Anda di halaman 1dari 10

PENDAHULUAN Selaput ketuban normalnya pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan, dan jika belum

pecah pada saat mengejan kadang diperlukan amniotomi. Apabila selaput ketuban pecah pada saat sebelum persalinan ( inpartu ) maka hal tersebut tidaklah normal dan disebut sebagai Ketuban pecah dini ( KPD ) atau Spontanneous/ early/ premaur ruptur of membran (PORM) yang merupakan komplikasi obstetri antepartum. ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam bidang obstetri diamana insidensinya berkisar 12% dari seluruh kehamilan (Eastman), dan berkaitan dengan penyulit pada kelahiran preterm. KPD dapat menyebabkan infeksi intrapartum sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal sehingga perlu upaya untuk menekan terjadinya infeksi pada kasus-kasus KPD.

Definisi Bila ketuban pecah dini pada waktu persalinan, sedang pembukaan masih kecil, maka keadaan ini dinamakan ketuban pecah dini atau KPD. ( DepartemenKesehatan Republik Indonesia) Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002) Ketuban pecah dini atau sponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Rustam Mochtar 1998) Pecahnya selaput ketuban secara spontan pada umur kehamilan > 28 minggu sebelum waktu persalinan, dan dibagi menjadi dua : PROM (prelabour rupturs of the membranes) Pecahnya selaput ketuban pada usia kehamilan > 37 minggu sebelum waktu persalinan. PPROM (Preterm Prelabour rupturs of the membranes) pecahnya selaput ketuban pada usia kehamilan < 37 minggu.

Etiologi Etiologi dari KPD masihlah belum jelas, bisa dikarenakan faktor selaput ketuban itu sendiri ( berkurangnya kekuatan ketuban ) atau faktor infeksi yang menyebabkan peningkatan tekanan intrauterin. Karena etiologinya yang belum jelas maka tindakan preventif tdk dapat dilakukan, kecuali dalam upaya untuk menekan terjadinya infeksi.

Faktor predisposisi Terjadinya KPD 1. Faktor selaput ketuban itu sendiri Selaput ketuban yang kurang elastis dan tipis 2. Adanya infeksi yang mengenai selaput ketuban seperti: Chorioamnionitis Phyelonefritis Sistitis Cervisitis Vaginitis

3. kelainan kehamilan : cervix incompeten panggul sempit kelainan letak janin hidramnion kehamilan ganda

4. trauma dan tekanan intra abdominal 5. faktor lain ; umur paritas makanan

Patofisiologi Menurut Tylor dkk patofisiologi KPD berkaitan dengan adanya faktor predisposisi.: 1. Faktor selaput ketuban Membran ketuban memiliki karakteristik kemampuan suatu material viscoelastis. Dimanan jika ada tekanan internal saat persalinan dan juga adanya infeksi membuat membran menjadi lemah dan rentan. membran pecah. 2. Faktor infeksi Pada infeksi dan inflamasi terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerase kolagen pada selaput korion/ amnion menebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. 3. Faktor trauma dan tekanan intra abdominal adanya stress material dan fetal menyebabkan peningkatan pelepasan plasental cortikotropin releasesing hormon (CRH), sehingga terjadi pembentukan enzym matriks metalloproteinase (MMP) ketuban pecah

Pengaruh KPD pada kehamilan : 1. timbulnya persalinan Masa laten merupakan waktu dari ketuban pecah sampai mulainya persalinan. Makin tua kehamilan maka masa latennya makin pendek. Dan makin muda umur kehamilan maka makin panjang pula masa latennya. Persalinan spontan dapat terjadi < 24 jam pada 80%-85% kehamilan atrem dan 50% kehamilan prematur. 2. lamanya persalinan lamanya persalinan menjadi lebih pendek yaitu ; pada primigravida 9 jam dan pada multigravida 6 jam.

Pengaruh KPD pada janin : 1. Prematuritas, pada prematuritas dapat terjadi kompliksai pada bayi yaitu : asfiksia neonatorum respiratory dissters sindrom (RDS) intraventrikular haemorrhage (IVH)

Sindroma deformitas fetal growth retardation, hipoplasia paru-paru, deformitas muka dan tubuh karena kompresi.

2. Infeksi intra uterin. Pada infeksi intra partum janin terinfeksi lebih dulu dibandingkan ibu, infeksi ini terjadi karena adanya infeksi asendens dari vagina ke intra uterin (Khorioamniositis). Infeksi yang dapat terjadi pada janin yaitu : pnemonia, septikemia, infeksi saluran kemih, omphallitis, konjungtivitis. Bila terjadi infeksi pada janin didapatkan suhu tubuh ibu meningkat dan DJJ meningkat (Takikardi).

3. Peningkatan morbiditas dan mortilitas janin. Prematuritas, intra uterin fetal disstres, infeksi dan masa laten yang meningkat dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas janin. Pada masa laten yang lama terjadi peningkatan angka kematian janin. Dimana bila masa laten > 12jam maka terjadi peningkatan 4-6% angka kematian janin. Bila > 24 jam meningkat 2 x lipat dan > 48 jam meningkat 4x lipat.

Pengaruh KPD pada ibu : 1. infeksi partal 2. infeksi nifas 3. Peritonitis, septikemia 4. Dry labor 5. Prolonged labor (partus lama) 6. atonia uteri 7. chorioamnionitis 8. kematian ibu karena septikemia

DIAGNOSA 1. Anamnesa Keluar air-air ( bening keputihan mengandung vernik kaseosa), tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Jika sudah terjadi infeksi intra partum ( misalnya amniontis) didapat keluhan demam tinggi, nyeri abdomen dan keluar cairan pervaginam berbau. Riwayat haid Ketuban pecah sebelum taksiran kelahiran. Umur kehamilan diperkirakan dari hari haid terakhir 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu 38C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin.

4. Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau mengadakan manouver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik posterior. 5. Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu

diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. 6. Pemeriksaan Penunjang 6.1. Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi. 6.1.a. Tes Lakmus (tes Nitrazin) Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). PH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.1,5,10,11 6.1.b. Mikroskopik (tes pakis) Dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 1,5,10 6.1.c Pemeriksaan air ketuban dengan tes LEA ( Lekosit Esterase ) Lekosit darah > 15.000 / mm3. janin yang mengalami takhikardi, mungkin infeksi intrauterine. 6.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

Konfirmasi diagnosis : Bau cairan ketuban yang khas. Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian. Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo. Nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior.

Diagnosa banding 1. inkontinensia urine : Cara membedakan inkontinensia urin dengan ketuban pecah dini yaitu dengan membandingkan PH urin dan PH vagina. PH urin biasanya asam, PH vagina pada KPD adalah basa.

Komplikasi 1. Infeksi Walaupun ibu belum menunjukan infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi intrauteri terlebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Infeksi ini melalui ascending fetoplasental infection atau melalui darah, usus, tuba. Infeksi dapat pula terjadi melalui infeksi intra uterin: Staphylococcus, Streptococcus, E. Coli, Klebsiella, jamur, virus, bakteri anaerob. 2. Partus prematurus Ketuban yang pecah dapat merangsang janin untuk keluar. Ini dapat dicegah dengan pemberian tokolitik 3. Prolaps Tali Pusat 4. Distosia ( partus kering / dry labor) Menyebabkan gesekan anak dan jalan lahir serta kontraksi uterus tidak simetris karena bentuk uterus tidak sesuai dengan bentuk janin. 5. Terhadap ibu

Karena jalan lahir telah terbuka maka dapat terjadi infeksi intra partal, apalagi terlalu sering diperiksa dalam ( VT ). Selain itu dapat juga dijumpai infeksi puerpuralis, peritonitis dan septicemia.

Komplikasi Infeksi Intra partum -. Komplikasi pada ibu : Endometriosis, penurunan aktivitas miometrium (distonia.atonia), sepsis cepat (karena darah uterus dan intra amnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septic sampai kematian ibu -. Komplikasi pada janin Asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

KPD berpengaruh pada kehamilan dan persalinan. Jarak antara pecah ketuban dan persalinan disebut periode laten/Pl/Lag Periode. Makin muda umur kehamilan makin panjang LP nya. Sedangkan lamanya persalinan lebih pendek dari biasa yaitu primi 10 jam dan multipara 6 jam. Bila jarak antara pecahnya ketuban dan partus 24 jam maka kematian perinatal meningkat jadi 2 X. Bila 48 jam kematian perinatal meningkat 3 X. Ketuban pecah dini berhubungan erat dengan persalinan preterm karena adanya resiko peningkatan morbiditas dan peningkatan mortalitas perinatal akibat imaturitas janin. Bila kelahiran tidak terjadi dalam 24 jam maka akan terjadi resiko peningkatan infeksi intra uterin. Pada ketuban yang pecah 6 jam resiko infeksi meningkat menjadi 1 X. Sedangkan ketuban yang pecah 24 jam resiko infeksi meningkat menjadi 2 X .

Penatalaksanaan Dalam penatalaksanaan ketuban pecah dini ada beberapa hal dasar yang harus dilakukan sebelum melakukan tindakan yaitu: Memastikan diagnosis Menentukan usia kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin Tanda-tanda inpartu dan gawat janin

Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar maka pasien dapat

pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis dan gawat janin maka kehamilan diterminasi. Bila ketuban pecah pada kehamilan premature maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih komprehensif. Secara umum, penatalaksanaan pasien ketuban pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaanya bergantung pada usia kehamilan. Secara umum, terdapat 2 jenis penanganan dan penatalaksanaan pada kasus ketuban pecah dini yaitu: Konservatif Rawat di Rumah Sakit, berikan antibiotic ( ampicilin atau eritromisin 4x500mg dan metronidazol 2x500mg selama 7 hari. Jika usia kehamilan < 32 34 minggu maka pasien dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi dan tes busa negative maka diberikan dexametason IM 5mg setiap 6 jam sebanyak 4x, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi kehamilan pada usia kehamilan 37 minggu Jika usia kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi maka berikan tokolitik (salbutamol), dexametason IM 5mg setiap 6 jam sebanyak 4x dan induksi persalinan setelah 24 jam Jika usia kehamilan 32 37 minggu dan ada infeksi maka beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Pada usia kehamilan 32 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Aktif Pada kehamilan 37 minggu dan taksiran berat janin (TBJ) 2500gram, keadaan ibu dan janin baik, skor pelvic 5 dan ICA > 5 maka dilakukan induksi dengan oksitosin. Dapat pula diberikan misoprostol 25g - 50g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila gagal maka dilakukan seksio sesarea. Pada kehamilan 37 minggu dan taksiran berat janin (TBJ) 2500gram, skor pelvic < 5, ICA 5, keadaan ibu dan janin kurang baik ( terdapat tanda-tanda infeksi intra partum, NST non-reaktif atau CST postif, terdapat indikasi

obstetric) dan ketuban pecah 12 jam maka berikan antibiotic dosis tinggi dan kehamilan diakhiri dengan seksio sesarea.

Prognosis Prognosis KPD tergantung dari cara penatalaksanaannya dan komplikasikomplikasinya yang timbul serta umur dari kehamilan.

Daftar Pustaka 1. Mochtar, R. Ketuban Pecah Dini. Dalam : Sinopsis Obtetri. EGC. Jakarta, 1998, hal : 255-258

2. Saifuddin, AB. Dkk. Ketuban Pecah Dini. Dalam : Buku Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2002, hal : 113 115.