Anda di halaman 1dari 6

MODEL F7-C-KAB/KOTA CHECKLIST PENGAWASAN VERIFIKASI FAKTUAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA ....................................................

*)
PENGURUS TINGKAT KABUPATEN/KOTA PARTAI POLITIK : ................................................................................................................................................. FAKTUAL YA Jumlah dan susunan kepengurusan partai politik ditingkat 1 kabupaten/kota. Keterwakilan perempuan pada pengurusan partai politik 2 ditingkat kabupaten/kota paling sedikit 30% (tiga puluh perseratus). Jumlah dan susunan kepengurusan 50% partai politik 3 ditingkat kecamatan; Domisili kantor tetap dan dokumen yang sah terkait status 4 kantor. Keberadaan PNS dan Anggota TNI/Polri dalam 5 6 kepengurusan. Fungsionaris Rangkap Jabatan. TIDAK KETERANGAN PEMBUKTIAN SECARA FAKTUAL

**)

PENGAWASAN HASIL PENGAWASAN PARAF

NO

SYARAT KELENGKAPAN PARPOL

Keterangan : *) Diisi nama Kabupaten/Kota, coret yang tidak perlu **) Diisii nama partai politik, coret yang tidak perlu Checklist diperbanyak dan diisi sesuai jumlah partai politik yang di verifikasi faktual ditingkat provinsi
Checklist dan Form Rekap Untuk KABUPATEN/KOTA

MODEL F9-R-KAB/KOTA REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN VERIFIKASI FAKTUAL PARPOL TINGKAT KABUPATEN/KOTA NAMA KABUPATEN/KOTA : ............................................................................................................ *)
Kepengurusan Tingkat Kab/Kota No Nama Parpol Kepengurusan 50 % Tingkat Kecamatan Jmlh Kec.
(7)

Domisili Kantor Memenuhi Persyaratan Ya


(12) (13)

Pengurus PNS & Anggota TNI/Polri Jmlh Memenuhi Persyaratan Ya


(15) (16)

Rangkap Jabatan Jmlh Memenuhi Persyaratan Ya


(18) (19)

**)
(1)

**)
(2)

Jmlh
(3)

Keterwakilan 30 % Perempuan
(4)

Memenuhi Persyaratan Ya
(5)

Tidak
(6)

Jmlh Pengurus Parpol


(8)

% Kec.
(9)

Memenuhi Persyaratan Ya
(10)

Dokumen

Tidak
(11)

Tidak
(14)

Tidak
(17)

Tidak
(20)

Keterangan : *) Diisi nama kabupaten/kota, coret yang tidak perlu **) Kolom (1) dan (2) Diisii sesuai jumlah partai politik yang diverifikasi di tingkat kabupaten/kota

Checklist dan Form Rekap Untuk KABUPATEN/KOTA

MODEL F10-R/A/P/KK/-KAB/KOTA REKAPITULASI ALAMAT KANTOR, PENGURUS DAN ANGGOTA PARTAI POLITIK TINGKAT KECAMATAN KABUPATEN/KOTA............................................................ *) NAMA PARPOL **) : .................................................................................................................................. ALAMAT KANTOR PARPOL TINGKAT KABUPATEN/KOTA ***) : ..................................................................................................................................
Nama Pengurus Parpol Ketua Sekretaris Bendahara Jumlah Anggota Jumlah Pengurus Total Perempuan

No

Nama Kecamatan

Alamat Kantor

Keterangan

Keterangan : *) Diisi nama kabupaten/kota, coret yang tidak perlu **) Diisi nama parpol ***) Diisi alamat kantor parpol tingkat kabupaten/kota, coret yang tidak perlu Jumlah kolom kecamatan disesuaikan dengan banyaknya kecamatan setiap kabupaten/kota

Checklist dan Form Rekap Untuk KABUPATEN/KOTA

MODEL F8-R/AP-KAB/KOTA FORM 1 : CHECKLIST AUDIT FAKTUAL KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA........................................................................................... *) NAMA PARPOL **) : .................................................................................................................................. JUMLAH ANGGOTA PARPOL YANG DI SAMPLING/SESNSUS OLEH KPU : ........................................ JUMLAH ANGGOTA PARPOL YANG DI AUDIT OLEH PENGAWAS PEMILU :.........................................
Nama Anggota Parpol Yang di Audit ***) Keterangan Pembuktian Secara Faktual (Didatangai/Dikumpulkan) Kesesuaian KTA dan KTP Ya Tidak Pengawasan Faktual Paraf ****)

No

Alamat Lengkap

Hasil Pengawasan

Keterangan : *) Diisi nama kabupaten/kota **) Diisi nama parpol yang diaudit faktual keanggotaan ***) Diisi nama anggota yang diaudit faktual keanggotan parpol, minimal 5 orang nama dari nama hasil sensus/sampling 1/1000 oleh KPU Kab/Kota ****) Di paraf oleh petugas pengawasan pemilu (Panwas/MPP Kab/Kota)

Checklist dan Form Rekap Untuk KABUPATEN/KOTA

MODEL F8-R/AP-KAB/KOTA FORM 2 : REKAPITULASI HASIL AUDIT KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA........................................................................................... *)
Jumlah Anggota Parpol Jumlah Anggota Parpol Yang di Sampling/Sensus oleh KPU Kab/Kota Anggota Parpol Yang di Audit oleh Pengawas Kab/Kota Jumlah (minimal 5 orang) Jumlah Yang Sesuai KTA Keterangan Hasil Pengawasan***)

No

Nama Partai Politik**)

Keterangan : *) Diisi nama kabupaten/kota **) Diisi sesuai nama dan jumlah parpol yang diverifikasi faktual di kabupaten/kota ***) Diisi berdasarkan hasil audit faktual keanggotaan setiap parpol di kab/kota Form 2 : MODEL F8-R/AP-KAB/KOTA ini diisi berdasarkan rekap masing masing parpol dalam Form 1 : MODEL F8-R/AP-KAB/KOTA

Checklist dan Form Rekap Untuk KABUPATEN/KOTA