Anda di halaman 1dari 1

Format KSM- Sosial :

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM


Kabupaten/ Kota Kecamatan Desa / Kelurahan LKM Nama KSM Kegiatan Utama KSM Alamat Sekretariat Nomor Rekening KSM : Sidoarjo : Gedangan : Gemurung : Gemurung Bangkit Sejahtera : BERDIKARI : Pelatihan dan pengadaan komputer : Jl. KH. Soelaiman No.1-Gemurung :

Berdasarkan hasil kesepakatan dalam pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari Rabu , tanggal 26 Oktober 2011 Bertempat di Balai Desa Gemurung dan dihadiri oleh 21 peserta, ditetapkan pembentukan KSM sebagaiman tersebut diatas, dengan susunan kepengurusan sebagai berikut ;

No.
1 2 3 4 5

Nama
M. Zainul Muttaqin, S.PdI Hammam Labib S.P, S.Kom M Alfan, S.H Turjaul Fikri A Sahwan Fathoni

L/P
L L L L L

Jabatan
Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota

Tanda Tangan

Beserta berita acara ini, kami lampirkan pula aturan-aturan dasar KSM yang telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh seluruh anggota KSM. Ditetapkan di Pada Tanggal : Gemurung : 26 Oktober 2011 Ketua KSM

M Zainul Mutaqin, S.PdI