SURAT PERNYATAAN PESERTA ANUGERAH RISET SOBAT BUMI Kepada Yth.

TIM PANITIA SELEKSI ANUGERAH RISET SOBAT BUMI Gedung Pertamina Foundation (R.8) Jl. Sinabung II Terusan Simprug, Kawasan Pertamina Simprug, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12220 Email : anugrah.risetsobatbumi@gmail.com Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama NIM No. KTP Fakultas Jurusan Program Studi Perguruan Tinggi Alamat : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : ... : .............................................................................................. : .... : ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa proposal penelitian yang berjudul . adalah benar benar dalam rangka tugas akhir skripsi/thesis/desertasi, bersifat orisinil. Semua data tentang kirimkan adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan, saya bertanggung jawab tentang perihal tersebut dan sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke Pertamina Foundation.
(tempat kedudukan).........., (tanggal)..................

Pemohon, Materai 6000 (Nama Lengkap)

HALAMAN PENGESAHAN ANUGERAH SOBAT BUMI 2013 Judul Penelitian Nama NIM Jurusan Perguruan Tinggi Alamat No Telp/Hp Email Dosen Pendamping Nama Lengkap dan Gelar NIP Alamat Rumah No Telp Email Biaya Kegiataan Jangka Waktu Pelaksanaan : : : : : : : : : : : : : : : :

Kota, Tanggal Bulan Tahun Menyetujui Dosen Pembimbing Pemohon

(____________________) (_________________________) NIP. NIM. Dekan/Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan

(_________________________) NIP.

CURRICULUM VITAE PESERTA ANUGERAH SOBAT BUMI DATA DIRI PESERTA Nama Lengkap Panggilan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Sekarang Nomor KTP Alamat KTP No. Telp Rumah No. HP/Telp Seluler E-mail Blog Akun Twitter Akun Facebook Akun Sobat Bumi*
Daftar di www.sobatbumi.com

: : : : Laki-Laki/Perempuan : : : : : : : : : : : Pas Photo 4x6 (Berwarna)

Link hasil upload ringkasan ringkasan eksekutif di www.sobatbumi.com

RIWAYAT PENDIDIKAN Nomor Induk Mahasiswa IPK Fakultas Jurusan Program Studi Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi : : Jumlah SKS : : : : : :

: Telp No Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat

Fax : Tahun Kelulusan

1 2 3 4 5 6 7 RIWAYAT RISET/PENGHARGAAN/PENGABDIAN MASYARAKAT

Jika lebih, pilih yang terbaik

1 .

Judul

: : :

Tema Deskripsi singkat

2 .

Judul Tema Deskripsi singkat

: : :

3 .

Judul Tema Deskripsi singkat

: : :

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas yang saya kirimkan ke Pertamina Foundation sebagai syarat untuk mendaftar sebagai Anugerah Sobat Bumi adalah benar. Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Nama Kota, Tanggal-Bulan-Tahun TTD Nama Lengkap

CURRICULUM VITAE DOSEN PENDAMPING ANUGERAH SOBAT BUMI DATA DIRI DOSEN PENDAMPING Nama Lengkap Panggilan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Sekarang Nomor KTP Alamat KTP No. Telp Rumah No. HP/Telp Seluler E-mail Blog Akun Twitter Akun Facebook Akun Sobat Bumi*
Daftar di www.sobatbumi.com

: : : : Laki-Laki/Perempuan : : : : : : : : : : Pas Photo 4x6 (Berwarna)

RIWAYAT PENDIDIKAN No 1 2 3 4 5 6 7 dst Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat Tahun Kelulusan

Nama Kota, Tanggal-Bulan-Tahun TTD Nama Lengkap