Anda di halaman 1dari 51

Laporan Pendahuluan Sindrome Nefrotik

1. Definisi Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik

glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anarsarka, proteinuria massif 3,5 g/hari, hiperkolesterolemia dan lipiduria. Pada proses awal atau SN ringan, untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala ditemukan. Proteinuria massif merupakan tanda khas SN akan tetapi pada SN berat yang disertai kadar albumin rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormone tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya, SN dengan fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respone yang baik terhadap terapi steroid akan tetapi sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik. 2. Etiologi Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan GN sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), akibat obat atau toksin dan akibat penyakit sistemik. Glomerulonefritis Primer di bagi menjadi 5 jenis, yaitu : a. Glumerulonefritis lesi minimal (GNLM) b. Glomerulosklerosis fokal (GSF)

c. Glomerulonefritis membranosa (GNMN) d. Glumerulonefritis membranoploriferatif (GNMP) e. Glomerulonefritis proliperatif lainnya Glomerulonefritis sekunder akibat infeksi seperti HIV, Hepatitis B dan C, Tuberculosa. Sedangkan yang disebabkan oleh keganasan seperti adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma, karsinoma ginjal. Yang disebabkan oleh penyakit jaringan penghubung seperti lupus eritematosus sistemik, dan rematik. Sedangkan yang dikarenakan efek obat dan toksin seperti obat anti imflamasi non steroid, pinisilin, captopril, dan heroin. Yang disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, pre eklamsia 3. Patofisiologi Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah proteinuria, yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerolus. Penyebab peningkatan permeabilitas ini tidak diketahui tetapi dihubungkan dengan hilangnya glikoprotein bermuatan negatif pada dinding kapiler. Mekanisme timbulnya edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh hipoalbumin akibat proteinuria. Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi transudasi cairan dari kompartemen intravaskulerke ruangan interstitial. Penurunan volum intravaskuler menyebabkan penurunan perfusi renal sehingga mengaktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron yang selanjutnya menyebabkan reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal. Penurunan volum intravaskuler juga menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH) yang akan meningkatkan reabsorpsi air di tubulus kolektivus. Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat 2faktor. Pertama, hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di hati termasuk lipoprotein. Kedua, katabolisme lemak terganggu sebagai akibat penurunan
2

kadar lipoprotein lipase plasma (enzim utama yang memecah lemak di plasma darah).

Etiologi primer dan sekunder Kerusakan glomerulus Perubahan permeabilitas membran glomerulus Penurunan laju filtrasi glomerulus Protein terfiltrasi

Hipoalbuminemia Penurunan tekanan onkotik Peningkatan tekanan hidrostatik

Peningkatan sintesa protein di hati

Penurunan sist. imun Risiko tinggi infeksi

Pemecahan lemak & protein

Perpindahan cairan dari intrasel Ke intertisial Peningkatan kolestrol darah

Hiperlipidemia

Edema volume intravaskuler Hipovolemia Kelebihan volume Sekresi Renin cairan tubuh Paru-paru Asites

Penurunan

Efusi Pleura Peningkatan Aldosteron Penekanan pd tubuh terlalu dalam Reabsobsi Na Suplai nutrisi & O2 < Reabsobsi air Hipoksia Peningkatan volume plasma Iskemia Peningkatan tekanan darah Gangguan pemenuhan Nutrisi Menekan saraf vagus Persepsi kenyang

Nekrosi Beban jantung meningkat nsi paru tdk adekuat


Gangguan integritas kulit

Kelemahan Ekspa

Gangguan Mobilitas Fisik Perubahan perfusi jaringan / cerebral

Gangguan Pola Nafas tidak efektif

4.

Tanda dan Gejala a. Proteinuria > 3,0 gr/24 jam b. Hipoalbumin yang disebabkan karena peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma. Kadar albumin < 3 g/dl c. Edema anasarka d. Hiperlipidemia yang disebabkan karena penurunan enzim pemecah lemak di plasma darah e. Lipiduria

5.

Penatalaksanaan Medis a. Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom nefrotik harus dicari dan diberi terapi, dan obat-obatan yang menjadi penyebabnya disingkirkan. b. Diuretik Diuretik misalnya furosemid (dosis awal 20-40 mg/hari) atau golongan tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton) digunakan untuk mengobati edema dan hipertensi. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 0,5 kg/hari. c. Diet. Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat. Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus diberikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal tertentu, asupan yang rendah protein adalah aman, dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat hilangnya fungsi ginjal, mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat pembatasan protein yang akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan
6

protein akibat sindrom nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat diberikan kalau pasien mengalami kekurangan vitamin ini. d. Terapiantikoagulan Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan dengan heparin harus dimulai. Jumlah heparin yang diperlukan untuk mencapai waktu tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin meningkat karena adanya penurunan jumlah antitrombin III. Setelah terapi heparin intravena , antikoagulasi oral dengan warfarin dilanjutkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi. e. TerapiObat Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pemberian kortikosteroid yaitu prednisone 1 1,5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama 4 6 minggu. Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai tercapai dosis maintenance (5 10 mg) kemudian diberikan 5 mg selang sehari dan dihentikan dalam 1-2 minggu. Bila pada saat tapering off, keadaan penderita memburuk kembali (timbul edema, protenuri), diberikan kembali full dose selama 4 minggu kemudian tapering off kembali. Obat kortikosteroid menjadi pilihan utama untuk menangani sindroma nefrotik (prednisone, metil prednisone) terutama pada minimal glomerular lesion (MGL), focal segmental glomerulosclerosis (FSG) dan sistemik lupus glomerulonephritis. Obat antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien dengan nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi. Ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan intraglomerulus, dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai 75 %. Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon, kambuh yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat diberikan siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari. Obat penurun lemak golongan

statin seperti simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL. f. Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3 x 12,5 mg), kalsium antagonis (Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensin II dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi proteinuria. 6. Komplikasi a. Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kadar kolesterol pada umumnya meningkat sedangkan trigliserida bervariasi dari normal sampai sedikit tinggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan oleh meningkatnya LDL (low density lipoprotein) yaitu sejenis lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan oleh peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme hati. Mekanisma hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme. b. Lipiduria sering ditemukan pada SN dan ditandai oleh akumulasi lipid pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan protenuria daripada dengan hiperlipidemia. c. Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulasi intravascular. Pada SN akibat GNMP kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena dalam sering dijumpai pada SN. Terjadinya infeksi oleh kerana defek imunitas humoral, selular, dan gangguan system komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul seperti Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumonia boleh menyebabkan terjadinya infeksi. Penurunan IgG, IgA dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh kerana sintesis yang menurun atau
8

keduanya

mempunyai

efek

aditif

dalam

menurunkan

katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urine. Gagal ginjal akut disebabkan oleh hypovolemia. Oleh kerana cairan berakumulasi di dalam jaringan tubuh, kurang sekali cairan di dalam sirkulasi darah. Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik dan timbulnya nekrosis tubular akut. 7. Prognosis Prognosis tergantung pada kausa sindrom nefrotik. Pada kasus anak, prognosis adalah sangat baik kerana minimal change disease (MCD) memberikan respon yang sangat baik pada terapi steroid dan tidak menyebabkan terjadi gagal ginjal (chronic renal failure). Tetapi untuk penyebab lain seperti focal segmental glomerulosclerosis (FSG) sering menyebabkan terjadi end stage renal disease (ESRD). Faktor faktor lain yang memperberat lagi sindroma nefrotik adalah level protenuria, control tekanan darah dan fungsi ginjal. 8. Manifestasi Klinik 1. Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah. 2. Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa. 3. Pucat Hematuri, azotemeia hipertensi ringan 4. Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus. 5. Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya terjadi. 6. Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus. 7. Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang).

9. Pemeriksaan diagnostik 1. Uji urine a. Protein urin meningkat. b. Urinalisis cast hialin dan granular, hematuria. c. Dipstick urin positif untuk protein dan darah. d. Berat jenis urin meningkat 2. Uji darah a. Albumin serum menurun. b. Kolesterol serum meningkat. c. Hemoglobin dan hematokrit meningkat (hemokonsetrasi). d. Laju endap darah (LED) meningkat. e. Elektrolit serum bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan. 3. Uji diagnostik Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin.

10

Konsep Dasar Keperawatan


A. Pengkajian 1. Keadaan Umum : 2. Riwayat : Identitas anak : nama, usia, alamat, telp, tingkat pendidikan, dll. Riwayat kesehatan yang lalu : pernahkah sebelumnya klien sakit seperti ini ? Riwayat kelahiran, tumbuh kembang, penyakit anak yang sering dialami, imunisasi, hospitalisasi sebelumnya, alergi dan pengobatan. Pola kebiasaan sehari-hari : pola makan dan minum, pola kebersihan, pola istirahat tidur, aktivitas atau bermain, dan pola eleminasi. 3. Riwayat penyakit saat ini : Keluhan utama Alasan masuk rumah sakit Faktor pencetus Lamanya sakit 4. Pengkajian sistem Pengkajian umum : TTV, BB, TB, lingkar kepala, lingkar dada ( terkait dengan edema ). o o o Sistem kardiovaskuler : irama dan kualitas nadi, bunyi jantung, ada tidaknya sianosis, diaphoresis. Sistem pernafasan : kaji pola bernafas, adakah wheezing atau ronkhi, retraksi dada, cuping hidung. Sistem persarafan : tingkat kesadaran, tingkah laku (mood, kemampuan intelektual, proses pikir), kaji pula fungsi sensori, fungsi pergerakan dan fungsi pupil.

11

Sistem gastrointestinal : auskultasi bising usus, palpasi adanya hepatomegali / splenomegali, adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan buang air besar.

Sistem perkemihan : kaji frekuensi buang air kecil, warna dan jumlahnya.

B. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Sindrom Nefrotik Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

protein sekunder terhadap peningkatan permiabilitas glomerulus. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kelebiahn volume cairan teratasi.volume cairan tubuh akan seimbang dengan kriteria hasil penurunan edema, ascites, kadar protein darah meningkat, output urine adekuat 600 700 ml/hari, tekanan darah dan nadi dalam batas normal. Intervensi : 1. harian 2. Catat intake dan output secara akurat. Rasional : Evaluasi keberhasilan terapi dan dasar penentuan tindakan. Kaji dan catat tekanan darah, pembesaran abdomen, BJ

urine. Rasional : Tekanan darah dan BJ urine dapat menjadi indikator regimen terapi. 3. 4. 5. Timbang berat badan tiap hari dalam skala yang sama. Berikan cairan secara hati-hati dan diet rendah garam. Diet protein 1-2 gr/kg BB/hari. Rasional : Pembatasan Rasional : Estimasi penurunan edema tubuh. Rasional : Mencegah edema bertambah berat. protein bertujuan untuk meringankan beban kerja hepar dan mencegah bertamabah rusaknya hemdinamik ginjal.

12

6. Edema

Berikan diuretik sesuai instruksi. Rasional : Menurunkan

Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan

penurunan konsentrasi Hb di dalam darah, hipoksia jaringan Tujuan : menunjukan keseimbangan cairan dengan kriteria evaluasi sesak nafas teratasi, edema perifer tidak ada, kadar kreatinin dan ureum dalam batas normal, kadar Hb dalam darah dalam batas normal. Intervensi : 1. Observasi status hidrasi klien (misalnya : membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ) . Rasional : Memberikan infirmasi tentang status keseimbangan cairan. 2. Pantau hasil laboratorium terutama peningkatan kreatinin dan ureum. Rasional : Peningkatan kadar kreatinin dan ureum dapat mengidentifikasikan penurunan fungsi ginjal. 3. Observasi TTV klien tiap 1 jam. Rasional : Untuk mengetahui status kondisi terkini klien. 4. Kaji adanya edema. Rasional : Adanya edema merupakan tanda kurangnya fungsi ginjal. 5. Pantau intake dan output cairan. Rasional : Dapat mengetahui jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai

nutrisi dan O2 yang kurang. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan gangguan perfusi jaringan serebral dengan kriteria hasil tekanan darah dalam batas normal, klien menunjukan konsentrasi dan komunikasi jelas, nilai GCS dalam batas normal yaitu E 4 V 5 M 6

13

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang

menurun. Tujuan : Infeksi dapat teratasi dengan kriteria evaluasi suhu dalam batas normal, nilai laboratorium dalam batas normal. Intervensi : 1. Pantau suhu minimal setiap 4 jam sekali. Rasional :

Peningkatan suhu tubuh merupakan tanda awitan komplikasi dari proses penyakit. 2. 3. 4. Pantau SDP (Sel Darah Putih). Rasional : Peningkatan SDP Gunakan teknik aseptik yang ketat pada setiap tindakan. Kolaborasi pemberian antibiotik. Rasional : Untuk total mengidentifikasikan adanya infeksi. Rasional : Untuk menghindari transmisi atau penyebaran patogen. mencegah terjadinya infeksi yang lebih lanjut. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan : Tidak ada hambatan mobilitas fisik dibuktikan dengan kriteria evaluasi kekuatan output dalam batas normal, TTV dalam batas normal.

Intervensi : 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi minimal 2 kali sehari. Rasional : Tindakan ini mencegah kontaktor sendi dan atropi. 2. Atur posisi pasien dengan memiringkan tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2 jam. Rasional : Mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan.

14

3.

Kaji tingkat fungsional klien dengan menggunakan skala

mobilitas. Rasional : Mempertahankan sendi pada posisi fungsional dan mencegah deformitas muskulus skeletal . Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perpindahan cairan

dari intra sel ke intratisial. Tujuan : Ventilasi dan oksigen adekuat dengan kriteria evaluasi saturasi oksigen dalam batas normal, klien tidak sesak, suara nafas normal, pernafasan dalam batas normal, tidak terdapat sianosis. Intervensi : 1. Observasi status neurologis. Rasional : dapat memberikan informasi yang aktual tentang kondisi klien. 2. Observasi status pernafasan, peningkatan frekuensi, upaya nafas atau perubahan pola nafas. Rasional : mengetahui secara dini kebutuhan oksigen klien. 3. Kaji adanya bunyi nafas dan bunyi nafas tambahan . Rasional : bunyi nafas abnormal mengindikasikan kekurangan oksigen. 4. Atur posisi klien semi fowler. Rasional : untuk memaksimalkan ventilasi. 5. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah. Rasional : menunjukan status oksiegnisasi dan status asam basa.

15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. W DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG ICU ULIN BANJARMASIN

Tanggal Masuk Ruangan Pengkajian No. RMK

: 19 November 2012 : ICU : 19 November 2012 : 1. 02. 00. 45

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur

: Ny. W : 23 tahun

Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status : Islam : SMA : Wiraswasta : Jl. Asam-asam : Menikah

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Suku/ Bangsa : Tn. M : 25 tahun : Banjar/ Indonesia

16

Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Hubungan dengan pasien C. STATUS KESEHATAN 1. Keluhan Utama

: Islam : D3 : PNS : Jl. Sawahan Pelaihari Tala : Menikah : Saudara kandung

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas dan bengkak ditangan dan kaki. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu setelah melahirkan anak pertama dengan persalinan normal di bantu oleh bidan sejak saat itu pasien sering mengeluh sesak nafas dan kaki dan tangan bengkak. Pada tanggal 6 Oktober 2012 , pasien di rujuk ke puskesmas pelehari tetapi kondisi pasien semakin parah oleh karena itu pihak puskesmas menyarankan untuk merujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Baru pada tanggal 19 November 2012 pasien di rujuk ke instalasi gawat darurat Ruamah sakit ulin banjarmasin pasien dipasang NGT dan kateter lalu pasien di rujuk ke ICU untuk mendapatkan pemantau yang ketat. Sebelumnya pasien memilki riwayat penyakit asma yang mana pada saat itu pasien hanya berobat dirumah dan bila gejala berlanjut pasien hanya membawanya ke puskesmas. 3. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

17

Keluaraga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya dan pasien pernah mengalami hipotensi serta pasien pernah menderita riwayat asma. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.

D. GENOGRAM

23 thn

Keterangan :

18

: laki-laki

: perempuan

: pasien

----------------- : tinggal serumah

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: pasien terlihat lemah, terpasang O dengan metode Masker Non Reberating : 7 liter/menit, SPO2 : 75% Kesadaran pasien: sopor Tanda-tanda vital: TD = 140/70 mmHg N = 104 x/menit R = 28 x/menit T = 38,6C

1. Pernafasan Pola napas pasien tidak teratur, dengan jenis pernafasan kusmaul, suara nafas pasien stridor, pasien mengalami sesak napas, terdapat cupping hidung dan retraksi interkostal.

19

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif

2. Kardivaskular

Irama jantung pasien regular, tidak terdapat nyeri dada, bunyi jantung normal, CRT lebih dari 3 detik, akral dingin kering, EKG terdapat sinus tachikardi. Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif

3. Persarafan Glaslow Coma Skala (GCS) pasien mata 1, verbal 1, motorik 4 dengan total 6 dengan tidak adanya refleks patella, ada reflek triseps dan biseps, budzinsky (-), kernig (-). Masalah keperawatan : Perubahan perpusi cerebral

4. Perkemihan Kebersihan alat kelamin bersih, urin berjumlah 700 cc/ hari warna kuning keruh kecoklatan dan berbau amis. Pasien menggunakan alat bantu berupa kateter. Kandung kemih tidak tampak membesar, tidak terdapat nyeri tekan. Masalah keperawatan : Perubahan perfusi jaringan renal Kelebihan volume cairan tubuh

5. Pencernaan

20

Nafsu makan pasien menurun, terpasang NGT, pasien diberikan nutrisi berupa cairan jenis nutrisol. Keadaan mulut terlihat bersih dengan mukosa bibir kering, terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium, bunyi peristaltik usus 8 x/menit, pada eliminasi BAB sebanyak 1x / 21 jam dengan frekuensi tidak teratur. Konsistensi feses berbau amis dengan warna kuning campur darah.

6. Muskoluskeletal/ Integumen Kemampuan persendian terbatas dengan kekuatan otot 1111 1111 1111 1111

, warna kulit sianotik dengan turgor kulit jelek > 3 detik dengan pitting edema (+2) + + + + . Ada luka dekubitus di daerah bokong sebelah kiri dengan luas 2 cm. Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik Infeksi

7. Endokrin Tidak ada pembesaran tiroid, pasien tidak mengalami hipoglikemia dan hiperglikemia dan tidak terdapat luka ganggren.

8. Personal Hygiene

21

Pasien mandi selama di RS sebanyak 1x/ hari dengan cara diseka dan ganti pakaian sebanyak 1x /hari.

9. Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suami dan adik pasien, pasien tidak terlihat beribadah selama di RS.

F. DATA PENUNJANG Hasil Laboratorium tanggal 20 November 2012 HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH HASIL 6,1 gr/ dl 27,4 ribu/ul 2,46 ribu/ul 22,7 vol% 167 ribu/ul 17,6 % HASIL 92,1 fl 24,8 pg NILAI RUJUKAN 12 16 gr/dl 4,0 10,5 ribu/ul 3,9 5,5 juta/ul 37 47 vol% 150 450 ribu/ul 11,5 14,7 % NILAI RUJUKAN 80 97 fl 27 32 pg

22

MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Gram% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil# Gram# Limfosit# Monosit#

26,9 % HASIL 0,1% 0,1% 91,8% 5,1% 2,9% 0,03 ribu/ul 0,03 ribu/ul 25,4 ribu/ul 1,4 ribu/ul 0,79 ribu/ul

32 38 % NILAI RUJUKAN 01% 13% 50 70 % 25 40 % 39% < 1 ribu/ul <3 ribu/ul 2,5 7 ribu/ul 1,25 4,0 ribu/ul 0,3 1 ribu/ul

KIMIA DARAH Protein Total Albumin Ureum Kreatinin

HASIL 5 2,5 120 3,4

NILAI RUJUKAN 6,2 8,0 g/dl 3,5 5,5 g/dl 10 50 mg/dl 0,6 1,2 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 22 November 2012 HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit HASIL 9,9 gr/ dl 47,4 ribu/ul NILAI RUJUKAN 12 16 gr/dl 4,0 10,5 ribu/ul

23

Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Gram% Limfosit% Monosit% Basofil# Eosinofil# Gram# Limfosit# Monosit#

3,58 ribu/ul 29,6 vol% 125 ribu/ul 17,4 % HASIL 82,7 fl 27,7 pg 33,4 % HASIL 0,1% 0,1% 91,8% 5,1% 2,9% 0,03 ribu/ul 0,03 ribu/ul 25,4 ribu/ul 1,4 ribu/ul 0,79 ribu/ul

3,9 5,5 juta/ul 37 47 vol% 150 450 ribu/ul 11,5 14,7 % NILAI RUJUKAN 80 97 fl 27 32 pg 32 38 % NILAI RUJUKAN 01% 13% 50 70 % 25 40 % 39% < 1 ribu/ul <3 ribu/ul 2,5 7 ribu/ul 1,25 4,0 ribu/ul 0,3 1 ribu/ul

KIMIA DARAH Protein Total Albumin

HASIL 5 2,9

NILAI RUJUKAN 6,2 8,0 g/dl 3,5 5,5 g/dl

24

Ureum Kreatinin

120 3,4

10 50 mg/dl 0,6 1,2 mg/dl

G. TERAPI
1. Injeksi metilprednisolone 3x

2. Ceftriaxone 2x1 gr (injeksi) 3. Lasix 1x20 mg (injeksi) jika TD (sistol) lebih dari 100 mmHg 4. Kalnex 3x1 (injeksi) 5. Injeksi gastrofer 2x1 6. Injeksi braint act 2 x150 7. Diet nutrisol 6x100 cc 8. Albumin 4 kapsul via NGT 9. Terpasang infus NaCl via infus pump 28 IV/ 24 jam 10. NGT dan DC terpasang 11. Masker Non Rebreting terpasang 7 Liter /menit

H. ANALISA DATA DATA


DS : DO: 1. Pasien tampak menggunakan MNR dengan konsentrasi 7 liter/menit Pola nafas tidak efektif Perpindahan cairan dari intrasel ke intertisial

PROBLEM

ETIOLOGI

25

2. Pola nafas tidak tidak teratur jenis pernafasan kausmaul dengan suara nafas stridor. 3. Respirasi sebesar 28 x/menit, retraksi interkostal(+), cupping hidung (+). 4. Saturasi oksigen (SPO2) sebesar 75%

Penurunan volume intravaskuler

Ekspansi paru tidak adekuat

DS : DO : 1. Pasien terlihat menggunakan masker non rebriting dengan konsentrasi 7 liter/ menit. 2. Saturasi oksigen sebesar 75% 3. Kesadaran pasien sopor 4. Tekanan darah 140/70 mmHg 5. Nilai GCS sebesar E1M4V1 6. Respirasi sebesar 28x/menit Nekrosis Gangguan perfusi serebral Suplai nutrisi & O2 berkurang Edema

26

7. Nilai laboratorium; Hb sebesar 6,1 gr/dl

DS: DO: 1. Tekanan 2. 3. Nadi Albumin darah sebesar sebesar sebesar Oliguri Hipoksia jaringan Gangguan Jaringan Renal perfusi Penurunan suplai nutrisi dan O2

sebesar 140/70 mmHg 104x/ menit 2,5 gr/dl 4. Kreatinin 3,4 mg/dl 5. Ureum sebesar 120

27

mg/ dl 6. Hemoglobin sebesar 6,1 gr/dl 7. Intake = 900cc / 24 jam Output = 700cc / 24 jam

DS : DO: 1. Urine 700cc/24 jam 2. Adanya oliguria 3. Udem anasaka dengan pitting edema = +2 4. Respirasi sebanyak 28x/ menit 5. Bunyi nafas kussmaul dengan pola nafas stridor 6. Hasil lab. Ureum 120 dan Kreatinin 3,4 DS : DO: 1. Suhu tubuh pasien sebasar 38,6OC 2. Adanya luka dekubitus dengan luas 2 cm 3. Nadi sebesar 104 Protein terfiltasi Infeksi Penurunan laju gromerulus Edema Kelebihan volume cairan Hipoalbumin Protein terfiltrasi

28

x/menit. 4. Respirasi sebesar 28 x/menit 5. Nilai laboratorium; leukosit 27,4 monosit 2,9%, sebesar Eosinofil sebesar ribu/ul, sebesar basofil 0,1 %, sebesar

Penurunan sistem imun

0,1 %, Gram % sebesar 91,8 %

DS :

29

DO : 1. Kesadaran sopor dengan total 6 3. Irama adalah tachikardi 4. Nadi x/menit 5. Pasien memerlukan bantuan total untuk memenuhi kebutuhan nya 6. Pasien terpasang DC dan NGT 7. Skala kekuatan otot 1111 1111 1111 1111 sebesar 104 pada EKG sinus Kelemahan Gangguan Mobilitas Edema

2. Nilai GCS : E1M4V1 Fisik

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perpindahan cairan dari intrasel ke intertisial. 2. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan suplai nutrisi dan O2 yang kurang. 3. Gangguan perfusi Jaringan Renal berhubungan dengan nekrosis jaringan 4. Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan hipoalbumin 5. Infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun 6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
30

J. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perpindahan cairan dari intrasel ke intertisial.

TUJUAN
Setelah dilakukan intervensi selama 1 shift dinas, Ventilasi dan oksigen adekuat dengan kriteria evaluasi : 1. Saturasi oksigen dalam batas normal 2. Pasien tidak sesak 3. Suara nafas normal 4. Pernafasan dalam batas normal

INTERVENSI
1. Observasi status neurologis. 2. Observasi status pernafasan, peningkatan frekuensi, upaya nafas atau perubahan pola nafas. 3. Kaji adanya bunyi nafas dan bunyi nafas tambahan 4. Atur fowler 5. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status neurologis 3. Atur posisi (semi fowler) 4. Lakukan rehabilitasi fisik dan okupasi 5. Pantau kadar hematokrit dan posisi pasien semi

RASIONAL
1. Dapat memberikan informasi yang aktual tentang kondisi pasien 2. Mengetahui secara dini kebutuhan oksigen pasien atau pasien 3. Bunyi nafas obnormal mengindikasikan kekurangan oksigen 4. Untuk memaksimalkan ventilasi 5. Menunjukan status oksigenisasi dan status asam-basa

5. Tidak terdapat sianosis 2. Gangguan perfusi serebral Setelah di lakukan intervensi berhubungan dan O2 dengan selama 1 shift dinas, gangguan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tekanan darah dalam batas penurunan suplai nutrisi perfusi jaringan serebral dapat

1. 2. 3.

Memberikan Mengetahui

informasi tingkat

tentang kondisi pasien kesadaran pasien Untuk mencegah terjadinya tekanan intra serebral 31

normal 2. Pasien konsentrasi komunikasi jelas 3. Nilai GCS dalam batas normal yaitu E4V5M6 3. Gangguan perfusi Jaringan Setelah dilakukan intervensi Renal berhubungan selama 1 shift dinas,gangguan perfusi jaringan renal dapat teratasi, dengan kriteria evaluasi : 1. Sesak nafas teratasi 2. Edema perifer tidak ada 3. Kadar ureum normal 4. Kadar Hb dalam darah, dalam batas normal creatinin dalam dan batas dengan nekrosis jaringan menunjukan dan

Hb

4.

Untuk

meningkatkan

kemampuan pasien untuk berfungsi secara mandiri 5. Penurunan hematokrit dan Hb mengindikasikan adanya iskemia 1. Observasi status hidrasi 1. Memberikan informasi tentang status keseimbangan cairan. 2. Peningkatan ureum dapat kadar creatinin dan mengidentifikasikan

pasien (misalnya: membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah). 2. Pantau terutama hasil laboratorium peningkatan

penurunan fungsi ginjal. 3. Untuk mengetahui status kondisi terkini pasien 4. Adanya edema merupakan tanda kurangnya fungsi ginjal 5. Dapat mengetahui jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien

creatinin dan ureum 3. Observasi TTV pasien tiap 1 jam 4. Kaji adanya edema 5. Pantau intake dan output cairan.

4. Kelebihan volume cairan Setelah berhubungan hipoalbumin

dilakukan selama

intervensi 1 shift

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Pasang urine kateter jika diperlukan

1. Untuk menghindari dehidrasi atau kelebihan cairan 2. Untuk memonitor intake dan output 3. Untuk menginformasikan tindakan

dengan keperawatan

dinas, kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria

32

hasil : 1. Terbebas dari edema, efusi pleura, anasarka 2. Bunyi nafaas bersih, tidak ada dispnea 3. Terbebas dari distensi vena jugularis 4. Memelihara vena sentral kapiler paru 5. Output janung dan TTV dalam batas normal 6. Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan bingung tekanan kanan

3. Monitor

hasil

lab.

Yang

keperawatan yang tepat selanjutnya 4. Memberikan kondisi pasien 5. Untuk menentukan derajat kelebihan volume cairan tubuh 6. Menghindari kelebihan cairan 7. Mengurangi kelebihan cairan tubuh informasi tentang

sesuai dengan retensi cairan 4. Monitor TTV 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Monitor masukan makanan/ cairan 7. Berikan instruksi diuretik sesuai

5. Infeksi imun.

berhubungan Setelah

dilakukan

intervensi

1.Pantau suhu minimal setiap 1 jam sekali 2.Pantau SDP (sel darah putih). 3.Gunakan teknik aseptik yang ketat pada setiap tindakan. 4.Kolaborasi pemberian

1. Peningkatan suhu tubuh merupakan tanda awitan komplikasi SDP dari total prosees penyakit 2. Peningkatan mengidentifikasikan adanya infeksi. 3. Untuk menghindari transmisi atau penyebaran pantogen 4. Untuk mencegah terjadinya infeksi 33

dengan penurunan sistem selama 1 shift dinas, Infeksi dapat teratasi dengan kriteria evaluasi : 1. Suhu normal. 2. nilai laboratorium dalam batas normal. dalam batas

antibiotik gr)

(Ceftriaxone 2x1

yang lebih lanjut

6. Hambatan mobilitas fisik Setelah berhubungan kelemahan dengan selama

dilakukan 8 jam dengan

intervensi hambatan kriteria

1. Lakukan latihan ROM pasif untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi

1. Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atropi otot. 2. Mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan 3. Mempertahankan sendi pada posisi fungsional dan mencegah deformitas musculuskletal.

mobilitas fisik dapat teratasi dibuktikan evaluasi : 1. Kekuatan output dalam batas normal 2. TD, kecepatan dalam nadi, batas respirasi normal

minimal 2x sehari. 2. Atur posisi pasien dengan memiringkan jam. 3. Kaji tingkat fungsional pasien dengan menggunakan skala mobilitas tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2

34

K. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal


Selasa / 20 November 2012

Diagnosa Keperawatan
I 08.00 Wita

Implementasi
S: O2 via masker

Evaluasi

Memberikan

non O : Pasien tampak ada pernafasan cuping hidung, pasien memakai O2 via MNR sebanyak 8 liter/menit, Respirasi 26 x/menit, saturasi O2 79%. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

rebreathing sebanyak 8 liter/ menit. Mengobservasi status pernafasan didapat cuping hidung positif, retraksi interkostal positif, aspirasi sebanyak 26 x/ menit, nadi 116 x/ menit, saturasi O2 79%,

35

09.00 Wita Mengatur posisi semi fowler Kolaborasi pemberian metilprednisolon 3x dan pemberian kalnex 3x1 mg

1. Observasi status neurologis 2. Observasi status pernafasan, peningkatan frekuensi upaya nafas, perubahan pola nafas, kaji adanya bunyi nafas tambahan

17.00 mengkaji kesadaran pasien yaitu kesadaran pasien koma, GCS E1 M3 V1 skor total 5

21.00 Tekanan Darah 146/72 Mmhg Kolaborasi pemberian : Kalnex 3 x 1 mg Brain act 2 x 150 mg Gastrofer 2 x1mg Kesadaran coma II Pemberian lasix 2 x 1 mg 08.00 Wita Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 S: O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai 36

dengan skor total 5

GCS : E1 V1 M3, hasil lab. Hematokrit 22,7 VOL%, dan hemoglobin 6,1 gr/dl

09.00 Wita Memberikan ROM pasif Hasil lab. Hematokrit sebesar 22,7 VOL %, Hb 61 gr/dl

A : Masalah belm teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Monitor status neurologis 3. Melakukan ROM pasif Monitor hasil lab. Hematokrit dan hemoglobin

III

08.00 Wita

S :

membran mukosa kering dengan intake O:membran mukosa kering, intake 900cc/24 900cc/ 24 jam, output 700cc/24 jam hasil lab. Ureum 120 mg/dl, kreatinin 3,4 mg/dl jam, output 700cc/24 jam, hasil lab. Ureum 120 dan kreatinin 3,4 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 09.00 Wita 1. Mengobservasi status hidrasi pasien kolaborasi pemberian injeksi Gastrofer 2 x 1 mg injeksi lasix 2x1000 mg 2. Mengobservasi TTV 3. Memantau intake dan output 4. Pantau nilai lab ureum dan kreatinin

37

IV

08.00 Wita Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam Output 300cc/ 24 jam TTV = TD 146/72 mmhg N 116x/ menit R 26x/ menit T 38,50C Pitting edema +2

S: O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24 jam, TTV = TD: 146/72 mmhg, N : 116x/ menit, R: 26 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting edema +2 A : Masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Kaji lokasi dan luas edem 3. Monitor masukan makanan dan cairan

09.00 Wita TTV= TD : 136/ 78 mmhg N : 112x/ menit R : 27x/ menit T : 38,20C Kolaborasi pemberian lasix 2 x 1 gr V 08.00 Wita

4. Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin dan hematokrit)

S:

memantau suhu tubuh dengan suhu O : suhu tubuh pasien sebesar 38,5 0C, hasil 38,50 C lab. Leukosit 27,4 ribu/Ul 38

kolaborasi pemberian ceftriaxon 2 x 1 gr

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

09.00 Wita hasil lab. Leukosit sebesar 27,4 ribu/ Ul

1. Pantau suhu tubuh pada saat 1 jam sekali 2. Pantau hasil lab. Leukosit 3. Kolaborasi pemberian ceftriaxson 2 x 1 gr

VI

08.00 Wita melakukan oral hygiene

S: O : TTV : TD: 146/78 mmhg, N: 116 x/ menit,

memberikan vit. Albimumin 4 kapsul R : 26 x/menit, T : 38,5 0C, Skala aktivitas pasien, skala aktivitas 4 (dibantu total) via NGT memberikan Nutrisol 6 x 100 cc membantu dalam proses eliminasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk sendi 2. Atur jika posisi tidak pasien merupakan dengan kontraindikasi minimal 2x sehari. memiringkan tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2 jam. 3. Kaji tingkat fungsional pasien 39

14.00 memberikan Nutrisol via NGT mengatur posisi pasien miring kanan dan miring kiri

Rabu 21 November 2012

08.00 Wita Memberikan O2 via masker

S: non O : Pasien tampak ada pernafasan cuping hidung, pasien memakai O2 via MNR sebanyak 8 liter/menit, nadi 112x/menit ,respirasi 25 x/menit, saturasi O2 76%. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

rebreathing sebanyak 8 liter/ menit. Mengobservasi status pernafasan didapat cuping hidung positif, retraksi interkostal positif, aspirasi sebanyak 25 x/ menit, nadi 112 x/ menit, saturasi O2 76%,

09.00 Wita Mengatur posisi semi fowler Kolaborasi pemberian metilprednisolon 3x dan pemberian kalnex 3x1 mg 17.00 mengkaji kesadaran pasien yaitu kesadaran pasien, GCS E1 M3 V1 skor total 5

1.Observasi status neurologis 2.Observasi status pernafasan, peningkatan frekuensi upaya nafas, perubahan pola nafas, kaji adanya bunyi nafas tambahan

40

21.00 Tekanan Darah 136/78 MmHg Kolaborasi pemberian : Kalnex 3 x 1 mg Brain act 2 x 150 mg Gastrofer 2 x1mg Kesadaran coma Pemberian lasix 2 x 1 mg II 08.00 Wita Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 dengan skor total 5 S: O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai GCS : E1 V1 M3. A : Masalah belm teratasi 09.00 Wita Memberikan ROM pasif P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Monitor status neurologis 3. Melakukan ROM pasif 4. Monitor hasil lab. Hematokrit dan hemoglobin

41

III

08.00 Wita

S:

membran mukosa kering dengan intake O : membran mukosa kering, intake 900cc/24 900cc/ 24 jam, output 700cc/24 jam 09.00 Wita kolaborasi pemberian injeksi Gastrofer 2 x 1 mg injeksi lasix 2x1000 mg 1. Mengobservasi status hidrasi pasien 2. Mengobservasi TTV 3. Memantau intake dan output IV 08.00 Wita Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam Output 720 cc/ 24 jam TTV = TD 136/72 mmhg N =112x/ menit R= 25x/ menit T = 38,50C Pitting edema +2 4. Pantau nilai lab ueum dan kreatinin S: O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24 jam, TTV = TD: 136/72 mmhg, N : 112x/ menit, R: 25 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting edema +2 A : Masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Kaji lokasi dan luas edem 3. Monitor masukan makanan dan cairan Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin dan 09.00 Wita hematokrit) jam, output 700cc/24 jam, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

42

TTV= TD : 136/ 78 mmhg N : 112x/ menit R : 27x/ menit T : 38,50C Kolaborasi pemberian lasix 2 x 1 gr

08.00 Wita

S:

memantau suhu tubuh dengan suhu O : suhu tubuh pasien sebesar 38,5 0C, 38,50 C kolaborasi pemberian ceftriaxon 2 x 1 gr P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau suhu tubuh pada saat 4 jam sekali 2. Pantau hasil lab. Leukosit 3. Kolaborasi pemberian ceftriaxson 2 x 1 gr A : Masalah belum teratasi

VI

08.00 Wita

S:

43

melakukan oral hygiene memberikan vit. Albimumin 4 kapsul via NGT memberikan Nutrisol 6 x 100 cc membantu dalam proses eliminasi 14.00 memberikan Nutrisol via NGT mengatur posisi pasien miring kanan dan miring kiri

O : TTV : TD: 146/78 mmhg, N: 116 x/ menit, R : 26 x/menit, T : 38,5 0C, Skala aktivitas pasien, skala aktivitas 4 (dibantu total) A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi minimal 2x sehari. 2. Atur posisi pasien dengan memiringkan tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2 jam.

44

Kamis, 22 November 2012

08.00 Wita Memberikan O2 via masker

S: non O : Pasien tampak ada pernafasan cuping hidung, pasien memakai O2 via MNR sebanyak 8 liter/menit, nadi 112 x/menit ,respirasi 28 x/menit, saturasi O2 68%. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

rebreathing sebanyak 8 liter/ menit. Mengobservasi status pernafasan didapat cuping hidung positif, retraksi interkostal positif, aspirasi sebanyak 28 x/ menit, nadi 112 x/ menit, saturasi O2 68 %,

09.00 Wita Mengatur posisi semi fowler Kolaborasi pemberian metilprednisolon 3x dan pemberian kalnex 3x1 mg 17.00 mengkaji kesadaran pasien yaitu kesadaran pasien, GCS E1 M3 V1 skor total 5

1. Observasi status neurologis 2. Observasi status pernafasan, peningkatan frekuensi upaya nafas, perubahan pola nafas, kaji adanya bunyi nafas tambahan.

45

21.00 Tekanan Darah 137 /80 MmHg Kolaborasi pemberian : Kalnex 3 x 1 mg Brain act 2 x 150 mg Gastrofer 2 x1mg Kesadaran coma Pemberian lasix 2 x 1 mg II 08.00 Wita Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 dengan skor total 5 S: O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai GCS : E1 V1 M3. A : Masalah belum teratasi 09.00 Wita Memberikan ROM pasif P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Monitor status neurologis 3. Melakukan ROM pasif Monitor hasil lab. Hematokrit dan hemoglobin III 08.00 Wita S:

membran mukosa kering dengan intake O: membran mukosa kering, intake 900cc/24 46

900cc/ 24 jam, output 700cc/24 jam 09.00 Wita kolaborasi pemberian injeksi Gastrofer 2 x 1 mg injeksi lasix 2x1000 mg

jam, output 700cc/24 jam, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Mengobservasi status hidrasi pasien 2. Mengobservasi TTV 3. Memantau intake dan output 4. Pantau nilai lab ueum dan kreatinin

IV

08.00 Wita Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam Output 760 cc/ 24 jam TTV = TD 137/80 MmHg N =112x/ menit R= 25x/ menit T 38,50C Pitting edema +2

S: O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24 jam, TTV = TD: 137/80 mmhg, N : 112x/ menit, R: 25 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting edema +2 A : Masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Kaji lokasi dan luas edem 3. Monitor masukan makanan dan cairan Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin dan

09.00 Wita TTV= TD : 137/ 78 mmhg

hematokrit)

47

N : 110x/ menit R : 25x/ menit T : 37,60C Kolaborasi pemberian lasix 2 x 1 gr 08.00 Wita

S:

memantau suhu tubuh dengan suhu O : suhu tubuh pasien sebesar 38,5 0C, 38,50 C kolaborasi pemberian ceftriaxon 2 x1 gr P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau suhu tubuh pada saat 4 jam sekali 2. Pantau hasil lab. Leukosit 3. Kolaborasi pemberian ceftriaxson 2 x 1 gr VI 08.00 Wita melakukan oral hygiene S: O : TTV : TD: 137/80mmhg, N: 112 x/ menit, A : Masalah belum teratasi

0 memberikan vit. Albimumin 4 kapsul R : 28 x/menit, T : 38,5 C, Skala aktivitas pasien, skala aktivitas 4 (dibantu total) via NGT

memberikan Nutrisol 6 x 100 cc membantu dalam proses eliminasi 14.00 memberikan Nutrisol via NGT

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk sendi 48

mengatur posisi pasien miring kanan dan miring kiri

jika tidak merupakan kontraindikasi minimal 2x sehari. 2. Atur posisi pasien dengan memiringkan tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2 jam. 3. Kaji tingkat fungsional pasien dengan

49

Jumat 23 November 2012

I VI

S: O : saturasi oksigen 0%, TD tidak teraba, arteri karotis tidak teraba, nadi tidak teraba, kesadaran koma dengan nialai GCS E1M1V1, tidak ada refleks pupil. A: Pasien meninggal dunia jam 09.00 Wita wita P : intervensi dihentikan Kronologi kejadian : Pada jam 08.00 Wita saturasi oksigen pasien turun dengan nilai sebesar 24 %, pasien tampak apneu dengan saturasi yang terus turun tekanan darah 70/40 MmHg, respirasi sebesar 3 x/menit, nadi sekitar 40 x/menit, suhu 38,50C. Tindakan yang dilakukan pada saat itu dengan melakukan beging dengan kecepatan 100 x/menit konsentrasi oksigen 100% hal it terus dilakukan sampai jam 08.55 wita setelah itu pada gambar di monitor menunjukan gambaran EKG asistol yang mana sempat dilakukan tindakan RJP selama 5 menit dan di barengi dengan pemberian injeksi efinefrin 2 ampul. Jam 09.00 Wita pasien di diagnosa oleh dokter jaga sudah meninggal dunia.

50

51