Anda di halaman 1dari 30

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A.

CEDERA KEPALA Cedera kepala secara harfiah berarti cedera pada kepala, tetapi pada hakekatnya definisi tersebut tidak sesederhana itu, karena cedera kepala bias berarti cedera pada kulit kepala, tulang tengkorak, jaringan otak atau kombinasi dari masing-masing bagian tersebut. Di bidang Ilmu Penyakit Syaraf, cedera kepala lebih dititik beratkan pada cedera jaringan otak, selaput otak dan pembuluh darahnya. Oleh karena itu istilah cedera kranioserebral lebih tepat digunakan. B. ETIOLOGI 1. Benturan : statis dan dinamis. : kepala dalam posisi pasif, benda yang mengenai kepala, contoh : petinju. a. Statis : kepala dalam posisi pasif, benda yang mengenai kepala, contoh : petinju. b. Dinamis : kepala yang bergerak atau mencari objek benturan, misalnya : kecelakaan, terjun dari ketinggian. 2. 3. Penetrasi : luka tusuk, luka tembak. Efek samping tindakan persalinan : 15% dari bayi yang baru lahir terutama tindakan vacuum, forceps extraksi, partus presipitatus. C. PATOFISIOLOGI Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari bagian terluar (SCALP) hingga bagian terdalam (intrakranial). Setiap komponen yang terlibat memiliki kaitan yang erat dengan dengan mekanisme cedera yang terjadi. 1. Cedera Jaringan Lunak Kepala Jaringan lunak kepala terdiri dari 5 lapisan (S-C-A-L-P) yaitu : - Skin (kulit), sifatnya tebal dan mengandung rambut serta kelenjer keringat (sebacea).

- Connective tissue (jaringan subkutis), merupakan jaringan ikat lemak yang memiliki septa-septa, kaya akan pembuluh darah terutama di atas Galea. Pembuluh darah tersebut merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna, tetapi lebih dominan arteri karotis eksterna. Sebagian besar serabut saraf sensorik kulit kepala terdapat pada lapisan S dan C. Oleh sebab itu, anestesi infiltrasi terutama yang mengandung epinefrin (adrenalin) 1:1000 ditujukan ke lapisan ini. Epinefrin dapat mengurangi perdarahan dan memperpanjang masa kerja obat anestesi lokal. - Aponeurosis Galea, lapisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa fasia yang melekat pada 3 otot, yaitu : Ke anterior m. frontalis Ke posterior m. occipitalis Ke lateral m. temporoparietalis Ketiga otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis (N.VII). Lapisan S.C.A. melekat erat satu dengan yang lain sehinnga sering dianggap satu kesatuan. - Loose areolar tissue (jaringan areolar longgar) Lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup (valveless vein), menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena intracranial (missal : sinus sagitalis superior) Jika terjadi infeksi pada lapisan ini, akan dengan mudah menyebar ke intracranial. Avulsi SCALP biasanya terjadi pada lapisan ini. Hematoma yang terbentuk pada lapisan ini disebut subgaleal hematom, merupakan hematom yang paling sering ditemukan setelah cedera kepala, terutama pada anak-anak. - Perikranium, merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan langsung berhubungan dengan endosteum (yang melapisi bagian dalam tulang tengkorak).

Hematoma di antara lapisan periosteum dan tulang tengkorak disebut Cephal hematoma (Subperiosteal hematoma). Hematoma ini terutama terjadi pada neonatus, disebabkan oleh pergesekan dan perubahan bentuk tulang tengkorak saat di jalan lahir, atau terjadi setelah fraktur tulang tengkorak. Hematoma ini biasanya terbatas pada satu tulang (dibatasi oleh sutura), dan terfiksir pada perabaan dari luar, sedangkan lapisan kulit di atasnya dapat digerakkan dengan mudah. Hal ini membedakannya dengan caput succedaneum dan subgaleal hematoma. Hematoma ini akan diresorbsi sendiri. Trauma pada SCALP meliputi : Abrasi (excoriasi), berupa luka yang terbatas pada lapisan S. Laserasi, luka telah melapisi ketebalan S, dapat mencapai tulang tanpa disertai pemisahan lapisan SCALP. Kontusio, berupa memar pada SCALP, bisa disertai hematoma seperti subgaleal hematoma dan cephal hematoma. Avulsi, yaitu luka pada SCALP yang disertai dengan pemisahan lapisan SCALP, biasanya terjadi pada lapisan L. 2. Fraktur Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari tiga lapisan, yaitu : Tabula eksterna Diploe Tabuh interna Luas dan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal ; Besarnya energi yang membentur kepala (energi kinetic objek) Arah benturan Bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur Lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi

Energi sebesar 454 kg/m2 sudah dapat menyebabkan fraktur. Adanya fraktur tulang tengkorak tidak menggambarkan beratnya cedera otak yang terjadi, demikian juga sebaliknya. Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan: Gambaran fraktur, dibedakan atas: 1. Linear, merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan terlihat sebagai garis radiolusen. 2. Diastase. Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura cranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun. 3. Comminuted. Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur. Ketiga jenis fraktur di atas tidak memerlukan tindakan khusus, kecuali jika disertai lesi intracranial seperti epidural hematoma, subdural hematoma, dll. Jika disertai dengan laserasi SCALP, maka perlu dilakukan debridemen yang baik dan luka dapat segera ditutup dengan penjahitan. 4. Depressed. Diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak di bawah level anatomik normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh. Jenis fraktur ini terjadi jika energi benturan relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area double density (lebih radio-opaq) karena adanya bagian-bagian tulang yang tumpang tindih. Lokasi anatomis, dibedakan atas: 1. Konveksitas (kubah tengkorak), yaitu fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas (kubah) tengkorak seperti os. Frontal, os. Temporal, os. Parietal, dan os. Occipitalis. 2. Basis cranii (dasar tengkorak), yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian, yaitu: fossa anterior, media dan posterior. 4

Keadaan luka, dibedakan atas: 1. Terbuka 2. Tertutup Deskripsi keadaan fraktur dapat menggunakan kombinasi ketiga klasifikasi di atas. Gambaran fraktur sangat ditentukan oleh tiga hal yaitu: Besarnya energi benturan Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan, semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depressed. Lokasi dan keadaan fisisk tulang tengkorak Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini juga dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan berkurang. Pada saat benturan, terjadi peristiwa peneknan pada tabula eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula interna. Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas di bawah daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak. Jika peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak, terjadilah fraktur. Oleh sebab itu, peristiwa fraktur pada tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian disusul oleh tabula eksterna. 3. Cedera otak Cedera otak dapat dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder Kerusakan primer merupakan kerusakan otak yang timbul pada saat cedera, sebagai akibat dari kekuatan mekanik yang menyebabkan deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal maupun difus. Kerusakan sekunder, kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari kerusakan primer termasuk kerusakan oleh hipoksia, iskemia, pembengkakan otak, peninggian takanan intrakranial, hidrosefalus dan infeksi.

D. KLASIFIKASI 1. Komosio serebri Apabila cedera kepala mengakibatkan gangguan fungsi serebral sementara berupa kesadaran turun (pingsan/koma, amnesia retrograde) tanpa adanya lesi parenkim berdarah pada otak, digolongkan sebagai komosio serebri. Penemuanpenemuan mutakhir menyebutkan koma kurang dari 20 menit, amnesia retrograde singkat, cacat otak tak ada, dan perawatan rumah sakit kurang dari 48 jam termasuk golongan ini. Biasanya tidak memerlukan terapi khusus, asal tidak terdapat penyulit seperti hematoma, edema serebri traumatic,dsb. Penderita sangat perlu istirahat mutlak, terjaga keseimbangan kardiovaskuler, respirasi, cairan/elektrolit dan kalori, dan terhindar dari infeksi paru-paru atau kandung kemih. 2. Kontusio serebri. Kontusio serebri, diartikan sebagai kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya piamater. Kerusakan tersebut berupa gabungan antara daerah perdarahan (kerusakan pembuluh darah kecil seperti kapiler, vena dan arteri), nekrosis, dan infark. ditandai oleh kesadaran turun lebih lama, defisit neurologik seperti hemiparesis, kelumpuhan saraf otak, refleks abnormal, twitching, konvulsi, delirium dan cairan serebrospinal (CSS) berdarah serta EEG abnormal maka jelas masuk golongan ini. Yang sulit adalah kasus-kasus antara, yang bias masuk komosio tapi bisa juga kontusio. Di sini pengalaman dan kecermatan diagnostik diperlukan, lebih-lebih untuk yurisprudensi. Hematoma intraserebral pasti terjadi bersama kontusio, sehingga secara umum lebih buruk, baik dioperasi maupun tidak. Dorongan yang mengancam terjadinya herniasi oleh bekuan darah di tengah otak disertai edema local yang hebat biasanya berprognosis buruk daripada hematom epidural yang dioperasi. Apabila hematom diserbu oleh cairan serebrospinal, sehingga mengencer, atau oleh karena penderita anemis, atau oleh sebab lain, dapat terjadi pengumpulan 6

cairan yang berprotein sangat tinggi (hingga 2000 mg%) yang kadang-kadang memerlukan terapi bedah atau aspirasi. Terapi pada kontusio: Betametason sebagai anti edema untuk penurunan kesadaran lebih dari 30 Manitol 20%, slow infusion sebagai anti edema dengan mekanisme diuresis. menit Efek samping: rebound effect, bila di stop, edema lebih hebat kombinasi betametason dengan manitol namun dapat di atasi setelah pemberian manitol diikuti dengan pemberian diamox. 3. Laserasi Jika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya piamater. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak langsung. Laserasi langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laserasi tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang hebat akibat dari kekuatan mekanis. 4. Edema serebri traumatik. Apabila dalam pengamatan lanjut terdapat tanda-tanda penurunan kasadaran, misalnya kesadaran yang turun lambast atau tidak membaik dalam waktu antara hari 3-7, disertai tanda-tanda yang mungkin ada, yaitu tanda-tanda tekanan intrakranial meninggi berupa edema papil, nyeri kepala makin berat, muntah, paresis N.VI, maka besar kemungkinan terjadi suatu edema serebri traumatik. 5. Hematoma epidural. Epidural hematom merupakan salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak diantara meningen (membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma. Duramater merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis. Epidural

dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan hematoma dimaksudkan sebagai masa dari darah. Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater 1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan: Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba 3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan 9

pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. Sumber perdarahan Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti. .

Gambar 1. Epidural Hematoma Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran. Pada kurang lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti adanya penurunan kesadaran secara perlahan

10

sebagaimana peningkatan TIK. Pada kasus lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti oleh detoriasi progresif. Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang pada beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat kardiorespiratori pada medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralaterak juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian. Tanda Diagnostik Klinik Epidural Hematoma : 1. Lucid interval (+) 2. Kesadaran makin menurun 3. Late hemiparese kontralateral lesi 4. Pupil anisokor 5. Babinsky (+) kontralateral lesi 6. Fraktur daerah temporal Gejala dan Tanda Klinis Epidural Hematoma di Fossa Posterior : 1. Lucid interval tidak jelas 2. Fraktir kranii oksipital 3. Kehilangan kesadaran cepat 4. Gangguan serebellum, batang otak, dan pernafasan 5. Pupil isokor Pemeriksaan radiologi dengan foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral 11

dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media sedangkan dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. Penanganan darurat : Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom . Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Trihidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, 12

Terapi medikamentosa

dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg %.(8) Operasi di lakukan bila terdapat : Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mm Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : o > 25 cc = desak ruang supra tentorial o > 10 cc = desak ruang infratentorial o > 5 cc = desak ruang thalamus Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5

mm dengan penurunan klinis yang progresif. mm dengan penurunan klinis yang progresif. Komplikasi berupa kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak dapat terjadi dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan, kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental dan kematian. Prognosa biasanya baik, kematian tidak akan terjadi untuk pasien pasien yang belum koma sebelum operasi. Kematian terjadi sekitar 9% pada pasien epidural hematom dengan kesadaran yang menurun. Ditandai oleh adanya penurunan kesadaran yang mulai bukan pada detik trauma 13

tetapi lebih lambat (kecuali tertutup koma kontusio), defisit neurologik lambat, anisokoria (penekanan batang otak dari jarak jauh oleh masa hemisfer sesisi), bradikardia, tensi naik, maka kecurigaan akan hematom epidural makin jelas, dan deteksi dini harus segera dimulai dengan CT, arteriografi cito. Sumber perdarahan biasanya dari laserasi cabang arteri meningea oleh fraktur tulang, walaupun kadang-kadang dapat berasal dari vena atau diploe. Darah pada hematom epidural membeku(clotting), berbentuk bikonveks. Begitu ditegakkan hematom epidural terapi (bedah, burrhole, trepanasi) harus segera dilaksanakan. 6. Hematoma subdural Diartikan sebagai penumpukan darah di antara duramater dan arachnoid. Lesi ini lebih sering ditemukan daripada epidural hematom dengan mortalitas 60-70%. Terjadi karena laserasi arteri/vena kortikal pada saat berlangsungnya akselerasi dan deselerasi. Pada anak dan usia lanjut sering disebabkan oleh robekan bridging vein yang menghubungkan permukaan korteks dengan permukaan sinus vena. Lebih lambat dari hematom epidural, dan bedanya adalah timbulnya edema papil, yang pada hematom epidural tak sempat timbul walau TIK meninggi. Nyeri kepala juga menonjol, sedang interval lucid lebih sulit ditemukan. Perdarahan yang disebabkan lepasnya berpuluh-puluh vena jembatan yang berjalan radial di tepi duramater sampai piamater, atau pecahnya sinus sagitalis superior yang lebih hebat dan menyebabkan hematoma subdural akut, yang penangannya lebih segera daripada hematoma subdural biasa yang kronik atau subakut. Operasi kraniotomi perlu dilakukan, mungkin disertai duraplasty yang lebih sulit. Kadang-kadang hematom subdural tipis tak memerlukan operasi. Berdasarkan waktu perkembangan lesi hingga memberikan gejala klinis, dibedakan atas: Akut, gejala timbul dalam 3 hari pertama setelah cedera. Pada gambaran CTSCAN, terdapat daerah hiperdens berbentuk bulan sabit. Jika penderita anemis berat atau terdapat CSS yang mengencerkan darah di subdural, gambaran tersebut bias isodens atau hipodens.

14

Subakut, gejala timbul antara hari ke-4 sampai hari ke-20. Gambaran CTKronis, jika gejala timbul setelah 3 minggu. Sering timbul pada usia lanjut,

SCAN berupa campuran hiper, iso, dan hipodens. dimana terdapat atropi otak sehingga jarak permukaan korteks dan sinus vena semakin jauh dan rentan terhadap goncangan. Kadang-kadang benturan ringan pada kepala sudah dapat menimbulkan SDH kronis. Beberapa predisposisi seperti alkoholisme, epilepsy, gagal ginjal terminal dan koagulopati akan mempermudah terjadinya SDH kronis. SDH kronis dapat terus berkembang karena terjadinya perdarahan ulang (rebleeding) dan tekanan osmotik yang lebih tinggi dalam cairan SDH kronis sebagai dari akibat darah yang lisis, akan menarik cairan ke dalam SDH. Pendarahan ulang tersebut cenderung tidak akan berhentikarena tingginya kadar fibrinolitik dalam cairan SDH. Hal-hal ini akan menyebabkan SDH tersebut terus berkembang. Kadang-kadang kompensasi otak yang atropi cukup baik sehingga hanya memberikan gejala sakit kepala. Gejala lain yamg timbul antara lain, penurunan kesadaran, pupil anisokor, dan defisit neurologist, terutama gangguan motorik. Lesi biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil yang dilatasi dan kontralateral terhadap defisit motorik. Kadang-kadang disertai abnormalitas N. III. 7. Perdarahan Subaraknoid Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid

15

Gambar 2. Perdarahan Intrakranial E. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1. 2. 3. Anamnesis Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran Perdarahan/otorrhea/rinorrhea Amnesia traumatika (retrograde/anterograd) Hasil pemeriksaan neurologis Foto kepala polos, posisi anteroposterior, lateral, tangensial Penurunan kesadaran pada saat pemeriksaan atau sejak trauma terjadi Ada defisit neurologis Otorrhea atau rhinorrhea Trauma penetrasi Lebam atau bengkak pada kepala Pasien dengan intoksikasi alcohol

Indikasi:

16

4. 5. -

Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal CT scan otak Penurunan kesadaran (termasuk confused) Ada defisit neurologis Fraktur basis kranii atau vault F. TATA LAKSANA AWAL DAN STABILISASI

Indikasi:

Penanggulangan trauma kapitis akut Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat) berdasrakan urutan: 1. Survei Primer Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darah, gigi yang patah, muntahan dan sebagainya. Bila perlu, lakukan intubasi (waspadai kemungkinan fraktur tulang leher. B = Breathing (pernafasan) Pastikan pernafasan adekuat. Perhatika frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi. C = Circulation (sirkulasi) Pertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg. Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip,Na Cl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan inotropik. D = Disability Yaitu mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat staus umum dan status neurologi. Skala koma Glasgow (GCS) 17 A = Airway (jalan nafas)

Pupil: ukuran, bentuk, isokor/anisokor, refleks cahaya langsung, refleks Pemeriksaan saraf cranial, motorik, refleks fisiologis, refleks patologis, Luka-luka Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medication, Past Illnesses, Last Meal,

cahaya tidak langsung sensorik, dan sistem otonom

Event/Environment related to the injury) 2. Survei Sekunder, meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi

pasien stabil. E = pemeriksaan laboratorium: - Darah perifer lengkap (Hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah, elektrolit. Radiologi Foto polos kepala posisi anteroposterior, lateral, tangensial CT scan otak Foto lain sesuai indikasi Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi Hematom epidural > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal / frontal / parietal / dengan fungsi batang otak masih baik > 30 cc pada daerah fossa posterior denan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik EDH progresif Hematom subdural SDH luas (> 40 cc / 5 mm) denga GCS > 6, fungsi batang otak masih baik SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

F = Manajemen terapi Indikasi operasi:

18

SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shifting dengan fungsi batang otak masih baik Perdarahan intraserebral Penurunan kesadaran progresif Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas Perburukan defisit neurologis fokal Fraktur impresi lebih dari 1 diploe Fraktur kranii dengan laserasi serebri Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra kranial) Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi Siapkan untuk masuk ruang rawat Indikasi: Hematom intracranial atau fraktur yang diidentifikasi pada CT Bingung, agitasi atau penurunan tingkat kesadaran Adanya defisit neurologis Kejang pasca trauma Intoksikasi obat atau alkohol Penyakit komorbid sebelumnya Tidak ada orang yang menjaga pasien Penanganan luka-luka Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

o Sedasi Pasien dengan trauma kepala dapat teragitasi atau delirium, yang dapat member trauma pada pasien tersebut, pelepasan alat monitor yang terpasang, hipermetabolisme serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Pasien dengan delirium dapat diberikan haloperidol 2 mg 10 mg secara intramuscular setiap 4 jam. o Manajemen temperatur 19

Demam merupakan gejala yang umum timbul setelah trauma kapitis, dan merupakan akibat infeksi atau demam sentral. Peningkata temperatur sedikit saja dapat memperparah kerusakan otak. o Antikonvulsan Fenitoin atau fosfenitoin (15 mg/kg 20 mg/kg loading dose, kemudian 300 mg/hari) menurunkan frekuensi kejang pasca trauma dari 14% menjadi 4% pada sebuah clinical trial pada pasien pasca trauma. o Nimodipin untuk perdarahan subarachnoid Pada sebuah clinical trial, nimodipine 60 mg per oral setiap 6 jam dapat meningkatkan outcome pada pasien dengan trauma kapitis. o Insulin Infus insulin 90 mg/dL dan 110 mg/dL pada pasien hiperglikemik dapat menurunkan angka kematian. o Steroid Glukosteroid digunakan untuk menangani edema serebral tetapi tidak menurunkan tekanan intracranial, bahkan dapat meningkatkan risiko infeksi, hiperglikemi atau komplikasi lain. Karena itu, deksametason dan steroid lain lebih dianjurkan. o Profilaksis thrombosis vena dalam Pasien dengan trauma kapitis yang diimobilisasi memiliki risiko tinggi untuk terkena thrombosis vena dalam pada tungkai dan tromboembolisme paru. Karena itu, perlu sepatu kompresi dan pemberian heparin subkutan 5.000 U atau enoxaparin 30 mg, setiap 12 jam, yang diberikan 48 jam pasca trauma. o Profilaksis stress ulser Pasien dengan ventilasi mekanik atau dengan koagulopati memiiki risiko tinggi terkena stress ulser karena itu harus diberikan pantoprazole 40 mg/hari secara intravena, famotidin 20 mg IV setiap 12 jam atau sukralfat 1 g per oral setiap 6 jam. o Antibiotik Pemberian antibiotik rutin untuk profilaksis pada pasien dengan trauma kepala terbuka masih kontroversi. Antibiotik profilaksis sering diberikan untuk 20

mengurangi risiko meningitis pada pasien dengan otorrhea, rinorrhea atau pneumoensefalus. Namun, pemberian antibiotic dapat meningkatkan risiko infeksi organism yang lebih virulen. G. KOMPLIKASI 1. Fistula serebrospinal Fistula serebrospinal terjadi akibat robekan duramater dan membrane arakhnoid. Hal ini terjadi pada 3% pasien dengan trauma kapitis dan 5-10 % pada pasien dengan fraktur basis kranii. Fistula ini sering terjadi pada fraktur etmoid, sphenoid, orbita pada tulang frontal. 2. Pneumoen sefalus Pneumoensefalus merupakan kumpulan udara pada rongga intracranial, biasanya pada rongga subaraknoid. Hal ini biasanya terjadi pada fraktur sinus frontal. Udara dapat tidak terlihat pada beberapa hari setelah trauma dan setelah pasien bersin. 3. Fistula carotid kavernosa Karakterisasi fistula ini adalah trias eksoftalmus, kemosis okular, dan orbital bruit. Fistula ini terjadi akibat laserasi arteri karotis interna ketika melewati sinus kavernosa. Gejala lain berupa bengkak orbita dan vena. 4. Kerusakan vaskular dan thrombosis 5. Kerusakan saraf kranial Kerusakan saraf kranial dapat terjadi pada fraktur basis kranii. Secara khusus, kerusakan saraf fasial dan saraf koklear vestibular dapat terjadi karena fraktur temporal. 6. Infeksi 7. Sindrom Postconcussion Sekitar 40% pasien yang mengalami cedera ringan atau berat dapat merasakan sakit kepala, pusing, letih, insomnia, mudah tersinggung, tidak dapat tidur, dan tidak mampu berkonsentrasi. 8. Kejang dan epilepsi pasca trauma 9. Gangguan gerak pasca trauma 21

BAB II ILUSTRASI KASUS 22

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Alamat : Tn M : Laki-laki : 15 tahun : Minangkabau : Payakumbuh

Alloanamnesis (diberikan oleh orang tua) : Seorang pasien laki-laki usia 15 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUD. Dr. Achmad Mochtar, Bukittinggi sejak tanggal 26 Februari 2012 dengan : Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 8 jam sebelum masuk RS. Awalnya pasien sedang mengendarai sepeda motor, lalu tiba-tiba pasien terjatuh dan kepala terbentur ke aspal, pasien sempat sadar setelah kejadian, lalu mengeluhkan mengantuk dan mulaintidak sadarkan diri 1 jam setelah kejadian. Mual dan muntah setelah kejadian (+) Pasien mengeluhkan nyeri dan susah digerakkan pada lengan bawah kiri Keluar darah segar dari hidung, mulut dan telinga tidak ada Pasien mengeluhkan nyeri di kepala setelah kecelakaan Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan : Pasien adalah seorang pelajar SLTP kelas 3, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

23

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Status Internus : Kulit KGB Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher THORAK : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : - Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi - Jantung: Inspeksi Palpasi Perkus : simetris kiri dan kanan : fremitus normal kanan sama dengan kiri : sonor : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal : berat : somnolen : 110/70 mmHg : 84x/menit, teratur : 20x/menit, teratur : 36,8 oC : 165 cm : 55 Kg

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-) Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit

24

Palpasi Perkusi Auskultasi - Punggung : Inspeksi Palpasi Perkusi - Anus dan Genitalia - Extremitas

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : tympani : Bising usus (+) Normal : Penonjolan (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-) : tidak diperiksa : Extremitas atas kiri : luka lecet

dengan ukuran 4x3x2cm di regio kruris bagian lateral, extremitas bawah kanan : dalam batas normal. Status Neurologis : 1. Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M5 V2 : 9 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : 4. Nn Kranialis : - N I : sukar dinilai - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) - N II : reflek cahaya +/+ - N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah - N V : sulit dinilai - N VII: plica nasolabialis kanan sama dengan kiri - N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada - N IX : refleks muntah (+) - N X : sukar dinilai - N XI : sukar dinilai 25

- N XII: kedudukan lidah dalam simetris / di tengah, tremor (-). 5. Motorik Tes jatuh Tonus Trofi : tidak ada lateralisasi : eutonus : eutrofi Tonus Trofi : eutonus :eutrofi

Sensorik : Sulit dinilai BAK dan BAB normal 8. 9. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++ Reflek triceps ++/++ Reflek KPR ++/++ Reflek APR ++/++ Reflek patologis : babinski group -/-

7. Fungsi Otonom

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium : - Hb - Leukosit : 12,5 gr/dl : 14.300/mm3 - Trombosit : 215.000/mm3

- Hematokrit : 34% B. Rontgen Foto Cranium Kesan : Tidak tampak fraktur tulang cranium dan tidak ada diskontinuitas tulang kranium C. Rontgen Wrist joint Kesan : Tampak gambaran fraktur 1/3 distal radius ulna (s) D. CT-Scan Kesan : Epidural Hematom 26

DIAGNOSA KERJA : Diagnosa Klinis Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi : Penurunan kesadaran ec epidural hematoma : Rongga Epidural : Ruptur arteri meningen media

Diagnosis Sekunder : # closed 1/3 distal radius ulna (s)

TERAPI Umum : - Istirahat - Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf Khusus : - Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Injeksi piracetam 2x1 ampul - Drip Tramadol 20 tetes/i PROGNOSA - Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam FOLLOW UP 27 Februari 2013 S/ - Mual (-), Muntah (-) - Tampak mengantuk (-) - Nyeri kepala (+) O/ KU Berat Kesadaran Somnolen TD 110/70 Nadi 80 Nafas 20 T 36,5 27 : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

GCS TRM Pupil Isokor

:9 : (-) : (-) : 3mm/3mm, bola mata bebas ke segala arah : Tidak ada kelainan : Tes jatuh tidak ada lateralisasi : Sulit dinilai : BAK dan BAB normal

Peningkatan TIK Nervus cranialis Motorik Sensorik Otonom :

A/ Penurunan Kesadaran ec epidural hematom + # closed 1/3 distal radius ulna (s) P/ Umum - Istirahat - Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf Khusus : - Injeksi ranitidine 2x1 ampul - Injeksi piracetam 2x1 ampul - Drip Tramadol 20 tetes/I

28

DISKUSI Telah dilaporkan seorang laki-laki, umur 15 tahun dengan diagnosis klinis Penurunan kesadaran ec epidural hematoma, diagnosis topik Rongga Epidural, diagnosis etiologi Ruptur arteri meningen media dan diagnosis sekunder # closed 1/3 distal radius ulna (s). Diagnosa ditegakkan dari anamnesis berupa Penurunan kesadaran sejak 8 jam sebelum masuk RS. Awalnya pasien sedang mengendarai sepeda motor, lalu tiba-tiba pasien terjatuh dan kepala terbentur ke aspal, pasien sempat sadar setelah kejadian, lalu mengeluhkan mengantuk dan mulai tidak sadarkan diri 1 jam setelah kejadian. Mual dan muntah setelah kejadian (+) serta pasien mengeluhkan nyeri dan susah digerakkan pada lengan bawah kiri. Berdasarkan anamnesis diatas diagnosis mengarah pada cedera kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada mata konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Pada Extremitas atas kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 4x3x2cm di regio kruris bagian lateral, extremitas bawah kanan dalam batas normal. Dari pemeriksaan neurologi ditemukan kesadaran somnolen. Tidak ditemukan tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan TIK. Pemeriksaan nervus kranialis dan pemeriksaan sensorik sukar dinilai. Pada pemeriksaan motorik dan otonom normal. Refleks fisiologis normal, dan refleks patologis babinski group tidak ditemukan . Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, cenderung ditegakkan diagnosa klinik Penurunan kesadaran ec epidural hematoma karena pasien memiliki riwayat trauma berupa benturan kepala saat mengalami kecelakaan lalu lintas. Selain itu menurut literatur, pada cedera kepala berat penderita memiliki skor GCS 9. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan dari Rontgen Foto Cranium dengan kesan tidak tampak fraktur tulang cranium dan tidak ada diskontinuitas tulang cranium. Pada Rontgen Wrist joint didapatkan kesan tampak gambaran fraktur 1/3 distal radius ulna (s) dan dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan kesan Epidural Hematom. Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa bedrest, infus NaCl 0,9% 12 jam/kolf. Terapi khususnya yaitu Injeksi ranitidine 2x1 ampul, Injeksi piracetam 2x1 ampul dan Drip Tramadol 20 tetes/i.