Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN I.

1 Latar belakang Untuk melakukan anestesi yang aman salah satu persyaratannya adalah, mengetahui khasiat, efek samping, dan cara kerja obat anestesi. Obat anestesi dibagi dalam dua kelompok besar yaitu, obat anestesi umum dan obat anestesi regional. Obat anestesi umum adalah obat yang dapat menimbulkan suatu keadaan depresi umum dari berbagai pusat di SSP yang bersifat reversible, dimana perasaan dan kesadaran ditiadakan. Menurut cara pemberiannya obat anestesi umum dibagi menjadi, obat anestesi inhalasi dan obat anestesi parenteral. Obat anestesi parenteral setelah penyuntikan, kadar obat anestesia dalam darah meningkat, lalu diikuti keadaan kadar dalam jaringan otak sehingga pasien menjadi tidak sadar. Untuk mempertahankan tahapan anestesi, kadar dalam darah harus dipertahankan dengan penyuntikan berkala atau memberikan tetesan secara kontiniu sebab obat tersebut mengalami metabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal. Jika pemberian obat anestesi dihentikan, kadar dalam darah menurun, terjadi difusi balik jaringan otak kedalam darah dan pasien sadar kembali. Makin lama anestesi berlangsung, makin lama juga proses sadar kembalinya karena jaringan tubuh selain otak juga menjadi jenuh dengan obat anestesia. I.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini antara lain untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik di bagian Anestesiologi di Rumah sakit Otorita Batam. Selain itu penulisan referat ini juga bertujuan untuk menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi orang lain yang membacanya mengenai obat propofol sebagai obat yang sering digunakan sebagai induksi anestesi.

BAB II PEMBAHASAN

Propofol merupakan obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Propofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml/10mg) serta mengandung 10% minyak kedele, 2,25% gliserol, dan 1,2% purified egg phosphatide dan mudah larut dalam lemak. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Penggunaan propofol 1,5-2,5 mg/kgBB dengan penyuntikan cepat (<15 detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam waktu 30 detik. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan dengan obat anestesi lain yang disuntikan secara cepat. Selain cepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikkan pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%. Propofol adalah larutan yang tidak larut dalam air sehingga membutuhkan pelarut untuk larut dalam lemak sehingga terjadi emulsifikasi. Saat ini digunakan larutan kacang kedele sebagai pelarut lemak dan egg lechitin sebagai zat pengemulsi yang dikomposisikan dengan rantai panjang trigliserida. Komposisi seperti ini mendukung perkembangan bakteri dan meningkatkan kandungan trigliserida plasma ketika diberikan melalui cairan infus yang lama. Campuran propofol dan obat lain tidak dianjurkan walau penggunaan lidokain sering ditambahkan untuk mengurangi nyeri pada tempat suntikan. Pencapuran lidokain dan propofol dapat menimbulkan gabungan pada droplet minyak dan bentuk lain sehingga meningkatkan risiko embolisasi pulmonal.

II.1

Sifat Fisik dan Kimia Propofol Propofol sedikit larut dalam air dengan pH sekitar 6-8,5. Propofol memiliki nama

kimia 2,6-diisopropilfenol dan struktur kimia sebagai berikut :

II.2

Farmakologi Propofol merupakan obat hipnotik-sedative yang digunakan dalam induksi dan

pemeliharan anestesi maupun sedasi. Injeksi intravena pada dosis terapetik memberikan efek hipnotik dengan cepat, biasanya dalam waktu 30 detik dari awal pemberian injeksi. Serupa dengan obat anestesi dengan aksi cepat yang lain, waktu paruh dalam darah otak + 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat pada anestesi. Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid (GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol dianggap memiliki efek sedative hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA. GABA adalah salah satu neurotransmitter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktifasi, penghantar klorida transmembaran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotransmitter penghambat. Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan GABA yang teraktifasi melalui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.

II.3

Farmakokinetik Propofol dengan cepat diabsorbsi tubuh dan didistribusikan dari darah ke jaringan.

Distribusi propofol melalui 2 fase. Dengan fase kedua merupakan fase yang lebih lambat karena terjadi metabolisme di hati yang signifikan (konjugasi) sebelum diekskresi lewat urin.
3

Lebih kurang 2% dari dosis yang diberikan diekskresi melalui feses. Propofol dapat menembus plasenta dan diekskrresi melalui susu. Setelah dosis bolus diberikan, terjadi keseimbangan dengan cepat antara plasma dan otak yang menggambarkan kecepatan onset anestesi. Pemutusan dosis setalah pemeliharaan anestesi selama lebih kurang 1 jam atau untuk sedasi pasien ICU selama 1 hari, menyebabkan penurunan cepat konsentrasi propofol dalam darah. Pemberian infus jangka panjang ( 10 hari pada sedasi pasien ICU ) menyebabkan akumulasi signifikan propofol dalam jaringan, maka sedasi propofol menjadi lambat dan waktu sadar kembali menjadi meningkat. Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-450. Namun metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga ekstrahepatik. Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal. Propofol membentuk 4-hydroxypropofol oleh sitokrom P450. Propofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide menjadi tidak aktif dan bentuk 4 hydroxypropofol yang memiliki 1/3 efek hipnotik. Kurang dari 0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu paruh propofol adalah 0,5-1,5 jam tapi yang lebih penting sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama 8 jam adalah kurang dari 40 menit. Maksud dari sensitive half time adalah pengaruh minimal dari durasi infus karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. Meskipun metabolisme propofol cepat tidak ada bukti yang menunjukkan adanya gangguan eliminasi pada pasien sirosis hepatis. Konsentrasi propofol di plasma sama antara pasien yang meminum alkohol dan yang tidak. Disfungsi ginjal tidak mempengaruhi clearance propofol dan selama pengamatan lebih dari 34 tahun metabolisme propofol dimetabolisme di urin hanya 24 jam pertama. Pasien yang berusia lebih dari 60 tahun menunjukkan penurunan bersihan plasma propofol dibandingkan pasien dewasa. Kecepatan bersihan propofol mengkonfirmasi bahwa obat ini dapat digunakan secara terus menerus intravena tanpa efek kumulatif. Propofol mampu melewati sirkulasi plasenta namun secara cepat dibersihkan dari sirkulasi fetus. II.4 Farmakodinamik 1. Efek pada Susunan Saraf Pusat
4

Propofol menurunkan cerebral Metabolism Rate terhadap oksigen (CRMO2), aliran darah, serta tekanan intrakranial (TIK). Pada pasien dengan TIK normal terjadi penurunan TIK (30 %) yang berhubungan dengan penurunan sedikit tekanan perfusi serebral (10 %). Pemberian fentanyl dosis rendah bersama dengan propofol dosis suplemen mencegah kenaikan TIK pada intubasi endotrakeal. Penggunaan propofol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan TIK. Dosis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah PaCo2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO2 pada pasien yang mendapatkan propofol dan midazolam. Propofol menyebabkan perubahan gambaran EEG yang mirip pada pasien yang mendapatkan thiopental. Cortical somatosensory evoked potentials yang digunakan sebagai alat monitoring fungsi sum-sum tulang belakang menunjukkan tidak terdapat perbedaan hasil (penurunan amplitudo) antara pasien yang mendapatkan propofol saja dan yang mendapatkan propofol, N2O atau zat volatil lainnya. Propofol tidak mengubah gambaran EEG pasien kraniotomi. Mirip seperti midazolam, propofol menyebabkan ganguan ingatan yang mana thiopental memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan. 2. Efek pada Sistem Respiratorik Propofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik. Terdapat resioko apnea sebesar 25%-35% pada pasien yang mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan resiko apnea. Infus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon pernapasan menurun terhadap keadaan peningkatan karbon dioksida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan bronkokontriksi dan menurunkan resiko terjadinya wheezing pada pasien asma. Konsentrasi sedasi propofol menyebabkan penurunan respon hiperkapneia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral. 3. Efek pada Sistem Kardiovaskuler

Propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik dari pada thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitas simpatis vasokontriksi. Stimulasi langsung laringoskop dan itubasi trakea membalikkan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask airways. Sebagai tambahan N2O tidak mengubah respon tekanan darah pada pasien yang diberikan propofol. Suatu penekan respon misalnya ephedrin dapat dimanfaatkan pada pasien ini. Bradikardi dan asistol pernah dilaporkan pada pasien yang mendapatkan propofol sehingga disarankan obat antikolinergik untuk mengatasi stimulasi ke nervus vagus. Propofol sebenarnya juga meningkatkan respon syaraf simpatis dalam skala ringan dibandingkan saraf parasimpatis sehingga terjadi dominasi saraf parasimpatis. Resiko bradikardia related death selama anestesi propofol sebesar 1,4/100.000. Bentuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di ICU ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian antikolinergik. Respon denyut jantung selama pemberian atropin intravena berbeda tipis pasien yang mendapat propofol dan pasien yang sadar. Penurunan respon atropin terjadi karena propofol menekan aktifitas saraf simpatis. Pengobatan propofol yang menginduksi bradikardia adalah dengan pemberian beta agonis contohnya isoproterenol. 4. Efek pada fungsi hepar dan ginjal Propofol tidak mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enzim transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Infus propofol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat asidosis laktat. Infus propofol yang lama menyebabkan urin berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun perubahan warna urin ini tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun ekskresi asam urat meningkat pada pasien yang mendapatkan propofol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal asam urat, pH dan suhu urin yang rendah. Efek ini menandai gangguan ginjal akibat propofol.
6

5. Efek pada tekanan intraokular Pembedahan laparaskopi dinilai berhubungan dengan peningkatan TIO dan posisi pasien saat laparoskopi meningkatkan resiko hipertensi okular. Pada kasus ini propofol menurunkan TIO segera setelah induksi dan selama tindakan intubasi trakea. Penurunan TIO ini meningkat pada pasein yang juga mendapatkan isofluran. 6. Efek pada koagulasi Propofol tidak mengganggu koagulasi dan fungsi trombosit. Namun ada laporan yang menunjukkan bahwa emulsi propofol yang bersifat hidrofobil mempengaruhi koagulasi darah dan menghambat agregasi trombosit melalui pengaruh mediator inflamasi lipid termasuk tromboksan A2 dan platelet-activating factor (PAF). 7. Aplikasi Terapeutik Nonhipnotik a. Efek antiemetik Insiden mual dan muntah post operasi menurun pada pasien yang diberikan propofol. Dosis subhipnotik propofol (10-15 mg iv) mungkin digunakan untuk mengobati rasa mual dan muntah terutama jika bukan disebabkan rangsangan nervus vagus. Selama masa postoperasi, keuntungan propofol adalah onset kerja yang cepat dan tiada efek samping obat yang serius. Propofol memiliki efek umum dalam menatalaksana mual dan muntah pada konsentrasi yang tidak menimbukan efek sedasi. Efek antiemetik timbul pada pemberian propofol 10 mg diikuti dengan 10 mikrogram/kgBB/menit. Dosis subhipnotik propofol efektif menatalaksana rasa mual dan muntah akibat kemoterapi. Ketika induksi dan mempertahankan anestesi, penggunaan propofol lebih efektif daripada pemberian ondansentron. b. Efek anti pruritus Propofol 10 mg iv efektif untuk menatalaksana pruritus yang dihunbungkan dengan opioid neuraxis atau kolestasis. Kualitas analgesia tidak dipengaruhi propofol. Mekanisme efek antipruritus berhubungan kemampuan obat menekan aktifitas spinal. Terdapat suatu penelitian yang menunjukkan bahwa intratekal opioid menimbulkan pruritus melaliu eksitasi segmental dari sum-sum tulang.
7

c. Aktivitas antikonvulsan Propofol merupakan antiepileptik dengan merefleksi GABA mediated presinaps dan postsinaps inhibition dari kanal ion klorida. Dosis propofol> 1 mg/kgBB iv menurunkan durasi kejang 35%-45% pada pasien yang mengalami elektrokonvulsif. d. Attenuation Bronkokonstriksi Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi wheezing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat asma. Formula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet. Metabisulfit menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di hewan, propofol tanpa metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokontriksi dan metabisulfit sendiri dapat meningkatkan kurang responnya saluran pernapasan. Setelah intubasi trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasien yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic (EDTA). Sehingga penggunaan bahan pengawet propofol meningkatkan resiko terjadinya bronkokontriksi. Propofol yang menginduksi bronkokontriksi pernah dilaporkan pada pasien dengan riwayat alergi.

II.5

Penggunaan Klinis Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesi lain menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau penyeimbang atau anestesi total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang ICU. 1. Induksi Anestesi Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena dengan kadar obat 2-5 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. Mirip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang
8

lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (25%-50%) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan bersihan plasma. Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0-1,5 g/ml. Kesadran yang komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis. 2. Sedasi Intravena Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus, kombinasi efek singkat setara memebrikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai metode sedasi. Dosis sedasinya adalah 25100 g/kgBB/menit secara intravena dapat menimbukan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien midazolam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol melalui infus. Sehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun. Propofol yang digunakan sebgai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada beberapa populasi termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien yang mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik. Setelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan derajat takikardi dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapatkan sedasi propofol selama penanganan gagal napas akut di ICU. 3. Maintenance Anestesia Dosis tipikal anestesi 100-300 g/kgBB/menit iv sering di kombinasikan dengan opioid kerja singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan untuk operasi yang lama (<2jam) dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofo dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran.
9

II.6

Efek samping dan Kontraindikasi Induksi anestesi dengan propofol dikaitkan dengan beberapa efek samping, termasuk nyeri saat injeksi, myklonus, apneu, penurunan tekanan darah arterial dan yang jarang adalah trombophlebitis pada vena lokasi injeksi propofol. Nyeri dapat direduksi dengan pemilihan vena yang besar, mengindari vena di dorsum manus, dan menambahkan lidokain pada larutan propofol. Efek samping yang paling signifikan adalah penurunan tekanan darah sistemik. Penambahan opioid sebelum induksi cenderung menambah penurunan tekanan darah. Mungkin pemberian dengan dosis lebih kecil dan cara pemberian pelan serta rehidrasi yang adekuat akan mengatasi penurunan tekanan darah. Berlawanan dengan hal tersebut, efek laringoskopy dan intubasi endotrakeal dan peningkatan MAP, denyut nadi dan tahanan vascular sistemik kurang signifikan pada propofol jika dibandingkan dengan thiopental. Propofol infusion syndrome jarang terjadi namun letal, dikaitkan dengan infuse propofal 5 mg/kg/jam atau lebih dari 48 jam atau lebih. Gejala klinik berupa kardiomiopati dengan gagal jantung akut, asidosis metabolic, miopati skeletal, hiperkalemia, hepatomegali dan lipemia. Bukti yang ada menunjukkan kemungkinan sindrom ini disebabkan kegagalan metabolism asam lemak bebas yang disebabkan masuknya asam lemak bebas ke mitokondria dan gangguan rantai respirasi mitokondria. Jika terjadi overdosis, pemberian injeksi harus segera dihentikan kerena kemungkinan besar dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori harus ditangani dengan ventilasi menggunakan oksigen. Depresi kardiovaskular mungkin memerlukan pengubahab posisi pasien dengan menaikkan kaki asien, meningkatkan laju aliran infus, dan pemberian obat anti kolinergik. Propofol dikontraindikasikan bagi pasien dengan hipersensitivitas pada obat atau bahan penyusun obat. Propofol injeksi juga dikontraindikasikan bagi pasien alergi terhadap telur, produk telur, kedelai atau produk kedelai.
10

BAB III KESIMPULAN

Propofol merupakan obat anestesi hipnotik sedative yang tidak termasuk dalam golongan benzodiazepin maupun barbiturat. Propofol, obat anestesi intravena yang sering digunakan sebagai induksi anestesi dikarenakan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa
11

rasa pusing dan mual-mual. Injeksi intravena pada dosis terapetik memberikan efek hipnotik dengan cepat, biasanya dalam waktu 30 detik dari awal pemberian injeksi. Serupa dengan obat anestesi dengan aksi cepat yang lain, waktu paruh dalam darah otak + 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat pada anestesi. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan dengan obat anestesi lain yang disuntikan secara cepat. Selain cepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikkan pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%. Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid (GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol dianggap memiliki efek sedative hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA. GABA adalah salah satu neurotransmitter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktifasi, penghantar klorida transmembaran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotransmitter penghambat. Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan GABA yang teraktifasi melalui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.

12

13