulan bahan Sewaktu Pagi Sewaktu Pemeriksaan radiologi foto thoraks Rencana terapi : Pasien merupakan TB paru kasus putus berobat < 4 bulan, bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3

Limfadenitis
S : Terdapat benjolan pada leher kanan, febris sejak 3 hari SMRS. O : - Suhu : 37,5 C - Palpasi KGB: pembesaran KGB pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (- ) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) A : DD : - limfadenitis - limfangioma P : Rencana pemeriksaan :
Cek darah rutin

Rencana terapi :
Paracetamol 500 mg 3x1 Ceftriaxon 1 gr injeksi

Demam dengue
S : Febris sejak 3 hari SMRS, febris timbulnya tidak mendadak, febris terutama pada malam hari, pasien mengeluh keringat malam. Malaise, tidak nafsu makan.

O : suhu Manifestasi perdarahan


A : DD : - demam dengue - tifoid - malaria P : Rencana pemeriksaan
Cek darah rutin

: 37,5 C : tidak ditemukan

Rencana terapi

Terapi umum mirip perawatan diare, banyak minum, cukupi kebutuhan cairan Terapi simptomatis : Paracetamol 500 mg 3x1

Tanggal
S

: 08 Agustus 2012

: Keluhan demam masih dirasakan oleh pasien, keringat malam (+), batuk masih sering, sesak dan nyeri dada berkurang, lemah dan rasa tidak enak pada badan (+), nafsu makan menurun. : Pasien tampak sakit sedang TD Nadi : 120/80 mmHg : 80 x/menit

Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ A P : TB paru, limfadenitis : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Pemeriksaan sputum pagi

Tanggal
S

: 9 Agustus 2012

: Keluhan demam masih dirasakan oleh pasien, keringat malam (+), batuk masih sering, lemah dan rasa tidak enak pada badan (+), nafsu makan belum membaik. : TD : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,4 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ : TB paru, limfadenitis : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Pemeriksaan sputum sewaktu Pemeriksaan foto thoraks

A P

Tanggal
S

: 10 Agustus 2012

: Keluhan demam sudah tidak dirasakan oleh pasien,keringat malam (-), batuk masih sering, lemah dan rasa tidak enak pada badan sudah berkurang, nafsu makan membaik. O : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,5 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ A : TB paru, lifadenitis P : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3

Tanggal 20
S

: 11 Agustus 2012-08-

: Keluhan demam sudah tidak dirasakan oleh pasien, keringat malam (-), batuk sudah berkurang, lemah dan rasa tidak enak pada badan sudah tidak dirasakan lagi, nafsu makan membaik O : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,2 C Auskultasi paru : Ronkhi -/A : TB paru P : 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Rencana pulang

Definisi

Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Mycobacterium Tuberculosis :
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu taha terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

Cara Penularan :
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan.

Epidemiologi

Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang.

Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:

Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. Kegagalan program TB selama ini. Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia danperubahan struktur umur kependudukan. Dampak pandemi HIV.

Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

Tuberkulosis paru BTA positif.


Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan

Klasifikasi Berdasar tipe pasien


Kasus baru

pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT < 1 bulan
Kasus kambuh (relaps)

Pasien yang pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap.
Kasus Drop out

Pasien yang telah menjalani pengobatan >1 bulan dan tidak meneruskan pengobatan sampai selesai.
Kasus Gagal Therapi

Pasien dengan BTA (+) yang masih tetap (+)atau kembali (+) pada akhir bulan ke V atau akhir pengobatan
Kasus Kronik

Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih (+) setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik
Kasus Bekas TB

Pasien riwayat OAT (+) dan saat ini dinyatakan sudah sembuh.