Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendaftaran Kompetisi Foto HUT PT.

Merpati Nusantara 2012


*Nama lengkap *Alamat lengkap : : : *Tempat tanggal lahir *No. identitas (KTP, SIM, KTM) *No. telepon/ Hp *Email *Judul foto : :

: : : :

*Wajib diisi

INFO LEBIH LANJUT: PANITIA INTERVAL 2012 Contact Person : Dhila Phone: 08115422345 Email: syarifah@merpati.co.id Shabrina87@gmail.com Website: www.merpati.co.id

Surat Pernyataan
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama No. KTP/KTM No. NPWP Alamat

: : : :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa paksaan dari pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai persyaratan PT. Merpati Nusantara Airlines.

., (dd/mm/yy)

Matrai Rp.6000