Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR APLIKASI NANDA, NIC, NOC

A. Pengertian Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan agent thermal, listrik, atau radioaktif (Wong.2004) Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jarinan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas, api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat. 2001) Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh panas (Thermal), Kimia, Elektrik, dan Radiasi (Suriyadi. 1987)

B.

Kritria Keparahan Luka Bakar 1. Luka bakar minor a. Luka bakar dengan ketebalan parsial < 10% area permukaan tubuh b.Luka bakar ketebalan penuh < 2% (Body Surface Area /BSA) 2. Luka bakar sedang a. Luka bakar dengan ketebalan parsial 15 25 % BSA b. Luka bakar dengan ketebalan penuh < 10%, kecuali anak kecil, da luka bakar area kritis, waja, tangan, kaki dan genetalia 3. Luka mayor dan Kritis a. b. c. d. Komplikasi dengan cedera saluran napas Ketebalan parsial 25% atau lebih, wajah, tangan, kaki dan genetalia Ketebalan penuh 10% BSA pada anak < 2 tahun Luka bakar listrik

e. f. g.

Luka bakar kimia yang dalam Luka bakar dengan fraktur jaringan lunak Luka bakar dengan komplikasi : DM, Epilepsi, Gangguan jantung, Ginjal.

C. Klasifikasi Luka Bakar 1. a. b. c. d. e. Luka bakar derajat I Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis Kulit kering, hiperemik, berupa eritem Tidak dijumpai bulae Nyeri karena ujung syaraf sensori teriritasi Penyembuhan spontan 5 10 hari

2. Luka bakar derajat II a. b. c. d. Kerusakan epidermis dan dermis Bilae (+) Nyeri Dasar Ika merah dan pucat

Luka bakar derajat II terbagi lagi menjadi : a. Derajat II dangkal (Superfisial) 1) 2) 3) Superfisial dari dermis Follkel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh Penyembuhan spontan

b. Derajat II dalam 1) Hampir seluruh dermis

2) 3)

Folikel dan kelenjar masih utuh Penyembuhan lebih lama

3. Luka bakar derajat III a. b. c. d. e. f. g. Kerusakan seluruh dermis / lapisan lebih dalam Folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan Bulae (-) Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat Eskar (Koagulasi protein pada epidermis) Rasa nyeri hilang sensasi Penyembuhan rambut

D. Zona Kerusakan Jaringan 1. Zona Koagulasi Daerah yang langsung rusak (Koagulasi protein) Karena Panas 2. Zona Statis Diluar zona koagulasi, kerusakan endotel, pembuluh darah, leuko dan trombosit 3. Zona Hiperemia Diluar zona statis (Reaksi Vasokonstriksi)

E.

Kategori Penderita Luka Bakar. (Moenadjat. 2001) 1. a. b. c. Luka bakar berat/Kritis Derajat 2-3 >40% Derajat III, Muka, tangan, kaki dan genetalia Ada trauma pada saluran Napas

d. e.

Luka bakar dengan Listrik Disertai dengan trauma lain

2.Luka bakar sedang a. b. 3. a. b. Derajat II : 15-40% Derajat III: <10 % Luka bakar ringan Luka bakar derajat II < 15% Derajat III < 2%

Kategori ini untuk kepentingan Prognosis Rule of Nine untuk anak 4 9 tahun : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kepala 13% Leher 2% Genetalia 1% Tangan kiri dan kanan bagian atas : 2 % / 2 % Tangan kiri dan kanan bagian bawah 3%/ 3% Kaki ki dan ka 3 %

F.

Patofisiologi Cedera termal menimbulkan luka terbuka karena kulit yang rusak. Setelah luka bakar, perfusi kulit menurun karena cairan merembes dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial karena permeabilitas kapiler meningkat. Cedera paru juga dapat terjadi karena iritasi asap, uap, atau ritasi lain. Pada luka bakar mayor, curah jantung menurun dan aliran darah ke hati, ginjal dan saluran gastrointestinal juga menurun. Anak dengan luka bakar berat berada dalam keadaan hipermetabolik, mengkonsumsi oksigen dan kalori dengan cepat.

G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Kegawatan Klien Luka Penatalaksanaan kegawatan klien luka bakar yang berat atau luas harus dilakukan secara cepat, dan tepat, prinsip-prinsipnya antara lain: a. Pengkajian riwayat klien Riwayat terjadinya misal di ruangan tertutup / inhalasi asap, sering ditemukan gangguan pernafasan umum, gejala distress pernafasan dapat terjadi beberapa jam kemudian b. Memperkirakan total luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar c. Support pernafasan 1) Keracunan karbon monoksida (CO)

Tanda : hipoksia, gelisah dan terlihat bingung beberapa jam setelah kejadian beri O2 100% dan monitor keadaan klien secara ketat. 2) Obstruksi jalan nafas bagian atas

Observasi adanya suara serak, meningkatnya batuk dan ketidakmampuan mengeluarkan sekret. Intubasi endotrakeal untuk profilaktik umum di lakukan. Perawatan suportif : suction, pemberian analgetika 3) Obstruksi jalan nafas bagian bawah

Tanda dan gejala antara lain : Sianosis, distress pernafasan berat, hipoksia serebral berat. Penatalaksanaan : Oksigenasi per intravena saat pertama kali, bronkodilator perintravena, monitoring hasil AGD. Antibiotik digunakan jika terjadi infeksi. 4) Luka bakar full thickness (dalam) yang melingkar pada dada, karena

eskar yang kaku dapat menyebabkan terganggunya pekerjaan dada. d. Resusitasi cairan Segera setelah terjadi luka bakar, sejumlah besar cairan isotonis berpindah ke ruang non fungsional / interstisiil dan adanya perpindahan cairan tersebut harus di gantikan agar tidak terjadi syok. Umumnya terjadi jika luas LB lebih dari 15%.

Resusitasi cairan modifikasi formula untuk anak-anak : 1) 2) 2 CC x BB (Kg) x % LB = acc Kebutuhan Faali : th = BB x 100 cc = BB x 75 cc = BB x 50 cc = b cc

<1

1 3 th 3 5 th 3) 8 Jam I 16 Jam II 4)

Kebutuhan Total = (a + b) cc = (a + b) cc

Kriteria adekuatnya resusitasi

Volume urine 20 30 ml / jam untuk usia > 2 th Volume urine 10 20 ml / jam untuk usia < 2 th

e. Penanggulangan nyeri Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan obat analgesik secara intravena dalam dosis kecil. Pemberian obat secara IM kurang efektif karena sering tidak terobsorbsi sempurna. f. Pemasangan Naso Grastrik Tube Pada klien dengan luka bakar lebih dari 20 % sering mengalami ileus paralitik, untuk itu perlu pemasangan NGT

2.

Prinsip Perawatan luka bakar di Bangsal a. Penderita LB yang memerlukan perawatan di RS : 1) 2) 3) 4) 5) Derajat II lebih dari 15% Pada Daerah tangan, kaki, wajah dan perineum Derajat III lebih dari 2% Dengan komplikasi penyakit lain Pada nakan, derajat II lebih dari 15% atau setiap derajat III 6) Yang disertai trauma inhalasi.

b.

Prosedur Prawatan LB di RS bertujuan untuk 1) 2) Memperbaiki keadaan umum pasien Mencegah agar luka bakar tidak mendalam ataupun terjadi infeksi 3) 4) 5) 6) 7) Restorasi kulit Memenuhi kebutuhan dasar pasien Mengidari terjadinya komplikasi mempertahankan fungsi psikologis dan social pasien Mengurangi rasa nyeri

c.

Prosedur Perawatan antara lain : 1) Hidrotherapi Memandikan pasien dengan menggunakan turn tank atau dimandikan biasa. Cairan : bethadine 2% atau savlon 10%, dengan air bersih / steril. Suhu : 38C. Tujuan : Mengangkat obat-obat topikal, memberi kenyamanan dan kesegaran, debridement, merangsang peredaran darah, mencegah komplikasi lain pada kulit. 2) Pengobatan Pengobatan disesuaikan dengan lokasi LB, luas dan dalamnya luka, fasilitas RS serta respon klien terhadap terapi : Exposure Setelah klien dimandikan kemudian diolesi obat topikal dan dibiarkan terbuka. (biasanya LB di muka, leher, perineum, Daerah dada yang luas / luka bakar masal). Metode ini harus disertai alat steril dan ruang isolasi. Open Methode

LB yang telah diolesi obat topical ditutup (radle bed) Close Methode LB yang telah diolesi obat topikal di tutup kassa steril, pencucian dan pemberian obat topikal dilakukan sehari sekali sampai 3 x sehari. Obat-obatan topical yang dapat digunakan: a). Silver Sulvadiazine (Silvadine Ceram) Tidak menyebabkan ketidak seimbangan elektrolit dan asam basa juga tidak mempengaruhi fungsi ginjal, tidak menimbulkan panas / nyeri, bersifat melembekkan eskar sehingga mudah dilakukan ROM Exercise b) Mefenide Acetate (Sulfamylon Acetace

Cream) Mencegah luka menjadi sepsis efek : bisa menimbulkan asidosis metabolik, dan nyeri saat dioleskan c) Povidon Iodine (bethadine)

Tidak memerlukan isolasi ketat dan sedikit menimbulkan nyeri d) Povidon Iodine (betadhine)

Dapat mencegah sepsis, efektif terhadap mikroorganisme gram negatif dan positif, jamur, protozoa, candida albicans dan virus, punya kecenderungan memebentuk kerak, sakit saat diberikan dan mengganggu ROM exercise. 3) 4) Penerapan isolasi dan tehnik antiseptic Posisi terapetik dan mobilisasi

Karena seringnya perawatan yang lama sehingga pasien cenderung inaktif. Untuk itu perlu mobilisasi, latihan ROM serta pemberian posisi yang terapeutik. 5) Terapi Oksigenasi dan Nebulisasi Pada LB yang berat atau terbakarnya paru-paru (menghisap asap panas) diberika terapi oksigen, terapi nebulisasi (ventolin atau bisolvon : Aquabidest = 1 : 2) dan chest fisiotherapi 6) Perawatan kusus pada Daerah tertentu:

a). Tangan Dimaksudkan agar jari tidak lengket satu sama lain dan fungsi persendian tetap optimal b). Kaki Pemberian fiksasi / spalk jangka lama untuk mencegah rotasi external, internal ataupun drop foot. Untuk mencegah edema kaki di naikkan lebih tinggi dari posisi jantung. c)Leher Posisi hiperextensi dan latihan pergerakan leher dilakukan untuk mencegah kontraktur d) Mata

Diperlukan konsultasi ahli mata, biasanya mendapat zalf / tetas mata untuk mencegah infeksi. e)Telinga Perawatan harus tetap dan teliti untuk mencegah kerusakan yang lebih serius atau kerusakan tulang rawan. Pada saat tidur, pengurangan bantal tidak dianjurkan. f) Perineum Pemasangan katetar agar daerah perineum kering dan bersih untuk mencegah infeksi 7) Pemberian Nutrisi yang adequate

8)

Penanganan psikososial

Kegawatan psikologis dapat terjadi 2 8 minggu dimana kemungkinan kematian sudah terlewati. Tingkah laku yang sering muncul : ketakutan, rasa bersalah / menyesal, rasa marah baik kepada diri sendiri / orang lain, tidak kooperatif, sangat peka dan emosi labil. Juga gejala seperti anoreksia, insomnia, hipersensitif bahkan mimpi buruk. Support keluarga dan orang sekitar sangat penting

H. Komplikasi 1. 2. 3. 4. Distres pernafasan Gagal ginjal Kontraktor Sepsis I. Pengkajian Yang perlu dikaji pada anak dengan luka bakar adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Status penafasan Luas cidera luka bakar Bukti cedera penyerta Observasi bukti distres pernapasan Kebutuhan akan obat analgetik Berat badan Tingkat kesadaran Riwayat cidera

9.

Bantu dalam prosedur diagnostik dan pengujian Menentukan Luka Bakar Luka Bakar Menurut Lund dan Browder Area Luka Bakar Kepala Leher Dada Punggung Lengan Ka atas Lengan Ki Atas Lengan Ka bawah Lengan Ki bawah Tangan Ka Tangan Ki Genetalia Bokong Ka Bokong Ki Paha Ka Paha Ki Tungkai Ka Tungkai Ki Kaki Ka Kaki Ki 0-1 thn 19 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 5 5 5 5 3 3 1-4 thn 17 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 6 6 5 5 3 3 5-9 thn 13 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 8 8 5 5 3 3 10-14 thn 11 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 8 8 6 6 3 3 15 thn 9 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 9 9 6 6 3 3 Dewasa 7 2 13 13 4 4 3 3 2 2 1 2 2 9 9 7 7 3 3

J. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan

2. 3. 4. 5.

Nyeri akut berhubungan agent injury fisik (Trauma Luka Bakar) Kerusakan Mobilitas Fisik b/d keengganan untuk memulai gerak Gangguan Pola Tidur b/d tidak adekuatnya tidur yang sehat Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan cedera termal

Rencana Keperawatan Diagnosa No Keperawatan 1.

Tujuan a.

Intervensi Manajemen Cairan A. Monitor adanya factor-faktor yang menyebabkan defisit volume cairan (kesulitan mempertahankan intake oral) Monitor total intake dan output cairan setiap 8 jam atau setiap jam pada pasien yang tidak stabil) c. Monitor kecenderungan dalam output cairan selama 3 hari termasuk semua rute intake dan output dan catatan warna dan berat jenis urine. Monitor setiap hari BB yang tiba-tiba terutama menurunan urine output atau kehilangan cairan aktif

Kekurangan volume - Keseimbangan cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan cairan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

. x 24 jam pasien b. Batasan karakteristik : - Penurunan urine out-put - Peningkatan konsen-trasi urine - Penurunan sirkulasi kapiler (akibat kerusakan vaskularisasi pe-rifer) - Nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume / tekanan nadi menurun - Mempertahankan urine output > 1300 ml/hr - Mempertahankan turgor kulit elastis, mambran mukosa dan lidah, orientasi d. pada orang, tempat dan waktu - Menjelaskan cara pengukuran yang dapat dilakukan untuk mencegah kehilangan volume cairan. a.

Manajemen Hipovolemi Monitor tanda vital klien dengan definisit volume cairan setiap 15 menit 1 jam pada klien yang tidak stabil, observasi penurunan TD (Hipetensi)

- Haus - Kehilangan berat ba-dan mendadak - Hmt meningkat b.

tachicardi, penurunan volume nadi serta peningkatan/ penurunan temperatur tubuh. Monitor turgor kulit, haus, lidah dan mambran mukosa yang kering, kesulitan berbicara, kulit kering, kelelahan dan kesadaran klien c. Kesediaan air segar dan cairan oral untuk klien d. Pertahankan ketepatan cairan IVFD dengan hati-hati e. Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan komplikasi dari penurunan volume cairan f. Ajarkan pada keluarga tentang pengukuran intake dan output cairan.

2.

Nyeri akut b.d agent injury fisik (luka bakam) - Menyatakan nyeri secara verbal atau non verbal - Menunjukkan kerusakan - Perilaku untuk mengurangi nyeri - Tingkah laku expresif (gelisah, merintih, menangis,

NOC Label : - Kontrol nyeri - Tungkat nyeri - Tingkat kenyamanan

Manajemen Nyeri 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, atau factor pencetus nyeri 2. Pastikan pasien menerima analgetik yang sesuai

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . X 24 jam 1. Pasien bisa mengidentifikasi perubahan tingkat,

3. Kaji efek nyeri yang dialami terhadap kualitas hidup (tidur, aktifitas, mood serta hubungan dengan orang lain) 4. Evaluasi pengalaman nyeri sebelumnya, termasuk riwayat individu dan keluarga yang pernah mengalami nyeri kronik.

iritabel, mengeluh)

intensitas dan durasi 5. Berikan informasi tentang nyeri seperti nyari 2. Pasien dapat menggambarkan cara mengatasi nyeri 3. Pasien melaporkan bahwa cara mengatasi nyeri dapat menurunkan penyebab dan durasi nyeri berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur tindakan. 6. Kontrol factor lingkungan, seperti temperatur, cahaya dan suara bising 7. Kurangi factor pencetus yang meningkatkan nyeri, takut, kelelahan, dan kurang pengetahuan

nyeri ketingkat yang 8. Ajakan tehnik nonformakologik untuk berarti 4. Pasien mampu menggambarkan metode non farmakologi yang dapat digunakan untuk mengonrol nyeri Pengelolaan Analgetik mengurangi nyeri 9. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga untiuk meningkatkan pengetahuan tentang nyeri yang dialami

1. Tentukan analgetik berdasarkan tipe nyeri (Kolaborasi) 2. Monitor tanda vital sebelum dan

1. Pasien bisa mengidentifikasi

setelah pemberian analgetik 3. Kaji keefektifan analgetik dan frekuensi yang teratur setelah pemberian obat-obatan 4. Observasi tanda dan gejala efek samping obat seperti depresi pernafasan, mual-muntah, mulut kering, konstipasi.

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

3.

Kerusakan mobilitas fisik b.d keengganan

NOC Label : - Pergerakan tulang/sendi aktif

Terapi Exercise : ambulance

1. Lakukan latihan gerak untuk meningkatkan mobilitas 2. Berikan analgetik sebelum aktivitas yang menimbulkan nyeri (Terpai fisik) agar anal lebih muda untuk bekerja sama

untuk memulai - Tingkat mobilitas gerak Batasan Karakteristik : - Keterbatasan ROM - Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar - Gerakan lambat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. selama . X 24 jam Pasien mampu 1. Meningkatkan aktifitas fisik 2. Mengungkapkan perasaan peningkatan kekuatan dan kemampuan gerak 3. Mendemonstrasikan penggunaan peralatan adaptif (Misalnya kursi roda) untuk meningkatkan penggerakan 4. Gangguan pola tidur b.d tidak NOC Label : - Tidur Istirahat 4.

dengan bergerak. Dorongan partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari dan memainkan aktifitas untuk menyisipkan latihan-latihan kedalam kejadian yang menyenangkan Gunakan losion pada area yang mengalami penyembuhan dan mesase area tersebut sebelum latihan untuk melunakan jaringan dan meningkatkan relaksasi

adequatnya tidur yang sehat Batasan karakteristik : - Terbangun

- Peningkatan Tidur 1. Kaji pola tidur klien dan kebiasaan kepercayaan pada waktu tidur dan memasukkan dalam perencanaan perawata 2. Tentukan tingkat kecemasan klien Observasi pengobatan klien, diet dan intake kaffein Pelihara ketenangan lingkungan

Setelah dilakukan

3. tindakan keperawatan selama . X 24 4.

dalam waktu lama - Terbangun lebih awal - Tidur tidak puas - Tiga kali atau lebih terbangun di malam hari - Jml tidur kurang dari kebutuhan sesuai umur -

jam

5.

Untuk kestabilan hospitalisasi klien,

Frekuensi buat dan ikuti jadual tidur terbangun saat malam 6. Anjurkan klien untuk menghindari kopi hari berkurang - Klien mengatakan dan makanan atau minuman yang dapat tidur mengandung kafein dan hindari makanan yang tinggi protein atau tinggi lemak sebelum tidur 7. Tanyakan kebiasaan tidur klien bebarapa minggu ini. 8. Anjurkan klien untuk mengembangkan kebiasaan sebelum tidur misalnya : aktifitas yang tenang, membaca, nonton TV) 9. Kenalkan kebutuhan tidur seseorang dimana normalnya selama 8 jam 10. Hindari jam alarm yang jauh dari tempat tidur Perawatan Kulit : Pengobatan tipikal Implemetasikan rencana pengobatan yang diresepkan untuk pengobatan topical pada tempat kulit yang mengalami kerusakan Pilih pengobatan topical yang akan mempertahankan lingkungan penyembuhan luka basah dan keseimbangan dengan kebutuhan pengabsobsi eksudat. Ajarkan klien menggunakan obat topical yang sesuai dengan luka dan lokasinya Perawatan Luka 1. Kaji tempat / lokasi kerusakan kulit dan tentukan penyebab. 2. Monitor lokasi kerusakan kulit paling

Kerusakan integritas kulit b.d cedera termal - Kerusakan lapisan kulit -

NOC Label : Integritas jaringan Kulit baik/utuh

1.

- Penyembuhan luka 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. selama . X 24 jam, klien dibantu keluarga mampu 1. Menunjukkan adanya integritas permukaan kulit

2. Melaporkan adanya perubahan sensasi atau nyeri pada tempat terjadinya kerusakan kulit 3. Mendemonstrasikan 3. pemahaman tentang rencana penyembuhan kulit dan pencegahan kembali luka 4. Mendeskripsikan tindakan melindungi dan penyembuhan kulit serta perawatan lesi kulit 4.

sedikit sekali sehari untuk perubahan warna, kemerahan, pembekakan, hangat, nyeri atau tanda-tanda infeksi lain. Tentukan apakah pasien mengalami perubahan dalam sensasi nyeri. Monitor cara perawatan kulit klien, catat jenis sabun atau bahan pembersih lain yang digunakan, suhu air yang digunakan dalam membersihkan kulit Jangan memposisikan pasien pada lokasi kulit yang mengalami kerusakan jika sesuai dengan tujuan manajemen pasien secara keseluruhan, rubah dan posisikan pasien paling sedikit 2 jam. Pindahkan pasien dengan perawatan pada perlindungan terhadap efek yang merugikan dari kekuatan mekanik eksternal seperti tekanan, gesekan dan teriris.

5.

Hindari melakukan masase di sekitar kulit dan sekeliling Daerah Bone Prominance

6.

Ajarkan klien mengkaji kulit dan luka serta memonitor tanda dan gejala infeksi, komplikasi dan penyembuhan luka.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mahasiswa PSKI-B KF-UGM. 2002. Terjemahan Diagnosis Keperawatan. Dalam NANDA 2001-2002. Definisi dan Klasifikasi

2. Suriadi dan Yuliani. 1987. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan. Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Sagung Seto, Jakarta. 3. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 4. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi. 5. Moenadjat. 2001. Luka bakar. Edisi kedua. FK-UI, Jakarta. 6. Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. 7. Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak tahun 2002.

Anda mungkin juga menyukai