Anda di halaman 1dari 6

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : Nama Mahasiswa :

05 Februari 2013 Brilian Samuel Dehes

Pukul :

09.30 WIB

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Klien Inisial Klien Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

b. : : : : : : : : Tn. D 65 Tahun Laki-laki Dayak/Indonesia Kristen Pensiunan PNS SPG / SMA Tewah 01 Februari 2013 11.45.10

Penanggung Jawab Nama : Fatmawati Umur : 45 Tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan : S-1 Alamat : Jln. Hiu Putih VII B No. 22 Hubungan keluarga : Anak Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut ( IMA )

Tanggal Masuk RS : No. MR :

2. Riwayat Perawatan a. Keluhan Utama : Nyeri dada bagian kanan dan kiri, sesak nafas. b. Riwayat Penyakit 1) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang Pasien MRS 4 hari yang lalu dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas. Pasien pernah dirawat di Puskesmas Tewah namun dirujuk karena keterbatasan alat dan oksigen serta Tekanan Darah Tinggi. Terpasang Infus NaCl 10 tetes/menit. Oksigen lewat Nasal Kanul 4 Liter/menit. 2) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu Pasien menyatakan bahwa keluhan nyeri dada dan sesak nafas sudah muncul sejak 1 tahun yang lalu. Pasien hanya sesekali berobat ke Puskesmas dan lebih rutin menggunakan obat tradisional. 3) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Keluarga Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang memilki penyakit sama seperti yang dialami pasien.

Genogram Keluarga

4) Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien menyatakan bahwa dirinya tinggal di lingkungan dengan kondisi yang baik. 5) Riwayat Psikososial Pasien tidak mengalami gangguan dalam hubungan keluarga. Pasien berinteraksi terhadap lingkungan dengan baik.

c. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan Pasien memiliki lingkungan yang bersih. Lantai rumah terbuat dari kayu. Tersedia tempat pembuangan sampah dan WC di rumah pasien. Rumah selalu dobersihkan secara teratur. 2) Pola Aktivitas Latihan Pasien tidak memiliki aktivitas yang berat / keras. Pasien jarang olahraga. 3) Pola Nutrisi Metabolik Pasien mengalami penurunan nafsu makan. Sebelum MRS : Makan 1 piring nasi + lauk. Minum 7 10 gelas per hari. Sesudah MRS : Makan porsi yang diberikan. Minum 2 3 gelas per hari. 4) Pola Eliminasi Tidak ada gangguan pada pola eliminasi pasien. BAK Warna : Kuning, Bau : Amoniak, Frekuensi : 3 Kali / hari. BAB Warna :Kuning, Konsistensi : Lunak, Frekuensi : 1 kali / hari. 5) Pola Tidur Istirahat Pasien tidur 6 8 jam / hari sebelum MRS. Sesudah MRS pasien hanya tidur 3 4 jam per hari.

6) Pola Persepsi Perseptual Pasien tidak mengalami gangguan citra diri maupun sistem indera. Pasien merespon secara kooperatif. 7) Pola Toleransi Koping Sress Pasien dapat menerima apa yang dialaminya sekarang, klien menghadapi masalah dan penyakitnya dengan baik. 8) Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Pasien mengetahui penyakitnya cukup parah dan menyatakan akan berobat secara teratur serta akan mulai berolahraga. 9) Pola Seksual Reproduktif Pasien tidak mengalami gangguan pada pola seksual dan reproduktif. 10) Pola Hubungan Peran Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap lingkungan dan keluarga. Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga dan seorang ayah. 11) Pola Nilai dan Keyakinan Pasien menyatakan memiliki kepercayaan dan berjanji akan merubah pola hidup dengan olahraga ringan secara teratur dan menghindari konsumsi daging.

d. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, Kesadaran Compos Mentis ( CM ), Terpasang Infus NaCl 10 Tetes / menit di tangan kiri. 2) Tanda tanda Vital : TD : 104/64 mmHg, N : 70 x/m , S : 36,2 C, RR : 26 x/m.

3) Pemeriksaan Kulit, Rambut, dan Kelenjar Getah Bening Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada edema dan asites. Rambut lurus dan lembab. Tidak ada gangguan / pembengkakkan pada kelenjar getah bening. 4) Pemeriksaan Kepala dan Leher Bentuk kepala oval. Ada bekas luka 6 jahitan pada kepala bagian kiri dan 14 jahitan pada kepala bagian kanan. Tidak ada cacat atau gangguan pada leher. 5) Pemeriksaan Dada Bentuk dada simetris. Pola nafas normal setelah 2 hari MRS. Sebelum MRS pasien mengaku sesak nafas. ( Normal frekuensi nafas : 16 20 kali/menit ). Bunyi jantung I : Lup Bunyi jantung II : Dup

6) Pemeriksaan Abdomen Bentuk dan ukuran perut normal. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada bising usus. Tidak ada asites. 7) Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis Respon Motorik : 6 ( menurut perintah ) Respon Verbal : 5 ( orientasi baik ) Respon Membuka Mata : 4 ( spontan )

Jumlah : 15

e. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Tanggal 02 Februari 2013 Glukosa S : 253 ( N : < 200 ), Glukosa N : 189 ( N : 65 110 ), Glukosa PP : 217 ( N : < 140 ), Asam Urat : 2,8 ( N : 4 7,0 ), Cholesterol : 168 ( N : < 200 ), 2) Pemeriksaan Diagnostik EKG dan Foto Thorax.

Trigliserida HDL-CHOL SGOT SGPT Creatinin

: : : : :

54 94 90 60 0,72

( N : < 165 ), ( N : < 180 ), ( N : < 31C, 37C ) ( N : < 42C, 37C ) ( N : 0,17 1,5 ).

f.

Terapi Oksigen 4 Liter/Menit, Infus NaCl 500cc/24 Jam, Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul, Simvastatin 20mg 1 x 1,

Vaclo Tablet 1 x 1, Aspirel Tablet 1 x 1, Suenalfar 3 x 1 SM, I S D N 3 x 1.

Lipnoav 2 x 1, Sucralfat 3 x 1 SM, Codipron k/p

Nama dan Tanda Tangan Mahasisa

Brilian Samuel Dehes NIM. PO. 62. 20. 1. 11. 006

B. Analisis Masalah Data Fokus ( Subyektif dan Obyektif ) Data Obyektif : - TTV : TD : 104/64 mmHg N : 70 kali / menit S : 36,2 C RR : 26 kali/menit Nyeri dada Skala nyeri 4 ( 1 10 ) Masalah Nyeri Kemungkinan Penyebab Kurang Suplai Oksigen ke Infark Miokard

Data Subyektif : - Pasien menyatakan nyeri pada bagian dada kanan dan kiri. - Pasien menyatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Data Obyektif : - Sesak nafas ( dispnea ) - Oksigen 4 Liter/menit - Posisi semifowler - RR : 26 kali / menit Data Subyektif : - Pasien menyatakan sesak nafas saat melakukan aktivitas yang berat.

Gangguan Pertukaran Gas

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

C. Diagnosa Keperawatan No. 1. 2. Diagnosa Keperawatan ( Secara Prioritas ) Nyeri berhubungan dengan kurang suplai oksigen ke infark miokard. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak efektif.