Anda di halaman 1dari 27

REFERAT BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

DISUSUN OLEH: Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa 030.08.175

PEMBIMBING: dr. Tri Endah, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA Ngakan Putu Wiga Kusuma Wibawa* Tri Endah**

ABSTRACT Prostatic hyperplasia is a benign enlargement of the prostate gland hyperplasia varies form or fibromuscular hyperplasia. Benign prostatic hyperplasia is an enlarged prostate gland non cancer. BPH is a disease caused by aging. Prostatic hyperplasia is a progressive enlargement of the prostate gland, is common in men over 50 years, which causes obstruction of the urethra and urinary flow refraction. Prostatektomy is segian surgery or the entire prostate, aiming to improved urine flow and relieve acute urinary retention. Keywords: tumor, prostate hyperplasia.

ABSTRAK Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Hiperplasia prostat jinak adalah pembesaran kelenjar prostat nonkanker. BPH adalah penyakit yang disebabkan oleh penuaan. Hiperplasi prostat adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat, secara umum pada pria lebih dari 50 tahun, yang menyebabkan obstruksi uretra dan pembiasan aliran urinarius. Prostatektomy merupakan tindakan pembedahan segian atau seluruh prostate, bertujuan untuk memeperbaiki aliran urin dan menghilangkan retensi urinaria akut. Kata kunci: tumor, prostat, hiperplasia.

* Coassistant FK TRISAKTI Periode 21 Januari 2013 30 Maret 2013 ** Dokter Spesialis Urologi RSUD Budhi Asih

PENDAHULUAN Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior bili-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari bulibuli. Bentuknya sebesar buah kemiri dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram. McNeal membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskular anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional.(1) Pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormone testosterone, yang di dalam sel kelenjar prostat, hormon ini dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5-reduktase. DHT inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat.(1,2) ANATOMI Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 1,25 inchi atau kira kira 3 cm, mengelilingi uretra pria. Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.(2) Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu : (3,12) 1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang.

EPIDEMIOLOGI Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan 80% pria yang berusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan miksi. ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron ( DHT ) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah (3,4) 1. Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat

(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya selsel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar. 3. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intakrin dan atuokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. 4. Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh selsel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah selsel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. 5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

PATOFISIOLOGI

Hiperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Peningkatan tekanan intravesikal

Buli-buli Hipertrofi otot detrusor Trabekulasi Selula Divertikel buli-buli

Ginjal dan Ureter Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis Pionefrosis Gagal ginjal

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomic buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.
(5)

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaaan ini jika berlangsung terus

akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher bui-buli. Otot polos ini dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus. Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma disbanding dengan epitel adalah 2 banding 1, maka pada BPH rasionya meningkat menjadi 4 banding 1. Hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot polos bila dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat. (6,7)

GEJALA KLINIS Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara lain (3) 1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency) 2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream) 3. Miksi terputus (Intermittency) 4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling) 5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying) Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga factor, yaitu: a. Volume kelenjar periuretral b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat c. Kekuatan kontraksi otot detrusor

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh, gejalanya ialah: 1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency) 2. Nokturia 3. Miksi sulit ditahan (Urgency) 4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skorInternational Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skorAmerican Urological

Association (AUA). Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski. Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat. (3,9)

Gejala Selama 1 bulan yang lalu 1. Masih ada sisa urin setelah krncing 2. 3. Sering kencing Kencing harus berhenti dan kencing lagi berkali-kali 4. Tidak dapat menahan kencing 5. Pancaran urin lemah

Tidak pernah

< 1x setiap 5x kejadian

<

Kira-kira 1/2

>1/2

Hampir selalu

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6.

Harus mengejan saat mulai kencing

7.

Terbangun dari tidur untuk kencing (nokturia) Kualitas hidup

Tidak pernah

1 kali

2 kali

3 kalli

4 kali

5 kali

Sangat senang

Senang

Puas

Antara puas dan tidak puas

Sangat tidak puas 4

Tidak bahagia 5

8.

Bagaimana menikmati hidup dengan keluhan seperti ini

Tabel 1. Skor Internasional Gejala Prostat (IPSS).

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan beberapa cara, diantaranya adalah: (3,4) 1. Rektal Grading berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum Derajat 1 : penonjolan 0 1cm ke dalam rektum Derajat 2 : penonjolan 1 2cm ke dalam rektum Derajat 3 : penonjolan 2 3cm ke dalam rektum Derajat 4 : penonjolan > 3cm ke dalam rektum 2. Berdasarkan jumlah residual urin: Derajat 1 : < 50ml Derajat 2 : 50 100ml Derajat 3 : > 100ml Derajat 4 : retensi urin total 3. Intravesikel grading: Derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet Derajat 2 : prostat menonjol pada bladder inlet dengan muara ureter Derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter Derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter 4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi: Derajat 1 : kissing 1cm Derajat 2 : kissing 2cm

Derajat 3 : kissing 3cm Derajat 4 : kissing > 3cm.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan (3) a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) b. Simetris/ asimetris c. Adakah nodul pada prostate d. Apakah batas atas dapat diraba e. Sulcus medianus prostate f. Adakah krepitasi Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitas.Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes melitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli(buli-buli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor prostate specific antigen (PSA). (8) Pencitraan Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu,kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: (3,8) 1) Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis 2) Memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat(pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish 3) Penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu, adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan IVP ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.

Pemeriksaan USG dapat dilakukan melalui trans abdominal atau trans abdominal ultrasonography(TAUS) dan trans uretra atau trans uretral ultrasonography(TRUS). Dari TAUS diharapkan mendapat informasi mengenai: (3) 1) Perkiraan volume(besar) prostat 2) Panjang protrusi prostat ke buli-buli atau intra prostatic protrusion(IPP) 3) Mungkin didapatkan kelainan pada buli-buli(massa, batu atau bekuan darah) 4) Menghitung sisa(residu) urin pasca miksi 5) Hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi prostat Pada pemeriksaan TRUS dicari kemungkinan adanya focus keganasan berupa area hipoekoik dan kemudian sebagai penunjuk(guidance) dalam melakukan biopsi prostat. IPP diukur dari ujung tonjolan (protrusi) prostat di dalam buli-buli hingga dasar(basis) sirkumferensi buli-buli. Derajat 1 besarnya 1,5 mm, derajat 2 besarnya 5-10 mm, dan derajat 3 besarnya 10 mm. Besarnya IPP berhubungan dengan derajat obstruksi pada leher bulibuli(BOO), jumlah urin sisa pasca miksi, dan volume prostat. Artinya adalah pasien dengan derajat IPP rendah, tidak menunjukkan urin residu yang bermakna(< 100 ml), dan tidak menunjukkan keluhan yang nyata, sehingga tidak memerlukan terapi atau pembedahan. Sebaliknya pada pasien yang menunjukkan IPP derajat tinggi terbukti mempunyai urin sisa > 100 ml, dengan keluhan yang bermakna dan pasien seperti ini membutuhkan terapi yang lebih agresif.

Prostat normal pada TRUS

BPH dengan hipoekoik nodul Pemeriksaan lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: Residual urine yang merupakan jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG setelah miksi. Pengukuran dengan kateterisasi lebih akurat dibandingkan dengan USG setelah miksi, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien dan

memiliki komplikasi. Tujuh puluh delapan persen pria normal memiliki residu urin kurang dari 5 ml dan semua pria normal memiliki residu urin tidak lebih dari 12 ml. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih teliti adalah dengan pemeriksaan urodinamika karena dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan pancaran urin yang lemah tersebut disebabkan karena obstruksi leher buli-buli dan uretra atau kelemahan kontraksi otot detrusor.

DIAGNOSIS 1. Anamnesis : adanya gejala obstruktif dan gejala iritatif 2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba. 3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

DIAGNOSIS BANDING

Striktur uretra Kontraktur leher buli-buli Batu ginjal Karsinoma prostat Infeksi saluran kemih Kelemahan detrusor kandung kemih o Gangguan neurologik Kelainan medula spinalis Neuropati diabetik Pasca bedah radikal pelvis Farmakologi (obat penenang, penghambat alfa, parasimpatolitik)

PENATALAKSANAAN Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah: (8,9) 1) Memperbaiki keluhan miksi 2) Meningkatkan kualitas hidup 3) Mengurangi obstruksi infravesika 4) Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal 5) Mengurangi volume residu urin setelah miksi 6) Mencegah progresifitas penyakit

Observasi

Medikamentosa

Terapi intervensi Pembedahan Prostatektomi terbuka Invasif minimal TUMT TUNA Stent uretra HIFU TUBD

Watchful watching

Antagonis adrenergik- Endourologi: TURP TUIP TULP Elektrovaporisasi

Inhibitor reduktase-5 Fitoterapi Pilihan Terapi pada BPH

Watchful waiting Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pada watchful waiting, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya: (10,11) Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat) Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin Kurangi makanan pedas dan asin Jangan menahan kencing terlalu lama Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

Medikamentosa Sebagai patokan jika skor IPSS >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (8) Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik-a Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron atau dihidrotestosteron melalui penghambat 5a-reduktase Selain kedua cara diatas, sekarang banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang mekanismenya belum jelas.

Penghambat reseptor adrenergik- Pengobatan dengan antagonis adrenergik- bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra. Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik- non selektif yang pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, diantaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler.(4,8) Diketemukannya obat antagonis adrenergik-1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat antagonis adrenergik-1 yang selektif mempunyai durasi obat yang pendek (short acting) diantaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan durasi obat yang panjang (long acting) yaitu terazosin, doksazosin, dan alfuzosin yang cukup diberikan sekali sehari. Akhir-akhir ini telah diketemukan pula golongan penghambat adrenergik- 1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.

Penghambat 5-reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) daro testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5-reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel prostat menurun. Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah 6 bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%, dan hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

Fitofarmaka Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-esterogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan

adalah: Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.

Pembedahan Penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi.(8) Desobstruksi kelenjar prostat akan menyembuhkan gejala obstruksi dan miksi yang tidak terlampias. Pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang: 1) Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa 2) Mengalami retensi urin 3) Infeksi saluran kemih berulang 4) Hematuria 5) Gagal ginjal 6) Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah

Prostatektomi terbuka Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika, Freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika, atau transperineal. Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH. Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik transvesika atau infravesika. Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (>100 gram). Penyulit yang dapat terjadi setelah prostatektomi terbuka adalah inkontinensia urin, impotensi, ejakulasi retrograd, dan kontraktur buli-buli. Dibandingkan dengan TURP dan TUIP, penyulit yang terjadi berupa striktura uretra dan ejakulasi retrograd lebih banyak dijumpai pada prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100% dan angka mortalitas sebanyak 2%. (10)

Endourologi

Saat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, masa perawatan lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka. Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP atau dengan memakai energi laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi (TUIP), atau evaporasi. Pada TURP, kelenjar prostat dipotong menjadi bagian-bagian jaringan prostat yang dinamakan cip prostat yang akan dikeluarkan dari buli-buli melalui evakuator Ellik.(3,5) TURP (transurethral resection of the prostate) (3) Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan pembilas agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang digunakan adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh ke dalam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator memasang sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionic lain selain H2O yaitu glisin dapat mengurangi resiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa klinik urologi di Indonesia lebih memilih pemakaian aquades sebagai cairan irigasi. Selain sindroma TURP beberapa penyulit bisa terjadi pada saat operasi, pasca bedah dini, maupun pasca bedah lanjut. Penyulit saat operasi meliputi perdarahan, sindroma TURP, dan perforasi. Penyulit pasca bedah dini meliputi perdarahan dan infeksi lokal atau sistemik. Penyulit

pasca bedah lanjut meliputi inkontinensia urin, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra.

TUIP (transurethral incision of the prostate) TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai pembesaran lobus medius, pada pasien yang umurnya masih muda, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma prostat. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara ureter, leher buli-bulisampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat. Waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP mampu memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP. (3,5) Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan USG transrektal, dan pengukuran kadar PSA.

Laser prostatektomi Terdapat 4 jenis energi yang dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP: YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 600-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 1000C mengalami vaporisasi. Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian Laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat dan dengan hasil yang kurang lebih sama, tetapi kemampuan dalam meningkatkan perbaikan gejala miksi maupun pancaran maksimal tidak sebaik TURP. Disamping itu terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP. (3)

Penggunaan pembedahan dengan energi Laser telah berkembang dengan pesat akhirakhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari Laser masih belum banyak diketahui. Teknik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya.

Elektrovaporasi Cara elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan masa tinggal di rumah sakit lebih singkat. Namun teknik ini hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.

Tindakan invasif minimal Selain tindakan invasif, saat ini sedang dikembangkan tindakan invasif minimal yang terutama ditujukan untuk pasien yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan invasif minimal itu diantaranya: (4) TUMT (transurethral microwave thermotherapy) TUNA (transurethral needle ablation of the prostate) Pemasangan stent (prostacath), HIFU ( high intensity focused ultrasound), dan dilatasi dengan balon (TUBD atau transurethral balloon dilatation) Thermotherapy Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuensi 915-1293 MHz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra. Dengan pemanasan > 450C sehingga menimbulkan destruksi jaringan pada zona transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Makin tinggi suhu di dalam jaringan prostat makin baik hasil klinik yang didapatkan, tetapi makin banyak menimbulkan efek samping. Prosedur ini seringkali tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, namun masih harus memakai kateter dalam jangka waktu lama. Sering kali diperlukan waktu 3-6 minggu untuk menilai kepuasan pasien terhadap terapi

ini. Tidak banyak menimbulkan perdarahan sehingga cocok diindikasikan pada pasien yang memakai terapi antikoagulansia. Energi yang dihasilkan oleh TUMT berasal dari gelombang mikro yang disalurkan melalui kateter ke dalam kelenjar prostat sehingga dapat merusak kelenjar prostat yang diinginkan. Jaringan lain dilindungi oleh sistem pendingin guna menghindari dari kerusakan selama proses pemanasan berlangsung. Morbiditasnya rendah dan dapat dikerjakan tanpa pembiusan. TUMT terdiri atas energi rendah dan energi tinggi. TUMT energi rendah diperuntukkan bagi adenoma yang kecil dan obstruksi ringan, sedangkan TUMT energi tinggi untuk prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat. TUMT energi tinggi menghasilkan respon terapi yang lebih baik, tetapi menimbulkan morbiditas yang lebih besar daripada yang energi rendah. (3,5)

TUNA (transurethral needle ablation of the prostate) Teknik ini memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan panas sampai mencapai 1000C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian anastesi topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. Pasien seringkali masih mengeluh hematuria, disuria, kadang-kadang retensi urin, dan epididimo-orkitis.

Stent uretra Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Strent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontetum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra pars prostatika. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Yang temporer dipasang selama 3-36 bulan dan terbuat dari bahaan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan dilepas kembali secara endoskopi. Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Dalam jangka waktu lama bahan ini akan diliputi oleh urotelium sehingga jika suatu saat ingin dilepas harus membutuhkan anastesi umum atau regional.

Pemasangan alat ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak mungkin menjalani operasi karena resiko pembedahan yang cukup tinggi. Seringkali stent dapat terlepas dari insersinya di uretra posterior atau mengalami enkrustasi. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra, atau rasa tidak enak pada daerah penis.

HIFU (high intensity focused ultrasound) Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada prostat berasal dari gelombang ultra dari transduser piezokeramik yang mempunyai frekuensi 0,5-10MHz. energy dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat. Teknik ini memerlukan anastesi umum. Data klinis menunjukkan terjadi perbaikan gejala klinis 50-60% dan Qmax rata-rata meningkat 40-50%. Efek lebih lanjut dari tindakan belum diketahui, dan sementara tercatat bahwa kegagalan terapi terjadi sekitar 10% setiap tahun.

Kontrol berkala Setiap pasien hyperplasia prostat yang telah mendapatkan pengobatan perlu control secara teratur untuk mengetahui perkembangan penyakitnya. Jadwal control tergantung pada tindakan apa yang telah dijalaninya. Pasien yang hanya mendapatkan pengawasan (watchful waiting) dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Pada pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5-reduktase harus dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terhadap terapi. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang menjalani pengobatan penghambat reseptor adrenergik- harus dinilai respon terhadap pengobatan setelah 6 minggu dengan melakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa menunjukkan penyulit yang berarti, pengobatan dapat diteruskan. Selanjutnya kontrol dilakukan setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pasien yang telah menerima pengobatan medikamentosa dan tidak menunjukkan adanya perbaikan perlu dipikirkan tindakan pembedahan atau terapi intervensi yang lain. (8)

Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit. Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus menjalani kontrol secara teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal, selain dilakukan penilaian terhadap skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu.

PROGNOSIS Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.

DAFTAR PUSTAKA 1. Emil A. Tanagho, Jack W.McAninch.Smiths General Urology.17th

Edition.USA:McGraw-Hill;2008. 2. Purnomo B. Prostat. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2011. 3. Sjamsuhidajat, de Jong. Hiperplasia prostat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010. 4. Snell RS. Prostat. Anatomi Klinik. Ed.6. Jakarta : EGC; 2006; p.345-50 5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Prostate Hyperplasia. Harrisons Manual of Medicine. Ed. 17. USA : The McGraw Company; 2009. 6. Sherwood L. Sistem Reproduksi. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.2. Jakarta : EGC; 2001. 7. Price SA, Wilson LM. Hiperplasia Prostat. Patofisiologi. Ed. 6. Jakarta : EGC; 2005. 8. Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia. Available at

http://www.iaui.or.id/ast/file/bph.pdf. 9. Prostate. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Prostate. 10. Benign Prostatic Hyperplasia. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/437359-overview. 11. BPH. Available at http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-furqan.pdf. 12. Anatomi


Prostat . Available at

http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=anatomi%20prostat&source=web&cd=1&cad=rja&v ed=0CC4QFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F3112 8%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=olwaUYWzCcn9rAelr4GYBw&usg=AFQjCNECJ_WECmUC41lt8 jEZi46mhXMdhQ&bvm=bv.42261806,d.bmk