Anda di halaman 1dari 19

BAB I LAPORAN KASUS ANAMNESE Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Jenis kelamin Status Keluhan Utama Anamnesa

khusus : Stiti Munsiah ; 73 tahun : RT 09 Kasang : IRT : SD : Perempuan : Menikah Tanggal : 3 Maret 2011 Pandangan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu + 1 tahun yang lalu penderita merasa penglihatannya berkurang pada kedua mata penderita, namun penglihatan yan g sangat berkurang pada mata kanan penderita dan penderita telah menjalani opera si mata kanan tersebut 1 bulan yang lalu dan di tanam lensa. Mata berair (+), ny eri (-) sekret (-) gatal (-) bengkak (-), Penglihatan pada mata kanan penderita sekarang cukup jelas. Sebelum operasi penderita mengaku hanya dapat melihat lamb aian tangan dari jarak dekat. sedangkan mata kiri penderita ketika melihat seper ti tertutup oleh asap, mata tenang dan penurunan tajam penglihatan tersebut terj adi secara perlahan, kadang-kadang mata berair, sekret (-), gatal (-), bengkak ( -), sakit kepala (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi katarak (+) Riwayat trauma mata disangkal Riwayat DM dan hiperte nsi disangkal Anamnesa Keluarga Keluarga tidak ada mengalami kelainan yang sama dengan os 1

Riwayat Gizi Keadaan sosial ekonomi Cukup Cukup STATUS OPHTHALMOLOGIS OD Visus Dasar TIO : Digital Kedudukan bola mata 6/7 T.N o rtoforia OS 1/60 T.N ortoforia Pergerakan bola mata Duksi : baik Versi : baik Duksi : baik Versi : baik PEMERIKSAAN EXTERNAL OD OS Jernih Silia Palpebra Superior Inferior Konjungtiva tarsus superior pseudofakia keruh Trichiasis (-) hiperemi (-), edema (-) hiperemi (-), edema (-) Papil (-), folikel (-) Trichiasis (-) hiperemiS (-), edema (-) hiperemi (-), edema (-) Papil (-), folik el (-) 2

Konjungtiva tarsus inferior Konjungtiva Bulbi Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Diameter Lensa Papil (-), folikel (-) Injeksi (-) Jernih Sedang, hipopion (-) Sinekia (-), trem ulans (-) Isokor 3 mm Jernih Papil (-), folikel (-) Injeksi (-), Jernih Sedang, hipopion (-) Sinekia (-), tre mulans (-) Isokor 3mm Keruh seluruh, Iris Shadow Test (-), besarnya normal PEMERIKSAAN SLIT LAMP Silia Palpebra Superior Inferior Konjungtiva tarsus superi or Konjungtiva tarsus inferior Konjungtiva Bulbi Kornea Bilik Mata Depan Iris Pu pil Diameter Lensa Trichiasis (-) hiperemi (-), edema (-) hiperemi (-), edema () Papil (-), folikel (-) Papil (-), folikel (-) Injeksi (-) Jernih Sedang, hipop ion (-) Kripta iris normal Isokor 3 mm Pseudofakia, IOL sentral Trichiasis (-) h iperemi (-), edema (-) hiperemi (-), edema (-) Papil (-), folikel (-) Papil (-), folikel (-) Injeksi (-) Jernih Sedang, hipopin (-) Kripta iris normal Isokor 3m m Keruh seluruh, Iris Shadow Test (-), besarnya normal 3

VISUAL FIELD FUNDUSKOPI TONOMETRI palpasi PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan Berat ba dan : 156 cm : 50 kg digital N TIDAK DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN N Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Suhu : 76 x/menit : Afebris DIAGNOSA : Post op katarak ECCE + IOL OD + katarak senilis matur OS DIAGNOSA BAN DING : katarak senilis imatur OS ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Untuk anjuran operasi ka tarak dilakukan pemeriksaan GDS dan EKG PENGOBATAN : 1. Anjuran Operasi Katarak : ECCE, SICS, FACOEMULSIFICATION + IOL PROGNOSA : Dubia at bonam 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi Lensa Lensa adalah suatu struktur biconvex, a vaskular, tidak bewarna, dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm d an diameternya 9 mm. lensa tergantung pada zonula dibelakang iris; zonula menghu bungkannya dengan corpus cilliare. Disebelah anterior lensa terdapat aquos humor , disebelah posteriornya vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane semipermeab el (sedikit lebih permeable daripada dinding kapiler) yang melewatkan air dan el ekrolit untuk makanannya.1,2 Lensa terdiri dari kapsul lensa, nucleus dan kortek s lensa. Kapsul lensa merupakan membrane basalis elastic yang dihasilkan epithel ium lensa. Pada bagian anterior dibentuk sel epitel dan di posterior oleh serabu t kortikal. Sintesa kapsul posterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ke tebalannya meningkat, sedangkan kapsul posterior relative konstan. Epitel lensa yaitu pada kapsul anterior berperan dalam mengatur metabolik aktifitas sel terma suk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak dan untuk menghasilkan ATP yang bergu na untuk menghasilkan energi yang diperlukan lensa. Nukleus dan korteks lensa te rbuat dari lamellar kosentris yang memanjang, serabut-serabut lamellar terus ber produksi sesuai usia..1,2 Katarak II.1 Definisi Kata katarak berasal dari bahasa latin- Cataracta yang berarti air terjun, karena orang yang menderita katarak m empunyai penglihatan yang 5

kabur seolah-olah penglihatannya dihalangi air terjun.3 Katarak adalah kekeruhan atau opasifikasi dari lensa mata atau kapsula lensa yang dapat menyebabkan gang guan penglihatan.4,5,6 Kekeruhan ini terjadi akibat hidrasi cairan lensa atau de naturasi protein lensa. Katarak dapat terjadi pada saat perkembangan serat atau sesudah serat lensa berhenti dalam perkembangannya dan telah memulai proses dege nerasi.7 Kekeruhan lensa dapat mengenai satu atau kedua mata dan tampak kekeruha n lensa yang mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih. Walaupun demikian, jika karatak mengenai satu mata tidak berarti akan men ularkan ke mata lain.8 II.2 Klasifikasi Katarak Klasifikasi katarak yakni berdas arkan : 1,2,3 a. Waktu terjadi (katarak didapat dan congenital) b. Maturitas c. Morfologi. Klasifikasi katarak menurut waktu terjadinya yaitu : 1,2,3 1. Katarak didapat (acquired cataracts) , yakni > 99% katarak. a. Katarak senilis ( lebih dari >90% katarak) b. Katarak dengan penyakit sistemik c. Katarak sekunder dan k omplikata 1. Katarak dengan heterochromia 2. Katarak dengan iridosiklitis kronik 3. Katarak dengan vasculitis retinal 4. Katarak dengan renitis pigmentosa d. Ka tarak ikutan (post-operasi katarak) e. Katarak traumatik 1. Kontusio atau perfor asi rosette 2. Radiasi infrared (katarak glassblower) 3. Injury electrical 6

4. Radiasi ionisasi f. Katarak toksik 1. Korticosteroid yang menginduksi katarak (lebih sering) 2. Chlorfromazin, miotik agen, busulfan jarang digunakan. b. Kat arak congenital (kurang dari 1 %) 1. Katarak Herediter a. Autosom-dominan b. Aut osom perifer c. Sporadic d. X-linked.3 2. Katarak berkaitan dengan kerusakan emb rionik awal (transplacental) a. Rubella (40-60%) b. Mumps (10-22%) c. Hepatitis (16%) d. Toxoplasmosis (5%).3 II.3 Katarak Senilis a. Definisi Katarak senilis adalah katarak primer yang terj adi pada usia lebih dari 50 tahun.2,8 Namun, jika disertai dengan penyakit lainn ya seperti diabetes mellitus yang akan terjadi lebih cepat. Kedua mata dapat ter lihat derajat kekeruhan yang sama atau berbeda.9 b. Epidemiologi Katarak senilis Penuaan merupakan penyebab katarak yang terbanya k. Katarak akibat penuaan merupakan penyebab umum gangguan penglihatan. Berbagai studi cross-sectional melaporkan prevalensi katarak pada individu berusia 65-74 tahun adalah sebanyak 50%; prevalensi ini meningkat hingga 70% pada individu di atas 75 tahun.5 7

Tidak ada perbedaan ras dan jenis kelamin terhadap penurunan penglihatan5 c. Klasifikasi Katarak Senilis a. Berdasarkan maturitas yakni sebagai berikut : 1.Stadium insipient 2.Stadium imatur 3.Stadium matur 4.Stadium hipermatur b. Ber dasarkan morfologisnya, yakni sebagai berikut : 1.Katarak subcapsular 2.Katarak nuclear 3.Katarak kortikal 4.Christmas tree cataract12 d. Etiologi Katarak Senil is Penyebab katarak senilis belum diketahui secara pasti. Diduga terjadi karena : 1. Proses pada nucleus Oleh karena serabut- serabut yang terbentuk lebih dahul u selalu terdorong kearah tengah, maka serabut-serabut lensa bagian tengah menja di lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion calcium dan sclero sis. Pada nucleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi lebih hipermetrop. Lamakelamaan nucleus lensa yang pada mulanya bewarna putih, menjadi kekuning-kuningan.2 2. Proses pada korteks Timbulnya celah-celah diantara serabut-serabut lensa, yang berisi air dan penimbunan calcium, sehingg a lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung, dan membengkak, menjadi lebih miop.b erhubung 8

adanya perubahan refraksi kea rah myopia pada katarak kortikal, penderita seolah -olah mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.2 e. Patofisiologi Katarak Senilis Patofisiologi terjadinya katarak senilis terjad i sangat kompleks. Dan belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lens a katarak secara karakteristik terdapat agregrat-agregat protein yang menghambur kan cahaya dan mengurangi transparansinya. Perubahan protein lainnya akan mengak ibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat.. temuan tambahan mungk in berupa vesikel diantara serat-serat lensa atau migrasi epitel dan pembesaran epite-epitel yang menyimpang. Sejumlah faktor yang diduga turut berperan dalam t erbentuknya katarak, antara lain kerusakan oksidatif (dari proses radikal bebas) sinar UV, dan malnutrisi.1,5 f. Diagnosis Berdasarkan maturitasnya, katarak diklasifikasikan sebagai berikut : a. Stadium insipient Dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lens a. Kekeruhan lensa berbentuk bercak-bercak kekeruhan yang tidak teratur. Pasien akan mengeluh gangguan penglihatan seperti melihat ganda, dengan satu matanya. P ada stadium ini proses degenerasi belum menyerang cairan mata kedalam lensa sehi ngga akan terlihat bilik mata depan dengan kedalaman yang normal, iris dalam pos isi biasa disertai dengan kekeruhan ringan pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum terganggu.9 Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5-5/6. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari 9

roda), terutama mengenai korteks anterior, sedang aksis relative masih jernih. G ambaran inilah yang disebut spokes of a wheel, yang nyata bila pupil dilebarkan. Pada stadium lanjut, gambaran baji dapat dilihat pula pada pupil yang normal.2 b. Stadium imatur 1,2 Pada stadium ini lensa yang degenerative mulai menyerap ca iran mata ke dalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjad i pembengkakan lensa yang disebut sebagai katarak intumesen. Pada stadium ini da pat terjadi miopisasi akibat lensa mata menjadi cembung, sehingga pasien merasa tidak perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Akibat lensa yang bengkak, iris terd orong ke depan, bilik mata dangkal dan sudut bilik mata akan sempit atau tertutu p. Pada stadium ini dapat terjadi glaucoma sekunder.9 Kalau tidak ada kekeruhan dilensa, maka sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh ka rena kekeruhan dibagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian y ang keruh ini, akan dipantulkan sehinnga pada pemeriksaan, terlihat dipupil, ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang ker uh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Kea daan ini disebut iris shadow test (+).2 c. Stadium Matur Merupakan proses degene rasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan seluruh lensa. Tekanan cai ran di dalam lensa sudah dalam keadaan seimbang dengan cairan dalam keadaan seim bang dengan cairan dalam mata sehingga ukuran lensa akan menjadi normal kembali. Pada pemeriksaan terlihat iris dalam posisi normal, bilik mata depan normal, su dut bilik mata depan terbuka normal, dan uji 10

bayangan iris negative. Tajam penglihatan sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.9 Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Iris shado w test membedakan stadium matur dari imatur dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika.10 Dengan melebarkan pupil akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium ima tur (iris shadow test (+)), dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat mengh itung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau satu tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini disebut s tadium vera matur.2 d. Stadium Hipermatur Dimana pada stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut l ensa dan korteks lensa dapat mencair sehingga nucleus lensa tenggelam didalam ko rteks lensa (kataraks morgagni). Pada stadium ini terjadi juga degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa ataupun korteks lensa yang cair keluar dan masuk ked alam bilik mata depan. Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih ke cil daripada normal, yang akan mengakibatkan iris tremulans, dan bilik mata depa n terbuka. Pada uji bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh sehingga keluar dari kapsul, lalu masuk bilik mata depan maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa uveitis. Bahan lensa ini juga dapat menutup jalan ke luar cairan bilik mata sehingga disebut glaucoma fakolitik g. Penyulit Katarak 4 ,7 1. Glaucoma , melalui proses : - Fakotopik - Fakolitik 11

- Fakotoksik 2. Dislokasi Lensa h. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa a. Preparat iodine b. Protein lensa c. Hormone d. Zat yang berkurang pada kekeruhan lenda mi ssal : vitamin, ATP, mineral Pengobatan medikamentosa pada katarak belum memperl ihatkan hasil yang jelas hanya untuk psikologis pasien 2. Bedah katarak 4,8,9 Ad a beberapa teknik pada operasi katarak senilis, berikut ini dapat dilihat keuntu ngan dan kerugian dari beberapa teknik bedah katarak tersebut : Jenis bedah katarak Intra cataract extraction (ICCE) Keuntungan Kerugian capsular Semua komponen lensa Insisi lebih besar diangkat Edema pada macula Komp likasi pada vitreus Sulit pada usia <40 tahun Endopthalmitis Jarang dilakukan Extra cataract extraction capsular Insisi kecil Jarang terjadi komplikasi vitreus Dapat terjadi

Kekeruhan pada kapsul posterior 12

(ECCE) Edema pada macula lebih jarang Retinal detachment lebih sedikit perlengketan iris dengan kapsul Fakoemulsifikasi Insisi kecil Astigmata jarang terjadi Teknik paling cepat Small cataract (SICS) i. Indikasi Operasi 1 incision Insisi lebih kecil surgery Prose dur cepat Memerlukan dilatasi pupil yang baik Perdarahan lebih sedikit Pelebaran luka jika ada IOL Komplikasi dislokasi lensa Trauma terhadap endothelium kornea lebih sedikit Lebih mudah dilakukan

a. Indikasi Klinis : bila katarak matur, untuk mencegah penyulit yang ditimbulka n b. Indikasi sosial : bila kekeruhan lensa tidak dapat lagi melakukan pekerjaan sehari-hari2 j. Kontraindikasi Katarak 6 a. Infeksi sekitar mata dilakukan anel test b. Tekanan bola mata cukup tinggi c. Fungsi retina harus baik d. Keadaan umum harus baik (h ioertensi, diabetes mellitus, batuk kronis) 13

e. Adanya astigmatisma. k. Kompikasi bedah katarak 4 1. Komplikasi mayor selama operasi rupture kapsul lens a ( biasanya pada ICCE), perdarahan, kehilangan vitreus. 2. Hipotensi 3. Perleng ketan koroid 4. Glaucoma pada apakia 5. Edema kornea 6. Edema makula cystoids 7. Endoftalmitis 8. Iris proplaps 9. Perlengketan membran descement l. Follow up pasca operasi katarak 1. Visus 2. Tanda-tanda komplikasi pasca beda h katarak 3. TIO 14

BAB III PEMBAHASAN Pada kasus Ny. S ditegakkan diagnosis post op katarak senilis matur OD + IOL dan katarak senilis matur OS dari anamnesis dan pemeriksaan opht almologi. Katarak adalah suatu keadaan patologik pada lensa mata dimana lensa me njadi keruh akibat hidrasi cairan lensa, atau denaturasi protein lensa. Kekeruha n ini terjadi akibat gangguan metabolisme normal lensa yang dapat timbul pada be rbagai usia tertentu. Dari identitas penderita, penderita berumur 73 tahun datan g dengan keluhan utama pandangan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu, dari k eluhan utama kita ketahui kemungkinan terganggunya media refraksi penderita. Gan gguan refraksi dapat berupa katarak, katarak pada usia tersebut disebut katarak senilis. Perjalanan penyakit penderita ditemukan bahwa penurunan tajam penglihat an secara perlahan dan mata tenang, yang merupakan ciri dari suatu proses katara k. Katarak dapat terjadi akibat suatu trauma Jika dinilai dari trauma, yang dapa t menyebabkan penderita tidak bisa melihat yakni katarak traumatika. Dari anamne sis didapatkan riwayat trauma disangkal. Katarak juga dapat terjadi akibat kompl ikasi penyakit sistemik seperti penyakit diabetes melitus, namun pada kasus ini penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tersebut. Dari a namnesa juga didapatkan penderita pernah operasi katarak pada mata sebelah kanan dan di tanam lensa sekitar 1 bulan yang lalu. Setelah dioperasi penderita menga ku tajam penglihatannya membaik. Penderita juga datang ke RSUD Raden Mattaher un tuk Kontrol ulang hasil operasinya tersebut dan ingin menjadwalkan operasi mata yang satunya lagi yaitu mata kirinya. 15

Dari anamnesis juga didapatkan informasi bahwa penderita tidak mengeluh matanya merah dan gatal, Mata penderita juga tidak mengeluarkan sekret. Hal ini dapat me nyingkirkan kemungkinan infeksi pada mata seperti keratitis yang dapat menurunka n tajam penglihatan, dan juga menyingkirkan kemungkinan komplikasi pasca operasi karena tajam penglihatan mata yang telah dioperasi meningkat. Nyeri pada kedua mata juga disangkal khususnya pada mata kanan yang telah di operasi. Ini bisa me nyingkirkan kemungkinan komplikasi pasca operasi seperti glaucoma. Bengkak juga tidak ada, ini juga bisa menyingkirkan komplikasi pasca bedah seperti edema pada kornea. Dari pemeriksaan ophtalmologi didapatkan visus mata kanan penderita set elah dioperasi dan ditanam lensa penglihatan penderita membaik dimana dari anamn esis sebelum operasi penderita hanya dapat melihat lambaian tangan (1/300) namun sekarang penderita visusnya 6/7. Hal ini menunjukkan keberhasilan operasi. Pada mata kiri penderita yang belum operasi didapatkan penurunan visus yaitu 1/60. D ari pemeriksaan didapatkan perubahan kejernihan lensa. Lensa menjadi keruh. Hal tersebut yang menjadi kemungkinan sebab penurunan tajam penglihatan. Pada pemeri ksaan kornea mata kanan, didapatkan kornea jernih, tidak ada komplikasi berupa p erlengketan membrane descement. Kripta iris juga normal sehingga kemungkinan pro laps iris juga tidak ada. Pada pupil pasien isokor, irisnya normal dan lensanya keruh seluruh serta shadow test (+), COA sedang kemungkinan penderita mengalami katarak matur. Hal ini dikarenakan dilihat dari visus yang sangat menurun dan di lihat dari kelainan diatas. Jika dilihat dari stadium katarak senilis maka diket ahui perbedaan pemeriksaan eksternalnya yaitu 16

Insipient Tajam penglihatan Kekeruhan COA Iris Sudut mata Besar lensa Cairan len sa Penyulit Normal Normal Normal 5/5 Imatur Matur 1/300-1/ Hipermatur 1/ dengan Sd 1/60 koreksi Ringan Normal Normal Sebagian Dangkal Terdorong Sempit Seluruh Normal No rmal Normal Massif Dalam Tremulans Terbuka bilik Normal Lebih besar Bertambah Glaucoma Normal Normal Kecil Berkurang Uveitis Glaucoma Pada penatalaksanaan selanjutnya yaitu pada mata kiri penderita sebaiknya dilaku kan operasi katarak : yaitu : ECCE, atau SICS atau teknik FACO + IOL karena untu k memperkecil risiko komplikasi post operasi katarak dan penambahan IOL untuk me ngurangi penggunaan kacamata dengan speris terlalu tinggi dan memperbaiki tajam penglihatan. 17

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: B alai Penerbit FKUI, 2005. 128-139 2. Vaughan DG, Asbury T, Riodan Eva P. Oftalmo logi umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika 2000. 175-183 3. Norman S. Jaffe, Ma rk S. Jaffe, Gary S. Jaffe. Cataract Surgery and Its Complications. Edisi kelima . Toronto Philadephia : The C.V. Mosby Company . 1984 4. Kanski Jack J. Clinical Ophtalmology. Edisi 6. Saunders Elsevier. British. 2008 5. Vicente Victor D Oca mpo Jr, MD. Senile Cataract. Department of Ophthalmology, Asian Hospital and Med ical Center, Philippines. 2011. Available in URL http://emedicine.medscape.com/a rticle/1210914-overview 6. Anynomous. Types of senile cataract. Available in URL http://www.livestrong.com/article/78866-types-senile-cataracts/ 7. Daniel. Oftal mologi. Suspensi Oftalmik untuk katarak senilis. Majalah farmacia. Edisi Juni 20 08, Halaman : 46. Available in URL http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=816 8. Syis. Moh Z. K atarak senilis. 2009. Available in URL http://refmedika.blogspot.com/2009/02/katarak-senilis.html 9. Sayuti Kemala NST. Diagnosa dan Penatalaksanaan Katarak. Bagian Mata FK UNAND RS Dr. M Jamil Padan g. 2000. Available in URL http://www.linkpdf.com/ebookviewer.php?url=http://repo sitory.unand.ac.id/278/1/Diagnosa_dan_Penatalaks anaan_Katarak.pdf 10. Ilyas S. Dasar-dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2006. 1-17, 111-112 18