Anda di halaman 1dari 40

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA


Jalan Menteri Empat Martapura

DOKUMEN PEMILIHAN P E L AY A N A N K E R J A S A M A OPERASIONAL(KSO)


Nomor : 02/Pokja-KSO/Billing/2012 Tanggal : 10 Desember 2012

PELAYANAN KERJASAMA OPERASIONAL (KSO) BILLING SYSTEM

KEGIATAN PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN

TAHUN ANGGARAN 2012

Bab I. Pengumuman Pemilihan Pelayanan Kerjasama Operasional (KSO)

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

Jalan Menteri Empat Martapura

PENGUMUMAN PEMILIHAN PELAYANAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KSO) Nomor : 03/Pokja KSO/ Billing /2012 Kegiatan Pelayan dan pendukung pelayanan pada RSUD Ratu Zalecha Martapura akan melelangkan pekerjaaan kerjasama operasional sebagai berikut: 1. Paket Pelayanan KSO: Nama paket Pemilihan Perkiraan Nilai Sewa pakai perbulan Sumber pendanaan : : Pemilihan Pelayanan kerjasama operasional (KSO) Billing System

Rp.38.500.000,- ( Tiga puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)


BLUD RSUD Ratu anggaran 2012 Zalecha Martapura Tahun

2. Persyaratan Peserta: Pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/ jasa yang memenuhi persyaratan 3. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan : Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pemilihan pelayanan KSO: Pendaftaran dan pengambilan dokumen pemilihan pelayanan kerjasama operasional (KSO) dapat diambil pada ruangan Bidang Pelayanan Penunjang RSUD Ratu Zalecha Martapura Kabupaten Banjar Jalan Menteri Empat (lantai II) mulai Selasa tanggal 18 dengan Rabu 26 Desember 2012 jam 09.00 Wita Penjelasan (aanwijzing): Senin 17 Desember 2012. Jam 10.00 Wita Pemasukan Dokumen Penawaran: Mulai Selasa tanggal 18 Desember sampai dengan

Rabu 26 Desember 2012 Ketua Pokja kerjasama operasional (KSO),

H. Muhammad Farid, SKM NIP. 19670821 199102 1002

Bab II. Instruksi kepada Peserta Pemilihan Pelayanan KSO

Instruksi kepada Peserta Pemilihan Pelayanan KSO (IKPP) A. Umum


Dalam IKPP ini dipergunakan istilah-istilah dan singkatansingkatan sebagai berikut: - HPS - IKPP - KKN - LDP - Pokja KSO (Harga Perkiraan Sendiri); (Instruksi kepada Peserta Pelayanan KSO); (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme); (Lembar Data Pemilihan Pelayanan KSO); (Kelompok kerja Kerjasama Operasional) adalah tim / unit yang diangkat / dibentuk oleh pengguna anggaran RSUD Ratu Zalecha Martapura untuk melaksanakan pemilihan pelayanan KSO ; (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pemilik pekerjaan yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pemilihan pelayanan KSO ; (Pajak Pertambahan Nilai); (Surat Penetapan Pemenang); Memory of Understanding/Nota kesepakatan

- PPK

- PPN - SPP - MoU

1. Lingkup Pemilihan pelayanan KSO

1.1

PPK melalui Pokja mengundang para peserta Pemilihan pelayanan KSO untuk menyampaikan penawaran atas paket Pemilihan pelayanan KSO dalam Spesifikasi Teknis..

1.2 peserta Pemilihan pelayanan KSO yang ditunjuk berkewajiban untuk melaksana pelayanan KSO sesuai dengan jangka waktu yang yang ditetapkan. 2. Sumber Dana 3. Peserta Pemilihan yang Layak 2.1 Pelaksanaan pelayanan KSO ini dibiayai dari sumber pendapatan pelayanan Rumah Sakit Daerah Ratu Zalecha Martapura (BLUD). 3.1 peserta Pemilihan pelayanan KSO ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta pelayanan KSO yang terdiri dari orang perseorangan warga negara Indonesia atau, badan usaha yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia). 3.2 Untuk dapat mengikuti pemilihan pelayanan KSO ini, Penyedia Barang tidak sedang dalam kondisi yang dilarang.

4. Persyaratan Kualifikasi Peserta Pemilihan

4.1 Semua Peserta pelayanan KSO harus memiliki atau memenuhi kualifikasi sebagai berikut dan mengisikan data kualifikasi yang sesuai dengan Persyaratan Kualifikasi yang terdiri dari Surat Pernyataan Minat, Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi yang memuat keterangan mengenai kompetensi dan kemampuan usaha Peserta Pemilihan sebagai berikut: (a) memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan untuk menjalankan usaha/kegiatan sebagai penyedia barang; dan (b) memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial untuk melaksanankan KSO; (c) tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan (d) secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak pelayanan KSO ; dan (e) memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan, dan fasilitas lain yang diperlukan dalam pelaksanaan KSO; dan (f) tidak masuk dalam daftar hitam; dan (g) memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan pos; dan 4.2 Dokumen Kualifikasi disampaikan bersamaan dengan Dokumen Penawaran.

5. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

5.1

Peserta Pemilihan pelayanan KSO dan pihak yang terkait dengan pelayanan KSO ini berkewajiban untuk mematuhi etika Pemilihan dan tidak melakukan tindakan-tindakan yang dilarang sebagai berikut: (a) berusaha mempengaruhi PPK atau anggota Pokja Pemilihan pelayanan KSO dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung untuk memenuhi keinginannya; (b) melakukan persekongkolan dengan peserta Pemilihan pelayanan KSO lain untuk mengatur Harga Penawaran di luar prosedur pelaksanaan KSO sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;

5.2 Peserta Pemilihan pelayanan KSO yang menurut

penilaian Panitia terbukti melakukan laranganlarangan dapat dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: (a) sanksi administrasi, yaitu sanksi yang dikenakan oleh PPK yang mendahului sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan, berupa digugurkan dari proses pemilihan pelayanan KSO, dibatalkan sebagai Pemenang pelayanan KSO, dibatalkan Kontraknya, dan didaftarhitamkan; dan (b) sanksi berdasarkan peraturan perundangundangan, berupa dituntut ganti rugi/digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan untuk diproses secara pidana. 5.3 Pengenaan sanksi administrasi dapat dilaporkan oleh PPK kepada: pejabat yang berwenang mengeluarkan izin usaha Peserta Pemilihan yang bermasalah. 6. Pendayaguna an Produksi Dalam Negeri 6.1 Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan barang dan jasa terkait yang manufaktur, pabrikasi, dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di Indonesia (produksi dalam negeri). 7.1 Setiap Peserta Pemilihan pelayanan KSO, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu penawaran. Peserta Pemilihan yang menyampaikan lebih dari satu penawaran akan digugurkan,

7. Satu Penawaran Tiap Peserta Pemilihan

B. Dokumen Pemilihan pelayanan KSO


8. Isi Dokumen Pemilihan 8.1 Dokumen Pemilihan terdiri dari: Bab I II III IV Pengumuman Pemilihan pelayanan KSO; Instruksi kepada Peserta Pemilihan ; Lembar Data Pemilihan pelayanan KSO; Bentuk Dokumen Penawaran Pelayanan KSO: Surat Penawaran, . ; Spesifikasi server; Daftar Kuantitas ; Rancangan kontrak: Surat Perjanjian (MOU);

V. VI VI

Adendum (jika ada). 8.2 Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban memeriksa keseluruhan instruksi, bentuk-bentuk dokumen, syarat-syarat, dan spesifikasi dalam Dokumen Pemilihan Pelayanan KSO. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan Pelayanan KSO atau menyampaikan Dokumen Penawaran Pelayanan KSO yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan Pelayanan KSO sepenuhnya merupakan resiko Peserta Pemilihan . Panitia akan mengadakan acara penjelasan (aanwijzing) pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam LDP.

9. Penjelasan Dokumen Pemilihan

9.1

9.2 Penawaran Peserta Pelayanan KSO haris dibawah harga perkiraan sewa pakai yang ada dalam dokumen KSO, harga penawaran sama atau diatas harga perkiraan sewa pakai dapat ditolak/digugurkan. 9.3 Dalam acara Penjelasan, Panitia menjelaskan kepada peserta Pemilihan mengenai: (a) Dokumen Penawaran; (b) metode pemasukan Dokumen Penawaran ; (c) acara pembukaan penawaran (d); metode evaluasi penawaran sistem gugur (e) kontrak harga satuan yang akan digunakan; (f) hal-hal yang menggugurkan penawaran; (h) Surat Jaminan Penawaran. 9.4 Jika dipandang perlu, Pantia dapat memberikan penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan lapangan. Semua biaya dan resiko Peserta Pemilihan dalam peninjauan lapangan sepenuhnya merupakan tanggungan Peserta Pemilihan . 9.5 Hasil acara penjelasan yang memuat pertanyaan Peserta Pemilihan dan jawaban serta keterangan lain dari Panitia akan dituangkan dalam Berita Acara Penjelasan yang ditandatangani oleh Panitia dan sekurang-kurangnya 1 (satu) wakil Peserta Pemilihan yang hadir, Berita Acara Penjelasan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan dan akan disampaikan kepada semua Peserta Pemilihan .

10. Perubahan Dokumen Pemilihan

10.1 Sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran, Pokja dapat mengubah Dokumen Pemilihan dengan menetapkan Adendum. 10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan pelayanan KSO dengan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan atau paling lambat 4 (empat) hari kerja setelah penjelasan pekerjaan dapat diambil pada poka KSO

C. Penyiapan Penawaran
11. Biaya dalam Penyiapan Penawaran 12. Dokumen Penawaran 11.1 Peserta Pemilihan menanggung semua biaya dan/atau kerugian yang terjadi dalam penyiapan dan penyampaian penawaran. 12.1 Penawaran yang disampaikan oleh Peserta Pemilihan harus terdiri dari: 1. Surat Penawaran, 2. Daftar Kuantitas alat , a. Surat pernyataan memiliki hardware dan software b. Surat pernyataan memiliki ketersediaan teknisi di Provinsi Kalmantan Selatan c. Surat pernyataan sanggup melaksakan pemeliharaan jaringan dan Software d. Surat pernyataan sanggup menjaga keamanan jaringan data e. Referensi dari Rumah sakit pemerintah atau swasta bahwa calon penyedia jasa pelayanan KSO pernah/masih melaksanakan pelayanan KSO Billing di instansi diatas 13. Harga Penawaran 13.1 Peserta pelayanan KSO berkewajiban untuk mencantumkan harga satuan pemerikasaan tiap alat. Dan harus memuat: (1) Harga total sewa alat biling sistem; (2) PPN; (3) biaya personil dan biaya lainnya . 14. Penawaran dan Cara Pembayaran 14.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk Rupiah dan metode pembayaran yang diinginkan

15. Masa Berlaku

15.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan

Penawaran 16. Surat Jaminan Penawaran 16.1 Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban untuk menyerahkan Surat Jaminan Penawaran diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat) atau perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian dan direasuransikan sesuai dengan peraturan yang berlaku yang dengan nilai nominal tidak kurang dari tercantum dalam LDP . 17. Bentuk Penawaran 17.1 Peserta pelayanan KSO berkewajiban untuk menyampaikan 1 (satu) asli Dokumen Penawaran . (a) masa berlaku tidak kurang dari masa berlaku penawaran dengan batas akhir waktu pengajuan tuntutan pencairan sekurang-kurangnya 28 (dua puluh delapan) hari kalender setelah masa berlaku penawaran; dan (b) nama dan alamat Peserta Pemilihan sama dengan yang tercantum dalam dalam Surat Penawaran. (c) judul dan nomor paket Pemilihan yang dijamin sama dengan nama paket pekerjaan (d) nama dan alamat pihak terjamin sama dengan nama dan alamat PPK 17.3 Surat Jaminan Penawaran akan dikembalikan kepada Peserta Pemilihan selambat-lambatnya pada batas akhir waktu pengajuan sanggahan banding, 17.4 Surat Jaminan Penawaran dapat dicairkan jika: (a) Peserta Pemilihan mengundurkan diri setelah penawaran dimasukkan dan selama masa berlaku Surat Penawaran; atau 18. Penanda tanganan Surat Penawaran 18.1 Surat Penawaran ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama:

D. Pemasukan Penawaran

19. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran

21.1 Peserta Pemilihan memasukkan dokumen penawaran asli dan direkat untuk menjaga kerahasiaan. 21.2 Pada setiap sampul ditulis: (a) alamat Pokja dan (b) kata-kata: Dokumen Penawaran KSO Barang __________ (dengan mencantumkan jenis Pemilihan , tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, jam batas akhir waktu pemasukan penawaran). 21.3 Jika sampul tidak direkat dan diberi tanda sebagaimana diatur di atas, Panitia tidak bertanggung jawab atas salah penempatan atau pembukaan penawaran sebelum waktu yang ditentukan. 22 Jika penawaran disampaikan melalui pos, sampul luar dimasukkan lagi ke dalam 1 (satu) sampul yang pada bagian luarnya hanya mencantumkan alamat PPK serta tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam batas akhir waktu pemasukan penawaran. 23 Dokumen Penawaran yang diterima oleh Panitia dimasukkan ke dalam tempat/kotak tertutup, terkunci, dan tersegel yang telah ditentukan. Khusus untuk penyampaian penawaran melalui pos, Panitia mencatat pada sampul luarnya tanggal dan jam Dokumen Penawaran diterima. 24 Jika sampul tidak dilak dan diberi tanda sebagaimana diatur di atas, Panitia tidak bertanggung jawab atas salah penempatan atau pembukaan penawaran sebelum waktu yang ditentukan.

20. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran

22.1 Penawaran harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh Panitia dalam bentuk hardcopy dan soft copy paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu pembukaan sampul penawaran pada tempat dan waktu yang ditentukan 22.2 Panitia dapat mengundurkan batas akhir waktu pemasukan penawaran dengan menetapkan Adendum sehingga semua hak dan kewajiban PPK, Panitia, dan para Peserta Pemilihan disesuaikan dengan batas akhir waktu pemasukan penawaran yang baru.

21. Penawaran Terlambat

23.1 Setiap penawaran yang diterima oleh Panitia setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta Pemilihan yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka).

23.2 Terhadap penawaran terlambat yang disampaikan melalui pos, Panitia akan memberitahukan kepada Peserta Pemilihan yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran tersebut. 22. Penarikan, Penggantian, Pengubahan, dan Penambahan Penawaran yang Telah Masuk 24.1 Penawaran yang telah diterima Panitia tidak dapat ditarik/diganti/diubah/ditambah oleh Peserta Pemilihan setelah batas akhir pemasukan penawaran. 24.2 Penarikan atau pengubahan Dokumen Penawaran yang telah diterima oleh Panitia hanya dapat dilakukan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran. Pengubahan atau penambahan harus disampaikan secara tertulis beserta rekamannya dan disampul serta diberikan tanda sesuai dengan Klausul 21 IKPP dengan penambahan pencantuman kata PENGUBAHAN / PENAMBAHAN sesuai dengan isi sampul. 24.3 Penarikan Dokumen Penawaran atau pengunduran diri setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran akan dikenakan sanksi pencairan Surat Jaminan Penawaran dan dimasukkan ke dalam daftar hitam.

E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran


23. Pembukaan Penawaran 23.1 Pokja mengadakan Rapat Pembukaan Penawaran yang dihadiri oleh wakil Peserta Pemilihan pada tanggal batas akhir waktu pemasukan penawaran dengan waktu dan tempat yang ditetapkan dalam LDP. Wakil Peserta Pemilihan diperbolehkan untuk menghadiri rapat jika dapat menunjukkan surat penugasan dari Peserta Pemilihan yang bersangkutan dan menandatangani Daftar Hadir yang disediakan oleh Panitia. 24.1 Proses dan hasil evaluasi penawaran, keteranganketerangan lain yang terkait, dan usulan penetapan pemenang yang keseluruhannya disimpulkan dalam berita acara hasil pemilihan oleh Pokja bersifat rahasia dan tidak diungkapkan kepada peserta Pemilihan atau pihak lain yang tidak terkait dengan pelaksanaan pemilihan sampai dengan saat penandatanganan MOU 24.2 Peserta Pemilihan dilarang untuk mempengaruhi Pokja agar mengevaluasi penawaran atau menetapkan usulan pemenang sesuai dengan kepentingannya.. 25. Klarifikasi Dokumen Penawaran 25.1 Jika dalam evaluasi penawaran terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan dari paparan administratif, teknis, harga, dan tidak mengubah substansi penawaran.

24. Kerahasiaan Proses

26. Evaluasi Penawaran

26.1 Penawaran dievaluasi berdasarkan metode sistem gugur. 26.2 Metode evaluasi, kriteria, dan tatacara selain yang disebutkan dalam Klausul ini tidak diperbolehkan. 26.3 Evaluasi administrasi. Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan administrasi. Penawaran memenuhi persyaratan administrasi jika. (a) persyaratan dalam Dokumen Pemilihan pelayanan KSO dipenuhi dan diisi dengan keterangan yang benar tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat; dan (b) Surat Penawaran: 1) ditandatangani oleh yang berhak; dan 2) masa berlaku penawaran ; dan 3) bertanggal dan bermeterai cukup.

26.4 Evaluasi teknis. Evaluasi teknis dilakukan terhadap semua penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi. Evaluasi teknis menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan teknis: (a) memenuhi spesifikasi teknis yang tertulis dalam dokumen pemilihan pelayanan KSO ; dan (b) memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan 26.5 Evaluasi harga penawaran. Evaluasi harga penawaran berdasarkan Daftar harga satuan pemeriksaan diisi dengan lengkap oleh Peserta Pemilihan pelayanan KSO dan dilakukan terhadap semua penawaran yang lulus teknis.

26.6 Berdasarkan hasil keseluruhan evaluasi penawaran Panitia akan menyusun urutan 2 (dua) penawaran terendah yang responsif.

F. Penunjukan Pemenang Pemilihan


29. Penilaian dan Pembuktian Kualifikasi 29.1 Terhadap 2 (dua) penawaran terendah yang responsif dilakukan penilaian kualifikasi dengan cara memeriksa data kualifikasi. 29.2 Terhadap calon Pemenang dan Pemenang Cadangan yang akan diusulkan di atas dilakukan verifikasi atas semua data kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah. Jika diperlukan dapat dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait. 29.3 . Terhadap calon Pemenang dan Pemenang Cadangan yang terbukti melakukan pemalsuan/penipuan/penyampaian informasi secara tidak benar, maka yang bersangkutan digugurkan penawarannya, dicairkan jaminan penawarannya, dimasukkan dalam daftar hitam selama 2 (dua) tahun dan dituntut secara perdata dan pidana

30. Penetapan Pemenang 31. Pengumuma n Pemenang dan Sanggahan

30.1 PPK menetapkan calon Pemenang Pemilihan pelayanan KSO melalui usulan pokja pelayanan KSO. . 31.1 Pemenang Pemilihan yang ditetapkan sesuai dengan akan diumumkan oleh Panitia melalui papan pengumuman dan/atau Website Portal SPSE Kabupaten Banjar . 31.2 Peserta Pemilihan yang berkeberatan terhadap penetapan pemenang diberikan kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis kepada PPK/Pejabat yang berwenang selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman pemenang. 31.3 Sanggahan hanya dapat diajukan jika terjadinya penyimpangan prosedur, meliputi: (a) Panitia dan/atau PPK/Pejabat yang berwenang menyalahgunakan wewenangnya; dan/atau (b) pelaksanaan Pemilihan menyimpang ketentuan Dokumen Pemilihan; dan/atau dari

(c) terjadi praktik KKN di antara Peserta Pemilihan dan/atau dengan anggota Panitia/PPK/Pejabat yang berwenang; dan/atau (d) terdapat rekayasa pihak-pihak tertentu sehingga Pemilihan tidak adil, tidak transparan, dan tidak terjadi persaingan yang sehat. 31.4 Terhadap sanggahan yang disampaikan, Poka KSO memberikan jawaban tertulis tingkat pertama

selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah sanggahan diterima. Jika sanggahan diterima maka PPK/Pejabat yang Berwenang dapat memerintahkan evaluasi ulang atau pemilihan pemenang diulang. Jika sanggahan ditolak maka peserta Pemilihan yang menyanggah dapat mengajukan sanggahan banding kepada Pejabat yang Berwenang selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterimanya jawaban sanggahan tersebut, dan Pejabat yang Berwenang wajib memberikan jawaban selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak surat sanggahan banding diterima. 31.5 Jika sanggahan banding diterima, PPK dapat memerintahkan evaluasi ulang atau pelelangan ulang y. 31.6 Proses pemilihan pelayan KSO tetap dilanjutkan tanpa menunggu jawaban atas sanggahan banding. 32. Penunjukan Penyedia Barang 32.1 PPK menetapkan Pemenang Pelayanan KSO sebagai pelaksana selambat-lambatnya: (a) 6 (enam) hari kerja setelah pengumuman pemenang jika tidak ada sanggahan; atau (b) 1 (satu) hari kerja setelah jawaban tingkat pertama atas semua sanggahan disampaikan.

33. Hak dan Kewajiban Pejabat Pembuat Komitmen untuk Menerima dan Menolak Penawaran

33.1 Terlepas dari diterbitkannya Surat penetapan pemenang, PPK memiliki hak untuk menerima atau menolak salah satu/semua penawaran dan membatalkan proses pelayanan KSO pada setiap tahapan sampai penandatanganan Kontrak berdasarkan alasan-alasan pelanggaran etika oleh Pokja Maupun Peserta pelayanan KSO . 33.2 Sehubungan dengan keputusan penolakan atau pembatalan di atas, PPK dan Pokja tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta Pelayanan KSO .

34. Pelelangan Gagal dan Pelelangan Ulang

34.1 Pemilihan Pelayanan KSO gagal jika: (a) Peserta pelayanan KSO yang tercantum dalam daftar calon Peserta Pemilihan kurang dari 2 (Dua); atau (b) Peserta yang memasukan penawaran pelayanan KSO kurang dari 2 (Dua); atau (c) tidak ada pesta yang lulus dalam evaluasi penawaran; atau (d) sanggahan dari peserta pelayanan KSO atas terjadinya KKN oleh calon Pemenang urutan 1,

dan 2 ternyata benar; atau (e) sanggahan dari peserta Pemilihan atas kesalahan prosedur yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan ternyata benar; atau (f) pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dalam pelaksanaan lelang ternyata benar 34.2 Jika Pemilihan pelayanan KSO dinyatakan gagal maka PPK akan memerintahkan Pemilihan pelayanan KSO ulang dengan memperhatikan ketentuan: (a) jika dalam pelelangan ulang pesertanya hanya satu (satu) maka: (1) proses Pemilihan KSO dilanjutkan dengan metode Penunjukan langsung jika peserta yang memenuhi syarat hanya 1 (Satu); atau (b) jika dalam pelaksanaan Pemilihan pelayanan KSO ulang terjadi KKN maka PPK wajib menghentikan proses Pemilihan . 35. Penandatangana n Kontrak 35.1 Penandatanganan Kontrak atau Memory of Understanding (MoU) dilakukan setelah tidak ada sanggahan dari peserta lain selama 5 (lima) hari sejak pengumuman pemenang pelayanan KSO: Pemenang pelayan KSO harus langsung melaksanakan pelayanan KSO sejak tanggal dimulainya kontark atau Memory of Understanding(MoU)

35.2

Bab III. Lembar Data Pemilihan Pelayanan KSO (LDP)


Keterangan
Bab III Dokumen Pemilihan mengenai Lembar Data Pemilihan (LDP) memuat keterangan-keterangan tambahan yang diperlukan untuk menjelaskan lebih lanjut ketentuan-ketentuan dalam Instruksi kepada Peserta Pemilihan (IKPP).

Lembar Data Pemilihan (LDP)


Klausul-Klausul Acuan dalam Instruksi kepada Peserta Pemilihan Nomor Klausul IKPP [1.1] Lingkup Pemilihan Perubahan dan Penambahan Ketentuan Klausul-Klausul Instruksi kepada Peserta Pemilihan pelayanan KSO (IKPP) Nama Pejabat Pembuat Komitmen: Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan Kerjasama Operasional (KSO) Alamat Pejabat Pembuat Komitmen : Jalan Menteri Empat Martapura Judul paket Pemilihan : Belanja Pelayanan KSO Billing Sistem [2.1] [3.1] Sumber Dana Peserta Pemilihan yang Layak Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD RSUD Ratu Zalecha Martapura Pemilihan pelayan KSO ini terbuka untuk penyedia Barang atau pemilik produk alat Billing Sistem

[4.1]

Persyaratan Kualifikasi Peserta Pemilihan

a. Peserta Pemilihan yang berbadan usaha memiliki surat izin usaha Perdagangan;

harus

b. memiliki kinerja baik di instansi/ pemerinta atau swasta ; c. sebagai wajib pajak sudah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29; e. Rekening koran dari Bank pemerintah atau Bank Swasta nasional minimal 3(tiga) bulan terakhir.

f. memiliki fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk pelaksanaan Pemilihan Pemilihan KSO ini , yaitu: Program Biling dalam rangka menunjang pekerjaaan Billing Sistem

[9.1]

Penjelasan Dokumen Pemilihan

Penjelasan isi Dokumen Pemilihan (aanwijzing) akan dilaksanakan pada: Hari Tanggal Pukul Tempat

pelayanan KSO

: Senin : 17 Desember 2012 : 09.00 Wita : Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura, Jalan Menteri Empat Martapura

[15.1] Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran [16.1] Masa Berlaku Penawaran

Bentuk mata uang penawaran: Rupiah

Masa berlaku penawaran: 60 Hari Kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran

[22.1] Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran

Batas akhir waktu pemasukan penawaran: Hari : Senin Tanggal : 26 Desember 2012 Pukul : 10.00 Wita Tempat : Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura, Jalan Menteri Empat Martapura Pembukaan penawaran akan dilaksanakan pada: Hari : Kamis Tanggal : 26 Desember 2012 Pukul : 11.00 Wita Tempat : Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura, Jalan Menteri Empat Martapura

[25.1] Pembukaan Penawaran

Bab IV. Bentuk Dokumen Penawaran

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN B. BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]


Nomor : Lampiran : Kepada Yth.: Pokja . di Martapura Perihal : Penawaran Pekerjaan Pemilihan pelayanan KSO Billing Sistem _______, _____________ 20___

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pemilihan pelayanan Kerja sama Operasional (KSO) nomor : ..............................tanggal .............................. dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, [dan adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pelayanan Kerja sama (KSO) sebesar Rp. ____________ ( ________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ................ tahun Penawaran ini berlaku selama ____ (________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Surat Penawaran, 2. Daftar Kuantitas alat 3. Surat pernyataan a. Surat pernyataan memiliki hardware dan software b. Surat pernyataan memiliki ketersediaan teknisi di Provinsi Kalmantan Selatan c. Surat pernyataan sanggup melaksakan pemeliharaan jaringan dan Software d. Surat pernyataan sanggup menjaga keamanan jaringan data e. Referensi dari Rumah sakit pemerintah atau swasta bahwa calon penyedia jasa pelayanan KSO pernah/masih melaksanakan pelayanan KSO Billing di instansi diatas

4. Data Kualifikasi;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Lampiran B Bentuk: Dokumen Kualifikasi

C.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris] : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih

yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]


: __________ : __________ : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat

kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) : : : : : __________


Pusat Cabang

2. Status Alamat Kantor Pusat 3. No. Telepon No. Fax

__________ __________ __________

E-Mail Alamat Kantor Cabang No. Telepon 4. No. Fax E-Mail B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

: : : : :

__________ __________ __________ __________ __________

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________

E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan CV/Firma) No. Nama Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

No. KTP

Persentase

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti laporan terakhir Pajak Tahun : __________

: No.______tanggal _______ : : : : :

3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN

No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______

4. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)]

G. Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Nama 4 5

Bidang/ Nama Sub No. Paket Bidang Pekerjaan Pekerjaan

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Terima 10

Lokasi

Alamat/ No/ Nilai Kontrak Telepon Tanggal 6 7 8 9

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha]

Lampiran C Bentuk: Dokumen Usulan Teknis


Keterangan
Penyedia Barang berkewajiban untuk mencantumkan dan menjelaskan secara rinci dalam Dokumen Usulan Teknis ini keterangan mengenai spesifikasi barang dan jasa terkait (jika ada), karakteristik/kinerja barang, metode pelaksanaan pemasokan/Pemilihan barang, personil, peralatan, dan hal lain yang dipandang perlu. Keterangan yang disediakan oleh Penyedia Barang dalam Dokumen Usulan Teknis ini akan dijadikan dasar penilaian kesesuaian penawaran Penyedia Barang dengan spesifikasi dan jadwal pengiriman barang dan jadwal penyelesaian jasa terkait untuk paket Pemilihan ini.

Surat Jaminan Penawaran (Unconditional)


__________[nama dan alamat bank/asuransi Penjamin] Terjamin: __________[nama dan alamat proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen] Tanggal: __________ SURAT JAMINAN PENAWARAN No.: __________ Kami telah diberitahu bahwa __________[nama Peserta Pemilihan atau jika Kemitraan cantumkan nama semua anggota: Kemitraan yang terdiri dari __________] (selanjutnya disebut Peserta Pemilihan ) telah menyampaikan penawaran kepada Terjamin pada tanggal __________ (selanjutnya disebut Penawaran) untuk pelaksanaan paket Pemilihan __________[judul dan uraian ringkas paket Pemilihan ] sesuai dengan Pengumuman Pemilihan No. __________. Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan persyaratan Terjamin, setiap Penawaran harus disertai dengan Surat Jaminan Penawaran. Berdasarkan permohonan Peserta Pemilihan , kami __________[nama bank/asuransi] bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali menyetujui untuk membayar kepada Terjamin sejumlah uang yang secara keseluruhan tidak melebihi __________[nilai dalam angka] (__________) [nilai dalam huruf]. Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan kepada Terjamin pada saat kami menerima permintaan pertama Terjamin secara tertulis beserta pernyataan tertulis mengenai wanprestasi atau cidera janji Peserta Pemilihan terhadap persyaratan Penawaran dalam hal Peserta Pemilihan : (a) telah menarik Penawarannya selama masa berlaku Penawaran yang ditentukan oleh Peserta Pemilihan dalam Surat Penawaran; atau (b) setelah disampaikan Surat Penunjukan Penyedia Barang oleh Pejabat Pembuat Komitmen selama masa berlaku Penawaran (i) gagal atau menolak untuk menandatangani Surat Perjanjian, atau (ii) gagal atau menolak untuk menyerahkan Surat Jaminan Pelaksanaan sesuai dengan ketentuan Instruksi kepada Peserta Pemilihan . Surat Jaminan ini akan berakhir: (a) jika Peserta Pemilihan merupakan Pemenang Pemilihan , pada saat kami terima salinan Kontrak yang ditandatangani oleh Peserta Pemilihan dan Surat Jaminan Pelaksanaan telah diterbitkan kepada Terjamin; dan (b) jika Peserta Pemilihan bukan merupakan Pemenang Pemilihan maka yang mana yang lebih dahulu: (i) pada saat kami terima pengumuman Pemenang Pemilihan ; atau (ii) 28 (dua puluh delapan) hari kalender setelah masa berlaku Penawaran. Setiap permohonan pencairan Surat Jaminan ini harus sudah kami terima di kantor kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku Surat Jaminan ini. Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Terjamin menagihkan terlebih dahulu kerugian yang dialami atas wanprestasi atau cidera janji Peserta Pemilihan sebelum Terjamin dapat mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini. Menyimpang dari ketentuan Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Peserta Pemilihan yang berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[materai yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan]


Penjamin

BAB V SPESIFIKASI SERVER

Platform Processor Type #1 Processor Onboard

Dual CPU Tower Server Intel Xeon Processor Intel Xeon Processor E5-2407 4C (Quad Core), 10M Cache, 2.20 GHz, 6.40 GT/s Intel QPI

Chipset

Intel C600 Server Chipset

Standard Memory

4GB (1x4GB) ECC DDR3-10600 RDIMM 1333MHz

Max. Memory #1 Controller

192 GB (12 DIMM) Support Raid 0, 1, 10, 5, 50

#1 Hard Drive

500GB 7.2K 3.5" HDD SATA Hotplug

#2 Hard Drive

500GB 7.2K 3.5" HDD SATA Hotplug

#1 Optical Drive Standard Bays Slot Provided

DVDRW Four Dell proprietary hot-plug drive bays 6x PCIe


o o o o

Two x16 slots with x16 bandwidth, full-length, fullheight Two x8 slots with x4 bandwidth, half-length, fullheight One x8 slot with x4 bandwidth, full-length, fullheight One x8 slot with x1 bandwidth, full-length, fullheight

Networking Chassis Form Factor Power Supply Type Keyboard Type

Broadcom 5720 GbE Dual Port 1Gb LOM Tower Chassis 495W (Redundant) Optional

Input Device Type Monitor System Management O/S Provided

Optional LCD LG 18,5 Dell Openmanage and Server Management Software Pre-sales Request Available

BAB VI. DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN : KERJA SAMA OPERASIONAL BILLING SYSTEM LOKASI : RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA KABUPATEN BANJAR TAHUN ANGGARAN : 2012 Satuan No Nama Barang Kuantitas Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Server dengan UPS Komputer Client Printer Barcode reader Jaringan LAN Software Modul rawat jalan Software Modul Rawat Inap Software Modul UGD Software Modul Medical Record Software Modul Laboratorium Software Modul Radiologi Software Modul Apotek

Unit Unit Buah Buah Paket Paket Paket Paket Paket Paket Paket Paket

1 18 2 7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

BAB VII RANCANGAN KONTRAK KSO

PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA DAN ........................................... TENTANG KERJASAMA OPERASIONAL SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
NOMOR : ................................ NOMOR : ................................

Pada hari ini ........................, tanggal ................., bulan ................., tahun dua ribu dua belas, dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Operasional oleh dan antara : I. , selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura, yang berkedudukan di Martapura, beralamat di Jalan Menteri Empat Martapura, yang kewenangannya sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Banjar Nomor ..............., tanggal .................., dari dan oleh sebab itu sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura. (selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA). ...................................., selaku Direktur/Pimpinan PT/CV/..................., berkedudukan di .............., beralamat di Jalan .....................Nomor... Kota........................, yang didirikan berdasarkan Akta Notaris Nomor ........, tanggal............., yang dibuat oleh dan dihadapan Notaris ................., SH., notaris di ..............(kota), dan telah mendapat pengesahan dari Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ........., tanggal ..............., dari dan oleh sebab itu dalam perjanjian ini sah bertindak untuk dan atas nama PT/CV/....................., (selanjutnya disebut PIHAK KEDUA) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK

II.

III.

Menerangkan sebelumnya : A. Bahwa fasilitas rumah sakit merupakan faktor yang sangat penting dalam terlaksananya penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit; B. Bahwa penyediaan sarana dan prasarana di rumah sakit selalu dituntut berkembang sesuai pesatnya perkembangan teknologi sehingga membutuhkan investasi besar;

C. Bahwa sesuai dengan konsep Kerjasama Operasional (KSO) yaitu sharing risk dan perampingan modal usaha maka pelaksanaan penyediaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ditawarkan kepada investor; D. Bahwa PIHAK PERTAMA menawarkan kerjasama kepada PIHAK KEDUA selaku pemegang Hak Cipta Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit untuk melaksanakan Kerjasama Operasional dan PIHAK KEDUA menerima penawaran tersebut. Atas dasar tersebut di atas, PARA PIHAK telah sepakat dan setuju melaksanakan Kerjasama Operasional Pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura dengan semangat profesional dan saling menghormati berdasarkan syariah, selanjutnya mengatur dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut : PASAL 1 LINGKUP KERJASAMA DAN TEMPAT (1) Ruang lingkup Perjanjian ini berupa Kerjasama Operasional (KSO) Sewa Pakai Pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ................................, yang selanjutnya disebut dengan SIMRS; Penyerahan perangkat lunak (software), perangkat keras (hardware) dan jaringan SIMRS dimaksud ayat (1) diatas oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA akan ditempatkan dan dioperasionalkan di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura, Jalan Menteri Empat Martapura, Kabupaten Banjar; PASAL 2 JAMINAN PARA PIHAK (1) PIHAK PERTAMA menjamin bahwa pejabat yang menandatangani perjanjian ini mempunyai kewenangan dan dasar hukum yang dapat dipertanggungjawabkan, sehingga sah melaksanakan Perjanjian ini; PIHAK PERTAMA menjamin tempat beroperasinya SIMRS di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura yang secara hukum telah memperoleh izin operasional dari instansi terkait, dengan senantiasa berupaya secara maksimal memanfaatkannya; PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA berhak berhak atas pelaksanaan Perjanjian ini sampai berakhirnya sebagaimana dimaksud Pasal 3 Perjanjian ini, meskipun beralihnya Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura dan termasuk diberikan kesempatan dalam hal perpanjangan atau pembaharuan Perjanjian ini; PIHAK KEDUA menjamin perangkat keras (hardware) dan perangkat lunak (software) SIMRS dimaksud dalam Perjanjian ini adalah miliknya dan diperoleh secara sah, untuk itu berhak atas peralatan tersebut, serta menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari klaim atau tuntutan pihak lain baik secara pidana maupun perdata;

(2)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

PIHAK KEDUA menjamin perangkat keras (hardware) yang dimaksud dalam Perjanjian ini dalam kondisi baik, baru, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta menjamin terlaksananya pemeliharaan peralatan tersebut selama masa berlakunya perjanjian; PIHAK KEDUA menjamin tersedianya peralatan cadangan (back-up) apabila terjadi kerusakan alat maksimal dalam jangka waktu 24 jam. PASAL 3 JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1)

(2)

(3)

(4) (5)

(6)

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 36 (tiga puluh enam) bulan, terhitung mulai pembayaran pertama dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan berakhir setelah transaksi yang terjadi pada bulan ke-36 (tiga puluh enam) ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA; Pembayaran pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas, dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, dimulai terhadap transaksi setelah berita acara instalasi dan training ditandatangani PARA PIHAK; Pelaksanaan rangkaian pekerjaan yang meliputi instalasi perangkat lunak (software), perangkat keras (hardware) dan jaringan termasuk training oleh PIHAK KEDUA dilakukan paling lambat selama 12 (dua belas) minggu, dimulai sejak jadwal pelaksanaan pekerjaan disepakati oleh PARA PIHAK; Jadwal pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat dan disepakati setelah Surat Perintah Kerja (SPK) ditandatangani oleh PARA PIHAK; Setelah waktu kerjasama berakhir maka seluruh sistem perangkat lunak (software), perangkat keras (hardware) dan jaringan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA; Setelah masa waktu perjanjian ini berakhir, PARA PIHAK tidak akan menghalang-halangi untuk melanjutkan kerjasama serupa. PASAL 4 BIAYA KERJASAMA SEWA PAKAI

(1) (2) (3)

(4)

Besarnya biaya kerjasama dalam Perjanjian ini sebesar Rp. ...............................,(..................................) per bulan; Biaya kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk PPN dan pajak-pajak lainnya; Pembayaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan dilakukan dengan cara pemindahbukuan (transfer) oleh PIHAK PERTAMA langsung ke rekening PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah tagihan dari PIHAK KEDUA diterima PIHAK PERTAMA; Apabila terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK PERTAMA untuk menyelesaikan pembayaran dalam kurun waktu 5 (lima) hari kerja setelah jatuh tempo pembayaran ditetapkan.

PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA, mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut : (1.1) PIHAK PERTAMA berhak : (1.1.1.) Mengetahui dan menanyakan bukti-bukti kepemilikan atas perangkat keras (hardware), peralatan jaringan dan serta keabsahan hak cipta perangkat lunak (software) SIMRS tersebut; (1.1.2) Atas pemanfaatan SIMRS yang diberikan oleh PIHAK KEDUA; (1.1.3) Melaksanakan operasional SIMRS dalam sebagaimana maksud dan tujuan diadakan Perjanjian ini di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dibuat PIHAK PERTAMA; (1.1.4) Mengatur tata letak yang sesuai dengan kondisi dan kapasitas yang dimiliki dengan persetujuan bersama PIHAK KEDUA; (1.1.5) Melakukan promosi dalam rangka menginformasikan keberadaan alat ini di masyarakat; (1.1.6) Menentukan besaran tarif tanpa persetujuan dari PIHAK KEDUA. (1.2) PIHAK PERTAMA berkewajiban : (1.2.1) Menyediakan tempat yang layak bagi peralatan dan perlengkapan SIMRS di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura, berikut sumber daya listriknya; (1.2.2) Menyediakan tenaga operatorkomputer yang kompeten untuk dapat mengoperasionalkan SIMRS; (1.2.3) Menyediakan tenaga EDP yang akan bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam pemeliharaan SIMRS; (1.2.4) Menyediakan bahan habis pakai seperti kertas, pita printer dan formulir yang akan dipakai dalam operasional seharihari. (1.2.5) Menjaga keamanan peralatan SIMRS yang terpasang aman dari pencurian; (1.2.6) Memberikan dokumen, data dan akses informasi yang berkaitan dengan kegiatan pekerjaan; (1.2.7) Mentaati dan melaksanakan Isi Perjanjian ini secara baik dan bertanggung jawab; (1.2.8) Melaksanakan pembayaran biaya sewa pakai yang menjadi hak PIHAK KEDUA; (2) PIHAK KEDUA, mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut : (2.1) PIHAK KEDUA berhak : (2.1.1) Mendapatkan pendapatan atas biaya kerjasama dari pemanfaatan SIMRS tersebut; (2.1.2) Atas kepemilikan Peralatan dalam Perjanjian ini tidak terbatas sampai perjanjian ini berakhir kecuali ditentukan lain;

(2.1.3) (2.1.4)

Bertanya dan memberikan usulan kepada PIHAK PERTAMA sehubungan pemanfaatan SIMRS dalam Perjanjian ini; Atas laporan penggunaan peralatan SIMRS.

(2.2) PIHAK KEDUA berkewajiban : (2.2.1) Menyediakan dan instalasi Perangkat Lunak (Software) aplikasi SIMRS berupa : 1. Modul layanan Instalasi Gawat Darurat; 2. Modul layanan Rawat Jalan; 3. Modul layanan Rawat Inap; 4. Modul layanan Medical Record; 5. Modul layanan Laboratorium; 6. Modul layanan Radiologi; 7. Modul layanan Apotek. sesuai dengan spesifikasi teknis sebagaimana terlampir sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini; (2.2.2) Menyediakan perangkat keras (hardware) berupa : 1. 1 (satu) unit server termasuk sistem operasi (OS) asli; 2. 1 (satu) unit UPS server; 3. 18 (delapan belas) unit komputer termasuk sistem operasi (OS) asli; 4. 2 (dua) unit Barcode Reader; 5. 7 (tujuh) unit Printer dot matrix 80 kolom. (2.2.3) Melakukan pemeliharaan dan perbaikan perangkat lunak (software) dan perangkat keras (hardware) yang menjamin SIMRS berjalan baik selama masa kerjasama; (2.2.4) Melaksanakan pelatihan (training) Sumber Daya Manusia pada awal pelaksanaan implementasi SIMRS; (2.2.5) Mentaati dan melaksanakan isi Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran termasuk berita acara yang disepakati secara baik dan bertanggungjawab; (2.2.6) Menghormati otorisasi dan kompetensi PIHAK PERTAMA dalam pengelolaan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura termasuk hak-hak pasien dan/atau customer; (2.2.7) Memberikan keterangan dan dokumen pendukung yang benar kepada PIHAK PERTAMA atas kepemilikan Peralatan dalam Perjanjian ini; (2.2.8) Menjaga keamanan sistem jaringan dan kerahasiaan data yang terdapat pada pusat data SIMRS; (2.2.9) Memastikan dalam operasional peralatan, sistem pemeliharaannya akan berlangsung secara baik dan berkesinambungan guna menghindari tidak beroperasinya alat.

PASAL 6 STATUS ALAT (1) PIHAK KEDUA adalah pemilik sah atas perangkat keras (hardware), perangkat lunak (software) dan perangkat jaringan selama dan setelah selesainya Perjanjian ini sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Perjanjian ini; Selama berlangsungnya Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan mengadakan perubahan dalam bentuk apapun pada alat tersebut, kecuali untuk operasionalnya alat tersebut menghendaki adanya modifikasi atas persetujuan dan kesepakatan dengan PIHAK KEDUA; Selama Perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dibenarkan menjadikan alat tersebut sebagai jaminan terhadap transaksi dengan PIHAK KETIGA. PASAL 7 PIMPINAN PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN (1) PIHAK KEDUA akan menunjuk seorang tenaga ahli sebagai pimpinan pelaksanaan pekerjaan yang berwenang penuh untuk mengambil tindakan, kebijaksanaan dan keputusan yang berhubungan dengan pekerjaan; PIHAK PERTAMA akan menunjuk seorang staf Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura sebagai wakil dari PIHAK PETAMA yang bertindak sebagai pengawas dan pengambil keputusan yang berhubungan dengan pelaksanaan teknis SIMRS. PASAL 8 KEAMAAN DAN KERAHASIAAN DATA (1) (2) (3) Data-data sepenuhnya adalah milik PIHAK PERTAMA; Selama Perjanjian ini berlaku maupun berakhir, PIHAK KEDUA diwajibkan merahasiakan data dan atau informasi PIHAK PERTAMA terhadap pihak lain; PIHAK KEDUA wajib mengamankan Software Aplikasi SIMRS, mencegah dan menangkal akses masuk ke dalam sistem oleh pihak-pihak yang tidak berwenang; PIHAK PERTAMA tidak boleh menggandakan dan atau memperbanyak dan atau memindahkan hak pengoperasian Software SIMRS ................ untuk Rumah Sakit lain atau pihak lain selama masa perjanjian. PASAL 9 TAMBAHAN ATAU PERUBAHAN (1) Apabila dikemudian hari dirasakan perlu untuk melakukan perubahan dan atau penambahan atas isi dari atau hal-hal yang belum diatur di dalam Perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan merundingkan secara musyawarah dan hasilnya akan dituangkan ke dalam suatu perjanjian

(2)

(3)

(2)

(4)

(2) (3)

tersendiri yang merupakan suatu kesatuan dari dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini; Perjanjian tambahan/Addendum mengikat para pihak dan berlaku sesuai dengan persetujuan para pihak. PARA PIHAK setuju untuk menghitung bersama-sama biaya yang akan ditimbulkan beserta perubahan nilai biaya kerjasama apabila terjadi perubahan dan atau penambahan SIMRS. PASAL 10 PENYELESAIAN SENGKETA DAN DOMISILI

(1)

(2)

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini timbul perbedaan pendapat atau perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mencapai mufakat; Apabila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana tersebut pada ayat (1) tidak tercapai maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan dengan menetapkan domisili hukum pada Pengadilan Negeri Martapura. PASAL 11 FORCE MAJEURE

(1)

(2)

(3)

Apabila terjadi suatu force majeure atau keadaan diluar kekuasaan masingmasing pihak yang dapat menyebabkan masing-masing pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, antara lain bencana alam (gempa bumi, topan, banjir, tanah longsor, kebakaran), pemberontakan, perang, huru-hara, pengacauan, sabotase dan pemogokan kerja, serta perubahan kebijakan atau Peraturan Pemerintah di bidang moneter yang secara tegas tertulis berkaitan dengan isi Perjanjian ini, maka kedua belah pihak dibebaskan dari segala kewajiban atau tuntutan dari masing-masing pihak satu dengan lainnya. Peristiwa force majeure yang terjadi tersebut harus dibuktikan dengan surat pengesahan dari pihak yang berwajib. Apabila peristiwa force majeure tersebut menyebabkan keterlambatan pemenuhan kewajiban sampai dengan 14 (empat belas) hari kalender, maka pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya wajib memberitahukan kepada pihak lainnya mengenai peristiwa tersebut, dan kedua belah pihak akan memusyawarahkan penyelesaiannya secara kekeluargaan dan dengan sebaik-baiknya, dengan kemungkinan perpanjangan pelaksanaan waktu kewajiban. Apabila terjadi penghentian sementara terhadap semua pekerjaan sebagai akibat terjadinya Force Majeure, maka PARA PIHAK sepakat bahwa setelah berakhirnya Force Majeure akan diadakan penyesuaian kembali sebagaimana yang diperlukan untuk meneruskan berlangsungnya pekerjaan sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam surat Perjanjian ini.

PASAL 12 PEMBATALAN DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) (2) Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya apabila tidak ditentukan lain sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Perjanjian ini; PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat satu sama lain Perjanjian ini menjadi batal demi hukum dan tanpa harus dimintakan pembatalannya melalui Pengadilan Negeri, dalam hal : (2.1) ketidakterusterangan salah satu pihak atau tidak memberikan keterangan yang sebenarnya pada sebelum Perjanjian dibuat, dimana dalam perjalanannya mengganggu aktivitas atau operasional salah satu pihak; (2.2) tidak dapat dilaksanakannya ketentuan Pasal 2 Perjanjian ini, seluruh atau sebagian; (2.3) obyek Perjanjian ini ternyata bertentangan dengan Undang-Undang atau ketertiban masyarakat; (2.4) terjadinya force majeure, sehingga tidak dapat beroperasinya Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura. Pembatalan sebelum Perjanjian berakhir, diajukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya, diajukan 30 (tigapuluh) hari sebelumnya dan mendapat persetujuan pihak lainnya; Sehubungan dengan batal atau putusnya Perjanjian ini, para pihak sepakat dan setuju mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 KUHPerdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian; PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat satu sama lain dalam hal Perjanjian ini menjadi diakhiri atau batal, maka akan berlaku ketentuan : (5.1) peralatan tetap hak milik PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkannya; (5.2) para pihak akan tetap melaksanakan hak dan kewajiban yang tertunda karenanya; (5.3) PIHAK KEDUA atas biayanya sendiri akan mengangkut dan mengosongkan ruangan peralatan selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah tanggal kesepakatan atau keputusan pengakhiran disepakati. PASAL 13 LAIN-LAIN (1) (2) Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan sebagian atau seluruhnya oleh PARA PIHAK tanpa persetujun dari masing-masing pihak secara tertulis; Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh PARA PIHAK serta akan dituangkan dalam Perjanjian Addendum yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

(3)

(4)

(5)

PASAL 14 PENUTUP (1) (2) Para pihak sebelum menandatangani Perjanjian ini telah membaca dan paham akan isinya berikut lampiran-lampirannya; Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh masing-masing pihak dalam rangkap 2 (dua) sebagai asli, bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum dan pembuktian yang sama bagi masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

...................................................

...................................................