Anda di halaman 1dari 9

No. ID dan Nama Peserta : No.

ID dan Nama Wahana: Topik: Cholelithiasis Tanggal (kasus) : 12 Juli 2012 Nama Pasien : Ny. H Tanggal presentasi : 7 Agustus 2012 Tempat presentasi: RSUD Daya Makassar Obyek presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Bayi Keterampilan Manajemen Anak Remaja

/ dr. Faqi Nurdiansyah Hendra / RSUD Daya Kota Makassar

No. RM : 84536 Pendamping: dr. Musbicha

Penyegaran Masalah Dewasa Lansia

Tinjauan pustaka Istimewa Bumil

1. Subyektif: Deskripsi: Perempuan 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir, nyerinya semakin sering muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas. Demam tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK lancar. Riwayat sakit kuning dan kencing seperti teh tidak ada. Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada. Riwayat berobat: Pasien pernah berobat di RS Pare-pare 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat penghilang rasa sakit.

Tujuan: Menegakkan diagnosis batu empedu dan melakukan penatalaksanaan yang tepat Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos Riset Kasus Audit

Data Pasien: Nama klinik

Nama: Ny. H Poli Bedah RSUD Daya Makassar

No.Registrasi: 84536

Data utama untuk bahan diskusi: 2. Deskripsi: Perempuan 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir, nyerinya semakin sering muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas. Demam tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK lancar. Riwayat sakit kuning dan kencing seperti teh tidak ada. 1. Riwayat pengobatan: Pasien pernah berobat di RS Pare-pare 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat penghilang rasa sakit. 2. Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada. 3. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien 4. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Daftar Pustaka: 1. Guyton, Arthur C.,et al.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2. Lee, L Stephanie. 2006. Cholelithiasis.http://www.emedicine.com/med/topic1121.htm, last updated: Juli 2, 2008 3. Wilson, L. M., Lester, L. N.: Hati, Saluran Empedu, dan Pankreas dalam Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Prose Penyakit. EGC. Edisi 4., 442, 1994. 4. Yogiantoro. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Panyakit Dalam FK UI: Jakarta

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Cholelithiasis 2. Melakukan penatalaksanaan yang tepat pada pasien dengan Cholelithiasis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 3. Subyektif: Deskripsi: Perempuan 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya hanya sesekali nyeri, namun sejak 2 bulan terakhir, nyerinya semakin sering muncul. Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas. Demam tidak ada, rasa mual ada, muntah tidak ada, BAB Biasa BAK lancar. Riwayat sakit kuning dan kencing seperti teh tidak ada. Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada. Riwayat berobat: Pasien pernah berobat di RS Pare-pare 4 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan batu empedu tetapi pasien hanya diberi obat penghilang rasa sakit. 4. Obyektif: Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Status Vital Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisis Kepala Kulit KGB Leher Paru-paru Jantung Abdomen : Konjuctiva pucat -/-, sklera ikterik (-) : ikterik (-) : Tidak ada pembesaran : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status lokalis
3

: baik : compos mentis : baik

: 130/80 mmHg : 76 kali / menit, reguler, kuat angkat : 24 kali / menit : 36,8o C

Genitalia Eksterna Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Status Lokalis Regio abdomen

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Inspeksi : datar, ikut gerak napas, udem (-), hematom (-) Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal Palpasi Perkusi : nyeri tekan (-), Murphys sign (-). : nyeri ketuk (+), timpani

5.

Assesment: Batu empedu merupakan timbunan kristal yang terdiri dari beberapa unsur yang membentuk suatu material, berada di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Kolelithiasis adalah pembentukan batu di dalam kandung empedu. Sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolithiasis. Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak di permukaan bawah (fasies viseralis) hepar. Kandung empedu berfungsi menampung empedu sebanyak 30-50ml yang dihasilkan oleh sel-sel hati, menyimpan dan memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Empedu terdiri dari air, kolesterol, lemak, garam empedu, protein, dan bilirubin (pigmen empedu).

Epidemiologi Kasus batu empedu sering ditemui di Amerika Serikat, yaitu mengenai 20% penduduk dewasa. Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Insiden batu empedu sangat tinggi pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Wanita lebih sering mengalami batu kolesterol daripada pria, terutama selama tahun-tahun reproduktif, ketika insidensi batu empedu pada wanita 2 3 kali lebih banyak dibandingkan pria. Di negara Barat, 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding

dengan batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu kolesterol sejak 1965 makin meningkat. Sementara ini didapat kesan bahwa meskipun batu kolesterol di Indonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen lebih tinggi dibandingkan dengan angka yang terdapat di negara Barat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, Muangthai, dan Filipina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman E. Coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen.

Klasifikasi Batu Empedu 1. Batu Kolesterol Sekitar 80% batu empedu adalah batu kolesterol yang biasanya berwarna kehijauan. Ada 3 faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol, yaitu Hipersaturasi kolestrol dalam kandung empedu Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol Gangguan motilitas kandung empedu dan usus. 2. Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat) Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi spincter oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.coli, maka kadar enzim -glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisis menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tak larut. Umumnya batu pigmen coklat terbentuk disaluran empedu yang terinfeksi. 3. Batu pigmen hitam Batu dengan pigmen hitam banyak ditemukan pada pasien hemolisis kronik, dan sirosis hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivate polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam ini terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

Manifestasi Klinis Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik, dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis).
5

Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mendapat komplikasi. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut kanan atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi sepertiga kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul. Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada badan.

Diagnosis Diagnosis cholelithiasis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium darah, dan pemeriksaan radiologi. Pada anamnesis biasanya didapatkan data adanya kolik bilier. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan kelainan berupa pembesaran kandung empedu atau nyeri tekan, tetapi biasanya berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis. Jika telah terjadi kolesistitis akut dapat ditemui Murphys sign positif. Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut. Dewasa ini ultrasonografi merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95%, sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sesitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18 74%.
6

Ultrasonografi dapat mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu. Dengan ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus.selain itu, punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat rasioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per oral cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Pemeriksaan kolesistorafi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk mendiagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan 70 90 %. Foto rontgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograde di papila Vater (ERCP) atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan (PTC) bergunan untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil.

6. Plan: Diagnosis: Dari hasil anamnesis pasien didapatkan perempuan 49 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 4 tahun yang lalu dan semakin sering muncul sejak 2 bulan terakhir, Sifat nyeri datang secara tiba-tiba dan rasa nyeri seperti ditusuk dan diremas sehingga dapat disimpulkan nyerinya bersifat kolik dan ditemukan rasa mual. Dari pemeriksaan fisis didapatkan nyeri ketok pada abdomen.

Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium (13 Juli 2012)


Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit CT BT Kimia Klinik GDS SGOT SGPT Ur Cr Asam Urat HbasAg Hasil 13,2 g/dl 41,3 vol% 6560/mm3 322.000/mm3 7 menit 15 detik 2 menit 10 detik Hasil 98 mg/dl 26,3 U/I 34,2 U/I 12,2 mg/dl 0,88 mg/dl 5 mg/dl (-) Nilai Normal 14-18 40-48vol% 5000-10000/mm 200.000-500.000/mm3 5-10 menit 1-3 menit Nilai Normal 70 200 mg/dl <40 U/I <41 U/I 10 50 mg/dl 0,5 -1,5 mg/dl 3-7 mg/dl (-)

Rontgen Thorax ( 12 Juli 2012) Kesan: Cor dan pulmo tidak ada kelainan. USG Abdomen ( 12 Juli 2011) GB : Dinding tipis, tampak batu dengan ukuran 13, 68 mm Kesan : Cholelithiasis Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini didiagnosis dengan Cholelithiasis.

Pengobatan: Pada pasien ini terapi awal yang diberikan adalah: 1. Farmakologi : Spasminal 3x1 Ranitidin 2x1 Neurosanbe 2x1 2. Nasihat untuk merubah pola makan dan pola hidup. 3. Disarankan untuk operasi Kolesistektomi

Penatalaksanaan : Pengobatan dengan obat medika mentosa seperti ursodeoxycholic asam, asam

chenodeoxycholic. Namun batu empedu dapat terjadi lagi, setelah obat dihentikan. Penanganan dengan tindakan bedah : Cholecystectomy (pengangkatan kantong empedu) memiliki 99% kesempatan untuk menghilangkan berulangnya cholelithiasis. Ada dua pilihan untuk bedah kolesistektomi: Open cholecystectomy: Prosedur ini dilakukan melalui sayatan ke dalam perut (laparatomi) di bawah tulang rusuk kanan bawah. Laparoscopic cholecystectomy: Prosedur ini, yang diperkenalkan pada tahun 1980-an, dilakukan melalui tiga tusukan kecil untuk empat lubang untuk kamera dan instrumen. Laparoscopic kolesistektomi umumnya pasien dapat kembali normal diet dan aktivitas ringan seminggu setelah dioperasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa prosedur ini seefektif kolesistektomi terbuka. Cara ini juga mempunyai manfaat mengurangi komplikasi operasi seperti perforasi usus dan pembuluh darah cedera.

Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.