BAB II STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat No.Reg TB BB BMI/Status Gizi Tanggal Pemeriksaan : Nn. D : 41 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Jl. Mujair No. 6A, Bandar Baru : 696 : 150 cm : 60 kg : 26,6 / overweight : 25 Februari 2013

II.

ANAMNESIS a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan kebas, sulit tidur c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit pada bagian tengkuk yang dialami selama 2 tahun terakhir. Dimana sakit tersebut dialami hilang timbul, tidak bergantung waktu, dapat terjadi ketika pagi, siang, ataupun malam hari. Bila sakit tersebut kambuh, pasien tidak istirahat dan melanjutkan aktivitas seperti biasa. Sakit tersebut dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terkadang sakit di tengkuk sebelah kiri dan terkadang : Sakit pada daerah tengkuk : Kepala terasa berat, mata kabur, tangan

pada tengkuk sebelah kanan, terkadang juga dapat timbul secara tiba-tiba saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat sejak 2 tahun, dimana hal ini dialami cenderung sesaat setelah bangun tidur. Hal tersebut dialami hanya beberapa menit, dan hilang dengan sendirinya dan pasien dapat melanjutkan aktivitas seperti biasa kembali. Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan yang terasa kabur. Hal ini dialami dalam 1 tahun terakhir. Pandangan terasa kabur baik saat melihat jauh maupun saat melihat dekat. Pasien juga mengeluhkan tangan terasa kebas yang dialami dalam 6 bulan terakhir. Hal ini dialami setelah bangun tidur, dan menetap selama beberapa jam, namun saat siang hari dan setelahnya tidak dikeluhkan lagi oleh pasien. d. Riwayat Penggunaan obat Furosemid 40 mg, Amlodipine 5 mg, Captopril 25 mg, Alprazolam 0,5 mg, Antasida dan asma soho. e. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien telah mengalami Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dimana tekanan darah tertinggi mencapai 180/110 mmHg. Namun hanya dalam 5 bulan terakhir pasien rutin minum obat. Riwayat Diabates Mellitus disangkal oleh pasien. Pasien juga menyatakan memiliki riwayat asma sejak kecil. Riwayat sakit maag juga dimiliki oleh pasien. f. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dan ibu pasien juga mengalami hipertensi. Dimana ibu pasien telah meninggal dunia sejak 9 tahun yang lalu diduga karena hipertensi. Adik pasien juga mengalami hipertensi.

Family genogram

= pasien wanita penderita hipertensi = laki-laki penderita hipertensi = wanita normal = laki-laki = wanita penderita hipertensi yang sudah meninggal g. Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien suka mengonsumsi makanan yang asin dan jarang berolahraga. Pasien tidak suka mengonsumsi kopi. h. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi i. Keturunan Usia > 40 tahun Gaya hidup Makan makanang mengandung garam yang tinggi Berat badan berlebih

Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present : Sesak : Compos Mentis : 150/110 mmHg : 92x/menit, reguler : 22x/menit : 36,0 0C (aksila) Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Jantung Frekuensi Nafas Temperatur b. Kulit Warna Turgor Ikterus : Sawo matang : cepat kembali : (-)

Status General

Anemia : (-) Sianosis : (-) Oedema : (-) Kepala Bentuk Mata Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi Geligi Lidah Mukosa : Pucat (-), Sianosis (-) : Karies (-) : Beslag (-), Tremor (-) : Basah (+) : Kesan Normocepali : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-), Conj.palpebra inf pucat (-/-) : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-) : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-) Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.

Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal 5

Faring Leher Bentuk

: Hiperemis (-)

: Kesan simetris : Kesan simetris, Pembesaran (-) : R+2 cmH2O : Pembesaran KGB (-)

Kel. Getah Bening Peningkatan TVJ Axilla Thorax Thorax depan 1. Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris Tipe Pernafasan Retraksi 2. Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 3. Perkusi Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 4. Auskultasi Suara Pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Suara Tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Paru kanan Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal : Abdomino-torakal : (-)

Thoraks Belakang 1. Inspeksi Bentuk dan Gerak Tipe pernafasan Retraksi 2. Palpasi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 3. Perkusi Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 4. Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS : Batas jantung atas: di ICS III Batas jantung kanan: di LPSD Batas jantung kiri: di ICS V 2 jari medial LMCS Auskultasi Abdomen 7 : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-) Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Paru kanan Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal : Normochest, pergerakan simetris : Abdomino-Thoracal : (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genetalia Anus Ekstremitas Ekstremitas Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi otot

: Kesan simetris, Distensi (-) : Soepel (+), Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-) : Tympani (+), Asites (-) : Peristaltik usus (N) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan Superior Kanan Kiri Aktif Aktif Normotonu Normotonu s N s N Inferior Kanan Aktif Normotonu s N Kiri Aktif Normotonus N -

IV. RESUME Pasien datang dengan keluhan sakit pada bagian tengkuk yang dialami selama 2 tahun terakhir, .hilang timbul, sifat seperti di tusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat. Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan yang terasa kabur. Hal ini dialami dalam 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan tangan terasa kebas yang dialami dalam 6 bulan terakhir. Hal ini dialami setelah bangun tidur, dan menetap selama beberapa jam, namun saat siang hari dan setelahnya tidak dikeluhkan lagi oleh pasien.

Riwayat penggunaan obat yaitu furosemid 40 mg, Amlodipine 5 mg, Captopril 25 mg, Alprazolam 0,5 mg, Antasida dan asma soho. Riwayat penyakit dahulu yaitu hipertensi, asma dan maag. Riwayat penyakit keluarga yaitu ayah, ibu dan adik pasien juga mengalami mengalami hipertensi. Riwayat kebiasaan sosial yaitu pasien suka mengonsumsi makanan yang asin dan jarang berolahraga. Pasien tidak suka mengonsumsi kopi. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi yaitu keturunan dan usia > 40 tahun. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi yaitu gaya hidup, makan makanang mengandung garam yang tinggi, berat badan berlebih. Berdasarkan pemeriksaan vital sign ditemukan Tekanan darah 150/110 mmhg, nadi 92 x/menit, frekuensi nafas 22x/menit, suhu 36,0 0C. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. V. ASSESMENT Hipertensi Stage II VI. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOTERAPI Modifikasi gaya hidup dengan : Olahraga yang teratur 4-7x/minggu selama 30 menit seperti berjalan, bersepeda dan berenang. Menurunkan berat badan dengan target BMI 18,5-24,9 Makan makanan yang sehat dan mengurangi asupan garam, seperti makan buah segar, sayur-sayuran. Tidak Stres KHUSUS Amlodipine tablet 1x 5 mg (pagi hari) Antasida tablet 3x1 tablet

VII.

PLANNING MONITORING
Urinalisis Pemeriksaan kimia darah (elektrolit, kreatinin) Gula darah puasa Pemeriksaan kolesterol sperti LDL (Low Density Lipoprotein), HDL (High Density Lipoprotein), trigliserida. Pemeriksaan EKG

IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

10