Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN AIDS

Pengertian
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) ialah suatu penyakit yang ditandai oleh kerusakan imunitas seluler yang disebabkan oleh retro virus atau yang dikenal dengan Human Immunodeficiency virus (HIV)

Patofisiologi
HIV yang dulu disebut sebagai HTLV-III (Human T Cell Lymptropic Virus Tipe III) atau LAV (Lymphadenophaty virus), adalah virus sitopatik dari family retrovirus. Virus ini ditransmisikan melalui kontak seksual, darah yang terinfeksi dan cairan tubuh. Virus masuk kedalam tubuh dan menginfeksi sel yang mempunyai molekul CO4 yang dimiliki oleh limfosit T4. Sel-sel target lain monosit, makrofag, sel dendrit, sel langerhans dan sel mikroglia. RNA retrovirus ditranskripsi menjadi DNA masuk ke sel target membentuk pro virus yang bekerja membentuk virus-virus baru, dimana virus-virus itu akan merusak sel target aatau sel hospes dan virus akan ke luar dari sel tersebut. Limfosit T4 memulai untuk pengenalan serta pemusnahan agen asing termasuk virus, justru sel inilah yang diinfeksi dan diserap oleh HIV, mengakibatkan kelainan dari kekebalan yang memungkinkan berkembnagnya neoplasma dan infeksi. Disamping itu HIV juga merusak system kekebalan lain (monosit dan makrofag) sehingga tubuh rentang terhadap infeksi parasit atau infeksi intra seluler dan melepaskan substansi yang berbahaya ke jaringan. HIV Sel T4 Sel T4 Fungsi Limfopenia Sel T8 Kerusakan Sitotoksitas Makrofag Fagositosis Kemotaksis Sel B Serum antibody Respon Antibodi

Peningkatan kerentanan terhadap Infeksi oportunistik, neoplasma

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penyakit AIDS menyebar luas pada dasarnya dapat mengenai setiap system organ. Penyakit yang berkaitan dengan infeksi HIV dan penyakit AIDS terjadi akibat infeksi, malignansi dan atau efek HIV pada jaringan tubuh.

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

39

Respiratorius : 1. Pneumonia Pneumocystis Carinii : gejala nafas yang pendek sesak nafas (dyspnea) batuk-batuk nyeri dada, demam akan menyertai infeksi oportunis 2. Kompleks Mycobacterium avium sebagai penyebab utama infeksi bakteri pada pasien AIDS 3. Mycobacterium tuberculosis Gastrointestinal : Hilangnya selera makan Mual Vomitus Kandidiasis oral serta esophagus Diare kronis 50 % - 90 % keseluruhan pasien AIDS Kanker : memiliki insidensi penyakit kanker yang lebih tinggi daripada insidensi yang biasa terjadi seperti : Sarkoma Kaposi Limfoma sel B Karsinoma serviks Karsinoma kulit, lambung, pancreas, rectum dan kandung kemih. Neurologik : Ensefalopati HIV : HIV ditemukan dalam jumlah besar di otak, CSF dengan manifestasi ; gangguan daya ingat sakit kepala kesulitan berkonsentrasi konfusi progresif pelambatan psikomotorik apatis ataksia stadium lanjut mencakup : gangguan kognitif global, kelambatan dalam respon verbal, gangguan afektif seperti pandangan kosong, hiperrefleksia paraparesis spastik, psikosis, halusinasi, tremor, inkontinensia, serangan kejang, mutisme dan kematian. Cryptococcus neoformans, infeksi jamur menyebabkan Meningitis cryptococcus ditandai : Demam/panas Sakit kepala Malaise (keadaan tidak enak badan) Kaku kuduk Mual Vomitus Perubahan status mental dan kejang Leukoensefalopati multifokal progresiva, manifestasinya :

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

40

Kebutaan Afasia Paralysis ringan serta kematian Kelainan neurologik lainnya seperti mielopati vaskuler, neuropati vaskuler dengan gejala rasa nyeri serta patirasa pada ekstremitas, kelemahan, penurunan refleks tendon yang dalam, hipotensi ortostatik dan impotensi Struktur Integumen : Herpes zoster dan simpleks dengan pembentukan vesikel yang nyeri & merusak integritas kulit Moluskum kontangiosum ditandai pembentukan plak disertai deformitas Dermatitis seboroika disertai ruam yang difus, bersisik dengan indurasi yang mengenai kulit kepala & wajah. Folikulitis yang menyeluruh dengan kulit mongering dan mengelupas atau dengan Dermatitis atopik seperti eczema atau psoriasis. Manifestasi klinis pada wanita : Kandidiasis vagina, Kandiloma akuminata

Diagnosis Diagnosa Keperawatan, daftar diagnosa keperawatan yang mungkin dibuat sangat
luas karena sifat penyakit AIDS yang amat kompleks ini. Kendati demikian, berdasarkan datadata hasil penilaian, diagnosa keperawatan yang utama bagi penderita penyakit AIDS dapat mencakup keadaan berikut : 1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan manifestasi HIV, eskoriasi pada kulit dan diare 2. Diare yang berhubungan dengan kuman patogen usus dan atau infeksi HIV 3. Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan imunodefisiensi 4. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, dan hipoksia yang menyertai infeksi paru 5. Perubahan proses piker yang berhubungan dengan penyempitan rentang perhatian, gangguan daya ingat, kebingungan, disorientasi yang menyertai ensefalopati HIV. 6. Bersihan saluran nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pneumonia Pneumocystis carinii, peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk yang menyertai kelemahan serta keadaan mudah letih. 7. Nyeri yang berhubungan dengan gangguan integritas kulit perianal akibat diare, sarcoma Kaposi, dan neuropati perifer. 8. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh, yang berhubungan dengan penurunan asupan oral. 9. Isolasi social yang berhubungan dengan stigma penyakit, penarikan diri dari system pendukung, prosedur isolasi dan ketakutan bila dirinya menulari orang lain. 10. Berduka diantisipasi yang berhubungan dengan perubahan gaya hidup serta peranannya, dan dengan prognosis yang tidak menyenangkan. 11. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan mandiri.

Masalah Kolaboratif / Komplikasi Potensial, komplikasi yang mungkin terjadi :


1. Infeksi oportunis

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

41

2. 3. 4.

Kerusakan pernafasan atau kegagalan respirasi Sindrom pelisutan dan gangguan keseimbangan cairan serta elektrolit Reaksi yang merugikan terhadap obat-obatan.

Pedoman : Tindakan Penjagaan Universal untuk Mencegah Penularan HIV


1. Perhatikan benda-benda tajam (misalnya jarum suntik, mata pisau bedah (skapel)) yang berpotensi untuk menularkan penyakit, dan tangani benda-benda tersebut dengan sangat hatihati untuk mencegah cedera yang tidak disengaja 2. Tempatkan spuit dan jarum disposibel, skapel dan benda-benda tajam lainnya yang sudah tidak terpakai dalam wadah anti tembus yang diletakkan didekat tempat benda-benda tadi digunakan. Jarum suntik yang sudah dipakai harus ditutup kembali, dibengkokkan, dipatahkan dan dilepas dari spuit sekali pakai. 3. Kenakan alat pelindung (sarung tangan, gaun bedah, masker dan kaca mata pelindung) untuk mencegah agar tidak terkena darah dan cairan lain yang termasuk dalam aplikasi tindakan penjagaan yang universal. Tipe alat pelindung harus sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan dan tipe pajanan yang diantisipasi. 4. Basuh dengan segera dan seksama kedua belah tangan serta permukaan kulit lainnya yang terkontaminasi darah, cairan tubuh yang mengandung darah dan cairan lain yang termasuk dalam aplikasi tindakan penjagaan yang universal. 5. sedapat mungkin meminimalkan kebutuhan untuk melakukan resusitasi mulut ke mulut dengan cara menyediakan alat resusitasi yang dilengkapi bagian mulut, kantong (bag) resusitasi atau alat ventilasi lainnya sehingga bisa segera digunakan ditempat dimana kebutuhan resusitasi dapat diramalkan. 6. Pada saat hamil, laksanakan dan pertahankan tindakan penjagaan yang cermat dan benar. Petugas kesehatan yang hamil tidak terbukti berisiko lebih besar untuk terjangkit HIV disbanding wanita yang tidak hamil, namun demikian, jika seorang petugas kesehatan yang hamil tertular infeksi HIV, maka bayi yang dikandungnya akan menghadapi risiko yang meningkat untuk terkena infeksi tersebut sebagai akibat penularan perinatal. 7. Dilingkungan rumah, buang dan siramlah darah serta cairan tubuh kedalam kloset. 8. Bungkus barang-barang yang terkontaminasi yang tidak dapat dibuang ke dalam kloset dengan menggunakan kantong plastik, dan kemudian masukkan kantong tersebut kedalam kedua sebelum dibuang ditempat sampah menurut peraturan daerah setempat bagi pembuangan limbah padat. 9. Bersihkan setiap ceceran darah atau cairan tubuh lainnya dengan sabun dan air atau dengan larutan deterjen. Larutan sodium hipoklorit yang baru (larutan pembersih rumah tangga) dalam konsentrasi pengenceran 1 : 10 merupakan desinfektan yang efektif. Orang yang membersihkan ceceran tersebut harus mengenakan sarung tangan pelindung.

Pedoman : Tindakan Pencegahan Infeksi : Sistem Pengisolasian Substansi Tubuh Pedoman berikut ini dikembangkan untuk mencegah penularan infeksi selama perawatan :
Mencuci tangan : Cuci tangan selama 10 detik dengan sabun, air yang mengalir dan menggosoknya sebelum menyentuh pasien serta pada saat kedua tangan kotor. Sarung tangan : Kenakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh membran mukosa dan kulit yang tidak utuh. Kenakan sarung tangan yang tepat setiap kali terdapat kemungkinan terkenanya kedua tangan dengan substansi tubuh yang basah. Lepaskan segera sarung tangan sesudah tugas diselesaikan Gaun atau Apron Plastik :

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

42

Kenakan ketika terdapat kemungkinan pakaian atau kulit menjadi kotor.

Masker : Kenakan masker ketika bekerja langsung pada kulit dengan bagian terbuka yang luas Kenakan masker ketika terdapat kemungkinan terkenanya membran mukosa nasal atau oral dengan substansi tubuh yang basah. Jarum suntik & benda tajam : Buang jarum dan benda tajam bekas pakai kedalam wadah yang kaku dan tahan tembus. Jangan memasang kembali tutup jarum bekas dengan tangan Berhati-hati ketika memanipulasi alat-alat kecil seperti heparin lock. Pemilihan teman sekamar : Hindari kombinasi teman sekamar dimana pasien yang satu besar kemungkinannya tersentuh dengan substansi tubuh pasien lain yang basah. Tempatkan pasien penyakit menular dalam ruangan isolasi/ruangan tersendiri atau dengan pasien lain yang system kekebalannya tidak terganggu. Sampah dan kain kotor : Tempatkan semua sampah dan kain kotor dalam kantong tertutup ketat. Buang sampah dan kain kotor menurut kebijakan fasilitas. Kenakan sarung tangan dan pakaikan pelindung lainnya ketika menangani sampah dan kain kotor. Pekerjaan Rumah Tangga : Bersihkan semua ruangan menurut jadwal secara teratur. Bersihkan barang-barang, peralatan, perabot yang dikotori substansi tubuh yang basah dengan segera. Kenakan sarung tangan Spesimen Laboratorium : Tangani semua spesimen laboratorium dengan kecermatan yang sama. Label untuk menyatakan tindakan penjagaan yang khusus tidak diperlukan. Tanda-tanda dan Label : Hindari tanda-tanda dan label yang menyatakan bahwa pasien menderita penyakit menular. Hal seperti ini tidak diperlukan dan dapat mendorong standar ganda dalam perawatan Identifikasi ruangan bagi pasien penyakit menular sehingga kerentanan petugas kesehatan dapat dinilai. Kepatuhan petugas kesehatan : Kembangkan program untuk memastikan bahwa semua petugas kesehatan mematuhi system tindakan penjagaan infeksi.

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

43

Penilaian dan Observasi Status Mental pada Infeksi HIV :


Penilaian
Penampilan Perilaku Bicara Alam perasaan Afek

Fungsi
Karakteristik fisik, kerapian, cara berpakaian Aktivitas motorik Komunikasi verbal Nada perasaan yang umum Ekspresi emosi

Uraian Terpilih
Gemuk, kakeksia, kurus, kontak mata yang jelek, bersih, pakaian yang kusut dan tidak sesuai dengan cuaca, postur tubuh yang lunglai. Gelisah, agitasi, letargik, hiperaktif, kaku, repetitif Bisa dipahami, jelas, pelo, cepat, melambat, tertekan, repetitive, bicara keras, membisu Bersahabat, takut, bermusuhan, euphoria, putus asa, labil Tepat, tidak jelas, datar, tumpul, apatis, terlalu dramatis Berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang, bingung, disorientasi mudah dialihkan, rentang perhatian sempit, keutuhan daya ingat tentang peristiwa yang baru dan sudah lama terjadi, mudah lupa Dapat memahami hal yang abstrak, hal yang konkret, kemampuan menilai yang buruk, kurangnya kesadaran diri, tidak mampu menghitung, kurangnya pengetahuan umum, dapat belajar Berorientasi tujuan, tangensial, delusi (waham), longgarnya asosiasi, konfabulasi, obsesi, ritualistis Adanya halusinasi auditorik, visual, olfaktorik atau kinestetik.

Kognisi

Daya ingat dan orientasi

Pemahaman

Fungsi intelektual

Proses berpikir Persepsi

Ekspresi pikiran Perspektif dunia

Perilaku dan Seks yang Aman :


Melaksanakan pantang seksual Mengurangi jumlah pasangan seksual dengan memiliki satu pasangan saja Selalu menggunakan kondom lateks dengan pelumas yang larut air dan mengandung spermisida nonoxynol 9 Jangan menggunakan kembali kondom yang sudah terpakai Jangan menggunakan cervical caps aau diafragma tanpa memakai kondom Selalu menggunakan pelindung gigi untuk stimulasi oral genital wanita atau stimulasi anal Hindari hubungan seksual per anal karena cara ini dapat mencederai jaringan Hindari hubungan manual anal Jangan sampai menelan urin atau semen Hindari hubungan seksual dengan pemakai obat bius IV Pilihlah cara-cara seksual non penetratif seperti masase, social kissing, masturbasi, berfantasi, menonton film seks.

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

44

Jika anda wanita, hindari kehamilan bila anda atau pasangan seksual anda memiliki hasil HIV seropositif pada pemeriksaan. Beritahukan calon partner seksual anda bila hasil pemeriksaan anda menunjukkan HIV seropositif. Bila darah anda HIV seropositif, jangan melakukan hubungan seksual tanpa proteksi dengan orang lain yang juga HIV seropsoitif larena infeksi ulang dengan strain HIV yang lain dapat meningkatkan severitas penyakit tersebut. Jangan menggunakan jarum suntik, pisau cukur, sikat gigi atau barang-barang yang terkontaminasi darah bersama dengan orang lain Bila darah anda HIV seropositif, jangan mendonorkan plasma, darah, organ tubuh ataupun sperma.

Rencana Asuhan Keperawatan Pasien AIDS :


Intervensi Keperawatan Rasional Hasil yang diharapkan
Diagnosa keperawatan : Diare yang berhubungan dengan patogen enteric dan atau infeksi HIV Sasaran : Mendapatkan kembali kebiasaan defekasi yang lazim 1.Kaji kebiasaan defekasi normal 1. Memberikan dasar untuk Kebiasaan defekasi kembali pasien evaluasi normal 2. Kaji terhadap diare : sering, 2. Mendeteksi perubahan pada Melaporkan penurunan feses encer, nyeri atau kram status, kuantitas, kehilangan episode diare & kram abdomen, volume feses cair cairan, dan memberikan dasar abdomen dan factor pemberat dan untuk tindakan keperawatan Mengidentifikasi & penghilang. menghindari makanan yang 3. Dapatkan kultur feses dan 3. Mengidentifikasi organisme mengiritasi Traktus GI berikan terapi antimikroba patogenik Terapi yang tepat dilakukan sesuai ketentuan sesuai dengan ketentuan. 4. Lakukan tindakan untuk 4. Tirah baring dapat Menunjukkan kultur feses mengurangi pembatasan menurunkan episode akut : normal sesuai ketentuan dokter : Mempertahankan masukan a. Pertahankan pembatasan a. Menurunkan stimulasi usus cairan adekuat makanan & cairan sesuai Mempertahankan berat badan ketentuan dokter. dan melaporkan tidak ada b. Hindari merokok b. Nikotin bertindak sebagai penurunan berat badan stimulan usus tambahan c. Hindari iritan usus seperti c. Mencegah merangsang makanan berlemak, atau usus & distensi abdomen & Menyatakan rasional untuk menghindari merokok gorengan, sayuran mentah meningkatkan nutrisi Libatkan dalam program dan kacang-kacangan. adekaut berhenti merokok Berikan makan sedikit & sering 5. Berikan antispasmodic 5. Menurunkan spasme & Menggunakan obat sesuai ketentuan antikolinergis atau obat sesuai motilitas usus Mempertahankan status ketentuan cairan adekuat 6. Pertahankan masukan cairan 6. Mencegah hypovolemia Menunjukkan turgor kulit sedikitnya 3 L kecuai normal, membran mukosa dikontraindikasikan lembab, haluaran urin adekuat, & tidak ada rasa haus berlebihan Diagnosa keperawatan : Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan imunodefisiensi Sasaran : Tidak ada infeksi 1. Pantau adanya infeksi : 1. Deteksi dini terhadap infeksi Mengidentifikasi tanda & demam, menggigil, diaforesis, penting untuk melakukan gejala infeksi yang dapat batuk, nafas pendek, nyeri tindakan segera. Infeksi lama dilaporkan oral, atau nyeri menelan, & berulang memperberat Melaporkan tanda & gejala bercak berwarna krim di kelemahan pasien. infeksi bila ada

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

45

rongga oral, sering berkemih, dorongan (urgensi) atau disuria, kemerahan, bengkak atau drainage dari luka, lesi vesicular di wajah, bibir atau area perianal. 2. Ajarkan pasien atau pemberi perawatan tentang perlunya melaporkan kemungkinan infeksi

2. Berikan deteksi dini terhadap infeksi.

Menunjukkan & melaporkan tidak ada demam, menggigil & diaforesis Menunjukkan bunyi nafas normal tanpa bunyi nafas adventisius Mempertahankan berat badan Melaporkan tingkat energi adekuat tanpa kelebihan berlebihan

Intervensi Keperawatan

Rasional

Hasil yang diharapkan

3. Pantau jumlah sel darah putih 3. Peningkatan SDP dikaitkan Melaporkan tidak ada napas & diferensial dengan infeksi pendek atau batuk 4. Dapatkan kultur drainage luka, 4. Organisme pengganggu harus Menunjukkan membran lesi kulit, urin, feses, sputum, diidentifikasi sesuai ketentuan mukosa merah muda, mulut, dan darah sesuai untuk memulai tindakan yang lembab, tanpa fisura atau lesi ketentuan. Berikan terapi tepat Terapi yang tepat diberikan antimikrobial sesuai ketentuan. Infeksi dicegah 5. Instruksikan pasien cara 5. Minimalkan pemajanan pada Menyatakan rasional untuk mencegah infeksi : infeksi dan penularan infeksi strategi menghindari infeksi a. Bersihkan dapur & HIV pada orang lain. Mengubah aktifitas untuk permukaan kamar mandi menurunkan pemajanan pada dengan disenfekstan infeksi atau individu infeksius b. Bersihkan tangan secara Mempraktikkan seks aman seksama setelah terpajan Hindari penggunaan alat cairan tubuh makan & sikat gigi bersama. c. Hindari pemajanan pada Menunjukkan suhu tubuh cairan tubuh lain atau normal penggunaan alat makan Menggunakan tehnik bersama. mempertahankan kebersihan d. Membalik, batuk, dan napas kulit, lesi kulit, dan area dalam, khususnya ketika perianal sesuai anjuran aktifitas dikurangi Meminta orang lain untuk e. Pertahankan kebersihan menangani kotoran binatang area perianal piaraan dan f. Hindari memegang kotoran membersihkannya. binatang piaraan atau Menggunakan tehnik membersihkan kotak memasak yang dianjurkan. sampah, sarang burung atau aquarium g. Masak daging dan telur sampai matang 6. Pertahankan tehnik aseptic 6. Mencegah infeksi yang bila melakukan prosedur didapatkan di RS invasive seperti pungsi vena, kateterisasi kandung kemih & injeksi. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pneumonia Pneumocystis, peningkatan sekresi bronchial, dan penurunan kemampuan untuk batuk yang berhubungan dengan kelemahan dan keletihan Sasaran : Bersihan jalan napas membaik. 1. Kaji & laporkan tanda & 1. Menunjukkan fungsi Mempertahankan bersihan gejala perubahan status pernafasan abnormal jalan nafas normal : pernafasan : takipnea, Frekuensi pernafasan < 20/

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

46

penggunaan otot aksesori, batuk, warna & jumlah sputum, bunyi nafas abnormal, warna kulit abuabu atau sianotis, gelisah, konfusi atau somnolen 2. Dapatkan sampel sputum & kultur yang diprogramkan oleh dokter. Berikan terapi antimikrobial sesuai ketentuan

2. Membantu dalam identifikasi organisme patogenik

Pernafasan tidak sulit tanpa menggunakan otot aksesori dan pernafasan cuping hidung Kulit berwarna merah muda (tanpa sianosis) Sadar & waspada pada sekitarnya Nilai gas arterial normal Bunyi nafas normal

Intervensi Keperawatan
3.Berikan perawatan paru (batuk, nafas dalam, drainage postural dan vibrasi setiap 2 sampai 4 jam. 4.Bantu pasien dalam mengambil posisi fowler tinggi atau semi 5. Dorong periode istirahat adekuat 6. Lakukan tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi a. Mempertahankan masukan cairan sedikitnya 3L /hari kecuali dikontraindikasikan b. Lembabkan udara yang diinspirasikan sesuai ketentuan dokter c. Konsulkan dengan dokter mengenai pengunaan agens mukolitik yang diberikan melalui nebulizer 7. Lakukan pengisapan trakeal sesuai kebutuhan 8. Berikan terapi oksigen sesuai ketentuan 9. Bantu intubasi endotrakeal, pertahankan lingkungan ventilator sesuai ketentuan.

Rasional
3. Mencegah stasis sekresi & meningkatkan bersihan jalan nafas 4. Memudahkan bersihan jalan nafas & pernafasan 5. Memaksimalkan penggunaan energi & mencegah keletihan berlebihan 6. Memudahkan ekspektorasi sekresi, mencegah stasis sekresi

Hasil yang diharapkan


Mulai terapi yang tepat Gunakan obat sesuai ketentuan Laporkan perbaikan pernafasan Mempertahankan jalan nafas bersih Batuk & napas dalam setiap 2 4 jam sesuai anjuran Menunjukkan posisi yang tepat & praktik postural drainage setiap 2 4 jam Melaporkan penurunan kesulitan pernafasan ketika pada posisi semi fowler tinggi Mempraktikkan strategi penghematan energi & penggantian aktifitas & istirahat. Menunjukkan penurunan dalam kekentalan (viskositas) sekresi paru Melaporkan peningkatan kemudahan dalam membatukkan sputum Menggunakan udara yang dilembabkan atau oksiegn sesuai ketentuan & indikasi Menunjukkan kebutuhan terhadap bantuan pembuangan sekresi paru Memahami kebutuhan terhadap dan bekerja sama dalam intubasi endotrakea & penggunaan ventilator mekanik Mengungkapkan kekuatiran tentang kesulitan pernafasan, intubasi & ventilasi mekanik. tubuh, yang berhubungan dengan

7. Membuang sekresi bila pasien tidak dapat melakukannya 8. Meningkatkan availabilitas oksigen 9. Mempertahankan ventilasi

Diagnosa keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan penurunan masukan oral

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

47

Sasaran : Perubahan status nutrisi 1. Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukur tinggi & BB, usia, BUN, protein serum, albumin, kadar transferin, hemoglobin, hematokrit, energi kutan & pengukuran antropometrik. 2. Dapatkan riwayat diet, termasuk makanan yang disukai & tidak disukai serta intoleransi makanan. 1. Memberikan pengukuran obyektif terhadap status nutrisi Mengidentifikasi factor-faktor yang membatasi masukan oral & menggunakan sumber untuk meningkatkan masukan diet adekuat Melaporkan peningkatan nafsu makan Menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi Istirahat sebelum makan.

2. Memastikan kebutuhan terhadap pendidikan nutrisi, membantu intervensi individual.

Intervensi Keperawatan
3. Kaji factor-faktor yang mempengaruhi masukan oral 4. Konsul dengan ahli diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien 5. Kurangi factor yang membatasi masukan oral : a. Dorong pasien untuk istirahat sebelum makan. b. Rencanakan makan sehingga jadwal makan tidak terjadi segera setelah prosedur yang menimbulkan nyeri atau tidak enak. c. Dorong pasien untuk makan dengan pengunjung atau orang lain bila mungkin d. Dorong pasien untuk menyiapkan makan sederhana atau untuk mendapatkan bantuan pada penyiapan makan bila mungkin e. Hidangkan makan, makan sering : 6 x perhari f. Batasi cairan 1 jam sebelum makan dan saat makan 6. Instruksikan pasien dengan cara untuk memberi suplemen nutrisi : mengkomsumsi makanan kaya protein (daging, unggas, ikan) dan karbohidrat (pasta, buah, roti) 7. Konsul dengan dokter tentang makanan pengganti (nutrisi enteral atau parenteral)

Rasional
3. Memberikan dasar & arahan untuk intervensi 4. Memudahkan perencanaan makan 5. a. Meminimalkan keletihan, yang dapat menurunkan nafsu makan b. Menurunkan rangsang mencemaskan c. Membatasi isolasi social d. Membatasi energi penggunaan e. Mencegah pasien terlalu kenyang f. Mengurangi kekenyangan 6. Memberikan protein kalori tambahan dan

Hasil yang diharapkan


Mengidentifikasi cara untuk meminimalkan factor yang membatasi masukan oral Makan dalam lingkungan yang menyenangkan dan bebas bau Mengatur makanuntuk disesuaikan dengan kunjungan Melaporkan peningkatan masukan diet Melaksanakan hygiene mulut sebelum makan Menggunakan obat nyeri sebelum makan sesuai ketentuan Menyatakan cara-cara untuk meningkatkan masukan protein & kalori Mengkomsumsi makanan tinggi protein dan kalori Melaporkan penurunan kecepatan BB Mempertahankan masukan adekuat Menyatakan rasional untuk nutrisi enteral atau parenteral bila diperlukan Menunjukkan keterampilan dalam menyiapkan sumber pengganti nutrisi.

7. Memberikan dukungan nutrisi bila pasien tidak dapat mengkomsumsi jumlah yang cukup per oral

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

48

8. Konsulkan dengan pekerja social atau petugas komunitas tentang bantuan finansial bila pasien tidak dapat mengusahakan makanan.

8. Meningkatkan ketersediaan sumber dan nutrisi.

Intervensi Keperawatan

Rasional

Hasil yang diharapkan

Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan cara-cara pencegahan penularan HIV Sasaran : Peningkatan pengetahuan tentang cara-cara pencegahan penularan penyakit 1.Instruksikan pasien, keluarga, 1. Pengetahuan tentang Pasien, keluarga, dan teman dan teman tentang rute penularan penyakit dapat menyebutkan cara penularan penularan HIV membantu mencegah Melaporkan & menunjukkan penyebaran penyakit, juga praktik untuk menurunkan dapat menimbulkan rasa pemajanan pada orang lain takut. terhadap HIV. 2. Instruksikan pasien, keluarga, 2. Menghindari penggunaan dan teman tentang obat IV pencegahan penularan HIV : Menunjukkan praktik seksual a. Menghindari kontak seksual a. Risiko infeksi meningkat aman dengan pasangan ganda, bersamaan dengan jumlah Mengidentifikasi cara dan penggunaan pasangan seksual, pria pencegahan penularan kewaspadaan bila status atau wanita, dan kontak penyakit HIV pasangan seksual tidak seksual dengan orang yang Menyebutkan bahwa pasti. berperilaku risiko tinggi. pasangan seksual diberi b. Gunakan kondom selama b. Menurunkan risiko informasi tentang antibody hubungan seksual (vaginal, penularan HIV HIV positif dalam darah anal, oral genital), hindari Menghindari penggunaan kontak mulut dengan penis, obat IV dan penggunaan alat vagina, atau rectum, hindari bersama untuk obat. praktik sksual yang dapat menyebabkan robekan rectum, vagina, penis c. Hindari seks dengan c. Banyak prostitusi terinfeksi prostitusi dan orang lain HIV melalui kontak seksual yang berisiko tinggi. dengan pasangan multifel atau penggunaan obat IV d. Jangan menggunakan obat d. Bersihkan jarum & spuit IV, bila teradiksi dan tidak hanya cara satu-satunya mampu atau tidak ingin untuk mencegah penularan mengubah perilaku, HIV untuk orang yang terus menggunakan jarum dan menggunakan obat. spuit bersih Kewaspadaan penting untuk orang yang mempunyai antibody positif untuk mencegah penularan HIV

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

49

e. Wanita yang telah terpajan pada AIDS melalui praktik seksual atau obat harus konsul dengan dokter sebelum hamil, pertimbangkan penggunaan ZDV bila hamil

e. AIDS dapat ditularkan dari ibu ke anak didalam kandungan, ZDV selama kehamilan mengurangi secara bermakna penularan HIV perinatal

Intervensi Keperawatan

Rasional

Hasil yang diharapkan

Diagnosa keperawatan : Isolasi social yang berhubungan dengan penyakit, menarik diri dari system dukungan, prosedur isolasi, dan rasa takut terhadap orang lain yang terinfeksi. Sasaran : Penurunan rasa isolasi sosial 1. Kaji pola interaksi social yang 1. Menetapkan dasar untuk Berbagi denganorang lain lazim intervensi individual kebutuhan terhadap interaksi 2. Observasi terhadap perilaku 2. Isolasi social dapat social bermakna indikatif isolasi social, seperti dimanifestasikan dalam Menunjukkan minat dalam penurunan interaksi dengan beberapa cara peristiwa, aktifitas dan orang lain, bermusuhan, komunikasi ketidakpatuhan, afek sedih Mengungkapkan perasaan dan menyatakan perasaan dan reaksi terhadap ditolak atau kesepian diagnosis, prognosis, dan 3. Berikan instruksi tentang cara- 3. Pengawasan informasi yang perubahan hidup cara penularan HIV akurat memperbaiki Mengidentifikasi cara-cara kesalahan konsepsi & penularan AIDS menghilangkan ansietas. Menyebutkan cara-cara 4. Bantu pasien untuk 4. Menghilangkan ansietas pencegahan penularan virus mengidentifikasi dan menggali AIDS pada orang lain sambil sumber untuk mendukung dan mempertahankan kontak mekanisme positif untuk dengan teman dan kerabat koping (misalnya kontak yang berarti. dengan keluarga, teman, Menyatakan diagnosis AIDS kelompok kerja AIDS) pada orang lain bila tepat 5.Berikan waktu untuk bersama 5. Meningkatkan perasaan diri Mengidentifikasi sumberpasien lebih banyak daripada bermakna & memberikan sumber (misalnya keluarga, untuk pengobatan dan interaksi social teman, dan kelompok prosedur. pendukung). 6. Dorong partisipasi dalam 6. Memberikan distraksi Menggunakan sumberaktivitas pengalih seperti sumber bila tepat membaca, menonton televisi, Menerima tawaran bantuan atau kerajinan tangan dan dukungan Melaporkan penurunan rasa terisolasi Mempertahankan kontak dengan yang penting untuk dirinya. Mengembangkan atau melanjutkan hobi yang secara efektif bertindak sebagai

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

50

pengalih atau distraksi.

Intervensi Keperawatan

Rasional

Hasil yang diharapkan

Masalah Kolaboratif : Infeksi oportunistik, kerusakan pernafasan, Sindrom pelisutan, dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, reaksi obat yang merugikan Sasaran : Tidak ada komplikasi. Infeksi Oportunistik 1. Pantau tanda vital 1. Perubahan tanda vital. Menunjukkan tanda vital yang Peningkatan frekuensi nadi, stabil pernafasan, tekanan darah, Mengalami kontrol terhadap dan suhu dapat menunjukkan infeksi adanya infeksi. Mengidentifikasi tanda dan 2. Kumpulkan spesimen 2. Smear dan kultur dapat gejala dengan tepat dan tidak laboratorium dan pantau hasil mengidentifikasi agens mengalami komplikasi tes penyebab seperti bakteri, jamur dan protozoa dan studi sensitivitas dapat mengidentifikasi antibiotik atau obat lain yang efektif melawan agens penyebab 3. Instruksikan pasien & pemberi 3. Pengenalan awal gejala perawatan tentang tanda & memudahkan pengobatan & gejala infeksi & perlunya menghindari komplikasi melaporkan hal ini secara dini tambahan. Kerusakan pernafasan 1. Pantau frekuensi dan pola 1. Pernafasan dangkal cepat, Mempertahankan frekuensi pernafasan penurunan bunyi nafas, dan dan pola pernafasan stabil nafas pendek dapat dalam batas normal menunjukkan kegagalan Tidak menunjukkan bunyi pernafasan yang paru adventisius mengakibatkan hipoksia. Mempunyai frekuensi nadi 2. Auskultasi dada terhadap 2. Krekels dan mengi dapat stabil dan tekanan darah bunyi nafas & bunyi paru menunjukkan cairan dalam dalam batas normal, dan tidak abnormal paru yang mengganggu fungsi menunjukkan bukti hipoksia. pernafasan dan mengubah kapasitas darah pembawa oksigen. 3. Pantau frekuensi nadi, 3. Perubahan pada frekeunsi tekanan darah, dan kadar nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen kadar oksigen dapat menunjukkan terjadinya kegagalan pernafasan atau

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

51

jantung

Sindrom Pelisutan dan Ketidakseimbangan Cairan & Elektrolit 1. Pantau BB dan nilai 1. Penurunan berat badan, Mempertahankan BB stabil laboratorium untuk status malnutrisi, dan anemia Kadar Hemoglobin, nutrisi umum terhadap pada infeksi hematokrit dan feritin stabil HIV dan meningkatkan risiko dalam batas normal terhadap infeksi lebih berat. Mempertahankan 2. Pantau masukan dan 2. Diare kronik, masukan keseimbangan cairan dan haluaran & nilai laboratorium oral tidak adekuat, muntah elektrolit dalam batas normal untuk ketidakseimbangan dan berkeringat banyak Tidak menunjukkan tanda dan cairan dan elektrolit menipiskan elektrolit. gejala dehidrasi Inflamasi usus halus dapat merusakkan absorbsi cairan dan elektrolit 3. Pantau dan laporkan 3. Kehilangan cairan tanda gejala dehidrasi mengakibatkan penurunan volume sirkulasi yang menimbulkan takikardia, kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit buruk, peningkatan berat jenis urine, dan haus. Deteksi dini memungkinkan pengobatan dini Reaksi terhadap obat 1. Pantau terhadap 1. Individu dengan infeksi HIV Tidak mengalami efek interaksi obat mendapatkan banyak obat samping serius untuk HIV dan untuk Menggambarkan dengan komplikasi penyakit. Dengan benar program pengobatan & menggunakan obat memenuhi terapi. bersamaan dengan zidovudin dapat menyebabkan abnormalitas hepatic dan hematologik. Deteksi dini interaksi obat perlu untuk mencegah komplikasi. 2. Pantau dan laporkan 2. Efek samping agen efek samping dari agens antiretroviral dapat antiretroviral dengan segera mengancam hidup. Efek samping serius meliputi

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

52

3. Instruksikan pasien dan pemberi perawatan dalam program pengobatan.

3.

anemia, pankreatitis, neuropati perifer, konfusi mental, mual dan muntah menetap. Tindakan korektif perlu dilakukan Pengetahuan tentang tujuan obat (pemberian yang benar, efek samping, dan strategi untuk mengatasi atau mencegah efek samping) meningkatkan keamanan dan memperbesar kepatuhan pada pengobatan

Buku Sumber : Beare. P Gauntlett and Myers. Judith L. (1990), Principles and Practice of Adult Health Nursing, St. Louis : The C.V. Mosby Company, page 146 172 Smeltzer C. Suzanne and Bare G. Brenda, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Jakarta : EGC, page 1685 - 1780

Created by : Nurwati

Sistem Imunitas

53